高血壓2013ESC及2014JNC指南

Hypertension高血壓2013年歐洲高血壓指南Definition定義高血壓新定義由多種病因相互作用所致、復雜的、進行性的心血管綜合征血壓是一個連續(xù)變量：不同的種族和人群是存在著危險的因素差異比較大多種原因引起的進行性的心血管的綜合癥：導致心血管系統(tǒng)功能和結構的改變。在血壓持續(xù)升高之前，早期高血壓其實已經(jīng)開始，以后才相繼出現(xiàn)一些心腎腦血管系統(tǒng)的器質性的病變。從整體的心血管風險來確定：包括年齡、性別、血脂異常、IGT、中心型肥胖、吸煙、心血管的家族史。胖的高血壓患者，他往往與容量相關，容量因素為主，瘦的高血壓患者跟神經(jīng)內分泌（RAAS）有關系。與容積相關藥物CCB、Diuretic，與RAAS相關：BB、ARB、ACEI。BHS2002年指南將高血壓分為“高腎素”和“低腎素”兩類第三新定義包括三個部分，一個是危險因素，一個是早期的高血壓的臨床標志物，第三個才是血壓。重點關注早期靶器官損害。動態(tài)血壓相關定義2005年指南2010年指南高血壓診斷標準24小時>130/80mmHg白天>135/85mmHg夜間>125/75mmHg24小時>130/80mmHg白天>135/85mmHg夜間>120/70mmHg夜間血壓相關定義－夜間血壓下降百分率：(白天平均值–夜間平均值)/白天平均值,收縮壓與舒張壓不一致時，以收縮壓為準。杓型血壓：夜間血壓下降百分率10-20%。非杓型血壓：夜間血壓下降百分率<10%。超勺型血壓：夜間血壓下降百分率>20%。晨峰血壓－起床后2h內的收縮壓平均值–夜間睡眠時的收縮壓最低值(包括最低值在內1h的平均值)，≥35mmHg為晨峰血壓增高。更加重視動態(tài)血壓監(jiān)測血壓變異性血壓升高與血壓變異性增大

均是心腦血管疾病危險因素Giuseppe.etal.JournalofHypertension2010,28:660-664年齡、種族、男性、肥胖、社會經(jīng)濟地位低出生體重輕血壓變異性增大血壓升高心腦血管疾病ASCOT研究顯示：氨氯地平+ACEI組與阿替洛爾+利尿劑組相比平均血壓差異2.7/1.9mmHg冠脈事件獲益13%卒中事件獲益23%=？61個前瞻性觀察性研究的薈萃分析共入選100萬成年人隨訪1270萬人-年降壓可有效降低心腦血管事件發(fā)生風險SBP下降2mmHg腦卒中死亡率下降10%

冠心病死亡率下降7%

*Epidemiologicstudies,notclinicaltrialsofhypertensionagents.LewingtonSetal.Lancet.2002;360:1903-1913.高血壓患者的24小時血壓不斷變化180160140120100806040SD24=15.5mmHgdaySD=9.2mmHgnightSD=8.9mmHg (9.2x14)+(8.9x6)SDdn= =9.1mmHg 14+61214161820220246810HoursBiloGetal.JHypertens2007;25:2058-66. (SDdxHrd)+(SDnxhrn)SDdn= hrd+hrn血壓變異（BPV）是

人類血壓的基本生理特征圖正常人的生理性血壓變異——24小時動態(tài)血壓變化在正常生理條件下亦存在血壓變異，主要受自主神經(jīng)調控。高血壓患者24小時血壓變化模式晨峰血壓夜間血壓杓型日間血壓自測血壓血壓變異ThomasG.etal.NEnglJMed2006;354:2368-7424h短時血壓變異中午3PM6PM9PM午夜3AM6AM9AM24小時平均血壓0306090120150180210240診室血壓01-JAN-199801-JAN-200001-JAN-200315-SEP-200301-JAN-200210-OCT-200326-NOV-200326-APR-200407-JAN-200511-FEB-200523-MAY-200516-DEC-200519-JUL-200605-OCT-200717515012510075SBPDBPLancet2010;375:938-48長時血壓變異Paratetal,JHypertension1998.降壓治療后血壓變化短效降壓藥物BP=8.6SD=9.3（24h血壓變化均值）（24h血壓變化的離散程度）24小時觀察時間BP(mmHg)服藥SI=BP/SD=0.92Paratetal,JHypertension1998.降壓治療后血壓變化長效降壓藥物BP=8.6SD=2.3（24h血壓變化均值）（24h血壓變化的離散程度）給藥后時間BP(mmHg)服藥SI=BP/SD=3.7血壓變異增加促進頸動脈硬化進展Circulation.2000;102:1536-15410.110.0500.050.100.15血壓變異范圍<15mmHg血壓變異范圍>15mmHg頸動脈IMT進展速度(mm/年)N=286P<0.005入選286例先前住院排除神經(jīng)失調，排除影像學顯示腦梗死、已知的心血管疾病或心梗史，前瞻性分析頸動脈粥樣硬化與血壓生理節(jié)律改變之間的關系杓型高血壓7-11:00及15-19:00血壓雙高峰，交感興奮有關，白天SBP大于晚間SBP10-20%或大于10mmHg或晚間SBP比白天SBP小于0.78，稱之為杓型高血壓，大于0.87稱之為非杓型高血壓，夜間褪黑素分泌增加、迷走張力增加導致夜間血壓下降，而褪黑素下降、交感興奮、睡眠呼吸暫停綜合征皆可使夜間血壓增高超杓型高血壓：大于20%下降甚至不降反升非勺型高血壓及反勺型高血壓為靶器官尤其是心腦腎損害和卒中的重要原因晨峰起床后2h內的收縮壓平均值–夜間睡眠時的收縮壓最低值(包括最低值在內1h的平均值)，≥35mmHg為晨峰血壓增高。

晨峰高血壓發(fā)生機制外周血管收縮增強[5]清晨時段血流介導的血管擴張能力減弱

[3]

外周阻力增加[8]1.KoreanCircJ2009;39:322-3272.

AmJHypertension，2005，18(12Pt1)：1528—15333.孟秋云,等.高血壓病患者血壓晨峰現(xiàn)象與左心室肥厚的相關性研究4.郭藝芳,胡大一.血壓的晨峰現(xiàn)象及其臨床意義5.黃綺芳,等.血壓晨峰與左室肥厚的關系.6.EurJApplPhysiol.2010January;108(1):15–29.7.黃綺芳,等.血壓晨峰.8.馮品,等.血壓晨峰現(xiàn)象NO釋放受抑制[2]兒茶酚胺類縮血管物質水平升高[2，4]血小板聚集，血液粘度增加[1，4，6，7]

晨峰高血壓的危害

晨峰血壓升高增加動脈粥樣硬化風險

CCA-IMT(mm)CCA-IMT：頸總動脈內膜-中膜厚度Hypertension.2005Apr;45(4):505-12.清晨(6：00-10：00)SBP上升引起頸總動脈內膜-中膜厚度(CCC-IMT)增加，動脈粥樣硬化風險上升

晨峰高血壓的危害

晨峰血壓升高增加動脈粥樣硬化風險

CCA-IMT(mm)CCA-IMT：頸總動脈內膜-中膜厚度Hypertension.2005Apr;45(4):505-12.清晨(6：00-10：00)SBP上升引起頸總動脈內膜-中膜厚度(CCC-IMT)增加，動脈粥樣硬化風險上升晨峰高血壓的危害

晨峰血壓升高增加LVH風險LVM/h(g/m2,7)清晨SBP變化JHypertens.2004Jun;22(6):1113-8.LVH風險隨清晨SBP升高而增加

晨峰高血壓的危害晨峰血壓升高增加腎臟的損害尿微量白蛋白是識別早期腎臟損害的一項敏感而可靠的指標鄭霞,等..清晨高血壓與靶器官損害的研究.山東大學學報,2007,45（8）：1-3P<0.05

晨峰高血壓的危害晨峰血壓6:000:0012:0018:001.Mulleretal.NEnglJMed1985;313:1315–13222.Marleretal.Stroke1989;20:473–476.020406080100120140160180卒中(每2h)05101520253035404550心肌梗死(每1h)卒中(n=1,167)心肌梗死(n=2,999)時間清晨高血壓顯著增加心腦血管事件風險

1.1167例缺血卒中患者，觀察新發(fā)卒中在一天中的分布

12.2999例住院治療的心肌梗死患者，觀察新發(fā)心梗在一天中的分布23.黃綺芳等.中華心血管病雜志,2008，36(1)

晨峰高血壓的危害高血壓是腦卒中的獨立危險因素校正年齡、性別、體重指數(shù)、以及24小時收縮壓后風險增加2.2倍(P=0.04)KarioK.etal.Circulation，2003.107:1401-1406血壓晨峰與腦卒中的關系獨立于24h平均血壓和夜間血壓下降幅度P=0.004腦卒中風險比(%)

晨峰血壓的治療

2005版中國高血壓防治指南

推薦應用長作用制劑，其作用可長達24小時，每日服用一次。這樣可以減少血壓的波動、降低主要心血管事件的發(fā)生危險和防治靶器官損害，并提高用藥的依從性。強調長期有規(guī)律的抗高血壓治療，達到有效、平穩(wěn)、長期控制的要求中國指南推薦降壓藥物選擇標準

晨峰高血壓的治療谷峰比值(T/P)>50%平滑指數(shù)(SI)

>0.8半衰期長霍震,等.老年高血壓患者血壓晨峰現(xiàn)象分析.張維忠.血壓變異和晨峰的概念及其臨床意義.中華心血管雜志，2006，34（3):287-288選用長效的24h平穩(wěn)降壓藥H型高血壓hyperhomocysteine，HHcy伴有HHcy的高血壓患者高達75%，兩者協(xié)同作用導致血管疾病的風險比達到11．3，遠遠高于HHcy和其它危險因素聯(lián)合作用的風險。高血壓與HHcy在我國均與腦卒中關系更加密切，我國學者將伴有血漿Hcy升高的原發(fā)性高血壓稱為“H型高血壓”，建議同時控制高血壓及HHcyGraham研究：有高血壓或Hcy升高的患者出現(xiàn)腦卒中的風險分別為血壓和Hcy水平均正常者的3.6倍和8.2倍，而血壓與Hcy同時升高的患者心腦血管事件的風險顯著增加至12．1倍。美國的臨床流行病學資料證實高血壓與Hcy的協(xié)同作用，共納入12,683例研究對象。經(jīng)過對吸煙、飲酒、高脂血癥等相關因素的校正，Hcy升高組較未升高組更容易發(fā)生腦卒中(OR=1.52;95%CI1.01～2.29)，同時合并高血壓與HHcy組男性發(fā)生腦卒中的風險增加12倍(OR=12;95%CI6～23)，而女性風險增加17倍(OR=17;95%CI10～29)對于治療降低Hcy濃度后能否降低心腦血管疾病的危險性，目前世界上并無定論補充葉酸以合用或不合用維生素B12或維生素B6可能是降低Hcy最安全有效的方法β受體阻滯劑可能有效白大衣高血壓診室血壓白大衣高血壓隱蔽性高血壓1984年國際聯(lián)合委員會、1997年JNC6、2003年JNC7將高血壓危象分為兩類:第一類（Emergencies）需要立即（60分鐘內）將血壓降低到安全范圍。通常需要靜脈用藥。第二類（Urgencies）需要在短時期內將血壓降低到適當?shù)乃??？诜垢哐獕核幬锛纯伞able1Definitionsofhypertensionbyofficeandout-of-officebloodpressurelevelsCategorySystolicBP(mmHg)DiastolicBP(mmHg)OfficeBP≥140

and/or≥90AmbulatoryBP動態(tài)血壓監(jiān)測（ABPM）Daytime(orwake)≥135and/or≥85

Nighttime

(or

asleep)≥120and/or≥70

24-h≥130

and/or≥80HomeBP家庭血壓監(jiān)測（HBPM）

≥135and/or≥85

WhenmeassuringBPinoffice,careshouldbetakened:測血壓注意事項Toallowthepatientstositfor3–5minutesbeforebeginningBPmeasurements.坐等3-5分鐘TotakeatleasttwoBPmeasurements,inthesittingposition,spaced1–2minapart,andadditionalmeasurementsifthefirsttwoarequitedifferent.ConsidertheaverageBPifdeemedappropriate.坐位時測兩次血壓并間隔1-2分鐘，兩次值差別大，再測一次取平均值TotakerepeatedmeasurementsofBPtoimproveaccuracyinpatientswitharrhthmias,suchasatrialfibrillation心律失常時應重復測量提高血壓準確度Touseastandardbladder(12–13cmwideand35cmlong),

buthavealargerandasmallerbladderavailableforlarge(arm

circumference>32cm)andthinarms,respectively.袖帶Tohavethecuffattheheartlevel,whateverthepositionofthe

patient.血壓計處于心臟水平Whenadoptingtheauscultatorymethod,usephaseIandV

(disappearance)Korotkoffsoundstoidentifysystolicanddiastolic

BP,respectively.TomeasureBPinbotharmatfirstvisittodetectpossibledifferences.Inthisinstance,takethearmwiththehighervalueasthereference.首次測量應測雙臂，擇其高者Tomeasureatfirstvisit,BP1and3minafterassumptionofthestandingpositioninelderlysubjects,diabeticpatients,andinotherconditionsinwhichorthostatichypotensionmaybefrequentorsuspected.Tomeasure,incaseofconventionalBPmeasurement,heartrate

bypulsepalpation(atleast30s)afterthesecondmeasurementinthesittingposition.高血壓患者心血管風險分層其他危險因素和病史血壓(mmHg)1級高血壓SBP140-159或DBP90-992級高血壓SBP160-179或DBP100-1093級高血壓SBP≥180或DBP≥110無低危中危高危1-2個其他危險因素中危中危很高?！?個其他危險因素，或靶器官損害高危高危很高危臨床并發(fā)癥或合并糖尿病很高危很高危很高危中國高血壓防治指南2010修訂版將合并糖尿病患者劃為很高危人群保留了心血管危險分層的方法

但危險因素和靶器官損害有變化其他危險因素，靶器官損害或并發(fā)疾病血壓(mmHg)正常高值SBP130–139或DBP85–89一級高血壓SBP140–159或DBP90–99二級高血壓SBP160–179或DBP100–109三級高血壓SBP≥180或DBP≥110無其他危險因素

低危中危高危1–2危險因素低危中危中到高危高?！?危險因素低到中危中到高危高危高危靶器官損害，CKD3期或糖尿病中到高危高危高危高到很高危有癥狀的CVD，CKD≥4期或糖尿病合并靶器官損害/危險因素很高危很高危很高危很高危CKD3期對CV總體風險的影響與OD及不伴危險因素的DM相當；CKD4~5期與癥狀性CVD及合并RF/OD的DM相當用于心血管危險分層的因素

2013版指南與2007版指南的不同危險因素靶器官損害ESH2007ESH2013ESH2007ESH2013SBP/DBP水平男性脈壓(老年患者）≥60mmHg脈壓水平(老年患者)心電圖LVH(Sokolow–Lyon>3.5mV;Cornell>244mV*ms)心電圖LVH(Sokolow–Lyon>3.5mV;RaVL>1.1mV;Cornell>244mV*ms)年齡(男性>55歲;女性>65歲)年齡(男性>55歲;女性>65歲)心臟超聲提示LVH(LVMI男性≥125g/m2，女性≥110g/m2)心臟超聲提示LVH(LVMI男性≥115g/m2，女性≥95g/m2)吸煙吸煙頸動脈壁增厚（IMT>0.9mm)或斑塊頸動脈壁增厚（IMT>0.9mm)或斑塊血脂異常血脂異常頸－股PWV>12m/s頸－股PWV>10m/s空腹血糖5.6-6.9mmol/L(102-125mg/dL)空腹血糖5.6-6.9mmol/L(102-125mg/dL)踝臂指數(shù)<0.9踝臂指數(shù)<0.9糖耐量受損糖耐量受損SCr輕度升高肥胖（BMI>30kg/m2)eGFR或肌酐清除率下降(<60ml/min)慢性腎臟病eGFR30~60ml/min/1.73m2(BSA)腹型肥胖(腰圍男性>102cm，女性>88cm)腹型肥胖(腰圍男性>102cm，女性>88cm)微量白蛋白尿30-300mg/24hor蛋白/肌酐比:≥22(M),or≥31(W)mg/g微量白蛋白尿30-300mg/24h或蛋白/肌酐比30-300mg/g(晨尿）早發(fā)心血管疾病家族史(男性<55歲,女性<65歲)早發(fā)心血管疾病家族史(男性<55歲,女性<65歲)JournalofHypertension2013,31:1281–135739用于心血管危險分層的因素

2013版指南與2007版指南的不同糖尿病確定的心腦血管或腎臟疾病ESH2007ESH2013ESH2007ESH2013經(jīng)2次重復測定空腹血糖≥7.0mmol/L(126mg/dL),或經(jīng)2次重復測定空腹血糖≥7.0mmol/L(126mg/dL),及/或腦血管?。喝毖宰渲?腦出血;短暫性腦缺血發(fā)作腦血管疾病:缺血性卒中;腦出血;短暫性腦缺血發(fā)作負荷后血糖>11.0mmol/L(198mg/dL)HbA1c>7%(53mmol/mol),及/或心臟疾?。盒募」Ｋ朗?心絞痛;心肌血運重建史；心力衰竭心臟病：心肌梗死史;心絞痛;心肌血運重建史（PCIorCABG）負荷后血糖>11.0mmol/L(198mg/dL)心力衰竭,包括EF保留的心衰腎臟疾?。禾悄虿∧I病，腎功能受損(血肌酐男性>133女性>124mmol/l)，蛋白尿(>300mg/24h)慢性腎臟病eGFR<30mL/min/1.73m2(BSA);蛋白尿(>300mg/24h)外周血管疾病癥狀性下肢周圍動脈疾病進展期視網(wǎng)膜病變:出血或滲出,視乳頭水腫

進展期視網(wǎng)膜病變:出血或滲出,視乳頭水腫JournalofHypertension2007;25:1105-1187JournalofHypertension2013,31:1281–135740心血管危險評估的推薦推薦推薦級別證據(jù)等級對無CVD,CKD以及糖尿病的無癥狀性高血壓患者，推薦使用SCORE模型對總心血管危險進行分層是最低限度的要求IB由于有證據(jù)表明：無癥狀的靶器官損害能夠獨立于SCORE評分來預測心血管死亡，應該考慮積極尋找靶器官的損害，尤其是對于心血管危險分層為中危的個體IIaB推薦治療策略的選擇決定要依據(jù)于起始的總心血管危險水平IB整合血壓、危險因素、無癥狀性靶器官損害和臨床并發(fā)癥進一步強調評估總體心血管風險的意義由于OD不僅反應高血壓的嚴重情況，且對預后的預測價值愈發(fā)明顯，指南強調危險分層的同時仍然需要盡可能篩查ODJournalofHypertension2013,31:1281–135741靶器官損害標志心血管危險的預測價值可用性重復性成本效益心電圖+++++++++++++++超聲心動圖，以及Doppler+++++++++++++eGFR+++++++++++++++微量白蛋白尿+++++++++++++頸動脈中膜-內膜厚度和斑塊++++++++++++動脈僵硬度(PVW)+++++++++++踝臂指數(shù)++++++++++++眼底鏡檢查++++++++++++其他檢測

冠脈鈣化評分+++++++內皮功能受損+++++

腦腔隙/腦白質病變+++++++

心臟核磁共振++++++++Scoresarefrom+to++++.指南強調危險分層的同時仍然需要盡可能篩查靶器官損害JournalofHypertension2013,31:1281–135742何時開始藥物治療建議推薦級別證據(jù)等級2級和3級高血壓：無論心血管危險水平如何，建議在改善生活方式幾周后或同時立即開始藥物治療IA1級高血壓：如果由于靶器官損害，糖尿病，CVD或CKD而導致心血管危險分層為高危以上，也建議使用藥物降低血壓，IB1級高血壓：低危到中危的患者，如果幾次重復測量后血壓仍然在這一范圍或者是經(jīng)動態(tài)血壓測量后是升高的，而且經(jīng)過一段時間的生活方式改善后仍然較高，也推薦開始藥物治療IIaB老年高血壓患者：當SBP≥160mmHg時即推薦進行藥物治療IA老年高血壓患者：如果能夠耐受，SBP在140–159mmHg之間的老年患者(至少是小于80歲時)，也應該開始藥物治療IIbC正常高值的高血壓：除非有足夠需要的證據(jù)，正常高值的高血壓患者，不建議進行藥物治療IIIA如缺乏證據(jù)，也不推薦對肱動脈SBP單純升高的年青患者進行藥物治療，但這類患者應密切進行生活方式改善IIIAJournalofHypertension2013,31:1281–135743建議的血壓目標值推薦級別證據(jù)等級目標SBP<140mmHg:

a)低-中危患者推薦IBb)糖尿病患者推薦IAc)既往卒中或TIA病史的患者應該考慮IIaBd)合并有冠心病的患者應該考慮IIaBe)糖尿病或非糖尿病腎病的患者應該考慮IIaBSBP≥160mmHg的小于80歲的老年高血壓患者，有充分證據(jù)可以推薦SBP降低到150到140mmHg之間IA合適的小于80歲的老年高血壓患者，可以考慮SBP<140mmHg，但是對于體弱的老年人SBP的目標值應根據(jù)個體耐受性進行調整IIbC起始SBP≥160mmHg的大于80歲的患者，只要身體條件和意識狀態(tài)良好，推薦SBP降低到150到140mmHg之間IB始終推薦目標DBP<90mmHg，除非是糖尿病患者。推薦糖尿病患者的目標DBP<85mmHg。盡管如此，DBP在80和85mmHg之間被認為是安全的，能良好耐受的。IA血壓目標值JournalofHypertension2013,31:1281–135744降壓藥物的選擇2013版(包括2003和2007版)指南的結論降壓治療的主要收益來自于血壓降低本身，并且在很大程度上是獨立于所選擇的藥物盡管薈萃分析的結果偶爾聲稱某種藥物對某一結果的優(yōu)越性，這在很大程度上是由于入選的研究的偏倚造成的。最大的薈萃分析并沒有顯示不同藥物種類差異在臨床上的相關性。目前的指南進一步確認五大類降壓藥物，無論是單獨使用還是某種情況下與其他藥物聯(lián)合使用，都適合于高血壓的初始和維持治療利尿劑(噻嗪類/氯噻酮/吲噠帕胺)Beta阻滯劑鈣拮抗劑ACEIARBJournalofHypertension2013,31:1281–135745反對以優(yōu)先順序對降壓藥物進行分類降壓治療獲益的主要機制是血壓降低本身所有類別的降壓藥物都有自己的優(yōu)勢，也都有自己的使用禁忌所有試圖對降壓藥物的使用進行的排序都沒有證據(jù)的支持優(yōu)先建議選擇某種降壓藥物僅僅是基于以下的情況-在特定條件下的臨床研究中使用-對改善靶器官損害和危險因素有明顯益處-副作用(以及停止用藥的風險)JournalofHypertension2013,31:1281–135746在特定的條件下應該考慮優(yōu)先選擇某些藥物，因為這些藥物在研究的特定條件下被使用，或者是能顯著改善某種類型的靶器官損害ESH2013指南：治療策略和藥物選擇JournalofHypertension2013,31:1281–135747在某些特定條件下優(yōu)先選擇的藥物臨床癥狀優(yōu)先選擇的藥物無癥狀性靶器官損害

左心室肥厚ACEI,CCB,ARB

無癥狀性動脈硬化CCB,ACEI

微量白蛋白尿ACEI,ARB肌酐大于3mg/ml即265umol/L慎用，高血鉀5.5禁用

腎功能不全ACEI,ARB臨床心血管事件

既往卒中任何可有效降壓的藥物

既往心肌梗死BB,ACEI,ARB

心絞痛BB,CCB

心衰Diuretic[,daiju?'retik]利尿劑,BB,ACEI,ARB,鹽皮質激素受體拮抗劑

主動脈瘤BB

預防房顫ARB,ACEI,BBor鹽皮質激素受體拮抗劑

房顫的心室率控制BB,非二氫吡啶類CCB

ESRD/蛋白尿ACEI,ARB

外周動脈疾病ACEI,CCB其他

ISH(老年人)Diuretic,CCB

代謝綜合征ACEI,ARB,CCB

糖尿病ACEI,ARB

妊娠Methyldopa[,meθ?l'd??p?]甲基多巴,BB,CCB

黑人Diuretic,CCBJournalofHypertension2013,31:1281–1357482013版ESH指南-聯(lián)合治療強調起始聯(lián)合治療以及使用單片復方制劑起始聯(lián)合治療的優(yōu)勢：在大多數(shù)高血壓患者中迅速看到降壓效果，血壓達標率高，依從性好。作用機制不同的藥物聯(lián)合使用不僅能增強降壓療效，而且還可能抵消不良反應。重新強調對高?；颊呋蛘呤茄獕猴@著升高的患者，可以起始及采用聯(lián)合治療。推薦優(yōu)先使用兩種藥物固定劑量的單片復方制劑，因為減少每日服藥數(shù)量可改善依從性，尤其是而目前高血壓患者的依從性是較低。JournalofHypertension2013,31:1281–135749選擇兩種藥物聯(lián)合治療單藥治療輕度血壓升高低危/中危心血管危險顯著血壓升高高危/很高危心血管危險換用其他藥物以前藥物使用全劑量以前聯(lián)合的兩種藥物使用全劑量加用第三種藥物全劑量單藥治療兩種藥物全劑量聯(lián)合治療改為不同的兩種藥物聯(lián)合治療三種藥物全劑量聯(lián)合治療為控制血壓達標而選擇單藥治療和聯(lián)合治療的策略JournalofHypertension2013,31:1281–135750ARBCCB其他降壓藥物噻嗪類利尿劑ACEIβ阻滯劑ESH2013指南：不同藥物間的聯(lián)合綠色實線：優(yōu)先推薦的聯(lián)合；綠色虛線：有作用的聯(lián)合(在某些限制條件下)黑色虛線：可能但沒有被很好證實的聯(lián)合；紅色實線：不推薦的聯(lián)合JournalofHypertension2013,31:1281–135751ESH2013指南：優(yōu)先推薦的藥物聯(lián)合目前有藥物聯(lián)合的臨床研究中，除了ARB+CCB外(從來沒有在終點研究中系統(tǒng)使用過)，所有藥物的聯(lián)合都至少在一個對比安慰劑的活性藥物對照組中使用，并且活性藥物組都取得了顯著的臨床獲益。在對比不同藥物聯(lián)合的研究中，多數(shù)比例的患者采用聯(lián)合治療，并沒有發(fā)現(xiàn)不同聯(lián)合間的差異。唯一的例外是兩項研究中(LIFE研究和ASCOT研究)，絕大多數(shù)的患者接受ARB-利尿劑聯(lián)合或CCB-ACEI聯(lián)合，并且在減少心血管事件方面都優(yōu)于β阻滯劑-利尿劑的聯(lián)合。ACCOMPLISH是唯一在所有患者中比較同一種ACEI和CCB或利尿劑聯(lián)合的研究。但是其結果值得進行重復確認，因為目前比較CCB為基礎和利尿劑為基礎的研究中，從來沒有發(fā)現(xiàn)CCB有優(yōu)勢?；谀壳暗难芯拷Y果，唯一不被推薦的藥物聯(lián)合是ACEI+ARB兩種不同阻斷RAS系統(tǒng)的聯(lián)合。JournalofHypertension2013,31:1281–135752“但是，應該優(yōu)先推薦在臨床研究中被成功使用的藥物聯(lián)合”ESH2013指南：優(yōu)先推薦的藥物聯(lián)合JournalofHypertension2013,31:1281–135753治療策略和降壓藥物選擇的建議推薦級別證據(jù)等級利尿劑(噻嗪類，氯噻酮和吲噠帕胺)，β阻滯劑，CCB，ARB，無論是單獨使用還是某種情況下與其他藥物聯(lián)合使用，都適合于高血壓的初始和維持治療IA在特定的條件下應該考慮優(yōu)先選擇某些藥物，因為這些藥物在研究的特定條件下被使用，或者是能顯著改善某種類型的靶器官損害IIaC對于血壓顯著升高的患者或者是心血管危險高危以上的患者，應該考慮起始應用兩種藥物聯(lián)合治療IIbC不推薦兩種RAS阻斷劑的聯(lián)合使用IIIA其他藥物的聯(lián)合也應該考慮，因為有可能對于降低血壓有益。但是，應該優(yōu)先推薦在臨床研究中被成功使用的藥物聯(lián)合IIaC推薦優(yōu)先使用兩種藥物固定劑量的單片復方制劑，因為減少每日服藥數(shù)量可改善依從性，尤其是而目前高血壓患者的依從性是較低的IIbB治療策略和降壓藥物的選擇JournalofHypertension2013,31:1281–1357541957年氯塞嗪(chlorothiazide)問世，30多年來以氫氯噻嗪（雙氫克尿塞,hydrochlorothiazide）為主的噻嗪類利尿劑一直是抗高血壓藥物的主力軍之一，不論單用或與其他抗高血壓藥物聯(lián)用，都有明確的療效。幾十年來國際大規(guī)模臨床試驗結果，進一步確定了它在降壓治療中的地位。歐美幾個高血壓處理原則委員會都建議無并發(fā)癥的高血壓病人，以利尿劑為首選藥物，直到最近美國JNC-VI次報告（1997）仍主張無合并癥的高血壓病人，以利尿劑及β受體阻斷劑為一線藥物。噻嗪類（Thiazide）：比如氯噻嗪（chlorothiazide），氯噻酮（chlorthalidone）。主要作用在腎臟的遠曲小管，抑制鈉的重吸收，這樣鈉被排出去了，水也就跟著排出去了。副作用：腎損害，所以有腎臟疾病的不宜使用。低鉀低鈉血癥，低血壓，血液抑制。髓襻利尿劑，也叫亨氏環(huán)利尿劑（loopdiuretics）主要藥物是速尿furosemide（Lasix），在髓襻抑制鈉重吸收。引起低鈉低鉀，胃腸道不適，低血壓，血液抑制，還有個很重要的副作用：耳毒性。保鉀利尿劑（Potassium-sparingdiuretics）大部分的利尿劑都排鉀，只有幾種利尿劑是保鉀的。在RN考試中最常見的就是螺內酯類的保鉀利尿劑，spironolactone（安體舒通,antisterone）。這一類藥主要的副作用是高鉀血癥，血液抑制，使用時低鉀飲食。滲透利尿劑（Osmoticdiuretics）有滲透壓的晶體到達腎臟把水分帶出體外。主要的有甘露醇（Mannito），Urea（尿素）吲達帕胺（壽比山,indapmide）的上市，使利尿劑在高血壓病的治療地位又有新的提高，它的特點是常用劑量僅表現(xiàn)為輕微的利尿作用，主要表現(xiàn)為血管擴張作用（該藥具有鈣拮抗作用），降壓有效率在80%左右，且不具有傳統(tǒng)利尿劑造成代謝異常的副作用僅供內部學習使用難治性高血壓器械治療尚須審慎短期臨床研究顯示，使用頸動脈竇刺激器和去腎交感神經(jīng)術（RDN）治療可以有效降低血壓。對RDN的評價僅是“有希望（promising）”，基于這是一項有創(chuàng)的干預方法，因此審慎、規(guī)范和在有效監(jiān)督下進行長期的臨床隨訪研究是目前比較切實可行的做法。563014美國JNC8指南僅供內部學習使用何時開始降壓治療

專家組對需要開始治療的血壓水平進行明確。指南推薦，60歲以上老年人，血壓達到150/90即應開始降壓治療；治療目標值如上述。但是，專家組強調，新指南規(guī)定的這一血壓界值并不是重新定義高血壓，此前由JointNationalCommittee7定義的高血壓水平（>=140/90mmHg）仍然有效。血壓處于這一范圍的人群，均應通過生活方式進行干預僅供內部學習使用血壓治療目標值新指南對以上三個問題的回答總體概括如下：60歲以上老年高血壓患者的高血壓治療目標值應為150/90mmHg；30-59歲高血壓患者舒張壓應低于90mmHg。但是這一年齡段高血壓患者收縮壓的推薦治療目標值目前沒有充足的證據(jù)支持，30歲以下高血壓患者舒張壓的治療目標值也沒有證據(jù)支持。因此專家組推薦，這類人群的高血壓治療目標應低于140/90mmHg。此外，對于60歲以下罹患高血壓合并糖尿病，或高血壓合并非糖尿病性慢性腎臟疾病(CKD)患者，指南推薦的治療目標值和60歲以下普通高血壓人群一致?！H供內部學習使用僅供內部學習使用僅供內部學習使用僅供內部學習使用高血壓治療起始用藥對于非黑人的高血壓群體（包括合并糖尿病的高血壓患者），指南推薦起始用藥包括ACEI類藥物、ARB類藥物、鈣通道阻滯劑、以及噻嗪類利尿劑；對于黑人高血壓群體（包括合并糖尿病的高血壓患者），推薦起始用藥為鈣通道阻滯劑或噻嗪類利尿劑。此外，指南推薦對于合并慢性腎臟疾病的高血壓患者，治療起始或繼續(xù)抗高血壓治療時，應該使用ACEI類藥物或者ARB類藥物，以改善腎臟功能。僅供內部學習使用推薦內容推薦等級推薦一在≥60歲的一般人群中，在收縮壓（SBP）≥150mmHg或舒張壓（DBP）全90mmHg時起始藥物治療，將血壓降至SBP<150mmHg和DBP<90mmHg的目標值。強烈推薦A級推薦二在<60歲的一般人群中，在DBP≥90mmHg時起始藥物治療，將血壓降至DBP<90mmHg的目標值。30～59歲，強烈推薦A級18~29歲，專家意見E級推薦三在<60歲的一般人群中，在SBP≥140mmHg時起始藥物治療，將血壓降至SBP<140mmHg的目標值。專家意見E級推薦四在≥18歲的慢性腎臟?。–KD）患者中，在SBP≥140mmHg或DBP≥90mmHg時起始藥物治療，將血壓降至SBP<140mmHg和DBP<90mmHg的目標值。專家意見E級推薦五在≥18歲糖尿病患者中，在SBP≥140mmHg或DBP≥90mmHg時起始藥物治療，將血壓降至SBP<140mmHg和DBP<90mmHg的目標值。專家意見E級推薦六對除黑人外的一般人群（包括糖尿病患者）；初始降壓治療應包括噻嗪類利尿劑、鈣拮抗劑（CCB）、血管緊張素轉換酶印制劑（ACEI）或血管緊張素受體拮抗劑（ARB）。中等推薦B級推薦七對一般黑人（包括糖尿病患者），初始降壓治療包括噻嗪類利尿劑或CCB。一般黑人：中等推薦B級；黑人糖尿病患者：輕度推C級推薦八在1≥8歲的CKD患者中，初始（或增加）降壓治療應包括ACEI或ARB，以改善腎臟預后。該推薦適用于所有伴高血壓的CKD患者，無論其人種以及是否伴糖尿病。中等推薦B級推薦九降壓治療主要目標是達到并維持目標血壓。如治療1個月仍未達目標血壓，應增大初始藥物劑量，或加用推薦意見6中另一種藥物。醫(yī)生應繼續(xù)評估血壓并調整治療策略，直至血壓達標。

如應用2種藥物血壓仍未達標，自推薦藥物列表中選擇加用第3種藥物并調整劑量。患者不能同時應用ACEI和ARB。如患者由于有禁忌證僅用推薦意見6中的藥物不能使血壓達標，或者是須應用超過3種藥物使血壓達標，可選擇其他類降壓藥。對經(jīng)上述策略治療血壓仍不能達標的患者，或者是需要臨床會診的病情復雜者，可轉診至高血壓?？漆t(yī)生。專家意見E級僅供內部學習使用基于證據(jù)的降壓藥物劑量表藥物類別藥物名稱初始每日劑量RCT每日服藥次數(shù)ACEI卡托普利50150-2002依那普利5201~2賴諾普利10401ARB依普羅沙坦(Eprosartan)400600-8001~2坎地沙坦412-321氯沙坦501001~2纈沙坦40-80160-3201厄貝沙坦753001β阿替洛爾25-501001美托洛爾50100-2001~2CCB氨氯地平2.5101地爾硫卓緩釋劑120-1803601尼群地平10201~2噻嗪類利尿劑芐氟噻嗪（Bendroflumethiazide）5101氯噻酮（Chlorthalidone）12.512.5-251氫氯噻嗪12.5-5025-100*1~2吲達帕胺1.251.25-2.51高血壓危象

保定市第二醫(yī)院周玉文概述1診斷要點2目錄藥物治療33注意事項44概述高血壓亞急癥：血壓顯著升高，但不伴靶器官損害。 高血壓急癥：血壓明顯升高﹥180/120mmHg,伴靶器官損害.可危及生命需及早進行藥物治療。 高血壓危象2005年中國高血壓防治指南高血壓危象包括高血壓急癥和高血壓亞急癥高血壓急癥：血壓嚴重升高（＞180/120mmHg），并伴發(fā)進行性靶器官功能不全的表現(xiàn)。需立即治療以阻止靶器官進一步損害高血壓亞急癥是血壓嚴重升高但不伴靶器官損害。高血壓急癥的概念血壓短時間內嚴重升高通常>180/120mmHg伴發(fā)進行性靶器官損害的表現(xiàn)。診斷“高血壓急癥”對血壓水平的要求？血壓：升高的幅度和速度比血壓的絕對值更重要通常>180/120mmHg如果>220/140mmHg，無論有無癥狀均應視為高血壓急癥血壓僅有中度升高，未達到上述血壓標準？妊娠、兒童、急性腎小球腎炎患者，血壓升高不顯著已有急性靶器官損害（如主動脈夾層、急性肺水腫、心梗、腦血管意外等），也應視為高血壓急癥診斷“高血壓急癥”對血壓水平的要求？輕度高血壓短期內血壓上升達到或超過180/120mmHg，或原來血壓正常者血壓突然上升到160/100mmHg就有可能出現(xiàn)高血壓腦病。原有慢性心、腎功能不全者對血壓升高的耐受均很有限。血壓自動調節(jié)閾050100150200MAP正常慢性高血壓血壓經(jīng)常波動(MAP60-120mmHg)心腦腎的動脈血流保持相對恒定

這種自動調節(jié)作用仍然存在調節(jié)范圍上移(MAP100-150mmHg)血壓對血流的曲線右移以耐受較高水平的血壓,維持各臟器血流1、癥狀及體征

◆血壓急劇升高:

頭痛、頭暈、惡心嘔吐、心悸氣短、視力模糊等診斷要點◆靶器官損傷：*心血管系統(tǒng)：發(fā)紺、呼吸困難、濕羅音缺血性胸痛、心率↑心臟擴大*中樞神經(jīng)系統(tǒng)：*頭痛、頭暈眩暈、耳鳴、惡心、嘔吐、腹痛、視力障礙、抽搐、意識障礙等。*興奮、發(fā)熱出汗、皮膚潮紅或蒼白、手足震顫*中風等*腎臟：少尿、無尿、蛋白尿、血cr、BUN↑*眼底:

眼底有滲出、出血、視盤水腫2.輔助檢查：頭顱CT、ECG、實驗室檢查等異常高血壓危象有關的臨床常規(guī)檢查相關病史資料：

◆既往高血壓臨床診斷和治療經(jīng)過（少數(shù)可無高血壓病史）

◆血壓升高的程度、時間，尤其是突然、急劇的血壓升高

◆是否存在誘發(fā)高血