哮喘病現(xiàn)代藥物治療

哮喘病現(xiàn)代藥物治療哮喘概況哮喘是發(fā)達(dá)國(guó)家中發(fā)展最快,受累人群最多的醫(yī)療問題之一。其造成的社會(huì)負(fù)擔(dān)超過愛滋病與肺結(jié)核的總和。世界范圍哮喘發(fā)病率平均每10年增加50%。我國(guó)兒童哮喘發(fā)病率1990年約1.5％，有逐年增加的趨勢(shì),2000年升至近3％，全世界哮喘患者3億,我國(guó)有近6000萬(wàn)哮喘患者。由于誤診及治療不當(dāng)是造成COPD和哮喘的死亡的主要原因2

我國(guó)1990年和2000年

不同地區(qū)0-14歲城市兒童哮喘患病率比較(選自陳育智教授分別在1990年和2000年在全國(guó)不同地區(qū)所做的兒童哮喘流調(diào)結(jié)果報(bào)告)32004年6月4日?健康報(bào)?兒童哮喘患病率十年增六成:本報(bào)訊，我國(guó)兒童哮喘患病率十年來(lái)上升了64.84%主持這次調(diào)查的首都兒科研究所哮喘防治中心陳育智教授告訴記者,當(dāng)前人類不僅對(duì)各種室內(nèi)外環(huán)境的刺激物以及某些植物、寵物,甚至食品等變應(yīng)原的敏感性逐漸增高,而且哮喘的遺傳性易感人群也在增多,如父母一方中有哮喘的兒童,患哮喘幾率較其他兒童高2—5倍,而父母雙方均患有哮喘的兒童,患哮喘幾率是其他兒童的10倍。更重要的是,有關(guān)哮喘的科學(xué)規(guī)范治療還存在一些問題,如調(diào)查顯示,有95%以上的哮喘患兒還在應(yīng)用抗生素治療。4得了哮喘應(yīng)怎樣防治？1994年由美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生院心肺研究所與世界衛(wèi)生組織共同努力，由17個(gè)國(guó)家30多位專家組成了小組，制定了關(guān)于哮喘管理和預(yù)防的全球策略，出版了全球哮喘防治創(chuàng)議（globalinitiativeforasthma簡(jiǎn)稱GINA方案）。近幾年又做了修訂。全世界都在遵循這個(gè)方案進(jìn)行治療哮喘病人。5哮喘是一種需要

長(zhǎng)期控制的慢性疾病哮喘是一種慢性氣道炎癥性疾病與其他慢性疾病如糖尿病、高血壓一樣，哮喘也需要長(zhǎng)期用藥控制哮喘經(jīng)過規(guī)范治療是可以被控制的很好

GINARevised20066世界哮喘日主題（2007、2008、2009年）Youcancontrolyourasthma哮喘是可以控制的7哮喘治療目標(biāo)最少或沒有癥狀，包括夜間癥狀最少的哮喘發(fā)作沒有因急診去看病或去醫(yī)院最低限度地需要緩解藥物肺功能接近正常PEF接近正常體力活動(dòng)不受限制最少或沒有藥物副作用GlobalInitiativeforAsthma2006無(wú)白天癥狀無(wú)夜間癥狀無(wú)活動(dòng)受限無(wú)需使用緩解藥物治療無(wú)哮喘急性加重肺功能正常或接近正常GlobalInitiativeforAsthma

20028以哮喘控制為核心的哮喘管理模式

（六字方針）治療并達(dá)到哮喘控制監(jiān)測(cè)并維持哮喘控制評(píng)估哮喘控制水平9哮喘管理計(jì)劃的六個(gè)部分教育患者在哮喘管理中與醫(yī)生建立伙伴關(guān)系通過癥狀和肺功能測(cè)量評(píng)價(jià)和監(jiān)測(cè)哮喘嚴(yán)重度避免和控制哮喘的觸發(fā)因素建立長(zhǎng)期管理的藥物治療計(jì)劃建立管理哮喘發(fā)作的方案提供規(guī)律性的隨訪護(hù)理GINA2002建立醫(yī)患合作關(guān)系確定并減少危險(xiǎn)因素暴露評(píng)估，治療和監(jiān)測(cè)哮喘管理哮喘的急性發(fā)作特殊類型哮喘的管理GINA200610一、教育患者在哮喘管理中與醫(yī)生建立伙伴關(guān)系11二、確定并減少危險(xiǎn)因素暴露

哪些人容易得哮喘？有家族過敏史反復(fù)呼吸道感染(病毒）有濕疹，鼻炎….

12二、確定并減少危險(xiǎn)因素暴露致病因素室內(nèi)外變應(yīng)原

吸煙

空氣污染

呼吸道感染

食物和藥物運(yùn)動(dòng)和過度通氣

心理因素

13常見過敏原食入性：牛奶、魚蝦、雞蛋；吸入性：塵螨、花粉、寵物皮毛、真菌；接觸性：油漆、農(nóng)藥、清潔劑、化妝品等等。塵螨是誘發(fā)過敏性哮喘、鼻炎最重要的過敏原；70%-80%的哮喘患者對(duì)塵螨過敏。14避免措施摘自BacharierLB,etal.Allergy.2008;63(1):5–34.過敏原測(cè)試(任何年齡)避免接觸煙草煙霧飲食平衡，避免肥胖運(yùn)動(dòng)不應(yīng)避免15如何避免過敏原

1)屋塵螨變應(yīng)原：每周用熱水洗滌床單和毯子，并烘干和曬干，枕頭和褥墊用不透氣的外罩包起來(lái)，取走地毯，使用塑料、皮革或簡(jiǎn)單的木制家具，以代替纖維填充的家具，如可能時(shí)，用帶濾網(wǎng)的吸塵器。

2）煙草煙霧（不論病人本人吸煙或被動(dòng)吸煙）：遠(yuǎn)離煙草煙霧，病人及家屬都不應(yīng)吸煙。不要在室內(nèi)放置香水或香燭

3）有皮毛的動(dòng)物帶來(lái)的變應(yīng)原：從家中移走動(dòng)物，或至少應(yīng)使它們離開臥室區(qū)域。

4）蟑螂變應(yīng)原：經(jīng)常徹底的清掃房屋，使用噴霧殺蟲劑，但應(yīng)確保病人在噴灑過程中不在屋內(nèi)。

5）室外花粉和霉菌：在花粉和霉菌數(shù)量高峰期，應(yīng)管好門窗呆在室內(nèi),到沿海地區(qū)度假。戴太陽(yáng)鏡，防止花粉進(jìn)入眼睛6）室內(nèi)霉菌：降低室內(nèi)溫度，經(jīng)常打掃所有潮濕區(qū)域

16三、評(píng)估、治療、監(jiān)測(cè)哮喘監(jiān)測(cè)癥狀(峰流速儀監(jiān)測(cè))了解癥狀加劇的表現(xiàn)及時(shí)獲得醫(yī)療指導(dǎo)17四、管理哮喘的急性發(fā)作什么時(shí)候?qū)で筢t(yī)生的幫助？不斷咳嗽或呼吸困難而無(wú)法入睡最高流速讀數(shù)下跌早晚的最高流速值差異（變異率變化）很大運(yùn)動(dòng)時(shí)會(huì)觸發(fā)哮喘使用支氣管擴(kuò)張劑的次數(shù)增多(每周使用二次以上)使用支氣管擴(kuò)張劑后情況未見好轉(zhuǎn)18

五、提供規(guī)律性的隨訪護(hù)理

（特殊類型的哮喘管理）

復(fù)診時(shí)醫(yī)生或護(hù)士會(huì)幫您衡量病情及確定藥物和劑量是否需要改變檢查氣霧劑及準(zhǔn)納器的使用方法是否正確檢查肺功能以判斷哮喘是否受到控制檢查兒童患者是否發(fā)育正常19

目前治療中還存在許多誤區(qū)長(zhǎng)期按照慢性支氣管炎，濫用抗生素治療口服激素單用支氣管擴(kuò)張劑等等治療哮喘的屢見不鮮。還有許多人千方百計(jì)尋找“特效”或“根治”的方法。為了迎合病人這種有病亂求醫(yī)的心理狀態(tài)，社會(huì)上某些人打出“根治”、“祖?zhèn)髅胤健钡确N種招牌，受騙者大有人在。

20估計(jì)GINA指南的實(shí)施僅覆蓋部分大中城市約20萬(wàn)病人中國(guó)約6000萬(wàn)哮喘病人得到治療的病人不超過1.5%

GINA方案在中國(guó)實(shí)施21GINA治療綱領(lǐng)亞太地區(qū)哮喘現(xiàn)狀研究結(jié)果不影響睡眠高達(dá)27%的哮喘患者至少每周有一次的睡眠受到影響不因哮喘而耽誤學(xué)習(xí)或工作過去一年中，22%的成年患者因哮喘而誤工，49％的兒童患者因哮喘而誤學(xué)無(wú)需(或很少需要)醫(yī)院急診或住院過去一年中，33%的患者在醫(yī)院接受過急診治療其中15%的患者在過去的一年中住院維持正常活動(dòng)水平在過去的四周中，68%的患者進(jìn)行體力活動(dòng)時(shí)有過哮喘癥狀其中45%的患者感到哮喘限制了他們的活動(dòng)肺功能正?；蚪咏?2%以上的患者從未進(jìn)行過肺功能測(cè)試22亞太地區(qū)調(diào)查哮喘中使用

吸入糖皮質(zhì)激素(ICS)的使用現(xiàn)狀報(bào)告美國(guó)吸入治療的比例已經(jīng)達(dá)到86%23哮喘規(guī)范化治療推廣不普及的原因GINA治療方案較復(fù)雜，吸入激素種類多，劑型多，用量不明確。吸入藥物使用較繁瑣，病人不易掌握。不少醫(yī)生及患者仍然有恐激素癥。社會(huì)及行政部門對(duì)哮喘疾病的危害不夠關(guān)注。醫(yī)療體制不合理導(dǎo)致醫(yī)務(wù)人員也對(duì)哮喘不重視。對(duì)哮喘控制標(biāo)準(zhǔn)的理解及達(dá)到控制的艱難性估計(jì)不足。對(duì)吸入療法在哮喘防治中的地位認(rèn)識(shí)不夠，對(duì)掌握吸入技術(shù)較差。醫(yī)生對(duì)哮喘病人長(zhǎng)期管理教育的重要性認(rèn)識(shí)不夠。建立良好的醫(yī)患關(guān)系不足。24:近10年來(lái)，由于醫(yī)療體制改革的缺陷，我國(guó)大多數(shù)醫(yī)院為了維持醫(yī)院的運(yùn)轉(zhuǎn)和收入，往往重治輕防，重醫(yī)療技術(shù)輕健康教育。這樣作為醫(yī)院的主要任務(wù)之一，——醫(yī)療預(yù)防和社區(qū)健康教育常被忽視，就拿本次會(huì)議中將要交流的支氣管哮喘的防治來(lái)說(shuō)，雖然目前在國(guó)際上及我國(guó)已經(jīng)有了較成熟的防治手段，而且將防治重點(diǎn)放在預(yù)防發(fā)作上，這樣可以使80%以上的患者獲得良好控制。但是，在我國(guó)約1500～2000萬(wàn)的患者中，粗略統(tǒng)計(jì)，僅有20～30萬(wàn)患者接受過規(guī)范防治知識(shí)的教育。絕大多數(shù)患者仍處于平時(shí)不防，發(fā)作時(shí)滴注氨茶堿和地塞米松那種50年前的治療方法，因而病情越來(lái)越重，大多數(shù)患者發(fā)展成為頑固性哮喘，喪失勞動(dòng)能力，增加醫(yī)療負(fù)擔(dān)，勞民傷財(cái)。

鐘南山院士在全國(guó)醫(yī)院健康教育經(jīng)驗(yàn)交流會(huì)上的賀辭25哮喘是什么?哮喘—是一種慢性氣道炎癥性疾病，患者的支氣管因過敏性炎癥而變得腫脹及狹窄令呼吸不順暢.這種慢性疾患可持續(xù)很長(zhǎng)一段時(shí)間，并持續(xù)在哮喘的每一個(gè)時(shí)期。哮喘是不能被根治的，卻能被控制。

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哮喘是一種慢性氣道炎癥性疾患。這種炎癥會(huì)造成反復(fù)發(fā)作的喘息、呼吸困難、胸悶和咳嗽，尤其在夜間和/或清晨。炎癥也可造成氣道對(duì)不同刺激的反應(yīng)性的增強(qiáng)。哮喘防治指南中指出27急性炎癥慢性炎癥氣道重塑增加炎癥細(xì)胞數(shù)量上皮損傷支氣管收縮粘膜水腫氣道分泌增多氣道狹窄氣道高反應(yīng)性降低氣道可逆性癥狀哮喘惡化/加重細(xì)胞增殖增加細(xì)胞外基質(zhì)2850-70年代對(duì)哮喘的認(rèn)識(shí)

以往是氣道平滑肌痙攣學(xué)說(shuō)

平滑肌收縮治療策略支氣管擴(kuò)張劑解痙為主2980-90年代初對(duì)哮喘本質(zhì)的認(rèn)識(shí)

（是氣道慢性炎癥學(xué)說(shuō)）上皮脫落，受損炎癥，水腫粘液，血漿滲出哮喘病人的氣道治療策略發(fā)作期—快速緩解：解痙加抗炎短效2受體激動(dòng)劑快速緩解癥狀緩解期—長(zhǎng)期控制吸入激素長(zhǎng)期抗炎

提倡高劑量30Acuteonchronicinflammation慢性炎癥結(jié)構(gòu)改變急性炎癥

發(fā)作激素療效

反應(yīng)時(shí)間哮喘炎癥發(fā)展過程BarnesPJ31哮喘的本質(zhì)--此“炎”非那“炎”Inflammation

非特異性變態(tài)反應(yīng)炎癥

嗜酸性細(xì)胞浸潤(rùn)為主吸入糖皮質(zhì)激素為主的抗炎治療

Infection

特異性炎癥：

紅，腫，痛，熱

中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)為主抗生素抗感染治療為主32全球哮喘防治創(chuàng)議(GINA2002年修訂)短效吸入型2受體激動(dòng)劑短效口服2受體激動(dòng)劑抗膽堿能藥物全身性皮質(zhì)激素短效茶堿快速緩解藥物吸入型糖皮質(zhì)激素長(zhǎng)效2激動(dòng)劑抗白三烯藥物緩釋茶堿長(zhǎng)期預(yù)防藥物哮喘的藥物治療33哮喘用藥原則急性發(fā)作期:迅速緩解癥狀

－吸入短效2受體激動(dòng)劑

緩解期:長(zhǎng)期抗炎治療

－糖皮質(zhì)激素是最強(qiáng)的抗炎藥GlobalInitiativeforAsthma

早期用藥長(zhǎng)期用藥

－阻斷氣道炎癥的發(fā)展·－控制癥狀－改善肺功能－降低氣道的反應(yīng)性聯(lián)合用藥抗炎藥使用原則34糖皮質(zhì)激素的發(fā)展歷史60年代初，使用口服糖皮質(zhì)激素治療哮喘，副作用大70年代，開發(fā)的吸入糖皮質(zhì)激素－必可酮(二丙酸倍氯米松)(BDP)50,250ug/噴80年代后不斷研發(fā)新產(chǎn)品，以提高局部抗炎活性，減少全身作用－普米克(布地奈德)氣霧劑200ug/噴，都保100ug/噴，－信必可（福莫特羅+布地奈德）6/80ug，6/160ug/噴

90年代－輔舒酮(丙酸氟替卡松)(FP)50,125ug/噴2000年－舒利迭（沙美特羅+丙酸氟替卡松）50/100ug/噴,50/250ug/噴

，50/500ug/噴

35變應(yīng)性鼻炎常用的三種吸入型糖皮質(zhì)激素二丙酸倍氯米松(70年代)—伯克鈉優(yōu)點(diǎn)是價(jià)格便宜，被推薦為第三世界國(guó)家鼻炎用藥，缺點(diǎn)是氣霧劑，對(duì)鼻粘膜有一定損傷，首過代謝失活率低布地奈德(80年代)—雷諾考特：優(yōu)點(diǎn)是沒有任何添加劑，但每日費(fèi)用較高，2次/日，首過代謝失活率低丙酸氟替卡松(90年代)—輔舒良：優(yōu)點(diǎn)是每日費(fèi)用較低首過代謝失活率高，但有香味，可引起鼻腔干燥康酸莫米松（90年代末)—內(nèi)舒拿：優(yōu)點(diǎn)是首過代謝失活率最高，加入甘油，不容易鼻腔干燥，但價(jià)格高，有香味36糖皮質(zhì)激素的作用機(jī)理抗氣道變應(yīng)性炎癥效應(yīng)；抑制氣道炎癥細(xì)胞的激活，阻止炎性介質(zhì)的釋放減少局部lgE合成和抑制lgE的活性直接抑制氣道內(nèi)的炎性細(xì)胞趨化和浸潤(rùn)減少炎性介質(zhì)引起的支氣管痙攣37糖皮質(zhì)激素的其它作用機(jī)理增加-腎上腺素能受體的數(shù)目和功能降低氣道高反應(yīng)性減少氣道粘膜水腫和充血抑制氣道粘液腺分泌增強(qiáng)免疫調(diào)節(jié)作用38控制藥物——

吸入性糖皮質(zhì)激素(ICS)ICS是目前治療持續(xù)性哮喘最有效的抗炎藥物。為達(dá)到哮喘臨床控制，與增加ICS劑量相比，首選在ICS基礎(chǔ)上添加另一種控制藥物（如LABA）治療

藥物低劑量(μg)中劑量(μg)高劑量(μg)成人兒童成人兒童成人兒童二丙酸倍氯米松200-500100-200>500-1000>200-400>1000-2000>400布地奈德200-400100-200>400-800>200-400>800-1600>400氟替卡松100-250100-200>250-500>200-500>500-1000>500GINA2006修訂版：吸入性糖皮質(zhì)激素每日等效劑量(估計(jì)值)GINARevised200639GINA推薦的治療方案按需使用速效2受體激動(dòng)劑ICS+LABA吸入激素中度持續(xù)400—800ug輕度持續(xù)200—400ug輕度間歇100—200ug快速緩解用藥長(zhǎng)期控制用藥重度持續(xù)500—1000ug控制滿意的鞏固3—6個(gè)月下一個(gè)臺(tái)階控制不滿意的則需要上一個(gè)臺(tái)階40理想的吸入糖皮質(zhì)激素需具有的5個(gè)特點(diǎn)特點(diǎn)脂溶性高，能迅速進(jìn)入細(xì)胞受體選擇性高受體親合力高并結(jié)合持久(受體半衰期長(zhǎng))局部抗炎活性高肝臟首過代謝率高

且無(wú)活性代謝產(chǎn)物益處迅速起效發(fā)揮抗炎作用，避免副作用在肺部作用持久臨床療效顯著全身副作用少41抗炎活性強(qiáng)（作用強(qiáng)度強(qiáng)）地塞米松1丙酸倍氯米松600倍布地奈德980倍氟替卡松1200倍首過代謝失活率高（安全性高）丙酸倍氯米松70%布地奈德89%氟替卡松99%糠酸莫米松99.99%吸入激素的作用與副作用42舒利迭信必可可比劑量50/100,1吸,bid80/4.5,2吸,bid價(jià)格/規(guī)格60吸，188元60吸，214元推薦用法用量（起始劑量）1吸,bid2吸,bid患者每月藥物費(fèi)用188元428元可比劑量50/250,1吸,bid160/4.5,2吸,bid價(jià)格/規(guī)格60吸，288元60吸，304元推薦用法用量（起始劑量）1吸,bid，2吸,bid患者每月藥物費(fèi)用288元608元定位達(dá)到并維持哮喘完全控制最有效的聯(lián)合治療藥物快速起效，控制哮喘舒利迭與信必可治療哮喘的性價(jià)比*所有采用的價(jià)格為2006年國(guó)家發(fā)改委的中標(biāo)價(jià)格43為什么提倡吸入療法？

吸入治療有以下優(yōu)點(diǎn)吸入療法與口服給藥相比，具有以下優(yōu)勢(shì)藥物直達(dá)肺部用量小作用快安全性高，避免藥物的副作用局部濃度高，療效好44全身循環(huán)全身性副作用(PJBarnes,N.Eng.J.Med.1995)全身生物活性80-90%咽下存留在儲(chǔ)霧罐10-20%在肺部沉積胃腸吸收經(jīng)肝臟首過效應(yīng)失活吸入皮質(zhì)激素的代謝途徑45吸入性激素與靜脈激素的區(qū)別及其優(yōu)越性血循環(huán)

血循環(huán)

氣管、肺肺口服注射吸入→→→→哮喘藥物給藥途徑

激素的給藥途徑不同而不良反應(yīng)也不同口服高血壓糖尿病潰瘍病生長(zhǎng)抑制肥胖肌萎縮骨質(zhì)疏松腎上腺皮質(zhì)抑制吸入口咽炎口咽念珠菌病聲音嘶啞可能的全身作用（大劑量時(shí)）47此“皮”非那“皮”吸入糖皮質(zhì)激素

BDP：二丙酸倍氯米松

BUD：布地奈德

FP：丙酸氟替卡松全身皮質(zhì)激素

地塞米松；氫化可的松；琥珀酸氫化可的松；

甲基強(qiáng)的松龍；48！局部用激素與全身用激素是完全不同的長(zhǎng)期吸入糖皮質(zhì)激素是安全的49吸入療法的地位吸入治療是哮喘治療(無(wú)論是急性發(fā)作治療還是維持治療)的首選方法吸入皮質(zhì)激素是哮喘的基本治療藥物50吸入型短效2激動(dòng)劑優(yōu)勢(shì)起效迅速,通常3-5分鐘哮喘急性發(fā)作的首選可預(yù)防運(yùn)動(dòng)型哮喘主要產(chǎn)品:

萬(wàn)托林氣霧劑(沙丁胺醇)

喘康速氣霧劑(特布他林)或霧化溶液(萬(wàn)托林,博利康尼)不足維持時(shí)間短,通常4小時(shí)對(duì)炎癥無(wú)作用長(zhǎng)期單獨(dú)使用易引起2受體功能下調(diào)心悸，手顫51口服短效2激動(dòng)劑代表產(chǎn)品:沙丁胺醇片（舒喘靈）,博利康尼片;起效較慢,維持時(shí)間短每日3次主要用于哮喘發(fā)作及COPD價(jià)格便宜52抗膽堿能藥物-溴化異丙托品優(yōu)點(diǎn)維持時(shí)間長(zhǎng)于短效2受體激動(dòng)劑主要用于COPD可與2受體激動(dòng)劑聯(lián)合使用可增加迷走神經(jīng)張力,對(duì)嬰幼兒哮喘效果好缺點(diǎn)起效慢,通常5-10分鐘支氣管舒張效果不如2受體激動(dòng)劑對(duì)炎癥無(wú)作用產(chǎn)品：愛全樂氣霧劑愛全樂霧化溶液思力華（吸氣流速20L/分）

53黃嘌呤類藥物-茶堿,氨茶堿優(yōu)點(diǎn)不同的作用機(jī)制既有支擴(kuò)作用,又有抗炎作用可與吸入激素聯(lián)合使用價(jià)格便宜主要產(chǎn)品:

葆樂輝(一天一次)

舒弗美(一天兩次)缺點(diǎn)支擴(kuò)作用<2受體激動(dòng)劑;抗炎作用<吸入激素中毒劑量與治療劑量接近,副作用大,如惡心,頭痛

失眠。與許多藥物有相互作用54茶堿的治療劑量與中毒劑量非常接近治療劑量中毒劑量10-20mg/L20mg/L以上危險(xiǎn)55抗白三烯藥物順爾寧(孟魯司特)＊抑制哮喘患者氣道中半胱氨酰白三烯的合成＊具有廣泛的抗炎效應(yīng)＊和糖皮質(zhì)激素的聯(lián)合效應(yīng)是互補(bǔ)的＊對(duì)運(yùn)動(dòng)和阿斯匹林誘發(fā)的哮喘提供了實(shí)質(zhì)性的控制＊是聯(lián)合治療哮喘和過敏性鼻炎的理想選擇＊提供了優(yōu)越的耐受性和患者順應(yīng)性＊缺點(diǎn)是價(jià)格昂貴56抗組胺藥物(抗過敏藥物)

＊酮替酚＊氯雷他定——開瑞坦地氯雷他定——恩里思＊西替利嗪——仙特明、貝分等＊左旋西替利嗪57如何使用各種吸入裝置才能發(fā)揮更好的作用？58常用的吸入裝置定量壓力氣霧吸入器-pMDI定量壓力氣霧吸入器加儲(chǔ)霧罐（pMDI+spacer）干粉吸入器(DPI)——都保（普米克、信必可）準(zhǔn)納器（舒利迭）霧化吸入器59吸入裝置的不正確使用將直接影響哮喘的治療效果61pMDI定量壓力氣霧劑的正確使用開搖呼屏吐漱

吸＋撳622個(gè)月中反復(fù)培訓(xùn)后

正確使用pMDI技術(shù)的百分率Correctrate%陳榮昌廣州呼吸病研究所63臨床例舉1

王XX：本院一職工的母親，哮喘病史20余年，開始使用氣霧劑，效果不佳，測(cè)PEF＜100，考慮吸不進(jìn)藥，給加用儲(chǔ)霧罐，3個(gè)月后換用舒利迭，病人控制的很好，又介紹其他病人前來(lái)就診。64

加用儲(chǔ)霧罐——可以解決單用pMDI存在的不足。提供了藥物儲(chǔ)存空間，使快速運(yùn)動(dòng)的藥?kù)F流速減慢并使藥?kù)F顆粒直徑變小，這樣既解決了吸藥的協(xié)調(diào)性問題又增加了下氣道藥物的沉積量，從而提高了療效。還減少了口咽部藥物的沉積量，提高了用藥的安全度。定量壓力氣霧劑+儲(chǔ)霧罐pMDI+spacer65

定量氣霧劑（MDI）+儲(chǔ)霧罐（spacer)66使用氣霧劑+儲(chǔ)霧罐常存在的問題不開蓋不充分搖勻不同步、不屏氣忘漱口吸力不足吸入空藥氣霧劑位置上下不正短而快的吸呼氣使用粗糙干布擦洗罐體清洗儲(chǔ)霧罐后未晾干儲(chǔ)霧罐損壞儲(chǔ)霧罐皮墊未放平整按壓時(shí)未壓到底噴藥時(shí)說(shuō)話直接吸氣霧劑氣霧劑+儲(chǔ)霧罐除了與以上同樣的錯(cuò)誤外還有67臨床例舉2XX：3歲，哮喘病史1年余，院外大量抗生素治療效果不佳，來(lái)門診診斷哮喘，開始給于吸入治療，使用氣霧劑加用儲(chǔ)霧罐，病人癥狀消失，仍然規(guī)律用藥治療，但數(shù)月后再次發(fā)作，檢查吸入裝置，儲(chǔ)霧罐的面罩上的小皮子被孩子拽掉，換用新的儲(chǔ)霧罐后很快控制的很好。這種情況在孩子中常發(fā)生。68

多劑量型（準(zhǔn)納器）規(guī)格：50/100ug/吸50/250ug/吸50/500ug/吸

儲(chǔ)存劑量型（都保）規(guī)格：6.4/80ug/吸6.4/160ug/吸干粉吸入器（DPI）69多劑量型DPI，含有60個(gè)藥囊吸入裝置的內(nèi)在阻力較低，吸入時(shí)的吸氣流速為30L/分，可用于4歲以上兒童絕大多數(shù)藥物在吸氣初即被吸出，因此增加吸氣流速并不能增加肺部藥量，肺藥物沉積量為12%——17%.準(zhǔn)納器70堅(jiān)韌的藥囊及密封帶防止藥囊破裂及受潮裝置因素71滑動(dòng)桿劑量指示器轉(zhuǎn)輪準(zhǔn)確的計(jì)數(shù)器(輸出劑量穩(wěn)定藥囊卷曲的密封帶密封儲(chǔ)存不易受潮空帶主輪軸吸氣阻力低吸嘴主輪準(zhǔn)納器的構(gòu)造72精確的計(jì)數(shù)窗，病人易掌握731打開用一手握住外殼，另一手的大拇指放在拇指柄上，向外推動(dòng)拇指直至完全打開。2推開握住準(zhǔn)納器?的吸嘴對(duì)著自己。向外推滑動(dòng)桿--直至發(fā)出咔噠聲。表明準(zhǔn)納器已做好吸藥的準(zhǔn)備。3吸入

將吸嘴放入口中。從準(zhǔn)納器?深深地平穩(wěn)地吸入藥物。切勿從鼻吸入。然后將準(zhǔn)納器?口中拿出，繼續(xù)屏氣約10秒鐘，關(guān)閉準(zhǔn)納器。舒利迭?準(zhǔn)納器?的使用方法簡(jiǎn)便74PEF太低，低于120吸不動(dòng)，低于150吸不好；口含的太小，藥被牙或舌頭擋??；沒打開藥囊；吸藥時(shí)用力不均勻或吸氣過猛；吸藥時(shí)低著頭，藥物不容易進(jìn)入氣道；吸氣時(shí)間太短，沒屏氣等。

使用準(zhǔn)納器時(shí)常存在的問題75高XX：80歲，哮喘病史數(shù)十年，開始使用舒利迭，病情控制不好，2004年找我看病，檢查發(fā)現(xiàn)因病情較重，PEF＜100，吸不進(jìn)藥，改用輔舒酮?dú)忪F劑數(shù)月后，PEF〉150換用舒利迭，現(xiàn)在已經(jīng)4年了，病情控制穩(wěn)定，未再住院。

臨床例舉376都保（Tuberhaler）儲(chǔ)存劑量型DPI，其口器部分的內(nèi)部結(jié)構(gòu)采用雙螺旋通道，吸入時(shí)的氣流有利于藥物顆粒的分散，增加了吸入肺部的藥量。吸入的藥量與吸氣流速有關(guān)，使用時(shí)應(yīng)采用盡可能快速的峰流速吸氣方式吸藥.理想的吸氣流速60L/分時(shí)，吸入肺部的藥量可達(dá)到20%，流速在35L/分時(shí)，吸入藥量也可達(dá)14.8%.77吸氣通道吸氣通道長(zhǎng)，要求吸氣流速高；雙螺旋通道的口器儲(chǔ)藥池

刮藥板

需要垂直取藥，否則會(huì)影響取藥精確性定量藥盤旋轉(zhuǎn)把手內(nèi)置干燥劑

藥物與外界聯(lián)通，容易受潮都保?的構(gòu)造78都保?吸入法

旋松并拔出瓶蓋拿直藥瓶，握住底部紅色部分和藥瓶中間部分，向某一方向轉(zhuǎn)到不能再轉(zhuǎn)時(shí)原路返回，當(dāng)聽到“咔嗒”一聲時(shí)，表明一次劑量的藥粉已裝好（垂直）（平放）先呼氣*，將吸嘴置于齒間，用雙唇包住吸嘴用力吸氣，然后將裝置從口中拿出，繼續(xù)屏氣，5秒鐘后恢復(fù)正常呼吸（不要對(duì)著吸嘴呼氣）用完請(qǐng)蓋好保護(hù)瓶蓋每次吸完后請(qǐng)及時(shí)蓋好保護(hù)瓶蓋，不要隨意地?cái)Q動(dòng)吸嘴，禁止隨意拆裝79旋轉(zhuǎn)時(shí)不垂直，取藥劑量不準(zhǔn)確；含吸嘴時(shí)間過長(zhǎng)，藥物潮濕，形成硬結(jié)，以后的藥吸不出；吸氣流速要求高，急性發(fā)作的病人PEF太低，低于180吸不動(dòng)；吸氣時(shí)間太短，沒屏氣等口含的太小。使用都保時(shí)常存在的問題80王XX：女性12歲，有哮喘病史10年，開始使用都保治療，雖然堅(jiān)持用藥，但使用方法錯(cuò)誤，還需要長(zhǎng)期依賴口服激素，每年因哮喘住院數(shù)次，最后一次住院幾乎要上呼吸機(jī)，病人要求安樂死經(jīng)過反復(fù)霧化后緩解。出院后先給于輔舒酮?dú)忪F劑+儲(chǔ)霧罐3吸/次，3次/天，相當(dāng)于每天1125ug氟替卡松，2個(gè)月后改用舒利迭250ug,bid吸入治療后，并接受吸入裝置正確使用方法的指導(dǎo)，哮喘癥狀完全控制，6年來(lái)患者未再因哮喘發(fā)作住院。典型病例介紹：81<4歲、病情嚴(yán)重或?qū)W不會(huì)者—用霧化吸入或pMDI+儲(chǔ)霧罐>4歲霧化或換用氣霧劑，PEF>150后—可用干粉吸入器（準(zhǔn)納器）>6歲霧化換用氣霧劑，PEF>180后—可用干粉吸入器（都保）>7歲—可用pMDI，但常有技術(shù)錯(cuò)誤應(yīng)詳細(xì)指導(dǎo)，反復(fù)檢查指導(dǎo)吸入方法，為到達(dá)應(yīng)有的效果盡量選擇+儲(chǔ)霧罐。吸入裝置的選擇82WolffandNiven.JAerosolMed.1994;7:89-106.Schlaeppietal.BrJClinPract.1996;50:14-19.理想的吸入裝置應(yīng)具備的特點(diǎn)低吸氣流速下每一吸輸出劑量的穩(wěn)定性和連貫性粒子直徑適當(dāng)(2-5微米)容易使用可用于不同劑量藥物可計(jì)數(shù)經(jīng)濟(jì)83總結(jié)：準(zhǔn)納器的特性&利益低吸氣阻力每個(gè)劑量均預(yù)先定量密封包裝輸出劑量穩(wěn)定有準(zhǔn)確計(jì)數(shù)裝置病人吸后有感覺適用4歲以上病人特性利益即使吸氣力稍差的老人孩子都可使用不易引起使用前定量時(shí)產(chǎn)生錯(cuò)誤防潮性能好確保藥物穩(wěn)定的療效使醫(yī)生、病人清楚了解治療進(jìn)展增強(qiáng)病人的信心及依從性適用于更小年齡孩子84展望ICSLABA吸入激素與吸入長(zhǎng)效2受體激動(dòng)劑聯(lián)合治療是今后15年哮喘的最佳治療方案85如何使用各種吸入裝置才能使藥物發(fā)揮更好的作用？要發(fā)揮較好的作用我們的體會(huì)是:

不同的患者選擇不同的藥物，不同的患者選擇不同的裝置.86長(zhǎng)期吸入ICS+LABA，最大程度減少哮喘急性加重能否使哮喘達(dá)到良好控制和完全控制87能88舒利迭治療的典型病例

例1、姚XX：78歲，2003年一年內(nèi)因哮喘住院3次，最后一次收治入ICU，在ICU的醫(yī)療費(fèi)用達(dá)到4萬(wàn)元以上，并需常年口服激素。2004年5月在聽取“健康大課堂”教育后加入我們的兒童哮喘管理行列，接受舒利迭規(guī)律吸入治療，4年來(lái)未再住院（前2次住院靜脈用激素劑量按照目前每天1mg的吸入劑量，足夠吸3年）。現(xiàn)在患者PEF已達(dá)到預(yù)計(jì)值100%以上，感冒、患肺炎時(shí)也不下降，治療劑量已下幾次臺(tái)階。去年爬泰山，今年去蘇州、無(wú)錫、杭州、上海旅游了一圈?，F(xiàn)在不僅可以正常生活，還可以做家務(wù)。很高興告訴大家，我今年還爬了一趟泰山。89舒利迭治療的典型病例

例2、林XX：84歲，哮喘急性發(fā)作，輪椅推來(lái)門診，經(jīng)連續(xù)霧化2次后，中午回家能爬六樓，連續(xù)吸入藥物3年，現(xiàn)在不光能進(jìn)行日常勞動(dòng)，還能連續(xù)挑兩擔(dān)水。例3、劉XX：76歲，哮喘合并COPD，疑為心功能不全于心內(nèi)科就診，后到我科進(jìn)行規(guī)范治療，現(xiàn)已治療4年，癥狀改善明顯，PEF從100上升到160。例4、孫XX：48歲，哮喘口服激素依賴病人，因常年口服激素而致股骨頭壞死，光股骨頭置換術(shù)就花費(fèi)十幾萬(wàn)元，到我科用舒利迭50/500治療1年，癥狀改善明顯，PEF恢復(fù)到預(yù)計(jì)值。90通過我們管理的大量患者發(fā)現(xiàn)，只要按照GINA方案，選擇合適的臺(tái)階，達(dá)到控制后鞏固3—6個(gè)月，再下臺(tái)階，絕大部分患者可以達(dá)到完全控制和良好控制的。91在我們門診中發(fā)現(xiàn)哮喘控制不好的原因：1、不愿意接受長(zhǎng)期吸入治療2、愿意接受長(zhǎng)期吸入治療而仍然哮喘控制不好92一、擔(dān)心激素的副作用：自行停藥或減量二、需要每天用藥太麻煩：不能堅(jiān)持用藥三、存有僥幸心里，認(rèn)為不治療也能自愈四、僅僅用緩解藥物五、僅用中藥治療或輕信一些虛假?gòu)V告：例如冬病夏治（一）不愿意接受長(zhǎng)期吸入治療的原因：93一、診斷錯(cuò)誤，或不是單一診斷的哮喘患者二、因分級(jí)錯(cuò)誤，導(dǎo)致吸入激素劑量不足三、長(zhǎng)期或經(jīng)常接觸過敏原四、合并感染或有其他并發(fā)癥，如鼻炎、鼻竇炎五、有部分患者需要用ICS/LABA，再加抗白三烯藥物六、使用某些藥物所致七、裝置吸入使用不當(dāng)（二）愿意接受長(zhǎng)期吸入治療