人身保險(xiǎn)傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)解讀

人身保險(xiǎn)傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)解讀StoneLiuMD，F(xiàn)LMI，MBA目錄制定背景制定原則傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)概況正式發(fā)布版與二次征求意見稿的差異同業(yè)關(guān)注問題綜述及討論下一步動(dòng)態(tài)分析制定背景中國人民銀行制定，19980714發(fā)布，19990701執(zhí)行；7級(jí)，34項(xiàng)，說明文字11條，最高給付100%,最低10%，間隔不定，“全”或“無”公安部交通管理標(biāo)準(zhǔn)化技術(shù)委員會(huì)制定，20020311發(fā)布，20021201實(shí)施，代替GA35-1992《道路交通事故受傷人員傷殘?jiān)u定》；11大部位，1-10級(jí)、殘情300余條勞動(dòng)和社會(huì)保障部工傷保險(xiǎn)司、20061102發(fā)布、20070501實(shí)施，工傷保險(xiǎn)條例（國務(wù)院令第375號(hào)）（2004年）代替GB/T16189-1996《職工工傷與職業(yè)病致殘程度鑒定》，五個(gè)門類，1-10級(jí)，殘情500余條123人身險(xiǎn)殘疾給付比例表殘疾項(xiàng)目劃分較寬泛、給付范圍不足、部分條目操作性欠佳道標(biāo)工標(biāo)與通用的國家標(biāo)準(zhǔn)沖突制定背景

業(yè)內(nèi)實(shí)踐運(yùn)行中的問題操作難、保障范圍窄理賠糾紛賠償比例低團(tuán)險(xiǎn)特約媒體關(guān)注、報(bào)導(dǎo)重復(fù)鑒定制定原則檢視現(xiàn)有流程，刪減無效而繁雜的手續(xù)制定大方而溫馨的接待動(dòng)作與目前使用的殘疾標(biāo)準(zhǔn)有一定的兼容性參考目前國內(nèi)外多個(gè)殘疾標(biāo)準(zhǔn)，符合消費(fèi)者的需求和保險(xiǎn)公司的業(yè)務(wù)實(shí)踐兼容性原則書寫嚴(yán)謹(jǐn)，符合國際慣例和國內(nèi)現(xiàn)狀減少殘疾給付項(xiàng)目描述中的模糊詞匯和定性描述，避免人為解釋細(xì)化定量指標(biāo)，增加項(xiàng)目的可操作性嚴(yán)謹(jǐn)性原則科學(xué)性原則科學(xué)反映殘疾研究的最新進(jìn)展、-調(diào)整給付項(xiàng)目的高低級(jí)別差異，避免“全或無”的賠付情況科學(xué)合理覆蓋范圍廣提高服務(wù)效率2013年6月8日由中國保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)、中國法醫(yī)學(xué)會(huì)聯(lián)合發(fā)布由目錄、前言、評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)構(gòu)成標(biāo)準(zhǔn)概況標(biāo)準(zhǔn)概況前言適用范圍術(shù)語和定義標(biāo)準(zhǔn)的內(nèi)容和結(jié)構(gòu)傷殘的評(píng)定原則說明（“以上”均包括本數(shù)值或本部位）傷殘?jiān)u定原則

先定類別 再定等級(jí)多處傷殘等級(jí)不同按從重，等級(jí)相同晉升一級(jí) 最終定比例標(biāo)準(zhǔn)概況評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)分類

傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)的分類

1.神經(jīng)系統(tǒng)的結(jié)構(gòu)和精神功能 2.眼，耳和有關(guān)的結(jié)構(gòu)和功能 3.發(fā)聲和言語的結(jié)構(gòu)和功能 4.心血管，免疫和呼吸系統(tǒng)的結(jié)構(gòu)和功能 5.消化、代謝和內(nèi)分泌系統(tǒng)有關(guān)的結(jié)構(gòu)和功能 6.泌尿和生殖系統(tǒng)有關(guān)的結(jié)構(gòu)和功能 7.神經(jīng)肌肉骨骼和運(yùn)動(dòng)有關(guān)的結(jié)構(gòu)和功能 8.皮膚和有關(guān)的結(jié)構(gòu)和功能標(biāo)準(zhǔn)概況涵蓋人體八大系統(tǒng)

傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)的分類

1.神經(jīng)系統(tǒng)的結(jié)構(gòu)和精神功能 2.眼，耳和有關(guān)的結(jié)構(gòu)和功能 3.發(fā)聲和言語的結(jié)構(gòu)和功能 4.心血管，免疫和呼吸系統(tǒng)的結(jié)構(gòu)和功能 5.消化、代謝和內(nèi)分泌系統(tǒng)有關(guān)的結(jié)構(gòu)和功能 6.泌尿和生殖系統(tǒng)有關(guān)的結(jié)構(gòu)和功能 7.神經(jīng)肌肉骨骼和運(yùn)動(dòng)有關(guān)的結(jié)構(gòu)和功能 8.皮膚和有關(guān)的結(jié)構(gòu)和功能傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)的分類分類細(xì)項(xiàng)條目數(shù)量1.神經(jīng)系統(tǒng)的結(jié)構(gòu)和精神功能362.眼，耳和有關(guān)的結(jié)構(gòu)和功能6573.發(fā)聲和言語的結(jié)構(gòu)和功能3114.心血管，免疫和呼吸系統(tǒng)的結(jié)構(gòu)和功能4155.消化、代謝和內(nèi)分泌系統(tǒng)有關(guān)的結(jié)構(gòu)和功能5226.泌尿和生殖系統(tǒng)有關(guān)的結(jié)構(gòu)和功能2407.神經(jīng)肌肉骨骼和運(yùn)動(dòng)有關(guān)的結(jié)構(gòu)和功能8988.皮膚和有關(guān)的結(jié)構(gòu)和功能232Total33281標(biāo)準(zhǔn)概況評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)的分類細(xì)項(xiàng)和條目數(shù)量傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)的分類最高級(jí)別最低級(jí)別1.神經(jīng)系統(tǒng)的結(jié)構(gòu)和精神功能1級(jí)10級(jí)2.眼，耳和有關(guān)的結(jié)構(gòu)和功能1級(jí)10級(jí)3.發(fā)聲和言語的結(jié)構(gòu)和功能3級(jí)10級(jí)4.心血管，免疫和呼吸系統(tǒng)的結(jié)構(gòu)和功能1級(jí)10級(jí)5.消化、代謝和內(nèi)分泌系統(tǒng)有關(guān)的結(jié)構(gòu)和功能1級(jí)10級(jí)6.泌尿和生殖系統(tǒng)有關(guān)的結(jié)構(gòu)和功能1級(jí)10級(jí)7.神經(jīng)肌肉骨骼和運(yùn)動(dòng)有關(guān)的結(jié)構(gòu)和功能1級(jí)10級(jí)8.皮膚和有關(guān)的結(jié)構(gòu)和功能1級(jí)10級(jí)標(biāo)準(zhǔn)概況評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)各分類的最高與最低級(jí)別比較傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)的分類條目數(shù)量1級(jí)2級(jí)3級(jí)4級(jí)5級(jí)6級(jí)7級(jí)8級(jí)9級(jí)10級(jí)1.神經(jīng)系統(tǒng)的結(jié)構(gòu)和精神功能6211112.眼，耳和有關(guān)的結(jié)構(gòu)和功能5724677558853.發(fā)聲和言語的結(jié)構(gòu)和功能1111113224.心血管，免疫和呼吸系統(tǒng)的結(jié)構(gòu)和功消化、代謝和內(nèi)分泌系統(tǒng)有關(guān)的結(jié)構(gòu)和功能2232142233116.泌尿和生殖系統(tǒng)有關(guān)的結(jié)構(gòu)和功能402317345787.神經(jīng)肌肉骨骼和運(yùn)動(dòng)有關(guān)的結(jié)構(gòu)和功能986998910121311118.皮膚和有關(guān)的結(jié)構(gòu)和功能322343544421Total28118192626322530393432標(biāo)準(zhǔn)概況評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)各分類的各級(jí)別比較正式發(fā)布版與二次征求意見稿的差異差異正式發(fā)布版VS二次征求意見稿（封面及前言）名稱：正式發(fā)布版無“中國保險(xiǎn)行業(yè)”字樣發(fā)布方：聯(lián)合中國法醫(yī)學(xué)會(huì)正式發(fā)布版無“意外傷害”的定義身體功能的定義無“包括心理功能”正式發(fā)布版281項(xiàng)傷殘條目（征求意見稿274項(xiàng)）正式發(fā)布版確定了傷殘的評(píng)定原則傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)的分類正式版征求意見稿1.神經(jīng)系統(tǒng)的結(jié)構(gòu)和精神功能332.眼，耳和有關(guān)的結(jié)構(gòu)和功能653.發(fā)聲和言語的結(jié)構(gòu)和功能334.心血管，免疫和呼吸系統(tǒng)的結(jié)構(gòu)和功能435.消化、代謝和內(nèi)分泌系統(tǒng)有關(guān)的結(jié)構(gòu)和功能556.泌尿和生殖系統(tǒng)有關(guān)的結(jié)構(gòu)和功能227.神經(jīng)肌肉骨骼和運(yùn)動(dòng)有關(guān)的結(jié)構(gòu)和功能888.皮膚和有關(guān)的結(jié)構(gòu)和功能22Total3331差異傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)的分類細(xì)項(xiàng)條目比較差異傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)的分類細(xì)項(xiàng)新增條目傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)的分類條目增減等級(jí)調(diào)整1.神經(jīng)系統(tǒng)的結(jié)構(gòu)和精神功能002.眼，耳和有關(guān)的結(jié)構(gòu)和功能+2;-303.發(fā)聲和言語的結(jié)構(gòu)和功能004.心血管，免疫和呼吸系統(tǒng)的結(jié)構(gòu)和功能+305.消化、代謝和內(nèi)分泌系統(tǒng)有關(guān)的結(jié)構(gòu)和功能006.泌尿和生殖系統(tǒng)有關(guān)的結(jié)構(gòu)和功能+307.神經(jīng)肌肉骨骼和運(yùn)動(dòng)有關(guān)的結(jié)構(gòu)和功能+2；-128.皮膚和有關(guān)的結(jié)構(gòu)和功能+2；-14Total+12；-56差異傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)的具體條目數(shù)量變化差異傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)的具體條目新增部分差異差異分類細(xì)項(xiàng)具體條目正式版征求意見稿7.8肌肉力量功能障礙偏癱（一肢肌力小于等于4級(jí))7級(jí)4級(jí)截癱（一肢肌力小于等于4級(jí))7級(jí)4級(jí)8.1頭頸部皮膚結(jié)構(gòu)損傷和修復(fù)功能障礙頭頸部III度燒傷，面積大于等于全身體表面積的8%2級(jí)1級(jí)頭頸部III度燒傷，面積大于等于全身體表面積的5%，且小于8%5級(jí)4級(jí)頭頸部III度燒傷，面積大于等于全身體表面積的2%，且小于5%8級(jí)7級(jí)8.2各部位皮膚結(jié)構(gòu)損傷和修復(fù)功能障礙軀干及四肢I(xiàn)II度燒傷，面積大于等于全身皮膚面積的20%5級(jí)1級(jí)差異傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)的具體條目等級(jí)調(diào)整部分問題綜述關(guān)于殘疾標(biāo)準(zhǔn)鑒定機(jī)構(gòu)的問題個(gè)、團(tuán)險(xiǎn)產(chǎn)品適用問題？標(biāo)準(zhǔn)的公信力，如何對(duì)抗國標(biāo)？標(biāo)準(zhǔn)如何執(zhí)行？條款中如何體現(xiàn)？條款如何履行說明義務(wù)？新舊產(chǎn)品適用問題？新殘標(biāo)發(fā)布后，如何提高風(fēng)險(xiǎn)防控？《人身保險(xiǎn)傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)》對(duì)理賠實(shí)務(wù)的挑戰(zhàn)？全殘的定義？意外險(xiǎn)產(chǎn)品責(zé)任是否可以設(shè)計(jì)只賠付意外身故？費(fèi)率如何計(jì)算問題綜述關(guān)于殘疾標(biāo)準(zhǔn)鑒定機(jī)構(gòu)的問題鑒定機(jī)構(gòu)的資質(zhì)？鑒定費(fèi)用由誰出？關(guān)于征求《司法鑒定機(jī)構(gòu)推薦名錄（初稿）》意見的通知（中保協(xié)發(fā)【2013】128號(hào)）-20130730中國法醫(yī)協(xié)會(huì)對(duì)國內(nèi)千余家司法鑒定機(jī)構(gòu)進(jìn)行了初步遴選，現(xiàn)推薦29個(gè)?。ㄊ小⒆灾螀^(qū)）的99家具有較好資質(zhì)的法醫(yī)鑒定機(jī)構(gòu)……問題綜述個(gè)、團(tuán)險(xiǎn)產(chǎn)品適用問題？標(biāo)準(zhǔn)的公信力，如何對(duì)抗國標(biāo)？ 中保協(xié)相關(guān)負(fù)責(zé)人表示，《人身保險(xiǎn)傷殘 評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)》將以保險(xiǎn)行業(yè)自律方式在全行 業(yè)推廣使用。保險(xiǎn)責(zé)任涉及意外傷殘給付 的個(gè)人保險(xiǎn)可使用本標(biāo)準(zhǔn)，保險(xiǎn)責(zé)任涉及 意外傷殘給付的團(tuán)體保險(xiǎn)可參考使用。問題綜述標(biāo)準(zhǔn)如何執(zhí)行？條款中如何體現(xiàn)？條款如何履行說明義務(wù)？

保險(xiǎn)條款中約定的傷殘程度評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 為經(jīng)國家標(biāo)準(zhǔn)化行政主管部門制定的國家 標(biāo)準(zhǔn)，或由國務(wù)院有關(guān)行政主管部門制定 并報(bào)國務(wù)院標(biāo)準(zhǔn)化行政主管部門備案的行 業(yè)標(biāo)準(zhǔn)的，條款內(nèi)容應(yīng)包含該標(biāo)準(zhǔn)的全稱、 發(fā)布機(jī)構(gòu)、發(fā)文號(hào)及標(biāo)準(zhǔn)編號(hào)。 保險(xiǎn)條款中約定的傷殘程度評(píng)定標(biāo) 準(zhǔn)為行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)的，條款內(nèi)容應(yīng)包含該評(píng) 定標(biāo)準(zhǔn)全文，并注明“行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)”字樣。問題綜述新舊產(chǎn)品適用問題？若新老產(chǎn)品適用不同的殘疾等級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，可續(xù)保的意外險(xiǎn)產(chǎn)品將面臨怎樣處理？若新老產(chǎn)品均適用于新的殘疾等級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，原定100%賠付的高殘意外險(xiǎn)會(huì)存在無對(duì)應(yīng)適用條目的問題中保協(xié)有關(guān)負(fù)責(zé)人就《人身保險(xiǎn)傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)》答記著問：新標(biāo)準(zhǔn)適用于保險(xiǎn)公司新簽發(fā)的保單。從法律上講，條款所引用的殘疾標(biāo)準(zhǔn)是保險(xiǎn)合同的組成部分，消費(fèi)者和保險(xiǎn)公司依據(jù)雙方合同確定權(quán)利義務(wù)關(guān)系。從行業(yè)服務(wù)的角度講，對(duì)已生效的保單，我們將引導(dǎo)和指導(dǎo)行業(yè)做好新老保單的過渡方案，同時(shí)做好客戶服務(wù)工作。問題綜述新殘標(biāo)發(fā)布后，如何提高風(fēng)險(xiǎn)防控？哪些風(fēng)險(xiǎn)？逆選擇風(fēng)險(xiǎn)：殘疾與既往疾病區(qū)分不清，如脊柱骨折脫位導(dǎo)致腰椎畸形愈合道德風(fēng)險(xiǎn)：無法判斷殘疾是否本次發(fā)生，如牙齒缺失（既往有假牙）判斷風(fēng)險(xiǎn)：客觀指標(biāo)較難掌握，如護(hù)理依賴（基本日常生活活動(dòng)能力、分辨障礙）如何控制？增加健康問卷內(nèi)容限制保障設(shè)計(jì)：如限制高風(fēng)險(xiǎn)職業(yè)或高年齡購買問題綜述《人身保險(xiǎn)傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)》對(duì)理賠實(shí)務(wù)的挑戰(zhàn)？

本次修訂有效推動(dòng)了傷殘保障的大幅擴(kuò)容，但客觀上增加了意外險(xiǎn)經(jīng)營管理難度，需要進(jìn)一步加強(qiáng)行業(yè)基礎(chǔ)數(shù)據(jù)積累、規(guī)范和應(yīng)用，切實(shí)提高意外險(xiǎn)行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)化管理水平。

特別是要著力推廣理賠管理規(guī)范化。問題綜述全殘的定義？新傷殘標(biāo)準(zhǔn)對(duì)全殘定義沒有影響。還是原來7級(jí)34項(xiàng)殘疾表中一級(jí)的八項(xiàng)內(nèi)容。問題綜述費(fèi)率如何計(jì)算（無數(shù)據(jù)）？ 中國保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)副秘書長單鵬表示，新《標(biāo) 準(zhǔn)》擴(kuò)大傷殘范圍，必將造成保險(xiǎn)公司理賠成 本上升，這是否會(huì)導(dǎo)致新版意外險(xiǎn)必然提價(jià)不 能一概而論。由于各公司經(jīng)營管理和市場策略 方面的差異，產(chǎn)品所分?jǐn)偟墓芾沓杀静煌?，?版意外險(xiǎn)價(jià)格還要由市場來決定。下一步動(dòng)態(tài)下一步動(dòng)態(tài)分析

行業(yè)協(xié)會(huì)應(yīng)研究制定傷殘?jiān)u定實(shí)施細(xì)則和操作規(guī)范，探索建立傷殘 評(píng)定爭議協(xié)調(diào)機(jī)制，開展全行業(yè)各層級(jí)和條線的培訓(xùn)宣導(dǎo)。加強(qiáng)對(duì)第三 方鑒定機(jī)構(gòu)和法醫(yī)系統(tǒng)人員的培訓(xùn)與推介，促進(jìn)新標(biāo)準(zhǔn)的廣泛認(rèn)可，減 少由于第三方的認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)差異而產(chǎn)生的糾紛和訴訟成本。在全行業(yè)建立 和推廣使用統(tǒng)一的傷殘賠付編碼技術(shù)，提高殘疾理賠口徑的標(biāo)準(zhǔn)性和數(shù) 據(jù)的規(guī)范性，為未來制定意外險(xiǎn)殘疾發(fā)生率、加強(qiáng)產(chǎn)品檢測和評(píng)估、完 善意外險(xiǎn)產(chǎn)品定價(jià)機(jī)制建立堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。此外，針對(duì)處于放開市場狀態(tài) 的意外險(xiǎn)產(chǎn)品個(gè)性化充足、標(biāo)準(zhǔn)化程度低的情況，探索研究對(duì)主要類別 意外險(xiǎn)制定示范條款，推動(dòng)產(chǎn)品通俗化和標(biāo)準(zhǔn)化，提升保險(xiǎn)消費(fèi)者權(quán)益， 提高廣大人民群眾對(duì)意外險(xiǎn)產(chǎn)品的認(rèn)知和普及。下一步動(dòng)態(tài)新標(biāo)準(zhǔn)的推廣計(jì)劃

研究制定行業(yè)統(tǒng)一的殘疾編碼標(biāo)準(zhǔn)和系統(tǒng)，在全行業(yè)推廣使用；研究起草《〈人身保險(xiǎn)傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)〉理賠操作細(xì)則》；組織全行業(yè)各層級(jí)和條線培訓(xùn)；對(duì)鑒定機(jī)構(gòu)及法醫(yī)人員進(jìn)行培訓(xùn)和溝通，促進(jìn)新標(biāo)準(zhǔn)在第三方鑒定機(jī)構(gòu)的認(rèn)可和推廣；各保險(xiǎn)公司參照新標(biāo)準(zhǔn)開發(fā)新產(chǎn)品。下一步動(dòng)