甲狀腺結(jié)節(jié)秦貴軍

甲狀腺結(jié)節(jié)的診治

一、概述定義

甲狀腺結(jié)節(jié)是指各種原因?qū)е录谞钕賰?nèi)出現(xiàn)一個或多個組織結(jié)構(gòu)異常的團(tuán)塊，影像學(xué)檢查能將其和周圍甲狀腺實質(zhì)清楚分界。流行病學(xué)一般人群中甲狀腺結(jié)節(jié)的患病率：觸診3%-7%，超聲20%-70%。絕大多數(shù)甲狀腺結(jié)節(jié)為良性，惡性占5%-15%，某些地區(qū)可高達(dá)20%以上。二、分類病因及分類依病因分為：增生性結(jié)節(jié)性甲狀腺腫：包括單純性甲狀腺腫和毒性甲狀腺腫；腫瘤性結(jié)節(jié)：包括腺瘤、分化型甲狀腺癌、髓樣癌、低分化癌、轉(zhuǎn)移癌；囊腫；炎癥性結(jié)節(jié)：橋本病結(jié)節(jié)、亞急性甲狀腺炎結(jié)節(jié)、甲狀腺膿腫；三、診斷診斷核心：鑒別結(jié)節(jié)的良、惡性。詳細(xì)病史采集和全面體格檢查是正確診斷的基礎(chǔ)。臨床表現(xiàn)中年女性高發(fā)，男女患病率之比為1:3-4；查體或超聲檢查發(fā)現(xiàn)；多數(shù)無癥狀；極少數(shù)有局部壓迫表現(xiàn)；少數(shù)有甲狀腺功能異常，其中主要為亞臨床甲狀腺功能異常，臨床甲亢或甲減表現(xiàn)少見。病史重點關(guān)注：年齡性別頭頸部放射線檢查治療史結(jié)節(jié)大小、增長速度局部癥狀甲狀腺功能異常相關(guān)癥狀家族史：甲狀腺腫瘤、甲狀腺髓樣癌、MEN2型、家族性多發(fā)性息肉病、Cowden病和Gardner’s綜合征。體格檢查應(yīng)重點關(guān)注：結(jié)節(jié)的數(shù)目、大小、質(zhì)地、活動度、壓痛、局部淋巴結(jié)腫大等。提示惡性病變可能的臨床證據(jù)有頸部放射線檢查治療史有甲狀腺髓樣癌或MEN2家族史年齡小于20歲或大于70歲男性結(jié)節(jié)短期內(nèi)明顯增大出現(xiàn)局部壓迫癥狀，包括持續(xù)性聲音嘶啞、發(fā)音困難、吞咽困難和呼吸困難結(jié)節(jié)質(zhì)地硬、形狀不規(guī)則、固定伴頸部淋巴結(jié)腫大實驗室檢查甲狀腺功能檢查所有甲狀腺結(jié)節(jié)患者都應(yīng)行血清TSH和甲狀腺激素水平測定。絕大多數(shù)惡性結(jié)節(jié)患者甲功正常。如果血清TSH高于正常或處于正常高值，該結(jié)節(jié)是惡性的可能性大。如果血清TSH低于正常且核素顯像提示高功能結(jié)節(jié)時，該結(jié)節(jié)幾乎都是良性。血清TPOAb和TgAb檢查是橋本甲狀腺炎的臨床診斷指標(biāo)。但確診橋本甲狀腺炎仍不能完全除外惡性腫瘤存在的可能，少數(shù)橋本甲狀腺炎可合并甲狀腺乳頭狀癌或甲狀腺淋巴瘤。甲狀腺癌患者血清TgAb陽性率明顯高于一般人群，血清TgAb長期持續(xù)高水平的甲狀腺結(jié)節(jié)患者惡性腫瘤的可能性大。甲狀腺球蛋白（Tg）水平測定多種甲狀腺疾病可導(dǎo)致血清Tg水平升高，測定Tg對鑒別結(jié)節(jié)的良、惡性沒有幫助。血清降鈣素水平測定對髓樣癌有診斷意義。有甲狀腺髓樣癌家族史或MEN2家族史者，應(yīng)檢測基礎(chǔ)或刺激狀態(tài)下血清降鈣素水平。輔助檢查高清晰甲狀腺超聲檢查甲狀腺核素顯像甲狀腺MRI和CT檢查甲狀腺細(xì)針吸取細(xì)胞學(xué)活檢（FNAC）高清晰甲狀腺超聲檢查通常可觸及的甲狀腺結(jié)節(jié)直徑大于1cm；超聲檢查可發(fā)現(xiàn)小至2mm結(jié)節(jié)在體檢時未觸及結(jié)節(jié)者，50%超聲檢查可發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)體檢發(fā)現(xiàn)的孤立性結(jié)節(jié)中，50%超聲檢查為多發(fā)性結(jié)節(jié)

觸診與甲狀腺超聲檢查比較高清晰甲狀腺超聲檢查是評價甲狀腺結(jié)節(jié)最敏感的檢查方法。不僅可用于判別結(jié)節(jié)性質(zhì)，也可在超聲引導(dǎo)下對甲狀腺結(jié)節(jié)進(jìn)行定位、穿刺、治療、隨診。所有懷疑有甲狀腺結(jié)節(jié)或已有甲狀腺結(jié)節(jié)患者都需行此項檢查。甲狀腺診斷過程的常規(guī)檢查。報告內(nèi)容應(yīng)包括：結(jié)節(jié)的位置、形態(tài)、大小、數(shù)目、結(jié)節(jié)邊緣狀態(tài)、內(nèi)部結(jié)構(gòu)、回聲特征、血流狀況和頸部淋巴結(jié)情況。高清晰甲狀腺超聲檢查提示結(jié)節(jié)

惡性變的特征微小鈣化；結(jié)節(jié)邊緣不規(guī)則；結(jié)節(jié)內(nèi)血流信號紊亂。高清晰甲狀腺超聲檢查提示結(jié)節(jié)

惡性變的特征低回聲結(jié)節(jié)侵犯到甲狀腺包膜外或甲狀腺周圍的肌肉中；低回聲結(jié)節(jié)伴頸部淋巴結(jié)腫大，同時超聲檢查顯示淋巴結(jié)門結(jié)構(gòu)消失、或呈囊性變，或淋巴結(jié)內(nèi)出現(xiàn)微小鈣化，或血流信號紊亂。評價三個特征特異性高，均達(dá)到＞80%，但敏感性較低，29%-77.5%。單獨一項特征不足以診斷惡性病變。但如果同時存在2種以上特征或低回聲結(jié)節(jié)中出現(xiàn)其中一個特征時，診斷惡性病的敏感性可提高到87%-93%。甲狀腺核素顯像唯一一種能評價結(jié)節(jié)功能狀態(tài)的影像學(xué)檢查方法。依結(jié)節(jié)對放射性核素攝取能力可將結(jié)節(jié)分為“熱結(jié)節(jié)”、“溫結(jié)節(jié)”和“冷結(jié)節(jié)”?！盁峤Y(jié)節(jié)”占10%，“冷結(jié)節(jié)”占80%?！盁峤Y(jié)節(jié)”中99%為良性，惡性極為罕見；“冷結(jié)節(jié)”中惡性率5%-8%。因此，用“冷結(jié)節(jié)”來判斷甲狀腺結(jié)節(jié)的良、惡性幫助不大。本法適用于甲狀腺結(jié)節(jié)合并甲亢或亞臨床甲亢者，以明確結(jié)節(jié)是否為“熱結(jié)節(jié)”。值得注意：當(dāng)結(jié)節(jié)囊性變或甲狀腺囊腫者甲狀腺核素顯像也表現(xiàn)為“冷結(jié)節(jié)”。應(yīng)結(jié)合甲狀腺超聲結(jié)果一起分析。在甲狀腺結(jié)節(jié)發(fā)現(xiàn)和結(jié)節(jié)性質(zhì)的判斷方面，MRI或CT不如甲狀腺超聲敏感，而且價格昂貴。故不推薦常規(guī)使用。在評估甲狀腺結(jié)節(jié)與周圍組織的關(guān)系，特別是用于發(fā)現(xiàn)胸骨后甲狀腺腫上有特殊診斷價值。甲狀腺MRI和CT檢查是鑒別結(jié)節(jié)良、惡性最可靠、最有價值的診斷方法文獻(xiàn)報道敏感性83%，特異性92%，準(zhǔn)確性95%懷疑惡性變者均應(yīng)進(jìn)行FNACFNAC可用于術(shù)前明確癌腫的細(xì)胞學(xué)類型，有助于確定手術(shù)方案值得注意是分化良好的濾泡狀癌鏡下與濾泡細(xì)胞腺瘤沒有明顯的區(qū)別，只依靠FNAC難以診斷，從而濾泡癌的診斷準(zhǔn)確率低于其他腫瘤甲狀腺細(xì)針吸取細(xì)胞學(xué)活檢甲狀腺細(xì)針吸取細(xì)胞學(xué)活檢的優(yōu)勢甲狀腺結(jié)節(jié)診斷最精確的首選方法創(chuàng)傷小，安全性高操作簡單可靠、準(zhǔn)確安全簡便

根據(jù)甲狀腺細(xì)針吸取細(xì)胞學(xué)活檢結(jié)果確定治療方案

甲狀腺手術(shù)減少一半術(shù)后癌的發(fā)現(xiàn)率增加二倍腺瘤性結(jié)節(jié)性甲狀腺腫、濾泡性腫瘤之間細(xì)胞學(xué)特征的重疊是誤診的主要原因，這也是細(xì)胞病理學(xué)診斷的局限性所在分化良好的濾泡癌鏡下與濾泡性腺瘤沒有明顯區(qū)別，只依靠細(xì)胞病理學(xué)特征難以診斷，需結(jié)合組織形態(tài)結(jié)構(gòu)幫助診斷，比如有無包膜及血管浸潤

濾泡性病變診斷準(zhǔn)確率較低，考慮:

操作技術(shù)不夠熟練細(xì)胞病理學(xué)家經(jīng)驗不足標(biāo)本中細(xì)胞數(shù)目過少或是沒有細(xì)胞標(biāo)本被稀釋或為囊性液體

FNAC可能因為不能獲得滿意標(biāo)本而失敗，原因：四、治療依據(jù)治療方法的選擇應(yīng)依甲狀腺超聲檢查的特征和FNAC的結(jié)果而定。治療絕大多數(shù)甲狀腺惡性腫瘤需首選手術(shù)。甲狀腺未分化癌由于惡性度極高，診斷時幾乎都有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，單純手術(shù)難于達(dá)到治療目的，故應(yīng)選用綜合治療的方法。甲狀腺淋巴瘤對化療和放療敏感，一旦確診，應(yīng)采用化療或放療。甲狀腺惡性結(jié)節(jié)的處理絕大多數(shù)甲狀腺良性結(jié)節(jié)的患者，不需要特殊治療。需要隨診，每6月-12月隨診一次。甲狀腺超聲檢查，必要時重復(fù)FNAC。只有少數(shù)患者需要手術(shù)、藥物和PEI等治療。良性結(jié)