2023年臨床執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師專業(yè)綜合之精神神經(jīng)系統(tǒng)講義

學易臨床執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師專業(yè)綜合之內(nèi)科學講義（十)疾病之精神神經(jīng)系統(tǒng)(一)【考試大綱】細目要點（一）神經(jīng)系統(tǒng)疾病概論（1)神經(jīng)系統(tǒng)疾病常見病因（2）常見癥狀、體征及其臨床意義(二）急性感染性多發(fā)性神經(jīng)炎（1）臨床表現(xiàn)（2）診斷與鑒別診斷（３)治療（三)面神經(jīng)炎(１)臨床表現(xiàn)（2)治療（四)急性脊髓炎（1)臨床表現(xiàn)(2)輔助檢查(3)診斷與鑒別診斷(4)治療（九）急性腦血管病急性腦血管病的分類（十）腦出血（１）病因（2）臨床表現(xiàn)(3)輔助檢查（4)診斷與鑒別診斷(５）治療與防止(十一）蛛網(wǎng)膜下腔出血(1）病因（2)臨床表現(xiàn)（3)診斷（4)治療與防止（十二）短暫性腦缺血發(fā)作(1)基本概念（2)臨床表現(xiàn)(3）診斷（4）治療與防止（十三)腦血栓形成（1）病因(2）臨床表現(xiàn)(3）診斷與鑒別診斷(4)治療與防止（十四）腦栓塞（1)病因(2）診斷要點(3)治療（十五）癲癇（1)病因（2）臨床表現(xiàn)（3)診斷和鑒別診斷(４)治療與防止【考點精講】一、神經(jīng)系統(tǒng)疾病概論(一）神經(jīng)系統(tǒng)疾病常見病因１.外傷①有外傷史，老年人和酗酒者可無明確外傷史或外傷輕微。②傷后短時間出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀體征，少數(shù)病例較長時間才出現(xiàn)。③疾病:顱腦外傷、脊髓橫貫性損傷、外傷癲癇、慢性硬膜下血腫等。2．血管病變①多有高血壓、心臟病、高血脂等危險因素；有的有先天性血管畸形、動脈瘤。②起病多急劇，神經(jīng)系統(tǒng)癥狀體征明顯。③疾病:腦血栓形成、腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血等。3．感染①有感染（細菌、病毒、寄生蟲和螺旋體等)史,起病較急。②急性感染性多發(fā)性神經(jīng)炎等要通過自身免疫介導。4.中毒①急性中毒：多見,如一氧化碳、甲醇、有機磷農(nóng)藥等中毒。②慢性中毒,如鉛、砷等重金屬和長期大量服用苯妥英鈉、減肥藥史等可造慢性神經(jīng)系統(tǒng)的損害。5．腫瘤①疾病:顱內(nèi)腫瘤、脊髓腫瘤、轉(zhuǎn)移癌等。②起病緩，病情逐漸加重。6．退行性變性①老年性癡呆最多見。②起病及進展緩慢,重要侵犯某一神經(jīng)系統(tǒng)。7.遺傳代謝?、龠z傳性共濟失調(diào)等。②兒童和青春期起病。(二）常見癥狀、體征及其臨床意義1．感覺障礙（1）常見表現(xiàn):①疼痛:部位：頭痛、關(guān)節(jié)痛、肌痛、局限于病變部位的疼痛等。性質(zhì):一般為酸痛、刀割樣、擠壓樣、閃電樣疼痛。特殊性質(zhì)痛:放射痛(疼痛從病變部位放射到受累神經(jīng)的支配區(qū)），如椎間盤脫出導致的坐骨神經(jīng)痛；擴散痛(疼痛從一個神經(jīng)分支擴散到另一神經(jīng)分支區(qū)），如三叉神經(jīng)痛由該支擴散到其他分支。②感覺過敏:輕微的刺激引起強烈的感覺。③感覺異常:無外界刺激出現(xiàn)麻木感、腫脹感、沉重感、燒灼感等感覺。（2）定位意義①周邊神經(jīng)損害:單支受損：所支配區(qū)出現(xiàn)感覺障礙。多支受損:肢體遠端手套襪子型感覺障礙。②中樞神經(jīng)損害：脊神經(jīng)后根損害:受損神經(jīng)節(jié)支配節(jié)段感覺障礙，可伴劇烈根性疼痛。脊髓損害:完全橫切損害受損平面以下感覺缺失，肢體癱瘓和大小便障礙。部分損害則特定部分感覺障礙、運動障礙和深淺反射改變。腦干損害：交叉性感覺障礙，如同側(cè)面部感覺障礙，對側(cè)肢體感覺障礙。內(nèi)囊損害:“三偏”征，即對側(cè)偏身感覺障礙、對側(cè)偏癱、偏盲。皮質(zhì)損害:該感覺區(qū)分布廣,常以復(fù)合感覺障礙為其特點,感覺區(qū)刺激性病灶可引起感覺性癲癇發(fā)作。2.運動障礙(1)常見表現(xiàn)重要為癱瘓,即隨意運動功能的減低或喪失。分為中樞性癱瘓(上運動神經(jīng)元癱、痙攣性癱)和周邊性癱瘓(下運動神經(jīng)元癱、弛緩性癱)體征中樞性癱瘓周邊性癱瘓癱瘓分布以整個肢體為主以幾個肌群為主肌營養(yǎng)無,或輕度廢用性萎縮肌萎縮明顯肌張力增高減低腱反射亢進減弱或消失病理反射有無肌束顫動無常有（2）定位意義①上運動神經(jīng)元損害：皮質(zhì)損害：運動區(qū)局限破壞引起對側(cè)單肢癱,也可為對側(cè)上肢癱伴下半面部癱。刺激性病變引起對側(cè)肢體某部局限性陣發(fā)抽搐。內(nèi)囊損害：“三偏”征。腦干損害：交叉性癱瘓（病變側(cè)下運動神經(jīng)元癱,對側(cè)上運動神經(jīng)元癱)。脊髓損害:頸膨大以上損害為四肢上運動神經(jīng)元性癱；頸膨大病變?yōu)殡p上肢下運動神經(jīng)元性癱與雙下肢上運動神經(jīng)元性癱;胸髓病變?yōu)榀d攣性截癱；腰膨大病變?yōu)殡p下肢下運動神經(jīng)元性癱。②下運動神經(jīng)元損害：周邊神經(jīng)損害：該神經(jīng)分布區(qū)的肌萎縮和感覺障礙。多發(fā)性神經(jīng)病變出現(xiàn)對稱性四肢遠端弛緩性癱瘓。神經(jīng)叢損害:一個肢體的多數(shù)周邊神經(jīng)癱瘓。脊髓前角運動細胞損害:相應(yīng)節(jié)段支配區(qū)的下運動神經(jīng)癱瘓，癱瘓呈節(jié)段性分布,無感覺障礙。二、急性感染性多發(fā)性神經(jīng)炎又稱格林—巴利（Gｕｉllain—Barre)綜合征或急性炎癥性脫髓性多發(fā)性神經(jīng)炎。是以急性發(fā)病、多數(shù)神經(jīng)根或神經(jīng)末梢脫髓鞘及小血管周邊炎為病理特性的一種自身免疫病。（一）臨床表現(xiàn)１．病史多數(shù)患者病前１～4w有呼吸道或胃腸道感染癥狀,或有疫苗接種史。2.病程急性或亞急性起病,病情進展迅速。80%以上患者可以完全恢復(fù)，但部分人死于急性呼吸衰竭、肺部感染或心力衰竭。３．運動障礙四肢對稱性無力，進行性加重,直至完全性癱瘓,甚至呼吸肌麻痹。檢查四肢腱反射減弱或消失，病理反射陰性。4．感覺障礙肢體感覺異常,如燒灼感、麻木、刺痛和不適感,可先于癱瘓或與之同時出現(xiàn),檢查感覺缺失多呈手套、襪子樣分布，部分患者有肌肉痛。5．腦神經(jīng)損害以雙側(cè)面神經(jīng)周邊性癱常見,也有舌咽和迷走神經(jīng)受損,表現(xiàn)為聲音嘶啞、吞咽困難等。有的患者以此為首發(fā)癥狀。6．自主神經(jīng)損害常見皮膚潮紅、出汗增多、手足腫脹及營養(yǎng)障礙,大小便一般正常。7．輔助檢查起病1～2w開始出現(xiàn)腦脊液“蛋白—細胞分離”現(xiàn)象（蛋白增高而細胞數(shù)正?；蚪咏＃?第3w最明顯。（二）診斷與鑒別診斷重要依據(jù)有：①病前１～4w有上呼吸道感染或腹瀉史。②急性或亞急性起病。③迅速出現(xiàn)四肢對稱性的周邊性癱瘓。④四肢遠端手套和襪子型的感覺障礙。⑤四肢呈周邊性癱。⑥可伴有腦神經(jīng)損害。⑦腦脊液的蛋白—細胞分離現(xiàn)象。鑒別診斷:急性脊髓炎,低鉀型周期性麻痹。（三）治療1．輔助呼吸死亡重要威脅,也是搶救重點。及早使用呼吸器,注意呼吸器的管理,保持呼吸道通暢，呼吸機的濕化和吸痰通常是成功的關(guān)鍵。2．對癥治療①一般患者:臥床休息，勤翻身拍背防止褥瘡和感染;穿彈力襪防止深靜脈血栓形成;初期進行肢體被動活動防止攣縮；高血壓可用小劑量β受體阻斷劑，低血壓可補充膠體液或調(diào)整患者體位治療；墜積性肺炎和膿毒血癥可用廣譜抗生素治療;及早辨認焦急和抑郁對患者進行鼓勵。②重癥患者：連續(xù)心電監(jiān)護，心動過緩也許與吸痰有關(guān);不能吞咽者應(yīng)盡早鼻飼，加強營養(yǎng)，防止氣管窒息;尿潴留可做下腹部按摩，無效時進行導尿。３.其他治療①血漿置換:可去除血漿中致病因子。②靜脈注射免疫球蛋白：在出現(xiàn)呼吸肌麻痹前盡早施行,禁忌證是免疫球蛋白過敏或先天性IgA缺少患者。③皮質(zhì)類固醇：可初期短期使用，大劑量長期應(yīng)用者要注意補鉀。4.康復(fù)治療病情穩(wěn)定后及早開始被動或積極運動,輔以針灸、按摩、理療等治療。三、面神經(jīng)炎指莖乳突孔內(nèi)面神經(jīng)非特異性炎癥，可導致的周邊性面癱，又稱Bell麻痹。（一)臨床表現(xiàn)1．起病青中年男性發(fā)病多。通常起病急，癥狀于數(shù)小時或幾天內(nèi)達高峰。2.癥狀發(fā)病前可有同側(cè)耳后、耳內(nèi)或乳突區(qū)的輕微疼痛；多在晨起洗漱時發(fā)現(xiàn)口角歪斜、漏水;因頰肌癱瘓，進食時食物殘渣常滯留在病側(cè)齒頰之間。3.檢查發(fā)現(xiàn)一側(cè)表情肌完全性癱瘓,病側(cè)額紋消失,眼裂增寬,不能皺眉、蹙眉;眼瞼閉合不全,試閉目時,眼球向上外方轉(zhuǎn)動，露出白色鞏膜（Belｌ征)。角膜反射減退或消失。癱瘓側(cè)鼻唇溝平坦,口角下垂,不能鼓腮、吹口哨，露齒或發(fā)笑時口角歪向健側(cè)。4．面神經(jīng)炎定位①莖乳突孔以上受損（累及鼓索神經(jīng))：病側(cè)舌前2／3味覺障礙；②鐙骨肌支以上受損：同側(cè)舌前2/3味覺喪失和聽覺過敏；③膝狀神經(jīng)節(jié)受損:除周邊性面癱、舌前２/3味覺障礙、聽覺過敏外,有患側(cè)乳突部疼痛、耳廓和外耳道感覺減退,外耳道或鼓膜出現(xiàn)皰疹(Hunt綜合征）。５．愈后多數(shù)起病后1～2w開始恢復(fù),數(shù)月內(nèi)明顯好轉(zhuǎn)或痊愈。如半年以后尚未恢復(fù)，則恢復(fù)正常的希望不大，也許后遺患側(cè)永久性面神經(jīng)麻痹或面肌痙攣。（二）治療１.藥物①皮質(zhì)類固醇激素：改善局部血液循環(huán),減輕面神經(jīng)水腫,緩解神經(jīng)受壓，促進功能恢復(fù)。主張急性期盡早使用２ｗ左右。②B族維生素:維生素B1、B1２肌注。③氯苯氨丁酸:減低肌張力而改善局部血循環(huán)，從小劑量開始逐漸增量。④地巴唑：口服。2．理療急性期局部紅外線照射、超短波透熱療法、局部熱敷等,有改善局部血循環(huán)消除神經(jīng)水腫作用?；謴?fù)期可做碘離子透入療法、針刺或電針治療。３．康復(fù)患側(cè)面肌能活動時應(yīng)及早開始自我功能康復(fù)訓練。4.針灸恢復(fù)期采用，急性期不宜用，以免引起繼發(fā)性面肌痙攣。５.手術(shù)病后2年仍未恢復(fù)者，可考慮手術(shù)治療，但療效難肯定。6.局部用眼藥水、眼罩等保護患側(cè)眼睛，防止眼部合并癥。四、急性脊髓炎是脊髓白質(zhì)脫髓鞘或壞死所致的急性橫貫性損害。發(fā)病于任何年齡，青壯年較常見。(一）臨床表現(xiàn)1.病史病前數(shù)天可有上呼吸道感染或疫苗接種史，或有過勞、外傷等誘因。2．起病急性發(fā)病,首發(fā)癥狀多為雙下肢麻木無力、病變部位根痛或病變節(jié)段束帶感,數(shù)小時至2~３d內(nèi)發(fā)展到完全性截癱。3.運動障礙受損平面以下的肢體癱瘓。急性期肌張力常減少,腱反射減弱或消失，無病理反射(脊髓休克)。連續(xù)2～4w,以后癱瘓肢體轉(zhuǎn)為肌張力增高,腱反射亢進，出現(xiàn)病理反射。頸段脊髓受累時出現(xiàn)四肢癱，個別患者脊髓損害平面逐漸上升,波及頸段和延髓，出現(xiàn)四肢癱、吞咽困難,構(gòu)音不清，呼吸肌麻痹，不久死亡(上升性脊髓炎）。４．感覺障礙病變平面以下的深淺感覺減退或消失,感覺障礙平面上緣可有束帶狀感覺過敏區(qū)。5．自主神經(jīng)功能障礙植物神經(jīng)功能受損以膀胱直腸括約肌功能障礙為主，初期尿潴留，大便排出困難。（二)輔助檢查腦脊液白細胞（淋巴細胞為主)和蛋白可輕微增高,椎管一般通暢。(三)診斷和鑒別診斷1．診斷依據(jù)有:①病前有感染或疫苗接種史;②急性起??；③截癱、傳導束型感覺障礙、膀胱直腸括約肌功能障礙為主的植物神經(jīng)受累表現(xiàn)；④腦脊液檢查特點。2.鑒別診斷(1)急性硬脊膜外膿腫病前常有其他部位化膿性灶,外周血及腦脊液白細胞增高，腦脊液蛋白明顯增長,ＣT、MRI有助于診斷。（2）脊柱結(jié)核常有低熱、乏力、消瘦等結(jié)核中毒癥狀及其他結(jié)核病灶，脊柱Ｘ線可見椎體破壞等典型改變。（３）脊髓出血多有外傷或脊髓血管畸形。起病急驟，迅速出現(xiàn)劇烈背痛、截癱和括約肌功能障礙。腦脊液為血性，脊髓血管造影可發(fā)現(xiàn)畸形。（四)治療1．藥物治療①腎上腺糖皮質(zhì)激素:常用氫化可的松或地塞米松靜滴，一個月左右逐漸減量停服。用藥期間要注意藥物的副作用。②免疫球蛋白。③神經(jīng)營養(yǎng)藥物：維生素B1、B６、B１2及維生素Ｃ、輔酶Ａ、AＴP、肌苷等。④抗生素:防止和治療泌尿道或呼吸道感染。2.護理(1）褥瘡護理①勤翻身，勤換尿布，保持皮膚清潔干燥，在身體的骨隆突出處加用軟墊或氣圈,并加強按摩。②皮膚發(fā)紅時用５０%酒精或溫水輕揉，并涂以3.5%安息香酊。③已有褥瘡者局部換藥并加強全身營養(yǎng),促進愈合。保持創(chuàng)口干燥，清潔創(chuàng)面，控制感染。(２）排便排尿護理①初期尿潴留可采用針灸按摩。②無效時嚴格無菌導尿，留置導尿管每周更換1次。為防止膀胱攣縮，導尿管宜3~5h開放1次。③有尿路感染，可選用慶大霉素、硝呋醛、新霉素液進行膀胱沖洗,3～6/d，每次100~20０ｍl。④排便困難者，可在晚間服用緩瀉劑或用肥皂水灌腸。(３)癱瘓護理①下肢可用簡易支架維持足背功能位,每日被動運動數(shù)次。②禁用熱水袋取暖,防止燙傷。③高頸段病變有呼吸困難者，應(yīng)給氧，定期翻身拍背，鼓勵患者咳嗽排痰,必要時吸痰或作氣管切開輔助呼吸。④吞咽困難應(yīng)放置胃管。３.康復(fù)鍛煉盡早進行肢體被動活動與按摩，部分肌力恢復(fù)時鼓勵病人積極活動。九、急性腦血管病的分類根據(jù)病因病理特點腦血管病可分為兩大類:(一）缺血性如短暫性腦缺血發(fā)作、腦動脈血栓形成、腦栓塞等。(二）出血性如腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血。十、腦出血腦出血是指原發(fā)性非外傷性腦實質(zhì)出血。常見于5０歲以上者，男性略多。(一)病因常見病因：①高血壓合并腦動脈硬化:最常見；②血液病;③先天性腦血管畸形或動脈瘤;④腦淀粉樣血管病變；⑤腦動脈炎；⑥抗凝或溶栓治療等。(二)臨床表現(xiàn)１．病史多有高血壓或動脈硬化史。２.癥狀部分患者病前數(shù)小時至數(shù)天可有頭痛、頭昏、眩暈、肢體麻木等前驅(qū)癥狀。大多數(shù)人白天活動時起病,常數(shù)分鐘到數(shù)小時內(nèi)發(fā)展至高峰。表現(xiàn)為突感頭痛并有嘔吐,繼肢體癱瘓,失語,大小便失禁。重癥者頭痛劇烈,噴射性嘔吐，不久發(fā)生意識模糊或昏迷。3.檢查發(fā)現(xiàn)血壓明顯升高,脈搏徐緩有力，呼吸有鼾聲。瞳孔可大小不等。多數(shù)患者腦膜刺激征陽性，重癥者有顱內(nèi)高壓征。4．不同出血部位的臨床特點（1）基底節(jié)出血(內(nèi)囊區(qū)出血）占腦出血的70%。常見的部位:①殼核出血（6０%）:最常見。系豆紋動脈外側(cè)枝破裂所致，表現(xiàn)為中樞性癱，對側(cè)“三偏”征，優(yōu)勢半球病變可有失語。②丘腦出血(10%）:“三偏”征,深感覺障礙明顯，可有特性性眼征、丘腦性失語（語言低沉、無自發(fā)語言、錯語、反復(fù)言語等）。(2）小腦出血占腦出血10％。系小腦齒狀核動脈破裂所致。①輕癥：眩暈、嘔吐、枕部疼痛、共濟失調(diào)、眼球震顫,無肢體癱瘓。②重癥:有面神經(jīng)麻痹，兩眼凝視病灶對側(cè),肢體癱瘓及病理反射等,出血量較大時1２~24h內(nèi)出現(xiàn)昏迷及腦干受壓征象，可有枕骨大孔疝而迅速死亡。（3）腦橋出血占腦出血１0％。出血量大,病人不久昏迷，瞳孔呈針尖樣改變,有中樞性高熱。（4)腦室出血(原發(fā)性)占腦出血的３%～5%。系腦室內(nèi)脈絡(luò)叢動脈或室管膜下動脈破裂出血，血液直流入腦室內(nèi)所致。①小量腦室出血:多見，常有頭痛、嘔吐、腦膜刺激征,一般無意識障礙及局灶性神經(jīng)缺損癥狀,預(yù)后良好。②大量腦室出血：頭痛、嘔吐嚴重，深昏迷，四肢弛緩性癱瘓，腦膜刺激征陽性,可出現(xiàn)陣發(fā)性強直痙攣或去大腦強直狀態(tài)。生命體征不穩(wěn)定,預(yù)后不良。(三）輔助檢查1.CT檢查首選檢查。可見高密度的出血灶,邊沿輕微低密度影的水腫,可有中線向病灶對側(cè)移位的占位效應(yīng)，嚴重時有腦實質(zhì)移位，大量積血腦室擴大。2．MRI檢查出血灶Ｔ1加權(quán)為高信號，邊沿水腫帶,T2加權(quán)也呈高信號。也可有占位效應(yīng)，對小腦、腦干出血顯示清楚。可區(qū)別陳舊性腦出血和腦梗死。3．腦脊液檢查腦脊液壓力高，出血破入蛛網(wǎng)膜下腔者多為血性。腰穿有誘發(fā)腦疝危險，僅在不能進行頭顱CＴ檢查且臨床無顱內(nèi)高壓表現(xiàn)時進行,懷疑小腦出血禁行腰穿。(四)診斷和鑒別診斷１.診斷依據(jù)有:①5０歲以上中老年高血壓或動脈硬化者；②活動中或情緒激動時忽然發(fā)??；③有頭痛、嘔吐和血壓升高，病情進展迅速,出現(xiàn)意識障礙和偏癱等局灶神經(jīng)體征；④頭顱CT檢查提供腦出血證據(jù)。2.鑒別診斷:重要應(yīng)與腦血栓形成鑒別?；杳哉咦⒁馀c肝昏迷，尿毒癥、糖尿病、一氧化碳中毒等引起的昏迷鑒別。臨床表現(xiàn)腦出血腦血栓形成發(fā)病年齡多在6０歲以下多在６0歲以上高血壓史較多較少起病狀態(tài)多在活動中發(fā)病安靜狀態(tài)或睡眠中發(fā)病起病速度急（幾小時、幾分鐘）較緩（幾小時、幾天)頭部癥狀頭痛、嘔吐等顱壓增高表現(xiàn)輕或無意識狀態(tài)大多昏迷大多清醒腦膜刺激征可有無腦脊液可有血性、壓力升高多正常ＣT檢查高密度影低密度影MRI檢查T１、T2加權(quán)高信號T1加權(quán)低信號、Ｔ２加權(quán)高信號(五）治療與防止重要目的:防止再出血、減少顱內(nèi)壓，防治并發(fā)癥,減少殘廢限度，提高生存質(zhì)量。１.內(nèi)科治療（1)一般解決①保持安靜臥床休息:嚴密監(jiān)測生命體征,保持呼吸道通暢，加強護理,保持肢體功能位。②注意水電解質(zhì)平衡和營養(yǎng)：天天出入量,防止低鈉血癥,以免加重腦水腫。③故意識障礙、消化道出血宜禁食24～4８h，可安放胃管。(2)控制血壓應(yīng)用利血平、硝苯地平等降壓藥將血壓控制在150~160／9０~１00mmHg。急性期血壓驟然下降應(yīng)及時給予多巴胺、阿拉明等。（3)控制腦水腫使用甘露醇、利尿劑、甘油等減少顱內(nèi)壓，利尿劑與甘露醇合用可增強脫水效果。（４)防治并發(fā)癥重要有①感染:重要為肺部、尿路感染，可防止性使用抗生素，加強口腔和氣道護理，痰多不易咳出可及時行氣管切開術(shù)，尿潴留留置尿管時注意進行膀胱沖洗。②應(yīng)激性潰瘍:可口服抗酸及胃黏膜保護劑,如雷尼替丁、洛賽克等；一旦出血按上消化道出血常規(guī)進行治療，防止嘔血時引起窒息。③抗利尿激素分泌異常綜合征(稀釋性低鈉血癥）：與尿鈉排出增多有關(guān)，注意合理用藥。④癇性發(fā)作:可靜推安定治療。⑤中樞性高熱：先行物理降溫,效果不佳者可用溴隱亭治療。⑥下肢深靜脈血栓形成:注意翻身活動防止,一旦發(fā)生，進行肢體靜脈血流圖檢查,給予肝素治療。２．手術(shù)治療適應(yīng)癥：①非高齡患者；②生命體征平穩(wěn),無重要臟器明顯功能障礙;③內(nèi)科治療效果不佳，病情惡化,意識不清;④CT中血腫很大,如腦葉出血量＞40ml。⑤手術(shù)宜在發(fā)病后6~２4h內(nèi)進行。腦橋出血一般不宜手術(shù)。3.康復(fù)治療宜盡早,生命體征平穩(wěn)，病情停止進展后即可進行。治療期間注意患者情緒，及時給予藥物治療和心理支持。十一、蛛網(wǎng)膜下腔出血指多種病因所致腦底部或腦及脊髓表面血管破裂，血液進入蛛網(wǎng)膜下腔的一種病理狀態(tài)。約占急性腦卒中的１0%,占出血性腦卒中的20%。(一）病因常見的有：①先天性動脈瘤：最常見，約占５0%以上。②腦血管畸形：動靜脈型常見，青年人多。③高血壓動脈硬化性動脈瘤。④腦底異常血管網(wǎng)：兒童多。⑤其他：腦腫瘤、腦動脈炎、血液病、抗凝治療后等。(二)臨床表現(xiàn)①任何年齡均可發(fā)病。②忽然發(fā)病,出現(xiàn)劇烈頭痛、惡心和嘔吐。③發(fā)病前多有明顯誘因，如劇烈運動、過勞、激動、排便等。少數(shù)可在安靜條件下發(fā)病。④腦膜刺激征陽性。⑤眼底發(fā)現(xiàn)玻璃體下片狀出血。(三)診斷要點凡符合上述表現(xiàn)者可考慮做下列檢查確診:①顱腦CT是確診該病的首選診斷方法。②腦脊液檢查:常見均勻一致的血性液,壓力增高,蛋白含量增高,糖和氯化物水平多正常。③腦血管造影(DSＡ)：可擬定動脈瘤位置，為病因診斷提供可靠的依據(jù)。（四）治療與防止治療原則：控制繼續(xù)出血,防治遲發(fā)性腦血管痙攣，去除病因和防止復(fù)發(fā)。1.內(nèi)科治療(１）一般解決臥床休息,環(huán)境安靜，避免一切可引起血壓及顱內(nèi)壓增高誘因，保持大便通暢。應(yīng)進行心電監(jiān)護，昏迷者注意營養(yǎng)支持，留置導尿管。（2）降顱壓治療可用甘露醇、速尿、白蛋白等，藥物脫水效果不佳并有腦疝也許時,可行顳下減壓術(shù)和腦室引流。(3)防治并發(fā)癥①再出血：用6-氨基己酸、止血芳酸、止血環(huán)酸等抗纖維蛋白溶解藥物推遲血塊溶解。②遲發(fā)性血管痙攣:鈣通道拮抗劑。（4)特殊治療腦脊液置換療法：腰穿每次緩慢放出1０～20ml腦脊液,2／w。注意有發(fā)生腦疝、顱內(nèi)感染、再出血的危險性。2.手術(shù)治療發(fā)病后24~72h內(nèi)進行，是去除病因、及時止血、防止再出血及血管痙攣、防止復(fù)發(fā)的有效方法。十二、短暫性腦缺血發(fā)作（一)基本概念1.定義短暫性腦缺血發(fā)作（TIＡ)指腦血管病所致短暫的局限性腦功能障礙，公認為缺血性卒中最重要的危險因素。2.特點①癥狀突起又迅速消失，一般連續(xù)數(shù)分鐘至數(shù)十分鐘,在24ｈ內(nèi)緩解。②不留任何后遺癥。③有反復(fù)同樣發(fā)作的趨勢。④常見的神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn):有單肢或局部無力，感覺異常、失語等頸動脈系統(tǒng)表現(xiàn),也可有偏盲、言語不清或共濟失調(diào)等椎基底動脈系統(tǒng)癥狀。（二）臨床表現(xiàn)?1.多見5０-70歲，男多于女2.起病忽然，迅速達高峰,連續(xù)數(shù)分鐘～2小時，﹤2４小時,可反復(fù)發(fā)作,每次發(fā)作癥狀相對恒定３．腦局部癥狀為主,無意識障礙4．頸內(nèi)動脈系統(tǒng)出現(xiàn)短暫的下列情況:(1)一過性單眼失明（２）偏癱或單癱(３）偏身或單肢感覺障礙(4)偏盲(５）如為主側(cè)半球受累則可出現(xiàn)一過性失語。5.椎基底動脈系統(tǒng)出現(xiàn)短暫的下列情況：（１)眩暈,惡心、嘔吐，眼球震顫(２）偏盲或視野缺損（3)共濟失調(diào)、吞咽困難、構(gòu)音障礙和交叉性癱瘓等（腦干、小腦受累）（4）猝倒發(fā)作，即雙下肢突感無力而倒地,但意識清楚，?？闪⒓凑玖?（腦干缺血）6．輔助檢查腦電圖、CT、MＲI、頸部及經(jīng)顱多普勒檢查(三）診斷中年以上腦動脈硬化患者，忽然出現(xiàn)短暫的神經(jīng)系統(tǒng)局限癥狀和體征，24小時內(nèi)恢復(fù)既可診斷。（四）治療與防止1.病因治療高血壓、動脈硬化、心臟病２.抗血小板聚集劑阿斯匹林(ＡＳＡ)噻氯匹定3.抗凝治療肝素、華法林、低分子肝素4．腦保護劑鈣拮抗劑（尼莫地平)5．擴容治療低分子右旋糖酐十三、腦血栓形成腦血栓形成是指腦動脈血栓形成、血管狹窄或閉塞、血供局限性,而使相應(yīng)局部的腦組織缺血、缺氧,軟化壞死，出現(xiàn)相應(yīng)的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征。是腦梗死中最常見的類型。（一)病因常見的有:①動脈病變:粥樣硬化最常見，另一方面為動脈炎。②血液成分改變:血高凝狀態(tài)、高血糖、血粘度增長、紅細胞增多癥等。③血動力學異常：血流過緩和/或血流量過低等。④血管痙攣:見于偏頭痛、頭外傷等（二)臨床表現(xiàn)①動脈粥樣硬化所致者以中老年人多見，動脈炎以中青年多見。②有TIA病史或高血壓、糖尿病等危險因素。③常于安靜狀態(tài)或休息時發(fā)病。④發(fā)病較急,多數(shù)病人無顯著頭痛和嘔吐，意識清楚或僅有輕度意識障礙,發(fā)病后1０余小時或１~2d內(nèi)達成高峰。⑤可出現(xiàn)偏癱、偏身感覺障礙等腦局灶損害癥狀,連續(xù)２4h以上。⑥腦脊液檢查基本正常。⑦ＣT及ＭＲI檢查有助于診斷。腦CT檢查發(fā)病２4h后病灶區(qū)呈低密度改變,病灶小可不顯示。腦MRI檢查起病后數(shù)小時病灶區(qū)T1加權(quán)呈低信號、T2加權(quán)呈高信號。與CT相比具有顯示病灶早,檢出率高的優(yōu)勢。（三)診斷與鑒別診斷診斷:臨床表現(xiàn)①~⑦。重要與腦出血相鑒別。(四）治療與防止1．超初期溶栓治療（1）目的:是溶解血栓,迅速恢復(fù)梗死區(qū)血流灌注。(2）常用藥物：尿激酶、選擇性纖維蛋白溶解劑(ｒｔ-PＡ）等。(3)適應(yīng)癥：①年齡＜７5歲。②發(fā)病在6h內(nèi)，排除TＩA,無意識障礙。③治療前收縮壓＜200mｍＨg。④ＣT排除顱內(nèi)出血，且本次病損的低密度梗死灶尚未出現(xiàn)。⑤無出血性疾病及出血素質(zhì)。2.急性期的治療①及早進行，個體化治療。②維持呼吸道通暢,心電監(jiān)護防止致死性心律失常和猝死,控制感染。③疏通微循環(huán)：低分子右旋糖酐。④抗凝治療：低分子肝素、華法林等。⑤擴張血管:無血壓過高急性期不用降壓藥，必要時可用腦益嗪、尼莫地平等。⑥減少顱內(nèi)壓:腦水腫高峰期（4８h~5ｄ）給予甘露醇250ml,1/6～8h,也可用速尿等藥物。⑦兼顧腦與心臟及其他器官功能的互相影響。3．外科治療大面積腦梗死和小腦梗死而有腦疝征象者，宜行開顱減壓治療。十四、腦栓塞腦栓塞指體內(nèi)各部位的栓子，通過頸動脈或椎動脈，阻塞腦內(nèi)血管,導致相應(yīng)供血區(qū)腦組織缺血壞死及腦功能障礙。約占腦梗死的15%。(一）病因常見的有:①心源性栓塞（占60%～7５%）:最常見,重要是房顫(附壁血栓脫落）、細菌性心內(nèi)膜炎、二尖瓣脫垂。②非心源性栓塞(30%）:重要是肺靜脈血栓、寄生蟲蟲卵、癌細胞、空氣等。（二）診斷要點重要有:①任何年齡均可發(fā)病,以青壯年多見。②有原發(fā)病的表現(xiàn)。③發(fā)病急驟，多無前驅(qū)癥狀。④出現(xiàn)頸動脈或椎基底動脈梗塞癥狀，以偏癱或局限性抽搐、失語、偏盲等大動脈閉塞癥狀為多見。大多數(shù)意識清楚或輕度意識模糊,栓塞主干動脈出現(xiàn)大片腦梗死時有頭痛，嘔吐和意識障礙。⑤腦脊液一般不含血。如有少數(shù)紅細胞則考慮出血性梗死。⑥ＣT梗死區(qū)低密度影，有高密度影時提醒出血。⑦ＭRA可發(fā)現(xiàn)頸動脈及積極脈狹窄限度及栓塞血管部位。(三)治療腦部病變的防治基本與腦血栓形成相同（見前節(jié))。特別注意:①復(fù)發(fā)率高,因此有效防止很重要，如房顫的復(fù)律和抗凝治療，病因解決等。②氣栓解決應(yīng)采用頭低位、左側(cè)臥位。③心源性腦栓塞后2~3h內(nèi),可用較強的血管擴張劑,如罌粟堿靜脈滴注。④CT顯示出血性梗死或腦脊液中含紅細胞或亞急性細菌性心內(nèi)膜炎者禁用抗凝治療。十五、癲癇癲癇是由神經(jīng)元忽然、反復(fù)異常放電所致的一種大腦短暫的功能失調(diào)性慢性疾病，具有忽然發(fā)生、反復(fù)發(fā)作的特點，臨床上可有不同限度的運動、感覺、意識、行為和自主神經(jīng)等障礙。(一)病因1.原發(fā)性癲癇:病因不明；2.繼發(fā)性癲癇:先天性疾病,外傷，感染,顱內(nèi)腫瘤,腦血管病，變性疾病，營養(yǎng)代謝性疾病,毒物，全身性系統(tǒng)性疾病。(二)臨床表現(xiàn)1．全面性發(fā)作以發(fā)作時伴故意識障礙或以意識障礙為首發(fā)癥狀，神經(jīng)元癇性放電起源于雙側(cè)大腦半球。有兩種重要類型:(1）全身性強直—陣攣發(fā)作(癲癇大發(fā)作）最常見。表現(xiàn)為忽然意識喪失、跌倒、全身性強直后伴有抽搐。可分為先兆期、強直期、陣攣期、驚厥后期。一次發(fā)作連續(xù)3０min以上伴意識喪失稱為癲癇連續(xù)狀態(tài)。（2）失神發(fā)作(癲癇小發(fā)作）兒童多見。表現(xiàn)為無先兆和局部癥狀而意識短暫中斷，病人停止正進行的活動，呼之不應(yīng)，持物落地，兩眼瞪視不動,約３~15s,事后對發(fā)作無記憶，每日可發(fā)作數(shù)次或數(shù)十次。腦電圖發(fā)作時呈雙側(cè)對稱３周/s的棘-慢波或多棘-慢波。２.單純部分發(fā)作為癥狀性癲癇，常有腦外傷、產(chǎn)傷、腦炎、腦瘤等腦器質(zhì)病變。(1）部分運動性發(fā)作（Jaｃｋsoｎ癲癇)最常見。表現(xiàn)為局部肢體,如一側(cè)口角、眼瞼或手指和足趾抽動，可波及一側(cè)面部和/或一側(cè)肢體抽搐。意識清楚。病灶一般在對側(cè)大腦半球的中央前回。（2）復(fù)雜部分發(fā)作(自動癥)先出現(xiàn)精神或特殊感覺癥狀，如錯覺、幻覺等，故意識障礙并做出一些表面上似有目的的動作，如吸吮、搓手、脫衣、游走等,發(fā)作后意識清楚時無法回憶。病灶多在顳葉。腦電圖示一側(cè)或兩側(cè)顳區(qū)慢波，雜有棘波或尖波。3.輔助檢查（１）腦電圖最常用,但必須結(jié)合臨床發(fā)作才干診斷。40%~50%癲癇病人在發(fā)作間歇期的初次腦電圖檢查可見癇樣放電,結(jié)合多種誘發(fā)方法或24h腦電監(jiān)測有助于提高檢出率。(2)影像學檢查ＣT、MRＩ、動脈血管造影有助于發(fā)現(xiàn)腦結(jié)構(gòu)性異?；驌p害,擬定病因和致病灶。（三）診斷和鑒別診斷1.診斷依據(jù)有①發(fā)病忽然，間歇性發(fā)作。②多伴意識障礙、全身或局限性抽搐,發(fā)作后對發(fā)病過程無記憶。③發(fā)作不分場合，可有自傷，尿失禁，瞳孔散大,對光反射消失,醒后頭痛、肌痛等。④腦電圖可有異常改變，特別是失神發(fā)作。⑤CT或MRI可明確繼發(fā)性癲癇病因。2.鑒別診斷(1）癔病性抽搐多與情緒波動有關(guān)，一般不會有自傷和尿失禁，暗示治療可終止發(fā)作。(2）暈厥為腦灌注忽然減少,缺氧所致意識瞬時喪失。多有明顯誘因，與癲癇發(fā)作相比，摔倒時較緩慢,抽搐多發(fā)生于意識喪失10s以后,連續(xù)時間短。（四)治療與防止1．病因治療癲癇是可治性疾病,多數(shù)預(yù)后好。如腦瘤或血管畸形,精擬定位及合理選擇手術(shù)后約8０%患者治愈。2.一般解決癲癇者應(yīng)注意飲食富有營養(yǎng),易消化，禁用煙酒及濃茶等刺激性物品,合理安排生活和工作，避免駕駛、高空、高熱作業(yè),盡量避免在機器旁、水旁、火旁工作。3.發(fā)作期癥狀控制(1）按類型解決①強直—陣攣發(fā)作：可選用苯妥英鈉、卡馬西平、苯巴比妥或丙戊酸鈉。②失神發(fā)作：可選乙琥胺或丙戊酸鈉。③部分運動性發(fā)作：可選苯妥英鈉、卡馬西平或撲米酮。④復(fù)雜部分發(fā)作:可選卡馬西平、苯妥英鈉、苯巴比妥或丙戊酸鈉。(2)用藥注意事項①提倡單藥治療,小劑量開始遞增，切勿濫用,如達成一定用量仍無有效可合并使用或換用第二種藥物。②不可盲目加大藥物劑量。除非出現(xiàn)嚴重不良反映，不宜隨意減量或停藥,以免誘發(fā)癲癇連續(xù)狀態(tài)。③癲癇控制發(fā)作后必須堅持長期服用，強制—陣攣發(fā)作至少用3年,失神發(fā)作至少用６個月。４．癲癇連續(xù)狀態(tài)的治療(１)藥物從速控制發(fā)作①安定注射液：成人及兒童各型連續(xù)狀態(tài)首選,單次最大劑量不超過２0ｍｇ。②苯妥英鈉：緩慢靜注，可迅速通過血腦屏障，有心功不全、心律失常、冠心病及高齡者慎用和不用。③異戊巴比妥:靜脈注射,如有呼吸克制應(yīng)即終止用藥。④１0%水合氯醛:保存灌腸。⑤利多卡因:用于安定靜注無效者,心臟傳導阻滯及心動過緩者慎用。(2）對癥解決①保持呼吸道通暢,給氧,必要時作氣管切開。②有牙關(guān)緊閉者應(yīng)放置牙墊,防止舌咬傷。③防治腦水腫,顱壓高時可用2０%甘露醇。④控制感染或防止性應(yīng)用抗生素。⑤高熱給予物理降溫，糾正發(fā)作引起的代謝紊亂,維持水及電解質(zhì)平衡，給予營養(yǎng)支持治療。學易臨床執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師專業(yè)綜合之內(nèi)科學講義(十一）疾病之精神神經(jīng)系統(tǒng)（二)【考試大綱】細目要點(十六)精神疾病1．概述(1)精神病學的概念（２）精神障礙和精神病的概念（3）精神衛(wèi)生的概念(4)精神障礙的病因?qū)W2.癥狀學（1)認知障礙(２)情感障礙(3）意志行為障礙（4）注意、記憶智能障礙（５)自知力及診斷意義（6）常見的精神疾病綜合征3.精神障礙的檢查和診斷（１）病史采集的原則和內(nèi)容(2）精神檢查的原則和內(nèi)容(3)精神科診斷的基本環(huán)節(jié)(４)CCMD-3、ICD-10關(guān)于精神障礙的分類(十七)腦器質(zhì)性疾病所致精神障礙(1）概念（2)常見腦器質(zhì)性綜合征、解決原則(3）阿爾茨海默病的常見精神癥狀（4）腦血管疾病的常見精神癥狀（十八）軀體疾病所致精神障礙（1）概念（２)臨床表現(xiàn)的共同特點（３)基本解決原則(十九）精神活性物質(zhì)所致精神障礙1．概述（１)精神活性物質(zhì)的概念和重要種類（2)依賴的概念(3）耐受性的概念（4）戒斷狀態(tài)的共同表現(xiàn)2．酒所致精神障礙（１)急性酒中毒的重要臨床表現(xiàn)（２)慢性酒中毒的臨床表現(xiàn)(3)酒中毒的治療原則(4)酒依賴及戒斷病態(tài)的解決（5)酒精性震顫譫妄的解決（二十)精神分裂癥（1）重要臨床表現(xiàn)及分型(2）診斷標準(3)抗精神病藥物的應(yīng)用原則（二十一）心境障礙(情感性精神障礙）1．概述2.抑郁癥(1）概述(2)臨床表現(xiàn)（3)診斷標準（４)鑒別診斷（５)治療原則(二十二）神經(jīng)病及癔癥1.神經(jīng)癥概念（1）神經(jīng)癥的共同特性(２）神經(jīng)癥的分類（3)神經(jīng)癥的診斷與鑒別診斷(４）神經(jīng)癥的治療原則2.焦急癥驚恐障礙和廣泛性焦急的臨床表現(xiàn)與治療3．逼迫癥（1）概念(2）臨床表現(xiàn)(３)診斷(４)治療原則4．癔癥(1）概述（2）轉(zhuǎn)換(分離）性障礙的重要臨床表現(xiàn)(3）轉(zhuǎn)換(分離)性障礙的鑒別診斷(４)解決原則(二十三）心理生理障礙概述睡眠障礙(１)概念（2）臨床表現(xiàn)、診斷及治療原則【考點精講】〖精神疾病〗一、概述（一）精神病學的概念是臨床醫(yī)學的一個分支,它是以研究各種精神疾病的病因,發(fā)病機制,臨床表現(xiàn),病程轉(zhuǎn)歸，診斷,治療和防止為目的的一門科學。(二)精神障礙和精神病的概念精神障礙又稱精神疾病是指在各種生物學，心理學以及社會環(huán)境因素影響下，導致中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能失調(diào),進而導致以認知,情感,意志和行為等各種精神活動異常為重要臨床表現(xiàn)的一類疾病的總稱。精神病是特指具有幻覺,妄想或明顯的精神運動興奮或克制等“精神病性癥狀”的精神障礙,涉及精神分裂癥，偏執(zhí)性精神病,重性躁狂癥和抑郁癥。(三）精神衛(wèi)生的概念不僅指研究各類精神障礙的病因,臨床表現(xiàn)及防治，并且也探討如何保障人群的心理健康,以減少和防止各類心理和行為問題的發(fā)生。（四)精神障礙的病因?qū)W1．多數(shù)病因不明。2.生物學因素（1)遺傳(２)神經(jīng)發(fā)育異常(３)中樞神經(jīng)感染,腫瘤與外傷3.心理社會因素(1)人格：如孤僻內(nèi)向與精神分裂癥。(２）應(yīng)激二、癥狀學（一)認知障礙1.感覺障礙感覺是結(jié)識活動的最基本的心理過程。其障礙為人腦對客觀事物屬性的反映異常，多見于神經(jīng)系統(tǒng)器質(zhì)性病變和癔癥。①感覺過敏:對外界一般強度的刺激感受性增高。②感覺減退:對外界一般刺激的感受性減低。③內(nèi)感性不適(體感異常）：軀體內(nèi)產(chǎn)生的各種不舒適和（或）難以忍受的異樣感覺，病人不能明確指出具體不適位置。２．知覺障礙（1）錯覺是對客觀事物歪曲的知覺。正常人偶爾也會出現(xiàn)錯覺,但經(jīng)驗證后可以糾正和消除。精神病人則不能加以糾正和消除，故屬于一種病理性錯覺。（２)幻覺是一種虛幻的知覺體驗。①幻聽:為臨床最常見而具有診斷性意義的幻覺。②幻視:在意識清楚或意識障礙時出現(xiàn)虛幻的景象、人物、場面等。③幻嗅：病人聞到的是一些使人不快樂的難聞的氣味。④幻味：病人嘗到食物中并不存在的某種特殊或奇怪的味道。⑤幻觸：病人感到體表有一種奇怪的麻木感、刀刺感等。⑥內(nèi)臟性幻覺：病人感到固定于某個內(nèi)臟或軀體內(nèi)部有一種異常的感覺。３．思維障礙（1)思維內(nèi)容障礙重要的表現(xiàn)是妄想,即一種在病理基礎(chǔ)上產(chǎn)生的歪曲的病態(tài)信念。①被害妄想：是最常見的妄想之一?；颊邎孕胖苓吥承┤嘶蚰承┘瘓F對他進行不利的活動。②關(guān)系妄想：患者將周邊環(huán)境中與他無關(guān)的事物都認為與他有關(guān)。③被控制妄想：患者認為自己的精神活動都受外力支配，如受無線電、紅外線、廣播、腦電波的控制、干擾或操縱。④其他妄想：如鐘情妄想、夸大妄想、罪惡妄想等。(2)思維聯(lián)想過程障礙思維量和速度的變化異常。①思維奔逸：為一種興奮性思維聯(lián)想障礙,多見于躁狂癥。②思維遲緩：為克制性思維聯(lián)想障礙，多見于抑郁癥。③思維貧乏:患者聯(lián)想數(shù)量減少，概念和詞匯貧乏,對一般詢問無明確應(yīng)答反映。思維貧乏常與情感淡漠、意志缺少共同構(gòu)成精神分裂癥的三項基本癥狀。④思維破裂：指在意識清楚的情況下,思維聯(lián)想過程破裂，缺少內(nèi)在意義上的連貫性和應(yīng)有的邏輯性，以致旁人主線無法理解其意義。是精神分裂癥最具有特性性的思維障礙之一。⑤其他：如思維中斷、病理性贅述等。(3)思維邏輯障礙表現(xiàn)在概念、判斷、推理上都有錯誤。重要是病理象征性思維:指患者用無關(guān)的具體概念或動作代替或解釋某一抽象概念，多見于精神分裂癥。4．記憶障礙①記憶減退：臨床較多見?？梢娪谳^嚴重的癡呆病人、神經(jīng)衰弱病人及正常老年人。②遺忘癥：病人對局限于某一事件或某一時期內(nèi)經(jīng)歷的遺忘。③記憶增強:常見于輕躁狂和偏執(zhí)狀態(tài)的病人。④錯構(gòu)癥：記憶的錯誤。多見于酒精性中毒性精神障礙、腦外傷性癡呆。5.智能障礙(1)精神發(fā)育遲滯指先天或圍生期或在生長發(fā)育成熟以前(<１8歲）,由于各種致病因素使大腦發(fā)育不良或發(fā)育受到阻礙。（2)癡呆是一種綜合征,涉及各種高級皮質(zhì)功能損害,其發(fā)生具有器質(zhì)性腦病變基礎(chǔ)。(二）情感障礙情感是指個體對客觀事物的內(nèi)在態(tài)度體驗。常見障礙的分類：①情感高漲:表現(xiàn)為不同限度的病態(tài)喜悅,多見于躁狂狀態(tài)。②情感低落：多見于抑郁狀態(tài)。③焦急：多見于焦急性神經(jīng)癥及更年期精神障礙。④情感淡漠：見于慢性精神分裂癥和腦器質(zhì)性精神障礙。⑤情感倒錯:見于精神分裂癥。（三)意志行為障礙１．意志障礙意志是指人們自覺地擬定目的，并克服困難用自己的行動去實現(xiàn)目的的心理過程。意志對行為有發(fā)動、堅持、制止和改變的調(diào)節(jié)控制作用。常見的有:①意志增強：指意志活動增多,可見于精神分裂癥偏執(zhí)型。②意志減退：指意志活動顯著減少?；颊咔榫w低落、意志消沉,對周邊一切都不感愛好。多見于抑郁狀態(tài)。③意志缺少：指意志活動缺少，多見于精神分裂癥晚期精神衰退。2.行為障礙(1）精神運動性興奮：是指整個精神活動增強，見于精神分裂癥青春型。(2)精神運動性克制：指整個精神活動的減少。常見的有木僵、臘樣屈曲、沉默癥,多見于精神分裂癥緊張型。(四）注意、記憶、智能障礙1.注意障礙注意是指精神活動的指向與集中。分積極注意與被動注意。（1）注意增強：見于神經(jīng)癥、偏執(zhí)性精神分裂癥等(2)注意減退：見于腦器質(zhì)性障礙等（3）注意轉(zhuǎn)移:見于躁狂發(fā)作2．記憶障礙記憶為既往事物經(jīng)驗的重現(xiàn)，涉及識記、保持、再認或回憶三個基本過程。（1)記憶減退:見于癡呆（2)遺忘:分完全性遺忘，部分性遺忘，順行性遺忘,逆行性遺忘和界線性遺忘(3)錯構(gòu):見于慢性酒精中毒精神障礙,腦外傷后癡呆等３.智能障礙智能是一個復(fù)雜的綜合的精神活動功能,是對既往獲得的知識、經(jīng)驗的運用,用以解決新問題,形成新概念的能力。（１)神經(jīng)發(fā)育遲滯IQ=(智齡／實際年齡)×100；輕度（50-70），中度(35－4９）,重度（20-３4）,極重度（20以下)（2）癡呆（五）自知力及診斷意義自知力又稱領(lǐng)悟力或內(nèi)省力,是指患者對自己精神疾病的結(jié)識和判斷能力。臨床上將有無自知力及自知力恢復(fù)的限度作為鑒定精神病病情輕重和病情好轉(zhuǎn)限度的重要指標。(六）常見的精神疾病綜合征1.幻覺妄想綜合征：以幻覺和妄想為重要表現(xiàn)，可繼發(fā)情緒和意志行為異常。常見于精神分裂癥偏執(zhí)型、慢性酒中毒及中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變或軀體疾病。2.急性腦綜合征:發(fā)病較急,以意識障礙為主，其余癥狀均在其基礎(chǔ)上發(fā)生。常見于中毒、軀體或顱內(nèi)感染、顱腦創(chuàng)傷、癲癇等。3.慢性腦綜合征:緩慢發(fā)病,病程遷延，不伴意識障礙。表現(xiàn)為智能障礙綜合征及癡呆、遺忘綜合征、人格改變。常見于慢性軀體疾病、嚴重軀體疾病或由急性腦綜合征遷延而來。4．遺忘綜合征：又稱柯薩可夫綜合征,以記憶障礙為突出癥狀，伴虛構(gòu),錯構(gòu)和定向障礙,無意識障礙。常見于慢性酒精中毒，感染,腦外傷。5.躁狂綜合征:在心境連續(xù)高漲的情況下,出現(xiàn)聯(lián)想加快，言語增多,自我評價過高,睡眠需要量減少及活動增多等現(xiàn)象的臨床綜合征。見于情感性精神障礙,腦器質(zhì)性病變等。6.抑郁綜合征：表現(xiàn)為情緒低落，思維遲緩和意志活動減退等“三低”癥狀,可有“三無(無望、無助和無價值)”，“三自(自責、自罪、自殺）”癥狀。見于情感性精神障礙,腦器質(zhì)性病變等。7.腦衰弱綜合征：以精神活動的易興奮,易疲勞為重要特點,情緒不穩(wěn)或情感脆弱等。是最缺少特異性的綜合征。三、精神障礙的檢查和診斷（一）病史采集的原則和內(nèi)容1.原則：采用病史應(yīng)盡量做到客觀、全面和準確；門診病史以簡樸明了為宜，住院病史則以具體而不煩瑣為佳;記錄病史應(yīng)如實敘述并整理加工使條理清楚簡明扼要。２.內(nèi)容：一般資料、主訴、現(xiàn)病史、既往史、個人史、家族史。（二)精神檢查的原則和內(nèi)容１．原則：建立良好醫(yī)患關(guān)系；先問一般性問題；先提開放式問題;耐心傾聽患者敘述;注意非言語性交流；把握好交談的節(jié)奏和主導談話的要點與中心內(nèi)容；對患者的癥狀不要急于糾正，更不要予以辯駁或辯駁;評議應(yīng)通俗易懂,避免審訊式提問;環(huán)境要保持安靜,時間20~４5分鐘;恪守職業(yè)道德。2.內(nèi)容：一般情況;結(jié)識活動;心境與情緒障礙；意志和行為障礙。(三)精神科診斷的基本環(huán)節(jié)病史采集→必要的軀體檢查、神經(jīng)系統(tǒng)檢查→精神檢查→必要的實驗室檢查→對精神癥狀的分析→診斷。(四）CＣＭD-３、ICD－１０關(guān)于精神障礙的分類1．中國精神障礙分類與診斷標準第三版（CCMＤ-3）：0器質(zhì)性精神障礙、1精神活性物質(zhì)或非成癮物質(zhì)所致精神障礙、2精神分裂癥(分裂癥)和其他精神病性障礙、3心境障礙(情感性精神障礙）、４癔癥、應(yīng)激相關(guān)障礙、神經(jīng)癥、5心理因素相關(guān)生理障礙、6人格障礙、習慣與沖動控制障礙、性心理、7精神發(fā)育遲滯與童年和少年期心理發(fā)育障礙、8童年和少年期的多動障礙、品行障礙、情緒障礙、9其他精神障礙和心理衛(wèi)生情況２.國際疾病分類第10版（ＩCＤ-１0)：Ｆ００－Ｆ09器質(zhì)性,涉及癥狀性，精神障礙、F10－F19使用精神活性物質(zhì)所致的精神和行為障礙、F20－F２9精神分裂癥、分裂型障礙和妄想性障礙、Ｆ３0－F３9心境[情感]障礙、F40-F48神經(jīng)癥性、應(yīng)激相關(guān)的及軀體形式障礙、F５0-F59伴有生理紊亂及軀體因素的行為綜合征、F60-F69成人人格與行為障礙、F70-Ｆ7９精神發(fā)育遲滯、F80-F８9心理發(fā)育障礙、Ｆ90-F98通常起病于童年與少年期的行為與情緒、F9９待分類的精神障礙。十七、腦器質(zhì)性疾病所致精神障礙(一)概念是一組由腦變性、腦血管疾病、顱內(nèi)感染、顱腦創(chuàng)傷、顱內(nèi)腫瘤或癲癇等器質(zhì)性因素直接損害腦部所致的精神障礙?？杀憩F(xiàn)為意識障礙、智能障礙、人格改變、精神病性癥狀、情感障礙、神經(jīng)癥樣表現(xiàn)和行為障礙。（二)常見腦器質(zhì)性綜合征、解決原則急性腦綜合征和慢性腦綜合征。去除病因，治療原發(fā)腦病，精神癥狀對癥解決。(三)阿爾茨海默病的常見精神癥狀人格改變、記憶障礙和智能障礙、精神病性癥狀、隨著的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀等。(四)腦血管疾病的常見精神癥狀意識障礙，感、知覺障礙，思維障礙,情感障礙，行為障礙,記憶障礙和智能障礙。十八、軀體疾病所致精神障礙（一）概念指由于各種軀體疾病的病變影響到中樞神經(jīng)系統(tǒng)的功能,產(chǎn)生各種精神障礙的總稱。(二）臨床表現(xiàn)的共同特點1.精神障礙的發(fā)生,發(fā)展嚴重限度及轉(zhuǎn)歸等情況與所患軀體疾病的病程變化相一致２.精神癥狀在許多情況下呈現(xiàn)出夜間癥狀加重、突出，白天減輕或消失的情況３．有相應(yīng)軀體疾病的癥狀、體征及實驗室檢查陽性發(fā)現(xiàn)(三）基本解決原則1．對原發(fā)疾病治療２.對精神癥狀治療3.支持治療4.加強對軀體疾病和精神癥狀的護理〖精神活性物質(zhì)所致精神障礙〗一、概述（一)精神活性物質(zhì)的概念和重要種類指來自于體外的,可直接作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)的并可導致軀體不同限度依賴的一大類物質(zhì)。分類:中樞神經(jīng)克制劑、中樞神經(jīng)興奮劑、致幻劑、揮發(fā)性溶劑。（二)依賴的概念即藥物依賴,指帶有強制性的渴求，追求與不間斷地使用某種藥物或物質(zhì),以取得特定的心理效應(yīng)，并借以避免斷藥時的戒斷綜合征的一種行為障礙,涉及精神依賴和軀體依賴。(三)耐受性的概念指在反復(fù)使用某種藥物或物質(zhì)的情況下,其效應(yīng)逐步減少,假如要得到與用藥初同等的效應(yīng)，則需加大劑量的情況。（四）戒斷狀態(tài)的共同表現(xiàn)一般表現(xiàn)為與所使用物質(zhì)的藥理作用相反的癥狀。二、酒所致精神障礙（一)急性酒中毒的重要臨床表現(xiàn)1.單純性醉酒(1)話多，欣快,易激惹,沖動,好斗,活動增多等;（2）運動不協(xié)調(diào),步態(tài)不穩(wěn)；(3)意識障礙,呼吸克制，血壓不穩(wěn)等。2．病理性醉酒（１)意識障礙;（2)情緒障礙（情感不穩(wěn),易激惹）;（3）行為障礙（沖動,傷人，毀物）。(二)慢性酒中毒的臨床表現(xiàn)1．戒酒綜合征（1)輕度癥狀：情緒障礙和睡眠障礙，可出現(xiàn)舌震顫和四肢肌肉震顫;(2)中度癥狀:+幻覺（聽幻覺為主）和妄想(被害,關(guān)系）；(3）重度癥狀：意識障礙為主,震顫性譫妄為表現(xiàn)。２．精神障礙表現(xiàn)(1）遺忘綜合征:酒相關(guān)的稱為柯薩可夫綜合征(記憶障礙,虛構(gòu)，定向障礙);（２）Werｎicke腦病：眼球震顫,眼球不能外展和明顯的意識障礙,伴定向障礙,記憶障礙，震顫譫妄等。(3)酒精性癡呆(4)酒相關(guān)性幻覺征(5)酒相關(guān)性妄想綜合征(6)酒相關(guān)人格障礙(三）酒中毒的治療原則1.戒酒;２.對癥治療；3．支持治療;4．心理治療。（四）酒依賴及戒斷病態(tài)的解決臨床上常用苯二氮卓類藥物來緩解酒精的戒斷癥狀。初次要足量。由于酒依賴者有依賴的素質(zhì)，應(yīng)特別注意避免發(fā)生苯二氮卓類藥物依賴。(五)酒精性震顫譫妄的解決1．鎮(zhèn)靜:首選苯二氮卓類;２.控制精神癥狀:首選氟哌啶醇;3.支持治療；4．加強護理。二十、精神分裂癥精神分裂癥以思維、情感、行為不協(xié)調(diào),精神活動與現(xiàn)實脫離為特性，無意識智能障礙。(一）重要臨床表現(xiàn)及分型１．臨床表現(xiàn)(1)精神癥狀①聯(lián)想障礙:最具特性性。涉及聯(lián)想過程缺少連貫性和邏輯性,有思維松弛、詞的雜拌、思維涌現(xiàn)、語詞新作等。②情感淡漠、情感不協(xié)調(diào)，如情感倒錯等。③意志活動減退或缺少。④其他常見癥狀：幻覺、妄想和緊張癥候群。(2)自知力一般均受損害。２.臨床分型(１)單純型①較少見,多在青少年時期發(fā)病。②起病緩慢，連續(xù)進行,病情自動緩解者少。③初期出現(xiàn)類似神經(jīng)衰弱癥狀,故初期不易發(fā)現(xiàn)。④治療效果較差。(２）青春型①較常見,起病較急，發(fā)病發(fā)展較快。②重要癥狀是思維內(nèi)容離奇,情感喜怒無常。③及時治療,效果較好。(３)緊張型①少見。②起病較快,多在青、壯年發(fā)病。③以木僵狀態(tài)多見。④可自動緩解，治療效果較好。（4)偏執(zhí)型（妄想型)①發(fā)病人數(shù)多，多在青壯年或中年發(fā)病。②起病較緩慢,病初表現(xiàn)敏感多疑,逐漸發(fā)展為妄想。③治療效果好。(５)未定型:有的患者同時具有上述各型中的部分癥狀，故難以分型。（二）診斷標準①具有較特性性的思維和知覺障礙,情感不協(xié)調(diào)、平淡以及意志活動缺少癥狀。②病程有緩慢發(fā)展遷延的趨勢。③無特殊陽性體征，絕大多數(shù)病人沒故意識及智能障礙。（三）抗精神病藥物的應(yīng)用原則1．急性期系統(tǒng)藥物治療①一般療程2~3個月。②常用藥物：氯丙嗪,氟哌啶醇或非典型精神病藥氯氮平等。③療效:對控制興奮躁動、幻覺、妄想等治療效果較好。２．繼續(xù)和維持治療①急性期控制后,繼續(xù)治療一個月左右。②維持治療：第一次發(fā)作后,用藥物維持治療兩年。第二次發(fā)作,藥物維持時間更長,藥物應(yīng)逐漸減量。3.合并治療①盡也許使用一種抗精神病藥物。②長期使用神經(jīng)阻滯劑,注意也許出現(xiàn)遲發(fā)性運動障礙?！夹木痴系K(情感性精神障礙)〗一、概述心境障礙又稱情感性精神障礙,是指由各種因素引起的，以顯著而持久的情感或心境改變?yōu)橹匾匦缘囊唤M疾病。其臨床特性是以情感高漲或低落為重要的,基本的或原發(fā)的癥狀伴有相應(yīng)的認知和行為改變,病情輕重不一。類型涉及雙相障礙,躁狂癥和抑郁癥等。二、抑郁癥（一）概述抑郁癥以顯著持久的心境低落、思維遲緩、意志活動減退和軀體癥狀為特性,多為反復(fù)發(fā)作性病程。(二)臨床表現(xiàn)1．心境低落①典型表現(xiàn):憂郁悲觀和無趣感。嚴重者出現(xiàn)自殺行為。②發(fā)作規(guī)律:典型病例的抑郁心境具有晨重夜輕的節(jié)律特點。③患者的自信心和自我評價減少，嚴重時出現(xiàn)罪惡妄想。④部分患者可出現(xiàn)內(nèi)容與低落的心境有聯(lián)系的幻聽。２．思維遲緩重要有:①思維聯(lián)想速度緩慢，反映遲鈍。②言語減少,語速慢,語音低。3.意志活動減退重要有:①患者自感精力下降，很容易疲乏。②生活被動：最嚴重時發(fā)展為不語、不動、不食的木僵狀態(tài)，稱為“抑郁性木僵”。4.軀體癥狀重要有:①睡眠障礙：重要表現(xiàn)為早醒,醒后不能再入睡,具有診斷意義。②其他:食欲減退、便秘、身體任何部位的疼痛、乏力等。(三）診斷標準１.顯著的心境低落,同時至少有以下癥狀中的4項:①無趣感；②精力減退或疲乏感；③活動減少或木僵；④自責;⑤思維遲緩;⑥反復(fù)的自殺念頭或行為;⑦睡眠障礙;⑧食欲減退或體重明顯減輕；⑨性欲減退。有的人可出現(xiàn)精神運動性激越。2．嚴重限度標準判斷依據(jù):①是否妨礙工作、學習、生活或社交。②是否有無法擺脫的精神痛苦。③是否積極規(guī)定治療。３.病程：病程至少2年,正常間歇期最長不超過兩月。(四）鑒別診斷重要鑒別①情感性精神障礙抑郁發(fā)作:無明顯心理社會因素而起病，伴有精神病性癥狀。②神經(jīng)衰弱：以興奮與易疲乏為特性。③精神分裂癥：特殊的思維障礙、幻覺和妄想為特性。④焦急癥：鑒別困難，參考焦急、抑郁量表的測試結(jié)果來鑒別。（五）治療原則1.心理治療引導患者談出致病因素，同時作親屬的工作。2．藥物治療重要用抗抑郁劑,用量不宜過大,如阿米替林、多慮平、麥普替林、氟西汀(百憂解)、帕羅西汀、舍曲林等。3.電抽搐治療適應(yīng)證：有嚴重自殺企圖者、抗抑郁藥物治療無效者。電抽搐治療后仍需要藥物維持治療。4．防止復(fù)發(fā)經(jīng)藥物治療臨床緩解的患者，藥物維持治療時間需６個月以上?！忌窠?jīng)病及癔癥〗一、神經(jīng)癥概念神經(jīng)癥,舊稱神經(jīng)官能癥，是一組重要表現(xiàn)為焦急、恐驚、逼迫、疑病癥狀或神經(jīng)衰弱癥狀的精神障礙。(一)神經(jīng)癥的共同特性1.起病常與心理社會因素有關(guān)2.病前常有一定的人格基礎(chǔ)；3.癥狀沒有相應(yīng)的器質(zhì)性病變?yōu)榛A(chǔ);4．社會現(xiàn)實檢查能力未受損害，社會功能相對完好;５.一般沒有明顯或連續(xù)的精神病性癥狀;６.一般自知力完整，有求治規(guī)定。（二)神經(jīng)癥的分類１．恐驚癥:涉及場合恐驚癥、社交焦急癥、特定的恐驚癥;2．焦急癥:涉及驚恐障礙、廣泛性焦急;３．逼迫癥;4．軀體形式障礙:涉及軀體化障礙、未分化軀體形式障礙、疑病癥、軀體形式自主神經(jīng)紊亂和連續(xù)性軀體形式疼痛障礙。