主動脈夾層診治2課件

主動脈夾層的診治一、病歷資料患者姓名：秦某某患者性別：男性患者年齡：63歲就診時間：2016年11月30日患者主訴：因“胸痛3小時”急診入院T36.4℃，P55次/分，R20次/分，BP162/81mmHg。神清，雙肺呼吸清，雙肺未聞干濕啰音；心界無擴(kuò)大，心率55次/分，心音低鈍，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音及心包摩擦音；腹軟，劍突下輕壓痛，無反跳痛，肝脾肋下未觸及，肝腎區(qū)無叩痛，移動性濁音陰性；雙下肢無水腫。查體心電圖顯示（11/30:）：1、

2、

3、

4、入院心電圖（此處請用簡單語句表達(dá)心電圖顯示結(jié)果）實驗室檢查D二聚體：4.21ug/mlCRUA:112.7umol/LGLUO:8.22mmol/LTnI：<0.01ug/lCHOL:4.82mmol/LCK:75U/LTG:1.28mmol/LCK-MB:11U/LLDL:3.38

mmol/L冠狀動脈造影檢查未見異常修正診斷

（1）

主動脈夾層

（2）高血壓病3級極高危組主動脈夾層的定義主動脈夾層(aorticdissection，AD)是由于主動脈內(nèi)膜撕裂后，腔內(nèi)血液從內(nèi)膜破裂口進(jìn)入主動脈中膜，而形成夾層血腫，并沿著主動脈壁向周圍延伸剝離，造成真假兩腔的嚴(yán)重心血管急、危、重癥。起病急，進(jìn)展快，是一種非常兇險的疾病，病死率極高，如未及時診治，患者發(fā)病48h內(nèi)，病死率以每小時增加1%的速度增長，一周時達(dá)到70%，三個月可高達(dá)90%。CompanyLogoCompanyLogo

死亡率:1%/hr1day1week3month25% 70% 90%mortality死亡率CompanyLogo主動脈夾層(AD)定義ThoracicaortaAbdominalaortaAorticdissectionAortaBloodinwallofarteryBloodinartery血管壁中膜與外膜分層CompanyLogoDeBakey分型：

I型：破口在升主動脈，但累及升主和降主動脈。

II型：破口在升主動脈，但僅限于升主動脈。

III型：破口在左鎖骨下動脈以遠(yuǎn)

IIIa僅累及降主動脈

IIIb累及降主動脈和腹主動脈Stanford分型：

A型：凡累及升主動脈

B型：僅累及降主動脈病理分型CompanyLogo主動脈夾層分型CompanyLogo臨床表現(xiàn)

特點(diǎn)：多樣性,復(fù)雜性,易漏診,易誤診疼痛出血癥狀缺血癥狀壓迫癥狀心功能不全癥狀CompanyLogo臨床表現(xiàn)

胸痛胸部和/或背部呈刀割樣或撕裂樣，程度劇烈，甚至因疼痛而昏厥多數(shù)患者可描述出疼痛從胸骨后或背部沿主動脈走行向遠(yuǎn)端發(fā)展，甚至至腹、股部#與AMI時胸痛呈進(jìn)行性加重不同,AD的疼痛往往有遷移的特征,提示夾層進(jìn)展的途徑。CompanyLogo臨床表現(xiàn)

高血壓

最常見的體征在夾層形成后，可出現(xiàn)休克、面色蒼白及周圍性發(fā)紺等表現(xiàn)CompanyLogo臨床表現(xiàn)

主動脈分支缺血癥狀：總發(fā)生率約10%常以急腹癥、急性下肢缺血、休克、截癱等癥狀為主訴就診誤診率較高，需加以判別

CompanyLogo主動脈分支缺血、夾層壓迫癥狀聲音嘶啞

咯血、嘔血咳嗽、呼吸困難急性心肌缺血、AMI急性左心衰心包填塞胸腔積液血尿、尿閉、高血壓惡心、嘔吐腹脹、腹瀉偏癱、昏迷、截癱上腔靜脈綜合征下肢缺血特點(diǎn)：多樣性,復(fù)雜性,易漏診,易誤診早期發(fā)現(xiàn)、及時處理CompanyLogo（一）累及或壓迫癥狀

冠狀動脈急性心肌缺血、心肌梗死主動脈環(huán)急性左心衰破裂入心包腔心包填塞破裂入胸膜腔胸腔積液腎動脈血尿、尿閉、高血壓CompanyLogo（二）累及或壓迫癥狀

壓迫喉返神經(jīng)聲音嘶啞壓迫氣管、支氣管咳嗽腹腔、腸系膜受壓惡心、嘔吐腹脹、腹瀉頸動脈或肋間動脈偏癱、昏迷、截癱CompanyLogo發(fā)病急劇、病情兇險StanfordA型患者2/3在急性期（2周）內(nèi)死于夾層破裂或心包填塞、心律失常等并發(fā)癥StanfordB型患者約75%可以渡過急性期，但5年生存率僅10%-15%，大多死于瘤體破裂轉(zhuǎn)歸

可見該病為心血管疾病中致命的疾病之一！CompanyLogo影像學(xué)診斷

常規(guī)的實驗室檢查對ＡＤ的診斷幫助不大,胸部平片僅有輔助診斷價值目前可用于此的診斷方法包括主動脈造影術(shù)計算機(jī)體層攝影(CT)磁共振(MRI)經(jīng)胸或經(jīng)食管的超聲心動圖(UCG)血管內(nèi)超聲。胸片上縱隔增寬，主動脈弓局限性隆起，升主動脈與降主動脈外徑懸殊，有的病例可顯示胸膜腔積液（左側(cè)為多）主動脈造影優(yōu)點(diǎn)

精確的顯示夾層部位，受累分支以及真假腔的情況，是確診ＡＤ首要、準(zhǔn)確、可靠的診斷方法,早期報道其敏感性和特異性為88%和95%缺點(diǎn)

屬于有創(chuàng)性檢查,有潛在危險性,且準(zhǔn)備及操作費(fèi)時,已少用于急診CT、MRICTA：可顯示夾層隔膜將主動脈分割為真假兩腔的主動脈雙管征，其診斷AD敏感性為83%～94%,特異性為87%～100%MRI:可顯示真、假腔和累及范圍，其敏感性和特異性均為98%,目前被認(rèn)為是診斷主動脈夾層分離的金標(biāo)準(zhǔn)經(jīng)胸腔UCG或經(jīng)食管TEE經(jīng)胸腔超聲心動圖敏感性僅為

59%～85%,特異性為77%

食管超聲心動圖

(TEE)目前認(rèn)為,TEE是一項能在急診室完成的快速、準(zhǔn)確、簡便的診斷方法

,且能為心血管外科提供有價值的信息,對評估AD是一項易行且成功率高的診斷技術(shù)其診斷AD的敏感性達(dá)到98%～99%,特異性達(dá)77%～97%最近發(fā)展的一項新技術(shù)可以確定病變主動脈的解剖細(xì)節(jié)和夾層分離的范圍血管內(nèi)超聲

實驗室檢查AD患者平滑肌肌球蛋白重鏈、可溶性彈性蛋白片斷、D二聚體、C反應(yīng)蛋白均高于健康人及其他疾病患者,對診斷有一定的提示意義高血壓患者突發(fā)胸背及上腹部撕裂樣痛,鎮(zhèn)痛劑不能緩解疼痛伴休克,而血壓反而升高或正常或稍降低短期內(nèi)出現(xiàn)主動脈瓣關(guān)閉不全和(或)二尖瓣關(guān)閉不全的體征,可伴有心力衰竭突發(fā)急腹癥、神經(jīng)系統(tǒng)障礙、急性腎衰竭或急性心包填塞等胸片顯示主動脈增寬或外形不規(guī)則本病確診有賴于影像學(xué)診斷技術(shù)診斷要點(diǎn)CompanyLogo目的預(yù)防胸主動脈血流持續(xù)經(jīng)夾層裂口進(jìn)入假腔，從而避免破裂預(yù)防和治療由夾層隔膜阻塞主動脈分支動脈所引起的一系列缺血綜合癥治療CompanyLogo治療方法藥物治療手術(shù)治療：人工血管主動脈置換術(shù)腔內(nèi)隔絕術(shù)CompanyLogo藥物治療控制疼痛

緩解疼痛的最適當(dāng)藥物是嗎啡類止痛藥?？刂蒲獕杭敖档托穆誓繕?biāo)值：（SBP：100~120mmHgHR：60～75次/分）-受體阻滯劑是最理想的減慢心率、降低左心室射血藥物如果β-受體阻滯無法單獨(dú)控制高血壓，血管擴(kuò)張劑是控制血壓的理想藥物。對癥治療：鎮(zhèn)靜等

CompanyLogo手術(shù)治療

外科手術(shù)目標(biāo)：防止主動脈破裂和心包積液（會導(dǎo)致急性心包填塞）消除主動脈回流，避免心肌缺血。

適應(yīng)癥：

A型，條件許可，首選及時手術(shù)

B型，如主動脈破裂、遠(yuǎn)端灌注不良、夾層擴(kuò)展、無法控制的高血壓、疼痛

CompanyLogo主動脈腔內(nèi)治療技術(shù)用介入技術(shù)將覆膜支架植入病變動脈血管腔內(nèi)，將破口隔絕，從而促進(jìn)假腔內(nèi)血栓形成手術(shù)簡潔、快速、微創(chuàng)、有效患者痛苦小，并發(fā)癥少、輕，康復(fù)快CompanyLogo主動脈腔內(nèi)治療主動脈腔內(nèi)隔絕術(shù)(AorticEndovascularExclusion,AEVE)主動脈腔內(nèi)修復(fù)術(shù)(AorticEndovascularRepair,AEVR)CompanyLogo護(hù)理（一）血壓的觀察與護(hù)理測四肢血壓變化：健側(cè)肢體血壓1血壓目標(biāo)值：

SBP：100-120mmHg2避免血壓過高過低3血壓與休克不平行4CompanyLogo護(hù)理（二）累及或壓迫癥狀的觀察有無呼吸困難、咳嗽、咯血有無頭痛、頭暈、暈厥有無偏癱、失語、視力模糊、肢體麻木無力、大小便失禁、意識喪失等征象雙側(cè)頸動脈、橈動脈壓、