標(biāo)準(zhǔn)解讀

《WS 445.12-2014 電子病歷基本數(shù)據(jù)集 第12部分：入院記錄》這一標(biāo)準(zhǔn)，主要規(guī)定了醫(yī)療機(jī)構(gòu)在處理患者入院時(shí)所需收集和記錄的基本信息框架。它旨在通過(guò)標(biāo)準(zhǔn)化入院記錄的數(shù)據(jù)結(jié)構(gòu)與內(nèi)容，促進(jìn)不同醫(yī)療信息系統(tǒng)之間的互操作性，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和效率。

該標(biāo)準(zhǔn)詳細(xì)列出了構(gòu)成一份完整入院記錄所必需的各項(xiàng)要素，包括但不限于患者基本信息（如姓名、性別、年齡等）、入院日期時(shí)間、主訴、現(xiàn)病史、既往史、過(guò)敏史、生命體征測(cè)量結(jié)果以及初步診斷意見等。此外，還特別強(qiáng)調(diào)了對(duì)于某些特定類型疾病或狀況下額外需要關(guān)注的信息點(diǎn)。

除了定義數(shù)據(jù)項(xiàng)外，《WS 445.12-2014》還對(duì)每項(xiàng)數(shù)據(jù)的格式、值域范圍進(jìn)行了明確規(guī)定，并提供了相應(yīng)的編碼體系以支持計(jì)算機(jī)化處理。例如，在描述“性別”時(shí)采用國(guó)際通用代碼表示；而對(duì)于“診斷”則推薦使用ICD-10編碼系統(tǒng)進(jìn)行分類標(biāo)識(shí)。

此標(biāo)準(zhǔn)適用于各級(jí)各類醫(yī)院及其他提供住院服務(wù)的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，在實(shí)際應(yīng)用過(guò)程中需結(jié)合具體業(yè)務(wù)流程及技術(shù)條件靈活調(diào)整實(shí)施策略。同時(shí)，也鼓勵(lì)相關(guān)單位根據(jù)自身特點(diǎn)和發(fā)展需求，在遵循本標(biāo)準(zhǔn)基本原則的前提下探索創(chuàng)新實(shí)踐方式。


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....

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  • 現(xiàn)行
  • 正在執(zhí)行有效
  • 2014-05-30 頒布
  • 2014-10-01 實(shí)施
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文檔簡(jiǎn)介

ICS11020

C07.

中華人民共和國(guó)衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)

WS44512—2014

.

電子病歷基本數(shù)據(jù)集

第12部分入院記錄

:

Basicdatasetofelectronicmedicalrecord—

Part12Admissionrecord

:

2014-05-30發(fā)布2014-10-01實(shí)施

中華人民共和國(guó)國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)發(fā)布

WS44512—2014

.

目次

前言…………………………

Ⅲ

范圍………………………

11

規(guī)范性引用文件…………………………

21

術(shù)語(yǔ)和定義………………

31

數(shù)據(jù)集元數(shù)據(jù)屬性………………………

41

數(shù)據(jù)元屬性………………

52

數(shù)據(jù)元公用屬性……………………

5.12

數(shù)據(jù)元專用屬性……………………

5.23

入院記錄子集…………………

5.2.13

內(nèi)入出院記錄子集………………………

5.2.224h9

內(nèi)入院死亡記錄子集…………………

5.2.324h13

索引…………………………

17

Ⅰ

WS44512—2014

.

前言

本標(biāo)準(zhǔn)按照給出的規(guī)則起草

GB/T1.1—2009。

電子病歷基本數(shù)據(jù)集分為個(gè)部分

WS445《》17:

第部分病歷概要

———1:;

第部分門急診病歷

———2:();

第部分門急診處方

———3:();

第部分檢查檢驗(yàn)記錄

———4:;

第部分一般治療處置記錄

———5:;

第部分助產(chǎn)記錄

———6:;

第部分護(hù)理操作記錄

———7:;

第部分護(hù)理評(píng)估與計(jì)劃

———8:;

第部分知情告知信息

———9:;

第部分住院病案首頁(yè)

———10:;

第部分中醫(yī)住院病案首頁(yè)

———11:;

第部分入院記錄

———12:;

第部分住院病程記錄

———13:;

第部分住院醫(yī)囑

———14:;

第部分出院小結(jié)

———15:;

第部分轉(zhuǎn)診院記錄

———16:();

第部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息

———17:。

本部分為的第部分

WS44512。

本部分主要起草單位中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量

:、(

監(jiān)測(cè)中心中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院衛(wèi)生部統(tǒng)計(jì)信息中心

)、、。

本部分主要起草人劉麗華姚遠(yuǎn)劉建超馮丹周華竺麗明王見義史萬(wàn)忠郭啟勇陳中彥

:、、、、、、、、、、

李彥龍王鐵全雷永健童心

、、、。

Ⅲ

WS44512—2014

.

電子病歷基本數(shù)據(jù)集

第12部分入院記錄

:

1范圍

的本部分規(guī)定了入院記錄基本數(shù)據(jù)集的數(shù)據(jù)集元數(shù)據(jù)屬性和數(shù)據(jù)元屬性

WS445。

本部分適用于指導(dǎo)入院記錄基本信息的采集存儲(chǔ)共享以及信息系統(tǒng)的開發(fā)

、、。

2規(guī)范性引用文件

下列文件對(duì)于本文件的應(yīng)用是必不可少的凡是注日期的引用文件僅注日期的版本適用于本文

。,

件凡是不注日期的引用文件其最新版本包括所有的修改單適用于本文件

。,()。

個(gè)人基本信息分類與代碼第部分人的性別代碼

GB/T2261.1—20031:

個(gè)人基本信息與分類代碼第部分婚姻狀況代碼

GB/T2261.2—20032:

個(gè)人基本信息分類與代碼第部分職業(yè)類別代碼

GB/T2261.4—20034:

中國(guó)各民族名稱的羅馬字母拼寫法和代碼

GB/T3304—1991

家庭關(guān)系代碼

GB/T4761—2008

中醫(yī)病證分類與代碼

GB/T15657—1995

中醫(yī)臨床診療術(shù)語(yǔ)治法部分

GB/T16751.3—1997

衛(wèi)生信息基本數(shù)據(jù)集編制規(guī)范

WS370—2012

電子病歷基本數(shù)據(jù)集第部分病歷概要

WS445.1—20131:

國(guó)際疾病分類第版

ICD-1010

3術(shù)語(yǔ)和定義

和中界定的術(shù)語(yǔ)和定義適用于本文件

WS370—2012WS445.1—2013。

4數(shù)據(jù)集元數(shù)據(jù)屬性

依據(jù)數(shù)據(jù)

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