循證藥學(xué)及其應(yīng)用課件

循證藥學(xué)及其應(yīng)用課件循證藥學(xué)及其應(yīng)用課件循證藥學(xué)及其應(yīng)用課件ContentsEBM簡(jiǎn)介循證藥學(xué)的應(yīng)用詢證藥物遴選循證藥學(xué)的研究方法證據(jù)的獲取最新進(jìn)展2020/12/182EBM簡(jiǎn)介2020/12/183EBM發(fā)展史1992年，英國(guó)成立了英國(guó)Cochrane中心；并提出了Evidence-BasedMedicine。1993年，成立了國(guó)際Cochrane協(xié)作網(wǎng)1996年，國(guó)際著名內(nèi)科學(xué)家DavidL.Sackett明確提出了循證醫(yī)學(xué)的定義，并于第二年主編和出版了第一部循證醫(yī)學(xué)專著。1999年，我國(guó)在華西醫(yī)科大學(xué)成立了中國(guó)循證醫(yī)學(xué)/Cochrane中心，王家良教授主編出版了中國(guó)第一部循證醫(yī)學(xué)專著。中國(guó)Cochrane中心于1997年成立，1999年國(guó)際Cochrane協(xié)作網(wǎng)批準(zhǔn)成為全球第13個(gè)參加國(guó)之一。13個(gè)參加國(guó)：英國(guó)、荷蘭、法國(guó)、意大利、挪威、加拿大、澳大利亞、巴西、南非、西班牙、德國(guó)、美國(guó)、中國(guó)總部：四川大學(xué)華西醫(yī)學(xué)中心網(wǎng)址：2020/12/184EBM的提出

1972年英國(guó)流行病學(xué)家ArchieCochrane（1909-1988）指出整個(gè)醫(yī)學(xué)界忽視了臨床研究成果的總結(jié)和應(yīng)用，呼吁醫(yī)學(xué)界應(yīng)系統(tǒng)地總結(jié)和傳播RCT的證據(jù)，將其用于指導(dǎo)臨床實(shí)踐，提高醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的質(zhì)量和效率。

回應(yīng)：英國(guó)衛(wèi)生部與WHO聯(lián)手，以產(chǎn)科為試點(diǎn)開始收集和總結(jié)。發(fā)現(xiàn)：英國(guó)醫(yī)生IainChalmers經(jīng)過10年的努力，1989年完成，在產(chǎn)科使用的226種方法，經(jīng)臨床試驗(yàn)證明:

20%有效的，即療效大于副作用

30%有害或療效可疑

50%缺乏高質(zhì)量的研究證據(jù)1992年，加拿大臨床流行病學(xué)家Sackett首次在醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)中提出了循證醫(yī)學(xué)的概念。

(Evidence-BasedMedicineWorkingGroup.2020/12/185循證藥學(xué)的定義狹義定義：是指臨床藥師通過系統(tǒng)地搜集文獻(xiàn)、評(píng)價(jià)藥物研究證據(jù)（文獻(xiàn)），獲得藥物療效、安全性、經(jīng)濟(jì)性等方面的研究資料，評(píng)估其在制定合理用藥方案中的作用，并以此作出臨床藥物決策的臨床實(shí)踐方法和過程。

廣義定義：系統(tǒng)檢索、嚴(yán)格評(píng)價(jià)各類藥學(xué)研究結(jié)果，以獲得詳細(xì)、明確的最佳藥學(xué)證據(jù)，并將這些最佳證據(jù)適宜地應(yīng)用于對(duì)患者實(shí)施的藥學(xué)服務(wù)。2020/12/186循證藥學(xué)的研究方法詢證藥學(xué)研究有兩個(gè)過程：（1）全面、系統(tǒng)且沒有偏倚地檢索有關(guān)文獻(xiàn)資料，并且用嚴(yán)格的標(biāo)準(zhǔn)和科學(xué)的方法來處理、評(píng)價(jià)所得信息，從中剔除錯(cuò)誤的內(nèi)容，獲得真實(shí)、可靠、適用的結(jié)果（2）所得結(jié)論適當(dāng)并準(zhǔn)確地應(yīng)用于臨床實(shí)踐。

Cochrane圖書館是治療研究證據(jù)的重要來源，是臨床醫(yī)學(xué)各專業(yè)防治方法的系統(tǒng)評(píng)價(jià)和臨床對(duì)照試驗(yàn)的資料庫(kù)。通過查,可免費(fèi)獲Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)摘要。此外，循證醫(yī)學(xué)評(píng)述（Evidence-BasedMedicineReviews，EBMR）也是很好的系統(tǒng)評(píng)價(jià)和臨床試驗(yàn)的來源。

2020/12/187循證藥學(xué)的應(yīng)用2020/12/188循證藥學(xué)的應(yīng)用指導(dǎo)、制定某些疾病治療方案某種方法對(duì)某一疾病的有效性評(píng)價(jià)對(duì)患者的生活質(zhì)量和預(yù)后結(jié)果循證衛(wèi)生政策指導(dǎo)新藥研究、開發(fā)、臨床試驗(yàn)藥物應(yīng)用評(píng)價(jià)藥物的遴選（基本藥物目錄、OTC目錄、新藥準(zhǔn)入等）。。。。。。新的應(yīng)用層出不群2020/12/189循證藥學(xué)的作用解決臨床難題促進(jìn)臨床藥師業(yè)務(wù)素質(zhì)的提高促進(jìn)臨床教學(xué)培訓(xùn)水平的提高，培訓(xùn)高素質(zhì)人才提供促進(jìn)臨床藥學(xué)決策科學(xué)化與臨床藥學(xué)發(fā)展可靠的科學(xué)信息，有利于衛(wèi)生政策決策科學(xué)化有利于患者本身的信息檢索，監(jiān)督醫(yī)療、保障自身權(quán)益2020/12/1810舉例：某醫(yī)院引進(jìn)硫酸氨基葡萄糖鉀膠囊2020/12/1811Step1現(xiàn)狀分析已有品種：硫酸氨基葡萄糖鈉鹽（維骨力），鹽酸氨基葡萄糖（葡立）該產(chǎn)品申請(qǐng)的主要理由是：鉀鹽對(duì)心血管具有保護(hù)作用，尤其適用于高血壓患者長(zhǎng)期服用。該申請(qǐng)理由是否真正成立，展開循證藥物遴選過程。氨基葡萄糖治療骨性關(guān)節(jié)炎的療效已有較多文獻(xiàn)證實(shí)，氨基葡萄糖在美國(guó)作為保健品，很容易得到（如在超市）問題的關(guān)鍵是：鉀鹽和鈉鹽的區(qū)別，鉀鹽是否真正對(duì)高血壓有益。2020/12/1812Step2證明低鈉對(duì)治療高血壓有利高鈉飲食與高血壓成正相關(guān)。33項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（共2609例）meta分析結(jié)果表明：低鉀攝入是發(fā)生高血壓的重要因素；增加鉀鹽攝入是預(yù)防和治療高血壓的有效措施，尤其對(duì)于那些不能低鈉飲食的人群。相關(guān)文獻(xiàn)：FJ

HeandGA

MacGregor.Effectoflonger-termmodestsaltreductiononbloodpressureCochraneDatabaseofSystematicReviews2007Issue2Whelton,P.K.

He,J.

Cutler,J.A.etal.Effectsoforalpotassiumonbloodpressure:meta-analysisofrandomizedcontrolledclinicaltrials.JAMA,1997.277(20):1624-1632MuntzelM.DruekeT.Acomprehensivereviewofthesaltandbloodpressurerelationship.AmericanJournalofHypertension.5(4Pt1):1S-42S,19922020/12/1813Step3證明適量補(bǔ)鉀對(duì)高血壓有利共6項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)符合納入標(biāo)準(zhǔn)，其中對(duì)5項(xiàng)試驗(yàn)進(jìn)行meta分析(n=483),結(jié)果表明：補(bǔ)鉀對(duì)于成人血壓具有降低的趨勢(shì)，但達(dá)不到統(tǒng)計(jì)學(xué)的意義，尚需設(shè)計(jì)更為更大樣本、高質(zhì)量的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)證實(shí)。適量的補(bǔ)鉀是安全的，沒有發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重的ADR。相關(guān)文獻(xiàn)：DickinsonHO,NicolsonDJ,CampbellF,etal.Potassiumsupplementationforthemanagementofprimaryhypertensioninadults.

TheCochraneDatabaseofSystematicReviews2007Issue2020/12/1814Step4證明鉀鹽攝入沒有其他大的毒副作用動(dòng)物試驗(yàn)、流行病學(xué)調(diào)查、隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的結(jié)果均證實(shí)，調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)，低鈉、高鉀飲食對(duì)于控制高血壓很有幫助適量補(bǔ)充鉀利于鈉的排泄。鉀的攝取不宜過量否則會(huì)造成鈉的流失與不足相關(guān)文獻(xiàn)：Cutler,JA.Theeffectsofreducingsodiumandincreasingpotassiumintakeforcontrolofhypertensionandimprovinghealth.[Review][36refs].Clinical&ExperimentalHypertension,1999,21(5-6):769-83.2020/12/1815Step5研究硫酸氨基葡萄糖的藥動(dòng)學(xué)硫酸氨基葡萄糖分子量較小，為456.42，是天然氨基單糖氨基葡萄糖的硫酸鹽衍生物，氨基葡萄糖本身的分子量為179.17?？诜?0%被吸收，迅速?gòu)浬⒌窖?，并分布到組織和器官，和血漿蛋白結(jié)合率少于10%，口服4h后，血藥濃度達(dá)到峰值。服藥1~8h后，在肝、腎、胃壁、小腸、腦、骨骼和關(guān)節(jié)軟骨等部位均可測(cè)出濃度遞增的硫酸氨基葡萄糖，24h后開始下降，其半衰期為18h，氨基葡萄糖經(jīng)肝臟代謝為較小的分子，最終成為二氧化碳、水和尿素，吸收的藥物約10%從糞便中排出，約20%~30%可出現(xiàn)于尿液中，近70%的氨基葡萄糖以CO2形式呼出，8%~10%保留在組織中。靜脈和肌肉的藥代動(dòng)力學(xué)與口服相似。2020/12/1816Step6氨基葡萄糖鉀鹽、鈉鹽對(duì)體內(nèi)離子濃度的影響氨基葡萄糖的常規(guī)用量為0.5,Tid（以硫酸氨基葡萄糖計(jì)）如服用氨基葡萄糖鉀鹽則相當(dāng)于每日增加攝入鉀0.24g如服用氨基葡萄糖鈉鹽則相當(dāng)于每日增加攝入鈉0.15g從目前的證據(jù)來看：硫酸氨基葡萄糖鉀鹽較鈉鹽有優(yōu)勢(shì)。但是，作為單一鉀、鈉外來補(bǔ)充，其鉀鹽、鈉鹽因劑量很小，對(duì)心血管的影響不大。（鉀0.24/2g，鈉0.15/5g）綜上分析，該院決定引入硫酸氨基葡萄糖鉀膠囊。2020/12/1817詢證藥物遴選2020/12/1818循證藥物遴選的意義

采用循證醫(yī)學(xué)方法進(jìn)行藥物評(píng)價(jià)的結(jié)果，可以幫助：1.醫(yī)院新藥品種的錄用；2.招標(biāo)品種的選擇；3.國(guó)家基本藥物目錄、基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄和非處方藥品目錄的制定；4.淘汰藥品品種的選擇；5避免藥害事件的發(fā)生，有效控制藥物質(zhì)量。循證醫(yī)學(xué)的新模式對(duì)于政府的醫(yī)療衛(wèi)生主管部門制定政策法規(guī)具有重要指導(dǎo)與參考價(jià)值。離開循證藥學(xué)，很難制定出一個(gè)科學(xué)合理的基本藥物目錄。2020/12/1819循證藥物遴選的必要性

新藥系指我國(guó)未生產(chǎn)過的藥品，在我國(guó)已生產(chǎn)的藥品改變劑型、改變給藥途徑、增加新的適應(yīng)癥或制成新的復(fù)方制劑，亦按新藥管理。美國(guó)FDA的新藥申請(qǐng)，則不包括更改劑型等所謂“新藥”。近5年來我國(guó)真正意義上的新藥不到100種，真正的新分子實(shí)體更是鳳毛麟角，我國(guó)已經(jīng)被列入全球最大的“仿制藥”大國(guó)之一。如何選擇－藥物遴選的困惑！2020/12/1820例1默沙東公司主動(dòng)撤回萬(wàn)絡(luò)（羅非昔布）這一決定是根據(jù)一項(xiàng)最新的為期三年前瞻性、隨機(jī)、雙盲、安慰劑對(duì)照的臨床實(shí)驗(yàn)－AAPROVe（萬(wàn)絡(luò)預(yù)防腺瘤性息肉研究）做出的。該研究旨在評(píng)估曾患結(jié)腸直腸腺瘤的病人萬(wàn)絡(luò)25mg3年對(duì)結(jié)腸直腸息肉復(fù)發(fā)的預(yù)防效果，有2586名病人參加。在該研究中，自用藥18月后，與安慰劑相比，服用萬(wàn)絡(luò)的病人中發(fā)生確定的心血管事件（如心臟病發(fā)作和中風(fēng)）的相對(duì)危險(xiǎn)性增加（3.6%和2.0%）。參考文獻(xiàn)：BresalierRS,SandlerRS,QuanH,etal,fortheAdenomatousPolypPreventiononVioxx(APPROVe)TrialInvestigators.Cardiovasculareventsassociatedwithrofecoxibinacolorectaladenomachemopreventiontrial.NEnglJMed2005;352:1092-102.2020/12/1821例2尼莫地平治療局灶性腦缺血研究結(jié)果表明:尼莫地平在梗死面積和腦水腫發(fā)生率上均較安慰劑高。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)的系統(tǒng)評(píng)價(jià)結(jié)果提示：

臨床試驗(yàn)在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)已提示有不安全結(jié)果，并尚未結(jié)束之前被錯(cuò)誤地提前啟動(dòng)了。更令人震驚的是第一個(gè)臨床試驗(yàn)啟動(dòng)(1982年)和最后一個(gè)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)結(jié)束(1997年)之間竟有15年的時(shí)間重疊尼莫地平治療腦缺血。參考文獻(xiàn)：HornJ,deHaanRJ,VermeulenM,etal.Nimodipineinanimalmodelexperimentsoffocalcerebralischemia:asystematicreview.Stroke.2001，32(10):2433-248.2020/12/1822藥物遴選的評(píng)價(jià)指標(biāo)

原則：安全、有效、經(jīng)濟(jì)安全性、ADR臨床療效生物等效性、藥動(dòng)學(xué)等藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)藥劑學(xué)指標(biāo)等安全第一療效再好的藥物如果缺乏安全的保障，等于零1上市前評(píng)價(jià)（臨床前、Ⅰ～Ⅲ期臨床試驗(yàn)）2上市后評(píng)價(jià)（ADR監(jiān)測(cè)等）2020/12/1823藥物遴選過程中證據(jù)的評(píng)價(jià)至關(guān)重要

證據(jù)的評(píng)價(jià)包括三個(gè)方面。真實(shí)性評(píng)價(jià)：是否為治療性RCTs的系統(tǒng)評(píng)價(jià)，凡為RCTs的SR真實(shí)性最佳；系統(tǒng)評(píng)價(jià)的方法是否交代清楚；是否納入了全部RCT；是否對(duì)每個(gè)RCT的真實(shí)性都作了嚴(yán)格評(píng)價(jià)；每個(gè)RCT是否具有同質(zhì)性；每個(gè)RCT的病人資料是否齊全并都作了分析。重要性評(píng)價(jià)：治療效果的重要程度如何？是否報(bào)道了合并后的RR或OR，以及NNT、NNH等指標(biāo)。治療效果的準(zhǔn)確程度如何，是否列出95%CI。實(shí)用性評(píng)價(jià)：治療性證據(jù)被采用的技術(shù)環(huán)境與條件，病人可接受性以及經(jīng)濟(jì)承擔(dān)的可行性如何。治療性證據(jù)如被采用，對(duì)患者的利弊比如何？是否達(dá)到利>弊的治療目的。是否適合國(guó)情？是否能滿足不同的需求？2020/12/1824循證藥學(xué)證據(jù)的分類來源重要性2020/12/1825證據(jù)金字塔2020/12/1826隨著醫(yī)藥科學(xué)的發(fā)展，藥物品種不斷增多，新藥的療效和安全性需要進(jìn)一步確認(rèn)；老藥是否被取代、淘汰或確定其新用途；藥物聯(lián)合應(yīng)用普遍存在，致使藥物不良反應(yīng)、藥源性疾病頻繁發(fā)生；同類藥、不同生產(chǎn)廠家的藥物大量充斥醫(yī)藥市場(chǎng)，致使醫(yī)生在選用藥物時(shí)無(wú)所適從。作為藥師，應(yīng)用循證醫(yī)學(xué)模式進(jìn)行藥物應(yīng)用評(píng)價(jià)研究，遴選出市場(chǎng)上最佳的藥物，可為臨床提供準(zhǔn)確的藥物信息，不僅能提高合理用藥水平，還能規(guī)范醫(yī)院藥品管理，建立基本藥物目錄。完善新增和淘汰藥品的制度。使醫(yī)生在選擇藥物的問題上本著科學(xué)的態(tài)度，堅(jiān)持對(duì)癥給藥，有證可循，以保證臨床用藥合理、安全、有效、經(jīng)濟(jì)。循證藥學(xué)藥物遴選的關(guān)鍵就是對(duì)藥物進(jìn)行科學(xué)合理的藥學(xué)評(píng)價(jià)。作為藥師，我們應(yīng)該怎么做？2020/12/1827總結(jié)藥物遴選的步驟：（1）查網(wǎng)站、數(shù)據(jù)庫(kù)、權(quán)威文獻(xiàn)的資料（2）評(píng)價(jià)安全性、有效性、經(jīng)濟(jì)性、質(zhì)量指標(biāo)等（3）缺乏文獻(xiàn)者設(shè)計(jì)試驗(yàn)，多方評(píng)價(jià)（4）進(jìn)行藥物評(píng)價(jià)藥物評(píng)價(jià)應(yīng)遵循循證醫(yī)學(xué)的原則，就是要盡量找到有關(guān)該藥有效性、安全性和經(jīng)濟(jì)性的證據(jù)。如果收集的合格證據(jù)頗多，則在每個(gè)單個(gè)證據(jù)評(píng)價(jià)的基礎(chǔ)上綜合起來就可以做系統(tǒng)評(píng)價(jià)，以求得最佳證據(jù)。系統(tǒng)評(píng)價(jià)（systematicreview）也稱薈萃分析（meta-analysis）；目前，Cochrane協(xié)作網(wǎng)生產(chǎn)的系統(tǒng)評(píng)價(jià)被公認(rèn)是循證醫(yī)學(xué)中最高質(zhì)量的證據(jù)。2020/12/1828循證藥學(xué)的研究方法2020/12/1829常用方法1臨床療效－設(shè)計(jì)臨床試驗(yàn)觀察臨床療效2生物等效性試驗(yàn)－與原研藥物比較3藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)4藥劑學(xué)評(píng)價(jià)5常用的分析方法：META分析系統(tǒng)評(píng)價(jià)2020/12/1830臨床療效－設(shè)計(jì)臨床試驗(yàn)觀察臨床療效缺點(diǎn)：周期長(zhǎng)、費(fèi)用高在相似產(chǎn)品效果差距不大時(shí)，需大樣本量才能說明問題舉例：在《格列美脲和瑞格列奈聯(lián)用二甲雙胍治療二型糖尿病安全性有效性的評(píng)價(jià)》課題中，筆者調(diào)研了甘肅省三所三甲醫(yī)院的2000多份病例，對(duì)病人的治療治標(biāo)，比如糖化血紅蛋白、降糖指數(shù)、低血糖比例、肝腎損傷程度等。通過META分析最終得出格列美脲二甲雙胍二聯(lián)療法效果較好的結(jié)論。(蘭州大學(xué)創(chuàng)新創(chuàng)業(yè)項(xiàng)目2010年優(yōu)秀項(xiàng)目，負(fù)責(zé)人：黎陽(yáng)）2020/12/1831生物等效性試驗(yàn)-與原研藥物相比方法學(xué)和質(zhì)控嚴(yán)重影響結(jié)果的客觀性影響藥物療效的因素除了藥代動(dòng)力學(xué)和生物利用度外，還有原藥物純度、雜質(zhì)含量（ADR）、輔料、制劑工藝等多方面因素。費(fèi)用高國(guó)內(nèi)一年仿制近萬(wàn)種藥物，但是沒有一只新藥質(zhì)量超過原研藥物，真正被臨床認(rèn)可的國(guó)產(chǎn)同類品種亦很少。2020/12/1832藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)將用藥的經(jīng)濟(jì)性和藥物的安全性、有效性放在等同的位置。以臨床療效評(píng)價(jià)為基礎(chǔ)，多為回顧性評(píng)價(jià)，缺乏說服力。發(fā)展方向：應(yīng)設(shè)計(jì)前瞻性隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)實(shí)例：ACEI治療CHF不但療效肯定，更能節(jié)省醫(yī)療費(fèi)用相關(guān)文獻(xiàn)：Flather,MarcusD;Yusuf,etal.Long-termACE-inhibitortherapyinpatientswithheartfailureorleft-ventriculardysfunction:asystematicoverviewofdatafromindividualpatients.

Lancet.355(9215):1575-1581.共三項(xiàng)大型試驗(yàn)12763例患者納入分析，隨訪時(shí)間長(zhǎng)達(dá)35月。2020/12/1833藥物的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)

控制藥品質(zhì)量的標(biāo)準(zhǔn)包括：（1）法定標(biāo)準(zhǔn)（藥典、局頒標(biāo)準(zhǔn)、口岸檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)、醫(yī)院制劑規(guī)范）－基本標(biāo)準(zhǔn)、動(dòng)態(tài)發(fā)展、普遍適用性－裁決標(biāo)準(zhǔn)、最低標(biāo)準(zhǔn)（2）企業(yè)標(biāo)準(zhǔn)－常高于法定標(biāo)準(zhǔn)，某些關(guān)鍵項(xiàng)目和方法不公開。其制定依據(jù)為國(guó)內(nèi)外現(xiàn)行藥典、同類產(chǎn)品的先進(jìn)標(biāo)準(zhǔn)或?qū)嵨镔|(zhì)量先進(jìn)水平、用戶意見與需求、企業(yè)的生產(chǎn)能力與技術(shù)水平（3）研究用指標(biāo)－拉開差距的指標(biāo)2020/12/1834設(shè)計(jì)藥劑學(xué)評(píng)價(jià)的方法

參考藥品的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)結(jié)合藥物的劑型結(jié)合藥物的生產(chǎn)工藝結(jié)合藥物的包裝結(jié)合臨床應(yīng)用過程中發(fā)現(xiàn)的問題臨床沒有客觀指標(biāo)來評(píng)價(jià)的問題制定質(zhì)量指標(biāo)比較不同品牌的產(chǎn)品選定藥劑學(xué)評(píng)價(jià)項(xiàng)目進(jìn)行評(píng)價(jià)，常見的有物理性狀、均勻度、有關(guān)物質(zhì)、粘度、吸附與釋出、輔料與賦形劑、組份含量、溶出度、微粒物質(zhì)、穩(wěn)定性、包裝、價(jià)格。2020/12/1835META分析的定義Meta分析是一種對(duì)多個(gè)具有相同研究目的且相互獨(dú)立的研究結(jié)果進(jìn)行系統(tǒng)的、綜合定量分析的研究方法。Meta分析是一種對(duì)已有的資料進(jìn)行最佳利用的方法。Meta分析的目的：1增加統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)效能2定量估計(jì)研究效應(yīng)的平均水平3評(píng)價(jià)研究結(jié)果的不一致性4尋找新的假說和研究思路2020/12/1836META分析的基本知識(shí)Meta分析文獻(xiàn)要求：1彼此獨(dú)立2有可供匯總的統(tǒng)計(jì)指標(biāo)（均數(shù)，率，μ值）3研究問題和方法相同4再分析用統(tǒng)計(jì)指標(biāo)表達(dá)Meta分析的指征：需要作出一項(xiàng)緊急決定而又缺乏時(shí)間進(jìn)行一項(xiàng)新的試驗(yàn)?zāi)壳皼]有能力開展大規(guī)模的臨床試驗(yàn)有關(guān)藥物和其他治療，特別是副作用評(píng)價(jià)方法的研究一般用于研究結(jié)果矛盾時(shí)2020/12/1837齊性檢驗(yàn)異質(zhì)嚴(yán)重固定效應(yīng)模型隨機(jī)效應(yīng)

回歸模型混合效應(yīng)模型計(jì)算置信區(qū)間結(jié)論統(tǒng)計(jì)學(xué)描述確定目標(biāo)查找文獻(xiàn)META分析的原理和步驟2020/12/1838系統(tǒng)評(píng)價(jià)系統(tǒng)評(píng)價(jià)是以一個(gè)具體的臨床問題為基礎(chǔ)，系統(tǒng)、全面地收集所有已發(fā)表或未發(fā)表的臨床研究證據(jù)，應(yīng)用嚴(yán)格、規(guī)范的評(píng)價(jià)文獻(xiàn)的方法，選擇符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)證據(jù)，進(jìn)行定性或定量的綜合分析，得出最佳的證據(jù)。系統(tǒng)評(píng)價(jià)是對(duì)某一具體問題制訂檢索策略、進(jìn)行全面、無(wú)偏倚的檢索，并對(duì)納入的各個(gè)獨(dú)立研究進(jìn)行綜合，對(duì)同質(zhì)性的各個(gè)研究證據(jù)進(jìn)行歸納，以得到對(duì)該問題的更加準(zhǔn)確、真實(shí)的結(jié)果。系統(tǒng)評(píng)價(jià)的原則、方法和程序有明確、嚴(yán)格的規(guī)定，所得結(jié)論的客觀性較強(qiáng)，偏倚較小。而系統(tǒng)評(píng)價(jià)既可以定性，也可以定量綜合分析。2020/12/1839系統(tǒng)評(píng)價(jià)的方法

提出要解決的問題；文獻(xiàn)檢索、篩選和質(zhì)量評(píng)價(jià)；提取數(shù)據(jù)資料；對(duì)各研究證據(jù)進(jìn)行綜合、評(píng)價(jià)，得出綜合的最佳證據(jù)系統(tǒng)評(píng)價(jià)應(yīng)用和更新。系統(tǒng)評(píng)價(jià)題目的確立系統(tǒng)評(píng)價(jià)的題目常是臨床上尚不確定的問題應(yīng)全面檢索有無(wú)針對(duì)同一問題的系統(tǒng)評(píng)價(jià)或Meta分析，避免重復(fù)工作。對(duì)系統(tǒng)評(píng)價(jià)的結(jié)果就其臨床適用性和意義、對(duì)干預(yù)措施的利弊進(jìn)行分析和總結(jié)。隨著更多的研究證據(jù)的出現(xiàn)以及對(duì)已有證據(jù)的修正，系統(tǒng)評(píng)價(jià)應(yīng)定期更新，以保證系統(tǒng)評(píng)價(jià)的質(zhì)量和參考價(jià)值。2020/12/1840應(yīng)用舉例：FRAX.I.S.研究速碧林?治療不穩(wěn)定心絞痛或非Q波心肌梗死的臨床受益2020/12/1841速碧林?至少與最佳的UFH治療效果相同96.9%病人在第6天無(wú)MI或死亡FRAX.I.S.短期：硬性終點(diǎn)－死亡或MIUFH速碧林?2020/12/1842速碧林?至少與最佳的UFH治療效果相同F(xiàn)RAX.I.S.短期：大出血99.3%的病人在第6天無(wú)出血UFH速碧林?2020/12/1843短期LMWH：總體趨勢(shì)優(yōu)于UFH，與其他單純的LMWH相比沒有明顯優(yōu)勢(shì)GurfinkeletalESSENCEFRAXIS合并結(jié)果0.1LMWH較好1.0UFH較好10硬性終點(diǎn)《死亡或MI》年齡FRICTIMI11BRRN＝1482N＝3171N＝34681.090.830.950.130.69-1.1295%CIN＝138N＝3192N＝121710.790.880.02-0.970.64-1.870.49-1.580.50-1.240.63-1.442020/12/1844FRAX.I.S.研究及其亞組分析*速碧林?在治療UA或NQWMI方面對(duì)特殊病人或不同治療模式病人的臨床益處2020/12/1845FRAX.I.S.：多變量分析高危病人用速碧林治療的臨床受益比沒有危險(xiǎn)因素的 病人受益大。

但LMWH治療與最佳UFH方案相比，兩 者使病人臨床受益的大小是否相同，目前還沒有肯定 答案。發(fā)生并發(fā)癥的高危病人 OR p 年齡65-75 1.38 0.004年齡>75 1.81 0.0001靜息心絞痛 1.83 0.0001T波倒置 1.80 0.0001ST壓低 1.48 0.00022020/12/1846任何年齡的病人用速碧林?治療都可獲益<6565-75>75合計(jì)CochranQhet.p=0.66相對(duì)危險(xiǎn)性0.60.81.01.21.4危險(xiǎn)性12.7%19.7%25.6%14.7%19.2%24.9%LMWHUFH相對(duì)危險(xiǎn)性，固定模型年齡LMWH較好UFH較好2020/12/1847不同的心絞痛類型用速碧林?治療均可獲益1.00.71.31.617.2%19.6%LMWHUFH12.0%11.9%26.2%20.3%相對(duì)危險(xiǎn)性，固定模型只有靜息期心絞痛只有用力時(shí)心絞痛靜息和用力時(shí)均有心絞痛合計(jì)相對(duì)危險(xiǎn)性CochranQhet.p=0.17心絞痛史危險(xiǎn)性LMWH較好UFH較好2020/12/1848無(wú)論個(gè)體的危險(xiǎn)因素如何使用速碧林?治療均可獲益相對(duì)危險(xiǎn)性，固定模型1.00.71.31.61.92.2相對(duì)危險(xiǎn)性CochranQhet.p=0.49LMWHUFH15.9%16.2%19.1%17.2%16.7%20.3%0.988,p=0.891個(gè)危險(xiǎn)因素2個(gè)危險(xiǎn)因素≥3個(gè)危險(xiǎn)因素合計(jì)危險(xiǎn)因素的數(shù)量危險(xiǎn)性LMWH較好UFH較好2020/12/1849FRAX.I.S.亞組分析：國(guó)家間的差別國(guó)家間的差別：基線特征：性別,既往的冠心病史輔助藥物治療(ACE抑制劑,statins,等)心臟介入治療各種后果的總體發(fā)生率：頑固性心絞痛，復(fù)發(fā)性心絞痛，出血例如

法國(guó)(n=1.112) 東歐(n=1.396)高血壓 50.3% 62.9%血脂紊亂 50.9% 28.7%第6天用β受體阻滯劑

74.9% 67.3%第6天用ACE抑制劑

19.0% 44.8%2020/12/1850不同國(guó)家治療模式的差別

不影響速碧林?的安全性和療效

參加研究各國(guó)的數(shù)據(jù)無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著性差異，這說明：無(wú)論當(dāng)?shù)氐闹委熌Ｊ胶筒∪颂卣魅绾?，速碧?.1ml/10kgbid都是合理的治療方案。

2020/12/1851亞組分析的結(jié)論：

所有病人用速碧林?均可獲益這些結(jié)果表明，用速碧林?治療6天，對(duì)不穩(wěn)定型心絞痛的各亞組病人均具有穩(wěn)定可靠的保護(hù)作用，說 明對(duì)所有這些病人，無(wú)論他們的危險(xiǎn)性水平如何，也無(wú)論當(dāng)?shù)氐闹委熈?xí)慣有什么不同，用速碧林?治療均可獲益。2020/12/1852速碧林?

符合現(xiàn)代治療UA和NQWMI的要求速碧林?短期治療可以預(yù)防96.9%不穩(wěn)定型心絞痛或非Q波心肌梗死病人的MI和死亡。目前為止，還沒有其他LMWH對(duì)同樣病人的效果比速碧林?

更好。

(Eikelboometal,Lancet2000;355:1936-42)速碧林?

短期治療的99.3%的急性冠狀動(dòng)脈綜合征病人無(wú)大出血。2020/12/1853FRAXIS研究是UA/NQWMI病人中進(jìn)行的唯一的LMWH(速碧林?) 與最有效UFH治療相比較的試驗(yàn)(兩組的治療時(shí)間相同，并根據(jù)各中心和不同的試劑校正aPTT)。最終結(jié)論：速碧林?0.1ml/10kgbid是使用方便，安全有效的治療方案。具有相當(dāng)好的成本效益，是經(jīng)濟(jì)有效的治療選擇。2020/12/1854證據(jù)的獲取2020/12/1855分析提出的臨床問題選擇檢索檢索方式和數(shù)據(jù)庫(kù)制定檢索策略判斷評(píng)估檢索到的證據(jù)再次檢索循證藥學(xué)文獻(xiàn)檢索的步驟2020/12/1856證據(jù)資源選擇尋找文獻(xiàn)證據(jù)醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫(kù)網(wǎng)絡(luò)資源已經(jīng)整理的文獻(xiàn)未經(jīng)整理的文獻(xiàn)1.CochraneLibrary2.EBMR3.UptoDate4.ClinicalEvidence5.ACPJ.club1.PubMed2.SinoMed2020/12/1857常用的循證藥學(xué)期刊

ACPJournalClubEBM(BritishMedicalJournal)BandolierJournalClubontheWeb

中國(guó)循證醫(yī)學(xué)雜志

2020/12/1858UpToDate創(chuàng)建于1992年，由美國(guó)Dr.BurtonD.Rose和Dr.JosephRush開發(fā)。其數(shù)據(jù)內(nèi)容覆蓋13個(gè)醫(yī)藥學(xué)領(lǐng)域的7400余個(gè)課題，每個(gè)課題之下尚劃分有更細(xì)的專業(yè)類別。UpToDate收錄了超過6000個(gè)的主題資源，全部皆由UpToDate的主編和超過3000位的醫(yī)師作者們執(zhí)筆所撰寫，由作者們?yōu)g覽的期刊加上專業(yè)、經(jīng)驗(yàn)和意見而組成的。文獻(xiàn)中附有圖片，包括圖表、X光片、相片、影像檔等，及MEDLINE的引用文獻(xiàn)摘要。UpToDate2020/12/18592020/12/1860Cochrane協(xié)作網(wǎng)性質(zhì)國(guó)際非營(yíng)利組織，成立于1993年宗旨通過廣泛的協(xié)作，以科學(xué)的方法制作、保存、傳播和更新臨床醫(yī)學(xué)各專業(yè)領(lǐng)域的系統(tǒng)評(píng)價(jià)，為臨床實(shí)踐和醫(yī)療衛(wèi)生決策提供最佳的科學(xué)證據(jù)2020/12/1861CochranceLibraryCochraneDatabaseofSystematicReviews(CochraneReviews,CDSR)收錄由Cochrane協(xié)作網(wǎng)51個(gè)系統(tǒng)評(píng)價(jià)專業(yè)組在統(tǒng)一工作手冊(cè)指導(dǎo)下完成的系統(tǒng)評(píng)價(jià)。CDSR包括兩種文檔：Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)全文庫(kù)（completedreviews）Cochrane研究方案（protocols）2020/12/1862CochranceLibraryCochraneCentralRegisterofControlledTrials(ClinicalTrials)收錄由文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)和其它出版來源所出版的臨床試驗(yàn)文獻(xiàn)，每篇文獻(xiàn)包括篇名和來源，部份含摘要。CochraneMethodologyRegister(MethodsStudies)提供臨床試驗(yàn)方法的文獻(xiàn)，信息來源包括期刊文獻(xiàn)、圖書和會(huì)議錄等；這些文獻(xiàn)來源包括MEDLINE數(shù)據(jù)庫(kù)和人工查找取得。2020/12/1863CochranceLibraryHealthTechnologyAssessmentDatabase(TechnologyAssessments)提供衛(wèi)生醫(yī)療技術(shù)的評(píng)估，包括維護(hù)健康所需的預(yù)防、康復(fù)、注射疫苗、藥物、儀器、醫(yī)療與外科程序等。此數(shù)據(jù)庫(kù)的目的是在改善衛(wèi)生保健的質(zhì)量和成本效益。NHSEconomicEvaluationDatabase(EconomicEvaluations)衛(wèi)生保健的經(jīng)濟(jì)性評(píng)估的文獻(xiàn)摘要；所謂經(jīng)濟(jì)性評(píng)估，是指成本效益、成本效能的分析，有關(guān)成本效益的信息較難被證明、鑒定和解說，NHSEED可協(xié)助決策者從全世界搜集系統(tǒng)性的經(jīng)濟(jì)性評(píng)估，并鑒定其質(zhì)量及優(yōu)缺點(diǎn)。2020/12/1864證據(jù)的檢索關(guān)鍵詞簡(jiǎn)單檢索瀏覽檢索

檢索詞間默認(rèn)邏輯關(guān)系為AND。詞組加雙引號(hào)，系統(tǒng)將其作為特定短語(yǔ)檢索。支持AND、OR、NOT邏輯運(yùn)算2020/12/1865OVID還包括三個(gè)循證醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫(kù)，BestEvidence數(shù)據(jù)庫(kù)（提供1991年至今的ACPJournalClub和Evidence-BasedMedicine期刊全文）Cochrane系統(tǒng)綜述數(shù)據(jù)庫(kù)（收錄50余個(gè)專業(yè)組在統(tǒng)一工作手冊(cè)指導(dǎo)下完成的系統(tǒng)綜述）療效評(píng)價(jià)文摘數(shù)據(jù)庫(kù)（收錄經(jīng)英國(guó)York大學(xué)國(guó)家衛(wèi)生服務(wù)部評(píng)價(jià)與傳播中心評(píng)價(jià)的系統(tǒng)綜述摘要）OVID數(shù)據(jù)庫(kù)系統(tǒng)是美國(guó)OVIDTechnologies公司的數(shù)據(jù)庫(kù)在線服務(wù)系統(tǒng)，有大量信息資源。其中：OVID數(shù)據(jù)庫(kù)系統(tǒng)2020/12/1866證據(jù)的檢索2020/12/1867OVIDEBMReviews--EBMR數(shù)據(jù)庫(kù)收錄100多種著名循證醫(yī)學(xué)期刊的循證醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)信息由四個(gè)重要數(shù)據(jù)庫(kù)組成：

ACPJournalClubCochraneDatabaseofSystematicReviews(CDSR)DatabaseofAbstractsofReviewsofEffectiveness(DARE)CochraneCentralRegisterofControlledTrials(CCTR)EBMR數(shù)據(jù)庫(kù)2020/12/1868

可同時(shí)檢索Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)（CDSR）摘要，PubMed，NGC（臨床實(shí)踐指南數(shù)據(jù)庫(kù)）、AHRQ（美國(guó)衛(wèi)生研究質(zhì)量管理機(jī)構(gòu)的資料庫(kù)）、MerckManual等，并可針對(duì)病因、診斷、治療、預(yù)后等其中之一進(jìn)行檢索。SUMSEARCH2020/12/18692020/12/1870中國(guó)循證醫(yī)學(xué)中心（華西）于1996年7月正式在華西醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院開始籌建，1997年7月獲衛(wèi)生部認(rèn)可，1999年3月31日，經(jīng)國(guó)際Cochrane協(xié)作網(wǎng)指導(dǎo)委員會(huì)正式批準(zhǔn)注冊(cè)成為國(guó)際Cochrane協(xié)作網(wǎng)的第十五個(gè)中心。中國(guó)循證醫(yī)學(xué)中心，是國(guó)際Cochrane協(xié)作網(wǎng)的成員之一，其主要任務(wù)是：1）負(fù)責(zé)收集、翻譯本地區(qū)發(fā)表的和未發(fā)表的臨床試驗(yàn)報(bào)告，建立中國(guó)循證醫(yī)學(xué)臨床試驗(yàn)資料庫(kù)，并提交國(guó)際臨床試驗(yàn)資料庫(kù)，為中國(guó)和世界各國(guó)提供中國(guó)的臨床研究信息。2）開展系統(tǒng)評(píng)價(jià)，并為撰寫系統(tǒng)評(píng)價(jià)的中國(guó)協(xié)作者提供支持和幫助，為臨床醫(yī)生、臨床科研和教學(xué)、政府的衛(wèi)生決策提供可靠依據(jù)。3）培訓(xùn)循證醫(yī)學(xué)骨干，提供高質(zhì)量、全方位的骨干人才，推動(dòng)循證醫(yī)學(xué)在中國(guó)的發(fā)展。4）翻譯循證醫(yī)學(xué)知識(shí)、宣傳循證醫(yī)學(xué)學(xué)術(shù)思想，使之成為一個(gè)衛(wèi)生技術(shù)評(píng)價(jià)、臨床研究及教育的中心。5)組織開展高質(zhì)量的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)及其他臨床研究并進(jìn)行相應(yīng)的方法學(xué)研究，提供培訓(xùn)咨詢、指導(dǎo)和服務(wù)，促進(jìn)臨床醫(yī)學(xué)研究方法學(xué)的改善和質(zhì)量的提高。2020/12/18712020/12/18722020/12/18732020/12/1874可檢索原始研究證據(jù)，也可檢索二次研究證據(jù)。ClinicalQueries模塊Limit功能直接以Cochrane為關(guān)鍵詞進(jìn)行檢索PUBMED2020/12/1875美國(guó)國(guó)立圖書館medline數(shù)據(jù)庫(kù)，是全球公認(rèn)的，最具權(quán)威性的數(shù)據(jù)庫(kù)。數(shù)據(jù)庫(kù)收集了全世界70多個(gè)國(guó)家40多個(gè)語(yǔ)種，4300多種生物醫(yī)學(xué)期刊的題錄。88%的資料用英文發(fā)表。1997年6月26日，美國(guó)國(guó)立圖書館開始利用Internet的web方式提供免費(fèi)medline數(shù)據(jù)庫(kù)、Premedline以及最新MeSH等檢索服務(wù)，為全球的醫(yī)藥學(xué)工作者提供了極大的方便。PUBMED2020/12/18762020/12/1877二次證據(jù)原始證據(jù)2020/12/1878

其他資源TheCochraneLibrary循證醫(yī)學(xué)資源中心

1、CDSR(TheCochraneDatabaseofSystematicReviews)Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)數(shù)據(jù)庫(kù)2、DARE(DatabaseofAbstractsofReviewsofEffectiveness)療效評(píng)價(jià)文摘庫(kù)

EBMREVIEWS（）ClinicalQuestion臨床咨詢

實(shí)踐指南(PracticeGuideline)美國(guó)國(guó)立指南交換中心（NationalGuidelineClearinghouse,NGC）()加拿大臨床實(shí)踐指南CMAClinicalPracticeGuideline

實(shí)踐指南國(guó)際網(wǎng)絡(luò)

2020/12/1879最新進(jìn)展2020/12/1880循證藥學(xué)使人們對(duì)藥物重新認(rèn)識(shí)硝苯地平曾被廣泛用于高血壓，也推廣用于治療急性心梗、不穩(wěn)定型心絞痛和心衰。20世紀(jì)90年代中期，從RCT和meta分析中發(fā)現(xiàn)，與利尿劑和β阻滯劑相比，硝苯地平可有效降低血壓，但可能增加心肌梗死和死亡的危險(xiǎn)，劑量越大，這種風(fēng)險(xiǎn)的增加越明顯。使用硝苯地平治療心衰、心梗，以及單獨(dú)使用硝苯地平治療不穩(wěn)定型心絞痛也是危險(xiǎn)的。洋地黃類藥物，經(jīng)臨床觀察能有效提高心臟收縮力，明顯改善心衰癥狀，在心衰的治療中得到廣泛應(yīng)用。2020/12/1881EBL遴選

基本藥物定義為：能優(yōu)先滿足人們衛(wèi)生保健需求的藥物，是按照一定的遴選原則，經(jīng)過認(rèn)真篩選確定的、數(shù)量有限的藥物。我國(guó)對(duì)基本藥物的遴選原則是臨床必需、安全有效、價(jià)格合理、應(yīng)用方便、中西藥并重。基本藥物是從大量各類臨床應(yīng)用藥物中，經(jīng)科學(xué)評(píng)價(jià)遴選出的能夠滿足人們重點(diǎn)衛(wèi)生保健需求，并在同類藥物中具有代表性的藥品?；舅幬锏腻噙x與調(diào)整是由多學(xué)科參與，對(duì)藥物進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)的系統(tǒng)工程，評(píng)價(jià)過程中，要將藥物臨床前的研究與臨床研究，國(guó)內(nèi)研究與國(guó)外研究，上市前的評(píng)價(jià)與上市后的再評(píng)價(jià)，案頭資料與專家經(jīng)驗(yàn)等各方面的工作充分結(jié)合。2020/12/1882我國(guó)EBL存在的主要問題

品種數(shù)量世界第一客觀原因：中西藥并重其他原因：藥物遴選制度不夠完善，缺乏合理的藥物評(píng)價(jià)方法?！秶?guó)家基本藥物目錄》和《國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)和工傷保險(xiǎn)藥品目錄》并存，各自為政藥廠過多，競(jìng)爭(zhēng)激烈，滿足不同需求分散藥物遴選的精力我國(guó)基本藥物的遴選已開始倡導(dǎo)循證醫(yī)學(xué)理念。2020/12/1883循證藥物評(píng)價(jià)臨床研究隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)查找證據(jù)評(píng)價(jià)證據(jù)利用證據(jù)系統(tǒng)評(píng)價(jià)和臨床研究文獻(xiàn)的檢索真實(shí)性重要性實(shí)用性生產(chǎn)證據(jù)利用證據(jù)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的系統(tǒng)評(píng)價(jià)2020/12/1884中國(guó)循證醫(yī)學(xué)雜志，2005,5(1)：8EBL舉例2020/12/1885他汀類藥物的等效劑量（LDL-C降低25%）為：阿托伐他汀10mg/d，辛伐他汀20mg/d，普伐他汀40mg/d，洛伐他汀40mg/d，西立伐他汀0.3mg/d，氟伐他汀80mg/d2020/12/1886循證評(píng)價(jià)的結(jié)果：微?；侵Z貝特的國(guó)內(nèi)研究充分，多中心臨床試驗(yàn)取的一致共識(shí)，其降脂作用明顯，且安全性較非諾貝特普通制劑有所提高，建議調(diào)入。而阿西莫司研究文獻(xiàn)數(shù)量較少，證據(jù)級(jí)別較低，與同類藥物比較無(wú)優(yōu)勢(shì)，且價(jià)格較高，建議調(diào)出目錄調(diào)整的結(jié)果：微?；侵Z貝特調(diào)入，阿西莫司調(diào)出。2020/12/1887將循證醫(yī)學(xué)原理應(yīng)用于藥房管理建立藥劑科基礎(chǔ)管理原始流，設(shè)計(jì)了統(tǒng)一的原始記錄15項(xiàng)，作為原始資料和數(shù)據(jù)。采用循證醫(yī)學(xué)的研究方法之一——合作分析H1的方法，對(duì)這些原始資料和數(shù)據(jù)進(jìn)行綜合分析，分別找出共性和個(gè)性問