六月護(hù)理查房-中暑2課件

一例中暑患者的護(hù)理查房重癥醫(yī)學(xué)科王麗娟王家鵬郭菁查房流程相關(guān)知識(shí)回顧病例匯報(bào)護(hù)理計(jì)劃/措施討論中暑定義：是指高溫、高濕環(huán)境中發(fā)生的以體溫調(diào)節(jié)中樞障礙、散熱功能衰竭、水電解質(zhì)代謝紊亂及神經(jīng)系統(tǒng)功能損害為主要表現(xiàn)的急性熱損傷性疾病。病因及誘因機(jī)體產(chǎn)熱增加:孕婦，肥胖者，高溫環(huán)境中強(qiáng)體力勞動(dòng)者（建筑工人）等

散熱不足：環(huán)境濕度高，穿透氣不良的衣服，汗腺功能障礙等熱適應(yīng)能力下降：糖尿病，心血管疾病，老年人，常年在恒溫條件下工作等人體產(chǎn)熱與散熱的調(diào)節(jié)輻射是散熱最好途徑。氣溫15－25℃時(shí)，輻射散熱約占60％，散熱最多部位是頭部（約50％），其次為手及足部。溫度33℃時(shí)，輻射散熱降至零。傳導(dǎo)與對(duì)流通過(guò)對(duì)流，接觸和靠近皮膚的冷空氣變暖，變熱的熱物質(zhì)分子離開(kāi)，而較冷的物質(zhì)分子則取而代之，逐漸又變熱，如此反復(fù)進(jìn)行。水傳導(dǎo)較空氣快240倍蒸發(fā)每蒸發(fā)1g水，可散發(fā)2.4kj（0.58kcal）的熱量。產(chǎn)熱增加↑體溫調(diào)節(jié)中樞皮膚血管擴(kuò)張心跳加快，心肌收縮力增強(qiáng)心輸出量增加經(jīng)皮膚血管的血流增加散熱增加↑

中暑--

發(fā)病機(jī)制中暑分類重癥中暑輕癥中暑先兆中暑

患者在高溫環(huán)境工作或生活一段時(shí)間后，出現(xiàn)口渴、乏力、多汗、頭暈、眼花、耳鳴、頭痛、惡心、胸悶、心悸、注意力不集中等癥狀。此時(shí)患者體溫多為正常或略偏高。先兆中暑

先兆中暑加重，出現(xiàn)早期循環(huán)功能紊亂，包括面色潮紅或蒼白、煩躁不安或表情淡漠，惡心嘔吐、大汗淋漓、皮膚濕冷、脈搏細(xì)數(shù)、血壓偏低、心率加快。此時(shí)體溫輕度升高。輕癥中暑

熱痙攣

在高溫環(huán)境中，由于大量出汗，使水和鹽丟失過(guò)多，如僅補(bǔ)充大量水而補(bǔ)鹽不足造成低鈉、低氯血癥，導(dǎo)致肌肉痙攣伴有收縮痛。肌痙攣以經(jīng)常活動(dòng)的四肢及腹部等肌肉為多見(jiàn)。

熱衰竭

由于水鹽的大量丟失,使得有效循環(huán)血量明顯減少,發(fā)生低血容量休克.機(jī)體為了散熱,心輸出量大大增加,使得心血管系統(tǒng)的負(fù)荷加重,導(dǎo)致心血管功能不全或周圍循環(huán)衰竭.

熱射病由于人體受外界環(huán)境中熱原作用和體內(nèi)熱量不能通過(guò)正常生理性散熱達(dá)到熱平衡，致使體內(nèi)熱蓄積，引起體溫升高。起初，可通過(guò)下丘腦體溫調(diào)節(jié)中樞以增加心輸出量和呼吸頻率、擴(kuò)張皮膚血管等加快散熱；以后，體內(nèi)熱進(jìn)一步蓄積，體溫調(diào)節(jié)中樞失控，心功能減退，心輸出量減少，中心靜脈壓升高，汗腺功能衰竭，使體內(nèi)熱進(jìn)一步蓄積，體溫驟升，引起以高熱、無(wú)汗、意識(shí)障礙為臨床特征的熱射病。實(shí)驗(yàn)證明，體溫＞42℃時(shí)蛋白質(zhì)可變性，體溫＞50oC時(shí)，數(shù)min后所有細(xì)胞均死亡。尸檢發(fā)現(xiàn)腦、神經(jīng)細(xì)胞、心肌細(xì)胞、肺、肝、腎等有病理改變，胸膜、腹膜、小腸等有散在出血點(diǎn)。病歷匯報(bào)姓名尹宜林入院日期2012-06-18入院診斷：1熱射病，2多器官功能障礙綜合癥：急性腎功能不全，急性凝血功能障礙，代謝性酸中毒，呼吸衰竭。主訴：發(fā)熱7天，加重伴全身浮腫3天現(xiàn)病史：7天前在室外高溫環(huán)境中徒步行走約10公里后出現(xiàn)發(fā)熱，全身酸痛，大汗，測(cè)體溫達(dá)40度，并出現(xiàn)惡心，嘔吐，一次為胃內(nèi)容物.在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院以“中暑”治療效果不佳。5天前患者全身皮膚出現(xiàn)點(diǎn)片狀紅疹，以下腹，雙下肢為著對(duì)癥處理后皮疹較前少，仍發(fā)熱，體溫最高40度。3天前出現(xiàn)全身浮腫，以顏面部及雙下肢明顯，全身疼痛，氣短，活動(dòng)后加重，無(wú)咳嗽咳痰，無(wú)心前區(qū)壓榨性疼痛，為求進(jìn)一步治療1天前轉(zhuǎn)至航天醫(yī)院急診科，因患者病情危重，轉(zhuǎn)入我院急診科，4小時(shí)前患者出現(xiàn)煩躁不安，精神萎靡，呼吸急促，呈張口呼吸，為求進(jìn)一步診治收住我科。發(fā)病來(lái)，無(wú)頭痛，抽搐，無(wú)咳嗽?？忍?，無(wú)大小便失禁。既往史：11年前因“胃潰瘍”在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行胃大部切除術(shù)，術(shù)后恢復(fù)良好。入院查體體溫39度，脈搏143次/分，呼吸45次/分，血壓122/88mmHg煩躁，精神差。顏面部，眼瞼及腳踝部水腫，全身皮膚可見(jiàn)明顯花斑。雙側(cè)瞳孔不等大，左側(cè)直徑約2mm右側(cè)直徑約3mm，對(duì)光反射靈敏。胸廓對(duì)稱，外觀呈桶狀胸。胸前及腹部可見(jiàn)散在紅色丘疹。雙肺呼吸音粗，未聞及干濕羅音。腹部正中可見(jiàn)一長(zhǎng)約10cm手術(shù)瘢痕，腹部叩診鼓音，移動(dòng)性濁音可疑陽(yáng)性。簡(jiǎn)要病情回顧2012-06-18：行重癥監(jiān)護(hù)，完善檢查，對(duì)癥治療，液體復(fù)蘇2012-06-19：行床旁CRRT聯(lián)合血液灌流治療,糾正低蛋白及凝血。無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)輔助呼吸。6時(shí)10分出現(xiàn)短暫全身抽搐，呼之不應(yīng)。雙側(cè)瞳孔等大等圓，對(duì)光反應(yīng)靈敏，7時(shí)意識(shí)轉(zhuǎn)清。夜間胃腸減壓可見(jiàn)血性液，鼻飼凝血酶2012-06-20：于0:03突發(fā)呼吸暫停心率64次/分，且持續(xù)下降，指脈氧76%，行胸外按壓及球囊輔助通并行經(jīng)口氣管插管，成功后接呼吸機(jī)輔助呼吸.14時(shí)家屬要求出院。檢查結(jié)果日期WBC4~10109/LNEUT%50~70%PT10~14sATPP32~43sBUN3.2~7mmol/LCr40~140umol/LAST0~40u/LALT0~40u/L2012-6-1835.990.4020.652.918.032362012-6-1935.7881.317.4365.417.43245.76384852012-6-2034.6891.0