上消化道大出血 課件

上消化道大出血一病情介紹羅文平男35歲主訴：黑便、嘔血6小時。既往有肝硬化,消化道出血病史?；颊哂?013，1，14，4：35平車入室，神志清精神差，顏面及瞼結(jié)膜蒼白，呈輕度貧血貌，外院帶入留置靜脈通路通暢，局部無外滲。立即給與平臥位，鼻導管吸氧FIO229%，另開一路靜脈通路，遵醫(yī)囑給與耐信，奧美拉措，代斯，等藥物應用，心電監(jiān)護，完善相關檢查，通知病危。一病情介紹5：30由專人陪檢行腹部B超示：彌慢性肝病，膽囊多發(fā)結(jié)石，脾大。入院五小時血壓波動在90|50-100|70MMHG之間，P在73-99次|分之間，呼吸波動在15-20次|分之間。于10：10專人護送收住消化科進一步治療三病因1、

消化系統(tǒng)疾病

（1）

食管疾?。菏彻莒o脈曲張破裂、食管炎、食管憩室炎、食管癌，食管異物食道裂孔疝、外傷三病因(2)胃、十二指腸疾病主要：消化性潰瘍（胃及十二指腸潰瘍Ulcer）急性胃粘膜病變、胃癌、胃粘膜脫垂、胃動脈硬化、十二指腸炎

三病因（3）

肝、膽疾病

肝硬化門脈高血壓及食道靜脈破裂

肝癌、肝膿腫或肝動脈破裂出血

膽道結(jié)石、膽道感染、膽道腫瘤（4）胰腺疾病急性胰腺炎合并膿腫、胰腺癌三.臨床表現(xiàn)（取決于出血量、失血速度、出血前機體情況）1．嘔血與黑便為上消化道出血的特征性表現(xiàn)。嘔血提示胃內(nèi)儲積血量為250ML以上。幽門以上出血易致嘔血。嘔血顏色取決于血液是否經(jīng)過酸化，鮮紅色提示出血量大、速度快未經(jīng)過酸化，反之，咖啡色或棕褐色為血液經(jīng)過胃酸作產(chǎn)生了正鐵血紅素。有嘔血必有黑便。黑便提示每日出血量達50-70ml以上。幽門以下病變出血易致黑便，出血量小不出現(xiàn)嘔血，但出血量大、速度快，血液將反流入胃引起嘔血。黑便顏色受血液在腸道停留時間影響，出血快、量大為暗紅色或鮮紅色，反之，血紅蛋白的鐵經(jīng)腸內(nèi)硫化物作用形成硫化鐵則黑便呈柏油樣。下消化到出血如在腸道內(nèi)停留時間長也可致黑便。上消化道出血程度估計出血量的估計上消化道出血量達到約20ml時，糞便匿血（愈創(chuàng)木脂）試驗可呈現(xiàn)陽性反應。當出血量達50～70ml以上，可表現(xiàn)為黑糞。嚴重性出血指3小時內(nèi)需輸箅1500ml才能糾正其休克。嚴重性出血性質(zhì)又可分為大量出血（massivebleeding）即指每小時需輸血300ml才能穩(wěn)定其血壓者；最大量出血（majorhemorrhage）即指經(jīng)輸血1000ml后血紅蛋白仍下降到10g/dl以下者。持續(xù)性出血指在24小時之內(nèi)的2次胃鏡所見均為活動性出血，出血持續(xù)在60小時以上，需輸箅3000ml才能穩(wěn)定循環(huán)者。再發(fā)性出血指2次出血的時間距離至少在1～7天。如果出血量不超過400ml，由于輕度的血容量減少可很快被組織過500ml，失血又較快時，患者可有頭昏、乏力、心動過速和血壓偏低等表現(xiàn)，隨出血量增加，癥狀更加顯著，甚至引起出血性休克。

三.臨床表現(xiàn)2、失血性周圍循環(huán)障礙上消化道出血量大、出血速度快即可出現(xiàn)失血性休克，表現(xiàn)為頭昏、乏力、心悸、出汗、口干、黑蒙、暈厥、皮膚蒼白濕冷等,老年人因器官儲備功能低下，或原有慢性疾病，癥狀更為嚴重，應嚴密觀察。3、氮質(zhì)血癥血液蛋白質(zhì)分解產(chǎn)物在腸道吸收：BUN（血尿素氮）〈40mg/dl，3-4日正常。周圍循環(huán)衰竭——腎小球濾過率降低嚴重持久休克—腎小管壞死—急性腎功能衰竭—透析治療三.臨床表現(xiàn)4、發(fā)熱中等量以上消化道出血，24h內(nèi)常出現(xiàn)低熱，持續(xù)3日至一周，機制不清。5、血象變化早期：可在正常范圍3-4hr后：出現(xiàn)貧血24hr：網(wǎng)織紅細胞即見升高，止血后漸漸降至正常，如出血不止，則可持續(xù)升高。WBC：出血后2-5h升高，止血后2-3天恢復正常四治療治療要點：迅速補充血容量，糾正水電介質(zhì)失衡，預防和治療失血性休克，給予止血治療，同時積極進行病因診斷和治療。補充血容量立即配血，可先平衡液或右旋糖酐，盡早輸血，以盡快恢復和維持血容量及有效循環(huán)。止血措施（一）.非靜脈曲張出血---消化性潰瘍出血最常見

四治療4、胃鏡治療：活動性出血或暴露血管：噴灑止血藥（1）--去甲腎上腺素或凝血酶局部注射于出血灶中及周邊黏膜下注射1：10000腎上腺素或硬化劑，多點注射，每點0。5ml適用于潰瘍出血、腫瘤出血、橫徑動脈破裂出血（2）手術治療（3）介入治療：血管栓塞四治療（二）食管胃底靜脈曲張破裂大出血（1）藥物治療血管加壓素：以垂體后葉素應用最普遍，0.2u/分-0.4u/分靜脈滴注，止血后0.1u/min副作用：腹痛、血壓升高、心率失常、心絞痛、心肌梗塞。生長抑素：奧曲肽首劑0。1mgiv，25-50ug/h靜脈維持思他寧：首劑250ug，iv，繼以250ug/h靜脈維持減少內(nèi)臟血流量，降低門脈壓抑制許多胃腸激素的作用，可與硬化劑結(jié)合應用。（2）氣囊壓迫止血四治療（3）硬化劑治療靜脈曲張出血時立即止血；在出血間歇期消除可見的曲張經(jīng)脈?！喂痰乩w維化食管壁黏膜下層組織常用藥物：1%乙氧硬化醇、5%魚肝油酸（4）鈉結(jié)扎治療術目的：食管靜脈曲張破裂出血的止血適應癥：未經(jīng)內(nèi)鏡硬化劑治療的食道靜脈曲張判斷是否繼續(xù)出血臨床上不能單憑血紅蛋白在下降或大便柏油樣來判斷出血是否繼續(xù)。因為一次出血后，血紅蛋白的下降有一定過程，而出血1000ml，柏油樣便可持續(xù)1～3天，大便匿血可達1周，出血2000ml，柏油樣便可持續(xù)4～5天，大便匿血達2周。有下列表現(xiàn)，應認為有繼續(xù)出血。

1．反覆嘔血、黑糞次數(shù)及量增多，或排出暗紅以致鮮紅色血便。

2．胃管抽出物有較多新鮮血。

3．在24h內(nèi)經(jīng)積極輸液、輸血仍不能穩(wěn)定血壓和脈搏，一般狀況未見改善；或經(jīng)過迅速輸液、輸血后，中心靜脈壓仍在下降。

4．血紅蛋白、紅細胞計數(shù)與紅細胞壓積繼續(xù)下降，網(wǎng)織細胞計數(shù)持續(xù)增高。五護理診斷體液不足于上消化道出血有關活動無耐力于失血性周圍循環(huán)衰竭有關組織灌注量改變于出血導致血容量不足有關知識缺乏缺乏相關疾病的知識六護理措施體液不足1.體位與保持呼吸道急性期絕對臥床休息，取平臥位，嘔吐時頭偏向一側(cè)，防止窒息或誤吸。保持呼吸道通暢，及時清除呼吸道內(nèi)分泌物，給予吸氧。2.治療護理立即建立靜脈通路。配合醫(yī)生迅速，準確的實施輸血，輸液各種止血治療及用藥等搶救措施，并觀察治療效果及不良反應。輸液，輸血開始宜快，但不宜過快，以免發(fā)生急性肺水腫。六護理措施活動無耐力1.休息與活動急性期絕對臥床，協(xié)助病人取舒適體位，注意保暖，保證病人的休息和睡眠2.生活護理絕對臥床期間，協(xié)助病人完成生活活動，如進食，口腔，皮膚的清潔及排泄等。3.安全急性期病人常因有便意而如廁，在排便時或便后起立時暈厥，應囑病人：坐起，站起時動作緩慢，出現(xiàn)頭暈，心慌，出汗是立即臥床休息并告知護士，協(xié)助病人床上排泄。4.心理護理說明臥床休息有利于止血，關心安慰病人，搶救工作應迅速而不忙亂