急性腎損診斷及治療藥物的應(yīng)用

急性腎損診斷及治療藥物的應(yīng)用第一頁(yè)，共五十六頁(yè)，2022年，8月28日AKI的定義和分期AKI在ICU的流行病學(xué)AKI在ICU的常見(jiàn)病因AKI的防治第二頁(yè)，共五十六頁(yè)，2022年，8月28日AKI的定義和分期第三頁(yè)，共五十六頁(yè)，2022年，8月28日2012AKI的定義和分期

AKI定義為符合以下任一項(xiàng)者：48小時(shí)內(nèi)SCr≥0.3mg/dl(≥26.5μmol/L）；SCr比基線值達(dá)≥1.5倍，

已知或推測(cè)7天內(nèi)發(fā)生尿量<0.5ml/kg/h，持續(xù)達(dá)6小時(shí)第四頁(yè)，共五十六頁(yè)，2022年，8月28日指南推薦血清肌酐和尿量仍然作為AKI最好的標(biāo)志物第五頁(yè)，共五十六頁(yè)，2022年，8月28日第六頁(yè)，共五十六頁(yè)，2022年，8月28日流行病學(xué)AKI≈7%住院病人ICU中急性腎損傷（AKI）的發(fā)生率為10.8-67%ICU中急性腎損傷并需要腎臟替代治療的發(fā)生率為4.9%.AKI的發(fā)生率為總ICU床位數(shù)*住院天數(shù)的10%

NashK,HafeezA,HouS:Hospital-acquiredrenalinsufficiency.AmericanJournalofKidneyDiseases2002;39:930-936. HosteE,ClermontG,KerstenA,etal.:RIFLEcriteriaforacutekidneyinjuryareassociatedwithhospitalmortalityincriticallyillpatients:Acohortanalysis.CriticalCare2006;10:R73. OstermanM,ChangR:AcuteKidneyInjuryintheIntensiveCareUnitaccordingtoRIFLE.CriticalCareMedicine2007;35:1837-1843.Intensive-CareNationalAuditResearchCentre2005第七頁(yè)，共五十六頁(yè)，2022年，8月28日流行病學(xué)第八頁(yè)，共五十六頁(yè)，2022年，8月28日流行病學(xué)第九頁(yè)，共五十六頁(yè)，2022年，8月28日不同定義下AKI的死亡率Kellumetal.CurrentOpininCritCare2002第十頁(yè)，共五十六頁(yè)，2022年，8月28日Meta分析顯示，RIFLE分級(jí)越差，死亡率越增加RiskInjuryFailure第十一頁(yè)，共五十六頁(yè)，2022年，8月28日RIFLE分級(jí)下的死亡率AKI嚴(yán)重程度升高與死亡率呈線性關(guān)系A(chǔ)KI需要RRT治療是住院患者死亡率的獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因素AKI患者需要RRT治療的死亡率達(dá)50-70%血肌酐輕微的變化，即便未達(dá)到Risk分級(jí)，也與死亡率增高密切關(guān)聯(lián)

HosteE,ClermontG,KerstenA,etal.:RIFLEcriteriaforacutekidneyinjuryareassociatedwithhospitalmortalityincriticallyillpatients:Acohortanalysis.CriticalCare2006;10:R73. ChertowG,LevyE,HammermeisterK,etal.:Independentassociationbetweenacuterenalfailureandmortalityfollowingcardiacsurgery.AmericanJournalofMedicine1998;104:343-348. UchinoS,KellumJ,BellomoR,etal.:Acuterenalfailureincriticallyillpatients:Amultinational,multicenterstudy.JAMA2005;294:813-818. CocaS,PeixotoA,GargA,etal.:Theprognosticimportanceofasmallacutedecrementinkidneyfunctioninhospitalizedpatients:asystematicreviewandmeta-analysis.AmericanJournalofKidneyDiseases2007;50:712-720.第十二頁(yè)，共五十六頁(yè)，2022年，8月28日AKI的危險(xiǎn)因素年齡>75歲既往疾病史：慢性腎功能不全，高血壓，糖尿病，動(dòng)脈粥樣硬化性周圍血管病變膿毒血癥，缺血性疾病，心功能衰竭，肝臟疾病，一些外科手術(shù)（心臟和血管的手術(shù)），橫紋肌溶解，尿路梗阻，各種腎毒性藥物的使用（包括各種造影劑）UchinoS,KellumJA,BellomoRetal.Acuterenalfailureincriticallyillpatients:amultinational,multicenterstudy.JAMA2005;294:813–818.第十三頁(yè)，共五十六頁(yè)，2022年，8月28日各種原因所致AKI比例UchinoS,KellumJ,BellomoR,etal.:Acuterenalfailureincriticallyillpatients:Amultinational,multicenterstudy.JAMA2005;294:813-818.TaberSS,MuellerBA.Drug-associatedrenaldysfunction.CritCareClin2006;22:357–374.一半為抗感染藥物第十四頁(yè)，共五十六頁(yè)，2022年，8月28日膿毒血癥相關(guān)的AKI膿毒血癥相關(guān)AKI定義：由膿毒血癥引起急性腎損傷，而不存在引起腎損傷的其他原因。膿毒血癥相關(guān)AKI在ICU較常見(jiàn)。SchrierRW,WangW:Acuterenalfailureandsepsis.NEnglJMed2004;351:159–169第十五頁(yè)，共五十六頁(yè)，2022年，8月28日在ICU中，約50%的AKI是由膿毒血癥引起的

[1]

研究證實(shí)膿毒血癥引起的AKI增加了患者的病死率[2]

[1]AliT,KhanI,SimpsonWetal.Incidenceandoutcomesinacutekidneyinjury:acomprehensivepopulation-basedstudy.JAmSocNephrol2007;18:1292–1298.[2]BagshawSM,UchinoS,BellomoRetal.Septicacutekidneyinjuryincriticallyillpatients:clinicalcharacteristicsandoutcomes.ClinJAmSocNephrol2007;2:431–439.第十六頁(yè)，共五十六頁(yè)，2022年，8月28日AKI發(fā)生率與膿毒血癥嚴(yán)重程度明顯相關(guān)膿毒血癥并發(fā)AKI發(fā)生率19%嚴(yán)重膿毒血癥并發(fā)AKI發(fā)生率23%膿毒血癥休克并發(fā)AKI發(fā)生率51%-64%BagshawSM,LapinskyS,DialSetc,CooperativeAntimicrobialTherapyofSepticShock(CATSS)Database:Acutekidneyinjuryinsepticshock:clinicaloutcomesandimpactofdurationofhypotensionpriortoinitiationofantimicrobialtherapy.IntensiveCareMed2009;35:871–881.第十七頁(yè)，共五十六頁(yè)，2022年，8月28日第十八頁(yè)，共五十六頁(yè)，2022年，8月28日第十九頁(yè)，共五十六頁(yè)，2022年，8月28日膿毒血癥相關(guān)AKI的臨床特征疾病嚴(yán)重度評(píng)分較高其他器官功能不全的發(fā)生率較高需要機(jī)械通氣比例高血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定（需要應(yīng)用血管活性藥）的比例高生命體征往往有明顯變化炎癥因子顯著增高血生化指標(biāo)顯著異常死亡率較高，住ICU和住院時(shí)間長(zhǎng)SeanM.Bagshaw,ShigehikoUchino,RinaldoBellomoetc,SepticAcuteKidneyInjuryinCriticallyIllPatients:ClinicalCharacteristicsandOutcomesClinJAmSocNephrol2:431-439,2007第二十頁(yè)，共五十六頁(yè)，2022年，8月28日

PredisposingFactorsforDrug-InducedAKI

第二十一頁(yè)，共五十六頁(yè)，2022年，8月28日藥物引起的AKI病理學(xué)藥物臨床表現(xiàn)治療腎前性利尿劑,NSAIDs,ACEi,環(huán)孢素,造影劑,鈣通道阻滯劑良性尿沉淀,FENa<1%,尿滲透壓>500暫?；蛑袛嗨幬飪?nèi)在腎損傷（血栓性微血管?。┉h(huán)孢素,雌激素,奎寧,5-Fu,氯吡格雷,干擾素發(fā)熱,溶血性貧血,血小板減少癥停藥,支持治療,必要時(shí)血漿置換內(nèi)在腎損傷（膽固醇栓塞）肝素,華法林,·鏈激酶發(fā)熱,溶血性貧血,血小板減少癥停藥,支持治療,必要時(shí)血漿置換內(nèi)在腎損傷（小管毒性）氨基糖苷類,造影劑,兩性霉素B,萬(wàn)古霉素卡馬西平,奎諾酮,丙種球蛋白,順鉑,甘露醇,右旋糖酐，羥乙基淀粉FENa>2%,尿滲透壓<350,顆粒管型,小管上皮細(xì)胞停藥,支持治療內(nèi)在腎損傷（橫紋肌溶解）酒精,可待因,巴比妥,地西泮CPK升高，ATN尿液沉淀停藥,支持治療內(nèi)在腎損傷（嚴(yán)重溶血）奎寧,奎寧定,磺胺類,LDH升高,血色素下降停藥,支持治療第二十二頁(yè)，共五十六頁(yè)，2022年，8月28日病理學(xué)藥物臨床表現(xiàn)治療內(nèi)在腎損傷(免疫介導(dǎo)的間質(zhì)性炎癥)青霉素,利福平,磺胺類,噻嗪類,苯妥英鈉,頭孢菌素,,NSAIDs,環(huán)丙沙星,速尿,干擾素,泮托拉唑,奧美拉唑發(fā)熱,皮疹,膿尿白細(xì)胞管型停藥,支持治療內(nèi)在腎損傷(腎小球病)卡托普利,NSAIDs,α干擾素,水腫,蛋白尿,紅細(xì)胞管型停藥,支持治療梗阻（腎小管內(nèi)和/或腎結(jié)石）阿昔洛韋,ATN停藥,支持治療梗阻（輸尿管結(jié)石）二甲麥角新堿,麥角胺,阿替洛爾腎盂積水停藥，解除梗阻第二十三頁(yè)，共五十六頁(yè)，2022年，8月28日NormalAKIResuscitate&

treatcorrectablefactors第二十四頁(yè)，共五十六頁(yè)，2022年，8月28日NormalAKI第二十五頁(yè)，共五十六頁(yè)，2022年，8月28日NormalAKIResuscitate&

treatcorrectablefactors第二十六頁(yè)，共五十六頁(yè)，2022年，8月28日NormalAKI第二十七頁(yè)，共五十六頁(yè)，2022年，8月28日NormalAKIManageacuterenalfailure第二十八頁(yè)，共五十六頁(yè)，2022年，8月28日AKI的治療一般治療液體療法血管活性藥物控制感染避免腎毒性藥物第二十九頁(yè)，共五十六頁(yè)，2022年，8月28日補(bǔ)液治療：低血容量者：重復(fù)小劑量補(bǔ)液(250ml晶體液/膠體液）

監(jiān)測(cè)CVP和尿量監(jiān)測(cè)乳酸和堿剩余水平嚴(yán)重膿毒血癥者：慎用高分子量羥乙基淀粉第三十頁(yè)，共五十六頁(yè)，2022年，8月28日藥物治療目前無(wú)特殊的藥物用于治療繼發(fā)于低灌注損傷/膿毒血癥的AKI第三十一頁(yè)，共五十六頁(yè)，2022年，8月28日袢利尿劑改善腎臟髓質(zhì)的氧耗不能增加肌酐清除率不能阻止AKI的發(fā)生第三十二頁(yè)，共五十六頁(yè)，2022年，8月28日

多巴胺---不建議降低腎灌注(Lauschke,KidneyInt2006)導(dǎo)致心律失常(Schenarts,CurrentSurgery2006)加重心肌、腸道缺血缺氧(Schenarts,CurrentSurgery2006)第三十三頁(yè)，共五十六頁(yè)，2022年，8月28日非諾多巴---不建議選擇性多巴胺A1受體激動(dòng)劑，在降低全身血管阻力的同時(shí)增加腎血流量第三十四頁(yè)，共五十六頁(yè)，2022年，8月28日需要調(diào)整正在使用的藥物劑量9藥代動(dòng)力學(xué)改變（分布容積、清除、與蛋白結(jié)合）停止使用腎毒性藥物第三十五頁(yè)，共五十六頁(yè)，2022年，8月28日目前G+菌治療藥物萬(wàn)古霉素、去甲萬(wàn)古霉素、替考拉寧利奈唑胺利福平、SMZCo、四環(huán)素族類第三十六頁(yè)，共五十六頁(yè)，2022年，8月28日萬(wàn)古霉素腎損害發(fā)生率病因n%抗生素2242.3

氨基糖甙類9

頭孢拉定5

兩性霉素5

萬(wàn)古霉素3速尿59.4造影劑713.5甘露醇713.5化療藥47.7CNI59.8NSAID+ACEI23.8腎毒性仍然是萬(wàn)古霉素臨床應(yīng)用的顧慮藥物性急性腎損害病因分析（2001-2008）第三十七頁(yè)，共五十六頁(yè)，2022年，8月28日萬(wàn)古霉素替考拉寧治療濃度范圍20-40g/ml(峰濃)，5-10g/ml(谷濃)5-50g/mlTmax輸注結(jié)束時(shí)肌注2-4hrCmax500mgIV,33g/ml(6hr后降至2.8g/ml)肌注200mg,7.1g/mlIV200mg,20.7g/mlF腹腔內(nèi)給藥38%肌注90-92%，腹腔70-81.5%蛋白結(jié)合率30-55%；終末腎衰期18%90%分布廣泛迅速；雖腦脊液濃度不恒定，但炎癥時(shí)濃度明顯增加；可進(jìn)入乳汁在膽囊壁、骨關(guān)節(jié)滑液中分布良好；腦脊液中難以透入；腹腔液中不恒定；乳汁中分布不清Vd0.2–1.25L/kg1.13L/kg腎清除率1.09-1.37ml/kg/分40-100%腎排泄7.6-11.8ml/kg/分

42-58%腎排泄T1/24-6hr90-157hr，腎功能不全時(shí)延至102-347hr透析不可透析，但有報(bào)導(dǎo)腹透可清除部分不可透析萬(wàn)古霉素與替考拉寧藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)第三十八頁(yè)，共五十六頁(yè)，2022年，8月28日萬(wàn)古霉素替考拉寧動(dòng)物研究具腎損害具腎毒性，有劑量依賴性臨床研究

臨床報(bào)導(dǎo)了腎毒性、腎功能損害、間質(zhì)性腎炎等腎臟變化癥狀：蛋白尿、血尿以及血尿素氮和肌酐增高發(fā)生率與年齡有關(guān)，隨年齡增大，發(fā)生率增高

1998年Elting報(bào)導(dǎo)726例癌癥患者應(yīng)用本品后17%（127例）產(chǎn)生腎毒性其發(fā)病也可在停藥一月后發(fā)生

BabalandPasko1988年也報(bào)導(dǎo)了臨床應(yīng)用出現(xiàn)腎毒性的病例由于替考拉寧長(zhǎng)半衰期，易于造成藥物蓄積，故其潛在腎臟損害不易察覺(jué)萬(wàn)古霉素與替考拉寧腎毒性第三十九頁(yè)，共五十六頁(yè)，2022年，8月28日萬(wàn)古腎毒性與濃度有關(guān)JAntimicrobChemother.2008Mar10

第四十頁(yè)，共五十六頁(yè)，2022年，8月28日萬(wàn)古霉素腎損傷機(jī)制萬(wàn)古霉素（或雜質(zhì)）抑制線粒體氧化磷酸化腎小管上皮細(xì)胞管腔膜氧消耗增加自由基清除下降Na--K-ATP酶活性降低細(xì)胞代謝減弱腎損害第四十一頁(yè)，共五十六頁(yè)，2022年，8月28日IntJAntimicrobAgents.1998May;10(2):143-52.

萬(wàn)古與替考的比較第四十二頁(yè)，共五十六頁(yè)，2022年，8月28日利奈唑胺腎清除占所給劑量35%其中30%為原型藥物40%以代謝物B，10%以代謝物A隨尿排泄糞便排出所給劑量7-12%（主要為代謝物）T1/2β成人5hr（）3個(gè)月-16歲兒童：2.7hr(1.1-4.8hr)血透可清除，透析抽取率38%第四十三頁(yè)，共五十六頁(yè)，2022年，8月28日AntimicrobAgentsChemother.2008Apr;52(4):1330-6

萬(wàn)古（≥4g）N＝26萬(wàn)古（<4g）N＝220斯沃N＝45腎毒性（肌酐升高0.5mg/dl或50％）34.6%（P<0.01）10.9%6.7%（萬(wàn)古≥4g/d，體重≥101.4kg，肌酐清除率≤86.6ml/min，ICU）萬(wàn)古霉素劑量與腎損害發(fā)生率第四十四頁(yè)，共五十六頁(yè)，2022年，8月28日>80ml/min40-80ml/min10-39ml/min血透患者不同腎功能狀態(tài)下斯沃血藥濃度第四十五頁(yè)，共五十六頁(yè)，2022年，8月28日*在兩次透析之間NA=不適用單劑量利奈唑胺的藥代動(dòng)力學(xué)特性不隨腎功能的變化而改變，總體清除率幾乎不受腎功能的影響第四十六頁(yè)，共五十六頁(yè)，2022年，8月28日血透患者斯沃血藥濃度第四十七頁(yè)，共五十六頁(yè)，2022年，8月28日CRRT時(shí)斯沃血藥濃度