尿路感染課件

尿路感染的抗菌藥物治療

AntimicrobialTherapyin

UrinaryTractInfections(UTIs)1WangMG流行病學(xué)尿路感染為院外感染的第2位原因，但最近資料顯示為第3位全球每年1.5億人罹患尿路感染，所消耗的醫(yī)療費(fèi)用約為60億美元美國每年超過800萬人就診（多為膀胱炎），超過10萬人住院（多為腎盂腎炎）尿路感染占院內(nèi)感染的35-45％，為院內(nèi)GNB敗血癥的首位原因院內(nèi)尿感約50-80％系留置導(dǎo)尿管或其它裝置所致2WangMG3WangMG5WangMG入侵途徑上行途徑：非常重要，絕大部分尿感有其所致血源途徑：見于敗血癥、心內(nèi)膜炎時，致病菌多為葡萄球菌和白色念珠菌淋巴途徑：非重要途徑6WangMG尿路感染的分類感染部位：--下尿路（尿道炎、膀胱炎、前列腺炎）--上尿路（輸尿管炎、腎盂腎炎、腎膿腫）發(fā)作形式初發(fā)或孤立發(fā)作反復(fù)發(fā)作性感染：每年發(fā)作≥3次或每半年發(fā)作≥2次(不包括本次發(fā)作)復(fù)發(fā)：病原菌同前，多發(fā)生于停藥后2周之內(nèi)再感染：病原菌不同，多發(fā)生于停藥后2周之外病程：急性、慢性基礎(chǔ)疾患：單純性、復(fù)雜性無癥狀菌尿7WangMG病原學(xué)單純性膀胱炎大腸桿菌80％、腐葡菌5－15％，偶見肺桿、奇變及其他病原菌單純腎盂腎炎大腸桿菌80％以上，其它為奇變、肺桿、腐葡等復(fù)雜性尿感多為較耐藥的大腸桿菌、變形桿菌、克雷伯菌、假單胞菌、沙雷菌、腸球菌、腐葡外的CoNS院內(nèi)尿感G-b約占70％，主要為腸桿菌科和假單胞菌；G+c約占20％，主要為葡萄球菌和腸球菌；近年來真菌尿感呈增多趨勢9WangMG單純性膀胱炎病原學(xué)

JAMA,1999;281:736-3810WangMG單純性腎盂腎炎病原學(xué)

StammWE.Urinarytractinfections.inClinicalinfectiousdiseases.

OxfordUniversitypress,1999,649-65911WangMG導(dǎo)尿管相關(guān)尿感病原學(xué)

StammWE.Urinarytractinfections.inClinicalinfectiousdiseases.

OxfordUniversitypress,1999,649-65913WangMG院內(nèi)尿感病原學(xué)14WangMG15WangMGEscherichiacoli

17WangMGE.coli18WangMG反復(fù)發(fā)作尿路感染的危險因素

39thICAAC,Abstr:1353,P769母親或家庭尿路感染病史初次發(fā)病年齡<15歲非分泌型者：具有特異性大腸桿菌結(jié)合糖脂（glycolipid）指具有A、B型血清，但其唾液和其他分泌液中不含有特殊的(A、B)物質(zhì)的人性交≥4次/月近期更換性伙伴應(yīng)用殺精子劑19WangMG復(fù)雜性尿路感染的復(fù)雜因素

InfectMed1999,16:533-40全身性因素糖尿病應(yīng)用免疫抑制劑免疫功能損傷腎移植HIV/AIDS泌尿系結(jié)構(gòu)性因素尿路解剖及功能異常膀胱或尿路結(jié)石膀胱插管或其他裝置近期尿路器械操作妊娠男性21WangMG復(fù)雜性尿路感染的解剖學(xué)異常

InfectMed1999,16:533-40尿路梗阻結(jié)石（腎、膀胱、前列腺）先天性異常前列腺梗阻（良性、腫瘤）囊腫狹窄（尿道、輸尿管）腫瘤（腎、膀胱、前列腺）膀胱輸尿管返流神經(jīng)性膀胱（糖尿病、paraplegics）非阻塞性結(jié)石異物：尿道或尿路插管或其他引流裝置外科手術(shù)所致的回腸襻22WangMG實(shí)驗(yàn)室診斷膿尿白細(xì)胞計數(shù)：WBC≥5/HP，WBC≥10/mm3紅細(xì)胞計數(shù)：可輕度上升至肉眼血尿白細(xì)胞酯酶：敏感性75－96％，特異性94－98％亞硝酸鹽試驗(yàn)：高度特異性，但敏感性較差,部分抗生素可致假陽性尿細(xì)菌學(xué)檢查細(xì)菌學(xué)：鏡檢未離心標(biāo)本1cfu/HP相當(dāng)于培養(yǎng)105cfu/ml細(xì)菌培養(yǎng)：定量培養(yǎng)菌落計數(shù)≥105cfu/ml，男性、G(+)C、真菌、特殊培養(yǎng)條件菌≥104cfu/ml血培養(yǎng)：急性腎盂腎炎時約15－20％陽性23WangMG尿路感染分類及診斷標(biāo)準(zhǔn)

ClinInfectDis1992,15:S216分類標(biāo)準(zhǔn)臨床實(shí)驗(yàn)室女性急性單純性膀胱炎尿急、尿頻、排尿困難、恥骨上疼痛≥10WBC/mm3≥105cfu/ml急性單純性腎盂腎炎發(fā)熱、寒戰(zhàn)、腰痛、除外其他疾患，無尿路異?！?0WBC/mm3≥104cfu/ml復(fù)雜性尿感及男性尿感上述癥狀＋復(fù)雜因素≥10WBC/mm3≥105cfu/ml(復(fù)雜性）≥104cfu/ml(男性）反復(fù)發(fā)作性尿感女性，無尿路解剖、功能異常，半年發(fā)作超過3次≥10WBC/mm3≥105cfu/ml無癥狀菌尿無尿路感染癥狀≥10WBC/mm3≥105cfu/ml×2次25WangMG尿路感染的抗菌藥治療多數(shù)藥物口服或注射后，尿液中濃度遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于抑制細(xì)菌生長的最低抑菌濃度，用于治療尿路感染可取得良好的臨床療效。β內(nèi)酰胺類與酶抑制劑合劑適用于產(chǎn)酶菌所致的耐藥菌株感染26WangMG急性單純性膀胱炎病原菌的耐藥性

JAMA1999,281:736-3829WangMG急性腎盂腎炎門診治療適用于低熱、外周血白細(xì)胞正?；蜉p度升高、無惡心及嘔吐，且依從性良好的輕、中度感染者選用SMZco、口服頭孢菌素、阿莫西林或阿莫西林/克拉維酸、口服氟喹諾酮類療程10-14天30WangMG急性腎盂腎炎住院治療適用于高熱、外周血白細(xì)胞顯著升高、嘔吐、脫水、或有膿毒癥的重度感染患者、門診治療無效者及孕婦根據(jù)尿液涂片革蘭染色結(jié)果予以經(jīng)驗(yàn)治療可選用氨芐西林或氨芐西林/舒巴坦±氨基糖苷類、廣譜頭孢菌素或抗假單胞菌青霉素類±氨基糖苷類注射給藥、氟喹諾酮類腸球菌感染選用氨芐西林或氨芐西林/舒巴坦±氨基糖苷類，必要時予以萬古霉素銅綠假單胞菌感染予以抗假單胞菌β內(nèi)酰胺類、氟喹諾酮類或氨基糖苷類，必要時聯(lián)合給藥孕婦需住院治療，靜脈應(yīng)用青霉素類、頭孢菌素類、氨曲南或磷霉素，必要時于仔細(xì)權(quán)衡利弊后合用氨基糖苷類熱退后（通常48-72h）序貫繼以口服制劑如氟喹諾酮類、SMZco，如為G+c予以阿莫西林、阿莫西林/克拉維酸療程14日，傳統(tǒng)療法需靜脈給藥4-6周31WangMG復(fù)雜性尿路感染首要治療在于盡可能去除復(fù)雜因素由于復(fù)雜性尿路感染病原菌耐藥程度高，需根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏結(jié)果選用抗菌藥物門診治療適用于無惡心、嘔吐的輕中度感染口服氟喹諾酮類、頭孢菌素類、阿莫西林、阿莫西林/克拉維酸，SMZco適用于敏感菌所致感染療程10－14天孕婦宜選用青霉素類、頭孢菌素類、磷霉素7日療法對不能矯正尿路異常及不宜手術(shù)的患者，感染控制后可予以長期小劑量抗菌藥物控制性治療32WangMG復(fù)雜性尿路感染住院治療適用于重度感染或/和疑及菌血癥者首先尿液涂片革蘭染色結(jié)果予以經(jīng)驗(yàn)治療靜滴青霉素類、頭孢菌素類、氟喹諾酮類、氨曲南、碳青霉烯類，必要時必要時聯(lián)合氨基糖苷類而后根據(jù)藥敏結(jié)果調(diào)整抗菌藥物腸球菌感染患者如對青霉素過敏，可予以萬古霉素治療熱退后序貫繼以口服劑總療程14－21天，至少10－14日33WangMG復(fù)雜性尿路感染病原菌的敏感性

InfctMed1999,16:533-4034WangMG男性尿感50歲以下罕見，特別是年齡〈40歲患者罹患尿路感染，細(xì)菌常累及前列腺或/和腎臟，且男性尿路感染常與前列腺肥大、結(jié)石、尿路梗阻或膀胱排空能力減退有關(guān)，因此男性尿路感染一般視為復(fù)雜性尿路感染易患因素：同性戀、包皮過長、性伙伴陰道中尿感病原菌寄殖、HIV感染/AIDS患者CD4<200/mm3治療：SMZco、TMP、氟喹諾酮類、多西環(huán)素、米諾環(huán)素療程10－14日，至少7日禁用短程療法35WangMG導(dǎo)尿管相關(guān)尿感

InfctDisClinPract1995,4:446發(fā)生率3-10％/日，全美每年>100萬院內(nèi)GNB敗血癥的首位原因治療首選拔除或更換留置時間超過2周的導(dǎo)尿管根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏結(jié)果選用抗生素經(jīng)驗(yàn)治療方案同復(fù)雜性尿路感染念珠菌屬等真菌感染，可酌情應(yīng)用吡咯類或氟胞嘧啶，必要時予以兩性霉素B靜脈繼以口服總療程14天36WangMG反復(fù)發(fā)作性尿路感染治療策略發(fā)作時抗菌藥物治療長期預(yù)防：非育齡婦女尿路感染半年發(fā)作≥2次或每年發(fā)作≥3次、5歲以下兒童3－4度反流，療程至少半年性生活后預(yù)防絕經(jīng)后婦女陰道局部應(yīng)用雌激素軟膏，可降低尿路感染的發(fā)生率37WangMG菌尿的發(fā)生率

InfectMed1999,16:533-4038WangMG無癥狀菌尿一般無癥狀菌尿不需治療治療指征：孕婦、尿路診療操作前后、學(xué)齡前兒童、糖尿病及免疫缺陷者根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏結(jié)果選用抗菌藥物5歲以下兒童，如存在膀胱輸尿管返流，若不治療可導(dǎo)致腎損害孕婦如不治療可引起腎盂腎炎、早產(chǎn)、低體重兒孕婦菌尿予以低毒、無致畸作用的抗菌藥物治療，如口服青霉素類、頭孢菌素類、或磷霉素三日療法神經(jīng)性膀胱和老年性菌尿一般不需治療，但應(yīng)定期隨訪39WangMG病原菌治療依據(jù)細(xì)菌藥敏結(jié)果進(jìn)行針對性治療腸桿菌科菌可選用SMZco、廣譜青霉素類、頭孢菌素、氨曲南、氨基糖苷類、泰能、氟喹諾酮類綠膿桿菌可選用具抗綠膿桿菌活性藥物單用，或β內(nèi)酰胺類＋氨基糖苷類或氟喹諾酮類腸球菌可選用氨芐西林、慶大霉素、氟喹諾酮、萬古霉素、利福平、呋喃妥因葡萄球菌MSS選用耐酶青霉素、頭孢菌素或萬古霉素MRS選用萬古霉素、利福平、磷霉素、40WangMG2004年上海地區(qū)大腸埃希菌對抗菌藥物的耐藥率

中國抗感染化療雜志2005;45(4):195耐藥率（%）(n=4689)41WangMG2004年上海地區(qū)革蘭陰性桿菌產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶（ESBL）的檢出率（中國抗感染化療雜志2005;45(4):195）大腸埃希菌(n=4689)克雷伯菌屬(n=3150)奇異變形桿菌(n=430)各醫(yī)院檢出率范圍總檢出率11.0~62.3%36.5%(21%in2001)18.3~68.8%45.0%(32%in2001)2.9~41.4%24.0%(9.5%in2001)其中有6家醫(yī)院的大腸埃希菌產(chǎn)ESBLs菌株的檢出率高于克雷伯菌屬42WangMG產(chǎn)ESBL菌株感染的抗菌藥物選擇

ESBLs陽性菌不選用任何青霉素類、頭孢菌素類及氨曲南(是否可選用頭孢他啶及第四代頭孢菌素目前有爭議)碳青霉烯類（亞胺培南、美羅培南、帕尼培南）為最有效的藥物根據(jù)藥敏可選用酶抑制劑合劑、阿米卡星、環(huán)丙沙星等43WangMG2004年上海地區(qū)腸球菌屬對抗菌藥物的耐藥率

糞腸球菌較屎腸球菌敏感三種腸球菌對高濃度慶大霉素耐藥率高未發(fā)現(xiàn)VRE耐藥率（%）(n=2453)44WangMG喹諾酮類與頭孢菌素類治療尿路感染的比較頭孢菌素類喹諾酮類共同點(diǎn)主要作用于G(-)b優(yōu)點(diǎn)對大腸桿菌等敏感性G(-)b較高，不良反應(yīng)少見生物利用度高、組織包括前列腺穿透性好、尿藥濃度高缺點(diǎn)組織特別是前列腺濃度較低國內(nèi)大腸桿菌耐藥性高，不良反應(yīng)較高臨床應(yīng)用各類尿路感染包括復(fù)雜性、反復(fù)發(fā)作性尿感細(xì)菌培養(yǎng)陽性，且對喹諾酮類敏感者，銅綠假單胞菌感染慢性、無菌性前列腺炎45WangMG前列腺炎約50％男性一生中曾罹患前列腺炎感染途徑：血源性、上行性、淋巴擴(kuò)散易患因素：飲酒過度、縱欲和不適當(dāng)性交、受寒、騎車、騎馬等常見誘因：尿道機(jī)械操作、前列腺手術(shù)，但多數(shù)患者無明顯誘因治療原則藥物必須滲透至前列腺藥物對病原體具抗菌活性分類：急性、慢性、無菌性

46WangMG急性前列腺炎通常為青年男性臨床表現(xiàn)發(fā)熱、畏寒、局部疼痛、尿路刺激征前列腺腫大—禁止按摩前列腺分泌物WBC≥15/HP病原菌：大腸埃希菌75%，次為肺炎克雷伯桿菌、變形菌屬、腸球菌屬、假單胞菌屬、腸桿菌屬、沙雷菌屬，淋球菌、葡萄球菌少見選用藥物：磺胺類、氟喹諾酮類、四環(huán)素類、氨芐西林、阿莫西林、口服頭孢菌素、氨基糖苷類亦有一定療效療程至少14天47WangMG慢性前列腺炎男性尿路感染反復(fù)發(fā)作的最常見原因臨床表現(xiàn)非特異性尿路感染癥狀許多患者可無癥狀前列腺通常正常大小前列腺分泌物WBC≥15/HP病原菌：大腸埃希菌80%、克雷伯菌屬、腸桿菌屬、變形菌屬、腸球菌屬、表葡菌和金葡菌并非少見，衣原體亦為常見病原，亦可為混合感染選用藥物：磺胺類、氟喹諾酮類療程6－12周部分病例需手術(shù)治療48WangMG無菌性前列腺炎病因不清，可能系少量細(xì)菌或衣原體、脲原體、支原體所致抗菌藥物四環(huán)素類:多西環(huán)素、米諾環(huán)素大環(huán)內(nèi)