神經(jīng)-肌肉接頭疾病

神經(jīng)-肌肉接頭疾病!第一頁(yè)，共三十八頁(yè)，2022年，8月28日概念神經(jīng)-肌肉接頭

(neuromuscularjunction,NMJ)疾病是一組NMJ處傳遞功能障礙疾病電沖動(dòng)必須通過(guò)NMJ&突觸間化學(xué)傳遞中樞運(yùn)動(dòng)神經(jīng)末梢支配骨骼肌運(yùn)動(dòng)第二頁(yè)，共三十八頁(yè)，2022年，8月28日

神經(jīng)-肌肉接頭疾病-概述

神經(jīng)-肌肉接頭(NMJ，突觸)疾?。褐敢唤MNMJ處傳遞功能障礙所引起的疾病。神經(jīng)-肌肉接頭（突觸）：包括突觸前膜、突觸后膜和突觸間隙。運(yùn)動(dòng)單位：一個(gè)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元及其支配的肌纖維范圍。第三頁(yè)，共三十八頁(yè)，2022年，8月28日NMJ正常生理信號(hào)傳遞運(yùn)動(dòng)單位：一個(gè)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元和其支配的所有肌纖維NJM：突觸前膜、突觸間隙、突觸后膜NJM信號(hào)傳遞：電沖動(dòng)突觸前膜鈣離子內(nèi)流囊泡釋放Ach彌散到突觸后膜產(chǎn)生終板電位（EPP）AP通過(guò)橫管系統(tǒng)擴(kuò)散肌肉收縮第四頁(yè)，共三十八頁(yè)，2022年，8月28日神經(jīng)-肌接頭病分類突觸前病變

有機(jī)磷中毒-抑制膽堿酯酶活力

Lambert-Eaton綜合征、氨基甙類抗生素使ACh合成釋放減少肉毒桿菌中毒和高鎂血癥阻止Ca2+進(jìn)入末梢突觸后病變

美洲箭毒素與AChR結(jié)合 重癥肌無(wú)力AChR自身抗體的產(chǎn)生第五頁(yè)，共三十八頁(yè)，2022年，8月28日產(chǎn)生AChR自身抗體,使AChR受損或減少重癥肌無(wú)力肉毒桿菌中毒高鎂血癥抑制膽堿酯酶活力,導(dǎo)致ACh作用過(guò)度延長(zhǎng)ACh合成&釋放減少有機(jī)磷中毒Lambert-Eaton綜合征氨基甙類藥物阻礙鈣離子進(jìn)入神經(jīng)末梢美洲箭毒素與AChR結(jié)合,阻斷ACh與AChR結(jié)合

肌無(wú)力本組疾病發(fā)病機(jī)制涉及不同的環(huán)節(jié)第六頁(yè)，共三十八頁(yè)，2022年，8月28日重癥肌無(wú)力myastheniagravis第七頁(yè)，共三十八頁(yè)，2022年，8月28日重癥肌無(wú)力-概論MG是乙酰膽堿受體抗體（AChR-Ab）介導(dǎo)的、細(xì)胞免疫依賴及補(bǔ)體參與的NMJ處傳遞障礙的自身免疫性疾病。主要病理：突觸后膜的AChR受累。臨床特征：部分或全身骨骼肌的波動(dòng)性無(wú)力使用抗膽堿酯酶藥物后肌無(wú)力顯著改善第八頁(yè)，共三十八頁(yè)，2022年，8月28日重癥肌無(wú)力第九頁(yè)，共三十八頁(yè)，2022年，8月28日病因與發(fā)病機(jī)制抗體對(duì)NMJ的影響抗體阻滯ACh和AChR結(jié)合加速AChR降解速率引起補(bǔ)體介導(dǎo)的后膜皺褶破壞神經(jīng)末梢區(qū)域減少突觸后區(qū)簡(jiǎn)化（稀少、變淺等）突觸間隙變寬EPP幅度變?。∕EPP為正常的20%)，NMJ傳遞障礙突觸前膜鈣離子內(nèi)流囊泡釋放Ach彌散到突觸后膜產(chǎn)生終板電位（EPP）AP通過(guò)橫管系統(tǒng)擴(kuò)散肌肉收縮第十頁(yè)，共三十八頁(yè)，2022年，8月28日病因與發(fā)病機(jī)制抗體來(lái)源：15％MG患者合并胸腺瘤，70％合并胸腺肥大AChR-Ab由B細(xì)胞在增生的胸腺中產(chǎn)生推測(cè)在某些特定的遺傳個(gè)體中，病毒或非特異性因子感染胸腺導(dǎo)致“肌樣細(xì)胞”表面的AChR構(gòu)型發(fā)生變化，刺激機(jī)體免疫系統(tǒng)產(chǎn)生AChR-AbMG是AChR-Ab介導(dǎo)的自身免疫性疾病第十一頁(yè)，共三十八頁(yè)，2022年，8月28日

肌細(xì)胞本身變化不明顯。慢性病變可見肌萎縮。突出病理改變：電鏡下可見突觸后膜皺摺變少，突觸后膜平坦，突觸間隙加寬。重癥肌無(wú)力-病理第十二頁(yè)，共三十八頁(yè)，2022年，8月28日AChRAbAChAChR正常MG病因&發(fā)病機(jī)制

第十三頁(yè)，共三十八頁(yè)，2022年，8月28日臨床表現(xiàn)

特征性表現(xiàn)

波動(dòng)性肌無(wú)力病態(tài)疲勞晨輕暮重?zé)o力肌肉不按神經(jīng)分布

第十四頁(yè)，共三十八頁(yè)，2022年，8月28日1.首發(fā)癥狀眼外肌無(wú)力上瞼下垂(ptosis)斜視&復(fù)視(diplopia)眼球運(yùn)動(dòng)受限瞳孔括約肌不受累臨床表現(xiàn)

MG典型臨床特點(diǎn):肌無(wú)力呈斑片狀分布第十五頁(yè)，共三十八頁(yè)，2022年，8月28日皺紋減少,表情困難,閉眼&示齒無(wú)力連續(xù)咀嚼困難,進(jìn)食經(jīng)常中斷頸肌受損時(shí)抬頭困難2.臨床特征>90%的病例眼外肌麻痹面肌受累咀嚼肌受累延髓肌受累頸肌受累飲水嗆,吞咽困難,聲音嘶啞&鼻音臨床表現(xiàn)

第十六頁(yè)，共三十八頁(yè)，2022年，8月28日肢體無(wú)力,上肢重于下肢,近端重于遠(yuǎn)端呼吸肌、膈肌受累,出現(xiàn)咳嗽無(wú)力、呼吸困難偶心肌受累可突然死亡呼吸肌麻痹&繼發(fā)吸入性肺炎可導(dǎo)致死亡嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)平滑肌&膀胱括約肌一般不受累臨床表現(xiàn)

第十七頁(yè)，共三十八頁(yè)，2022年，8月28日奎寧,奎尼丁,普魯卡因酰胺,青霉胺,心得安,苯妥英,鋰鹽,四環(huán)素&氨基糖甙類抗生素可加重癥狀感染\妊娠\月經(jīng)前常,精神創(chuàng)傷,過(guò)度疲勞避免使用的藥物病情加重原因&誘因臨床表現(xiàn)

第十八頁(yè)，共三十八頁(yè)，2022年，8月28日臨床表現(xiàn)三個(gè)特征性癥狀體檢：感覺正常、反射保留、輕度肌萎縮或不明顯肌無(wú)力的波動(dòng)性晨輕暮重、休息后減輕活動(dòng)后加重?zé)o力肌肉的分布特征對(duì)抗膽堿酯酶藥物反應(yīng)良好眼外肌（40％首先受累，90％最終受累）、面肌和口咽?。?0％）、軀干和肢體受累時(shí)近端重于遠(yuǎn)端突觸前膜鈣離子內(nèi)流囊泡釋放Ach彌散到突觸后膜產(chǎn)生終板電位（EPP）AP通過(guò)橫管系統(tǒng)擴(kuò)散肌肉收縮反復(fù)運(yùn)動(dòng)Ach量子數(shù)目（囊泡）耗竭EPP障礙第十九頁(yè)，共三十八頁(yè)，2022年，8月28日重癥肌無(wú)力-亞型

依據(jù)發(fā)病年齡、性別、伴發(fā)胸腺瘤、AChR-Ab陽(yáng)性、HLA相關(guān)及治療反應(yīng)：具有HLA-A1、A8、B8、B12、DW3：女性，20～30歲，胸腺增生，AChR-Ab(+)，胸腺摘除效果好。具有HLA-A2、A3：男性，40～50歲，胸腺瘤，AChR-Ab(+)，皮質(zhì)類固醇激素治療。第二十頁(yè)，共三十八頁(yè)，2022年，8月28日臨床分型Osserman分型I型眼肌型15-20%僅眼肌受累IIA型輕度全身型30%進(jìn)展緩慢、無(wú)危象，對(duì)藥物敏感IIB型中度全身型25%嚴(yán)重骨骼肌和延髓肌受累，無(wú)危象，對(duì)藥物欠敏感III型重癥急進(jìn)型15%癥狀嚴(yán)重，快速進(jìn)展，伴有危象，藥物反應(yīng)差，死亡率高，胸腺瘤高發(fā)IV型遲發(fā)重癥型10%癥狀同III型，但進(jìn)展2年以上，可由I型發(fā)展到II型第二十一頁(yè)，共三十八頁(yè)，2022年，8月28日重癥肌無(wú)力-

其他分型新生兒型：48h內(nèi)出現(xiàn)癥狀，持續(xù)d～w。先天性MG：少見、癥狀重、有家族史。藥源性：見于青霉胺治療后，停藥消失。第二十二頁(yè)，共三十八頁(yè)，2022年，8月28日輔助檢查X線和CT發(fā)現(xiàn)胸腺瘤血清AChR-Ab滴度增高電生理檢查：NMJ傳遞障礙RNS：低頻刺激衰減>15％單纖：顫抖（jitter）增寬或阻滯AChR-AbNMJ傳遞障礙囊泡耗竭RNS低頻刺激陽(yáng)性臨床癥狀波動(dòng)性第二十三頁(yè)，共三十八頁(yè)，2022年，8月28日RNS單纖EMG正常MG第二十四頁(yè)，共三十八頁(yè)，2022年，8月28日重癥肌無(wú)力-

診斷疲勞試驗(yàn)（Jolly試驗(yàn)）AChR抗體滴度測(cè)定---特征性意義抗膽堿酯酶藥物試驗(yàn)：騰喜龍（tensilon）試驗(yàn)、新斯的明（neostigmine）試驗(yàn)神經(jīng)重復(fù)頻率刺激---停用新斯的明24h后進(jìn)行，動(dòng)作電位衰減10%以上為陽(yáng)性CT、MRI

發(fā)現(xiàn)胸腺瘤第二十五頁(yè)，共三十八頁(yè)，2022年，8月28日疲勞實(shí)驗(yàn)第二十六頁(yè)，共三十八頁(yè)，2022年，8月28日騰喜龍10mg靜脈注射1min之后所見第二十七頁(yè)，共三十八頁(yè)，2022年，8月28日重癥肌無(wú)力-

鑒別診斷Lambert-Eaton綜合征肉毒桿菌中毒、有機(jī)磷中毒或蛇咬傷伴有口咽、肢體無(wú)力的其他疾?。哼M(jìn)行性肌營(yíng)養(yǎng)不良、ALS、神經(jīng)癥或甲亢、其他原因引起的眼肌麻痹、眼瞼痙攣等。第二十八頁(yè)，共三十八頁(yè)，2022年，8月28日Lamber-Eaton與MG的鑒別Lambert-EatonMG性別男性患者居多女性患者居多伴發(fā)疾病2/3伴發(fā)癌癥,尤以肺癌常見其他自身免疫疾病患肌分布下肢癥狀重,顱神經(jīng)支配肌受累輕或無(wú)多有眼外肌,顱神經(jīng)支配肌受累,有復(fù)視,構(gòu)音障礙疲勞試驗(yàn)休息后肌力減退,短暫用力后增強(qiáng),持續(xù)收縮后又呈病態(tài)疲勞休息后癥狀減輕藥物試驗(yàn)可陽(yáng)性陽(yáng)性電刺激試驗(yàn)低頻使動(dòng)作電位下降,高頻使動(dòng)作電位升高低頻和高頻均使動(dòng)作電位降低10%以上第二十九頁(yè)，共三十八頁(yè)，2022年，8月28日能導(dǎo)致雙側(cè)肢體癱瘓的神經(jīng)科常見疾病重癥肌無(wú)力周期性麻痹急性脊髓炎格林-巴利綜合征腦干病變第三十頁(yè)，共三十八頁(yè)，2022年，8月28日重癥肌無(wú)力-

治療藥物治療抗膽堿酯酶藥物:溴化新斯的明、吡啶斯的明（mestinon）、美斯的明（mytelase）激素：中至重度，特別>40歲，用于術(shù)前、術(shù)后、及與抗膽堿酯酶藥合用。大劑量遞減隔日療法，小劑量遞增隔日療法，大劑量沖擊療法。免疫抑制劑忌用對(duì)神經(jīng)-肌肉傳遞阻滯的藥物第三十一頁(yè)，共三十八頁(yè)，2022年，8月28日重癥肌無(wú)力-

治療胸腺摘除：對(duì)胸腺增生效果好。放射治療：不適宜作手術(shù)摘除者，鈷60放療。血漿置換法：用于危象處理。免疫球蛋白：0.4/kg.d，用于各種危象。第三十二頁(yè)，共三十八頁(yè)，2022年，8月28日MG危象---概念急驟發(fā)生的延髓肌和呼吸肌嚴(yán)重?zé)o力，不能維持正常換氣功能——危象可由肺部感染或手術(shù)誘發(fā)第三十三頁(yè)，共三十八頁(yè)，2022年，8月28日MG危象肌無(wú)力危象（myastheniccrisis）：為最常見的危象，由于膽堿能不足引發(fā)的危象。膽堿能危象（cholinergiccrisis）：毒蕈堿樣反應(yīng)，由于膽堿能過(guò)剩引發(fā)的危象。

反拗危象（brittiecrisis）：對(duì)抗膽堿酯酶藥物無(wú)效，由于抗膽堿藥失敏引發(fā)的危象第三十四頁(yè)，共三十八頁(yè)，2022年，8月28日危象鑒別肌無(wú)力危象膽堿能危象反拗性危象發(fā)生率多少少誘因感染、分娩、氨基甙、解熱消炎藥等抗膽堿能藥過(guò)量不明出汗少多不定流涎無(wú)多不定腹痛無(wú)明顯無(wú)肉跳無(wú)明顯無(wú)瞳孔大小正常ChEI反應(yīng)改善加重?zé)o反應(yīng)阿托品無(wú)效/加重改善無(wú)效第三十五頁(yè)，共三十八頁(yè)，2022年，8月28日危象的搶救1.吸氧、調(diào)節(jié)抗AchE的劑量和方法2.去除誘因：

①盡快控制感染（支原體感染、霉菌感染等）；

②停用誘發(fā)加重的藥物（如潔霉素）；

③減少激素劑量。3.γ球蛋白：蓉生靜丙靜注，連用5天4.血漿交換：每次2000ml，qod，3-4次5.換血療法：放血300-400ml，輸血300-400ml，或換血漿療法通過(guò)以上5項(xiàng)措施，力爭(zhēng)免作氣管插管或氣管切開第三十六頁(yè)，共三十八頁(yè)，2022年，8月28日危象的搶救6.氣管插管、氣管切開、使用人工呼吸器

指征：

①嚴(yán)重的呼吸困難；