慢性肺源性心臟病(護(hù)理)

臨床護(hù)理教研室王一玲慢性肺源性心臟病

（chronicpulmonaryheartdisease）

第一頁，共四十八頁。概念流行病學(xué)病因發(fā)病機(jī)制—肺動脈高壓臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室及其他檢查診斷要點(diǎn)治療要點(diǎn)護(hù)理授課內(nèi)容第二頁，共四十八頁。慢性肺源性心臟病一、概念由于肺、胸廓或肺動脈血管慢性病變所致的肺循環(huán)阻力增加，肺動脈高壓，進(jìn)而使右心肥厚、擴(kuò)大、甚至發(fā)生右心衰竭的心臟病?！苑卧葱孕呐K病慢性肺源性心臟病第三頁，共四十八頁。

二、流行病學(xué):1.本病是我國的常見病、多發(fā)病，平均患病率為0.41%~0.47%。2.

寒冷地區(qū)較溫暖地區(qū)患病率高。3.

高原地區(qū)較平原地區(qū)患病率高。4.

農(nóng)村地區(qū)較城市患病率高。5.

吸煙者較不吸煙者患病率為高。慢性肺源性心臟病慢性肺源性心臟病第四頁，共四十八頁。三、病因：支氣管、肺疾?。篊OPD最多見胸廓運(yùn)動障礙性疾病肺血管疾病慢性肺源性心臟病其他：如睡眠呼吸暫停綜合征第五頁，共四十八頁。四、發(fā)病機(jī)制（Pathogenesis)

1.肺動脈高壓(pulmonaryarteryhypertension)的形成功能性因素(functionalfactors)

解剖性因素(anatomyfactors)

血容量增多和血液粘滯度增加第六頁，共四十八頁。發(fā)病機(jī)制—肺動脈高壓的形成肺血管阻力增加的功能性因素缺氧高碳酸血癥呼吸性酸中毒收縮血管的活性物質(zhì)白三烯、5-HT、血管緊張素Ⅱ等肺血管收縮、阻力增加血清H+增高肺動脈高壓慢性肺源性心臟病最重要因素第七頁，共四十八頁。肺血管阻力增加的解剖性因素

慢性炎癥肺泡內(nèi)壓肺血管阻力增加反復(fù)肺微小動脈栓塞肺小動脈血管炎肺泡毛細(xì)血管受壓肺泡毛細(xì)血管床減損血管管腔狹窄、閉塞肺動脈高壓發(fā)病機(jī)制—肺動脈高壓的形成肺泡壁破裂肺血管重塑慢性肺源性心臟病第八頁，共四十八頁。血容量增多和血液粘滯度增加慢性缺氧繼發(fā)性RBC醛

固

酮腎小動脈收縮血液粘滯度血容量肺動脈壓水鈉潴留發(fā)病機(jī)制—肺動脈高壓的形成慢性肺源性心臟病第九頁，共四十八頁。發(fā)病機(jī)制（Pathogenesis)

2.心臟病變和心力衰竭

肺循環(huán)阻力↑→右心收縮力加大→右心室肥厚→當(dāng)肺A壓超過右心室負(fù)荷→右心排血量下降→右室收縮末期殘余血量增加→舒張末壓↑→右心擴(kuò)大、右心功衰竭。

慢性肺源性心臟病第十頁，共四十八頁。五、臨床表現(xiàn)肺、心功能代償期

肺、心功能失代償期※慢性肺源性心臟病第十一頁，共四十八頁。臨床表現(xiàn)肺、心功能代償期（包括緩解期）肺氣腫表現(xiàn)：咳、痰、喘反復(fù)發(fā)作，進(jìn)行性呼吸困難肺氣腫體征肺動脈高壓：P2亢進(jìn)右心室肥大：劍突下心臟搏動，三尖瓣區(qū)收縮期雜音※慢性肺源性心臟病第十二頁，共四十八頁。肺、心功能失代償期（包括急性加重期）呼吸衰竭心力衰竭：右心衰竭臨床表現(xiàn)※慢性肺源性心臟病第十三頁，共四十八頁。失代償期—呼吸衰竭呼吸困難紫紺精神神經(jīng)癥狀呼吸衰竭是失代償期的主要表現(xiàn)※慢性肺源性心臟病第十四頁，共四十八頁。失代償期—心力衰竭主要為右心衰竭、體循環(huán)淤血表現(xiàn)腹水征陽性尿少、全身水腫、球結(jié)膜水腫、視乳頭水腫

肝臟腫大、肝頸靜脈回流征陽性、頸靜脈怒張、劍突下收縮期雜音

右心室擴(kuò)大和三尖瓣區(qū)收縮期雜音※慢性肺源性心臟病第十五頁，共四十八頁。第十六頁，共四十八頁。第十七頁，共四十八頁。第十八頁，共四十八頁。并發(fā)癥肺性腦病是肺心病死亡的首要原因酸堿平衡失調(diào)和電解質(zhì)紊亂、心律失常、休克、消化道出血、彌漫性血管內(nèi)凝血等臨床表現(xiàn)※慢性肺源性心臟病第十九頁，共四十八頁。血液檢查動脈血?dú)夥治?PaO2↓,PaCO2↑,酸堿失衡X線檢查：肺動脈高壓和右心室肥大征象六、實(shí)驗(yàn)室及其他檢查慢性肺源性心臟病第二十頁，共四十八頁。心電圖電軸右偏≥+90；肺型P波；右束枝傳導(dǎo)阻滯Rv1+Sv5≥1.05mV，V5R/S＜1

；超聲心動圖實(shí)驗(yàn)室及其他檢查慢性肺源性心臟病第二十一頁，共四十八頁。第二十二頁，共四十八頁。七、診斷要點(diǎn)病史肺動脈高壓、右室肥大、右心功能不全的表現(xiàn)心電圖、X線、超聲心動圖的檢查特征慢性肺源性心臟病第二十三頁，共四十八頁。急性加重期控制感染——治療的關(guān)鍵通暢呼吸道合理氧療控制心力衰竭：利尿劑：劑量小、緩慢、間歇用藥強(qiáng)心劑：劑量小、作用快、排泄快八、治療要點(diǎn)用藥原則慢性肺源性心臟病第二十四頁，共四十八頁?？刂菩穆墒С？鼓委熂訌?qiáng)護(hù)理工作治療要點(diǎn)慢性肺源性心臟病第二十五頁，共四十八頁。緩解期防治原發(fā)病、去除誘因、避免急性發(fā)作、提高免疫功能、延緩病情發(fā)展。治療要點(diǎn)慢性肺源性心臟病第二十六頁，共四十八頁。九、護(hù)理診斷氣體交換受損清理呼吸道無效活動無耐力體液過多潛在并發(fā)癥：肺性腦病、上消化道出血、酸堿失衡及電解質(zhì)紊亂、心律失常、休克慢性肺源性心臟病第二十七頁，共四十八頁。護(hù)理措施—活動無耐力1、評估病人的耐力水平、自理能力，必要時(shí)可做心肺功能監(jiān)護(hù)。2、環(huán)境和活動保持環(huán)境安靜、空氣新鮮。心肺功能失代償期時(shí)，絕對臥床，取舒適臥位，減輕呼吸困難和心臟負(fù)擔(dān)?！苑卧葱孕呐K病第二十八頁，共四十八頁。第二十九頁，共四十八頁。3、體育鍛煉長期臥床者定時(shí)改變體位。較重病人在床上進(jìn)行緩慢的肌肉松馳活動。鼓勵病人進(jìn)行呼吸肌功能鍛煉。護(hù)理措施—活動無耐力※慢性肺源性心臟病第三十頁，共四十八頁。監(jiān)測病人生命體征、尿量及意識情況。記錄二十四小時(shí)出入量。根據(jù)病情選擇適當(dāng)?shù)捏w位。營養(yǎng)療法1）限制鈉鹽及碳水化合物的攝入。2）高維生素、易消化清淡飲食。護(hù)理措施—體液過多※慢性肺源性心臟病第三十一頁，共四十八頁。4、用藥護(hù)理（1）重癥病人避免使用鎮(zhèn)靜藥、麻醉藥和催眠藥。（2）利尿藥盡量在白天使用，同時(shí)準(zhǔn)確記錄二十四小時(shí)出入量。（3）使用洋地黃藥物前，要糾正缺氧和低鉀血癥以免造成藥物的毒性反應(yīng)。護(hù)理措施—體液過多※慢性肺源性心臟病第三十二頁，共四十八頁。（4）根據(jù)病情嚴(yán)格控制輸液速度，輸液量每天不超過1000ml，速度不超過30滴/分。護(hù)理措施—體液過多※慢性肺源性心臟病第三十三頁，共四十八頁。并發(fā)癥—肺性腦病的護(hù)理（1）向病人和家屬解釋肺性腦病的原因、臨床表現(xiàn)及預(yù)防措施。（2）囑病人絕對臥床休息，呼吸困難者行半臥位，對精神失常、嗜睡、極度煩躁不安或出現(xiàn)昏迷者應(yīng)加床檔或約束肢體，以保證安全，必要時(shí)設(shè)專人護(hù)理。護(hù)理措施※慢性肺源性心臟病第三十四頁，共四十八頁。（3）密切觀察病情變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)腦病的先兆。（4）給予低流量低濃度持續(xù)吸氧，保持在1~2L/min，給氧濃度為25%~29%。（5）做好皮膚和口腔護(hù)理，以防壓瘡和口腔炎的發(fā)生。護(hù)理措施※慢性肺源性心臟病第三十五頁，共四十八頁。第三十六頁，共四十八頁。（6）要慎用呼吸興奮劑，應(yīng)在保持呼吸道通暢的前提下使用?？膳浜衔?、解痙、祛痰等措施，不能長期大劑量應(yīng)用。嚴(yán)重呼吸衰竭者，因腦缺氧和腦水腫未糾正而出現(xiàn)頻繁抽搐，應(yīng)慎用呼吸興奮劑。用藥中如果出現(xiàn)惡心、嘔吐或頻繁抽搐，提示藥物過量，應(yīng)及時(shí)與醫(yī)生聯(lián)系。護(hù)理措施※慢性肺源性心臟病第三十七頁，共四十八頁。小結(jié)肺源性心臟病概念病因臨床表現(xiàn)診斷要點(diǎn)治療要點(diǎn)護(hù)理肺性腦病的護(hù)理肺動脈高壓的形成第三十八頁，共四十八頁。氧氣療法的注意事項(xiàng)：保持氣道（包括鼻塞）導(dǎo)管通暢。監(jiān)測并維持恒定的吸入氧的流量/濃度。持續(xù)性氧療不能中斷，吸氧必須維持3-4周左右，待氧分壓上升至60mmHg，二氧化碳分壓下降至50mmHg方可間歇給氧。慢性肺源性心臟病第三十九頁，共四十八頁。氧氣療法的注意事項(xiàng)：監(jiān)測呼吸頻率、節(jié)律、紫紺及意識狀態(tài)變化。及時(shí)準(zhǔn)確采血作血?dú)夥治?，并正確分析結(jié)果，動脈采血常用橈動脈，也可經(jīng)肘動脈、股動脈采血，隔絕空氣，及時(shí)送檢。嚴(yán)禁室內(nèi)明火，防止事故發(fā)生。吸氧裝置定期消毒。慢性肺源性心臟病第四十頁，共四十八頁。肺動脈高壓FromMurray&Nadel:TextbookofRespiratoryMedicine,3rded.第四十一頁，共四十八頁。典型病例：患者，男性，70歲。因咳嗽、咳痰、氣急20余年加劇，咳痰不暢伴意識障礙兩天入院。查體：T37.8℃，P120bpm，R35次/分，BP100/70mmHg。意識模糊，唇紺，皮膚潮紅多汗。頸靜脈怒張。桶狀胸，兩肺散在干濕羅音。心率120次/分，律齊，未聞及病理性雜音。腹軟，肝肋下3cm，質(zhì)軟，肝頸返流征（+），脾未觸及，兩下肢輕度凹陷性水腫。血常規(guī)：WBC13.2×109/L，中性0.83。血?dú)夥治觯篜aO245mmHg，PaCO275mmHg第四十二頁，共四十八頁。1、初步診斷是什么?2、急性期的主要護(hù)理措施？第四十三頁，共四十八頁。初步診斷：慢性肺源性心臟?。ㄊТ鷥斊冢┓涡阅X病第四十四頁，共四十八頁。護(hù)理措施1、安置ICU、心電監(jiān)護(hù)2、絕對臥床休息，高枕臥位、半臥位或坐位3、暫禁食、必要時(shí)鼻飼4、給氧，持續(xù)低流量低濃度吸氧，以1～2L/min為宜5、記24小時(shí)出入量，測生命體征q.1.h，注意口腔、皮膚護(hù)理6、遵醫(yī)囑給氨芐青霉素靜滴，用前詢問過敏史，皮試，注意全身和局部過敏反應(yīng)第四十五頁，共四十八頁。7、遵醫(yī)囑給氨茶堿靜脈注射，注射速度要緩慢，不少于15分鐘，并注意有無血壓下降、心律失常、心跳驟停等副反應(yīng)8、遵醫(yī)囑給速尿，注意有無水、電酸堿失衡等副作用9、遵醫(yī)囑給尼可剎米，如出現(xiàn)顏面潮紅、面肌顫動、燥煩不安等表示過量，應(yīng)減慢滴速并通知醫(yī)師10、遵醫(yī)囑給必嗽平祛痰，稀釋痰液，以利控制感染11、輸液過程中，要注意滴速，必要時(shí)以中心靜脈壓調(diào)整滴速，以免過多過快引起急性肺水腫第四十六頁，共四十八頁。12、嚴(yán)密觀察以下病情變化，