腎上腺手術之麻醉處理

近年來，隨著微創(chuàng)、無痛手術理念的逐漸普及，腹腔鏡手術逐漸被運用于腎上腺腫物切除術中，逐漸進入大眾視野。而隨著了解的深入，人們對此類手術的麻醉處理方式逐漸產生興趣，而相關麻醉處理的具體內容則與腎上腺解剖特點及患者原發(fā)疾病種類存在密切關聯(lián)，需分類介紹。腎上腺由皮質、髓質兩大部分組成，前者又可劃分為球狀帶、束狀帶、網狀帶三部分，分別可參與鹽皮質激素、糖皮質激素、雄激素的分泌，網狀帶亦可參與分泌少量雌激素，而髓質則由髓質細胞、交感神經節(jié)細胞、血竇及中央靜脈組成，其中作為髓質細胞的嗜鉻細胞可參與腎上腺素及去甲腎上腺素的分泌。就以常用腎上腺手術治療的醛固酮增多癥來說，其發(fā)病與腎上腺皮質的異常增生具有明顯聯(lián)系，患者可出現(xiàn)明顯的醛固酮自主分泌旺盛，引起鈉離子潴留和鉀離子異常排出，導致體液容量發(fā)生明顯變化，患者出現(xiàn)不同程度的高血壓、鉀缺失、堿中毒，故麻醉處理要點需符合病情特點，具體需要注意以下幾點：①麻醉前措施：主要需注意對其血壓的控制及鉀離子的補充，使其異常狀態(tài)盡量在術前得到有效糾正，以免在術中發(fā)生心律失常等不良事件，影響手術進程；②醛固酮增多患者多伴隨血鉀、血鈣水平低下，存在潛在呼吸功能異常的可能性極大，患者在接受手術治療的時候可能會引發(fā)胸膜損傷，導致氣胸，故患者需保持側臥位，并首選全麻；③術中麻醉管理需注意循環(huán)系統(tǒng)及機體電解質狀態(tài)的監(jiān)測，且由于腎上腺探查可能會造成血壓一過性波動，故術前可對患者應用血管活性藥。④部分患者行后腹腔鏡入路治療時，所經腔隙由人為操作所致，故存在一定創(chuàng)面,而二氧化碳可經創(chuàng)面吸收入血，加之后腹腔充氣可進一步加大肺部所受壓迫，患者肺順應性可明顯降低，同時氣腹壓力可引起膈肌上移，胸腔容量進一步縮小，肺泡更易發(fā)生萎陷，故術中需密切監(jiān)測患者循環(huán)、呼吸功能，對其氣道壓力、血氧狀態(tài)實時了解，必要時可對其行動脈血氣監(jiān)測，采取對應措施保證其氧合指數(shù)正常，二氧化碳及時排出，提高患者術中安全性。除過醛固酮增多癥，腎上腺手術亦可運用于皮質醇增多癥、嗜鉻細胞瘤、腎上腺性征異常癥等疾病的治療中。那我們就分別介紹一下腎上腺手術用于治療其他疾病所需采取的麻醉處理措施。首先是皮質醇增多癥，該病多發(fā)病于女性患者，其發(fā)病率是男性的兩倍，患者發(fā)病后可出現(xiàn)明顯的水腫、向心性肥胖，部分患者可出現(xiàn)脂肪松厚，脫發(fā)，伴隨一定程度的肌肉萎縮、性功能減退及高血壓狀態(tài)，患者亦可發(fā)生與前文介紹類似的電解質水平異常。故患者麻醉前需先實施補鉀措施，提高飲食中的蛋白含量并于術前96小時左右應用腎上腺皮質激素進行治療，若患者發(fā)生水腫增加、血壓持續(xù)異常等不良反應則于術前臨時用藥。由于患者對麻醉、肌松藥物均呈現(xiàn)低耐量，故給藥時需減少藥物用量，對于病情較為穩(wěn)定的患者可事實硬膜外麻醉，而對病情不佳的患者實施全麻，并對患者氧合狀態(tài)、血壓波動情況密切關注，必要時需給予升壓措施，尤其對于部分需要切除腎上腺的患者，需對氫化可的松等升壓藥物進行術前準備。嗜鉻細胞瘤亦為腎上腺手術治療的一大對象，其發(fā)病部位大多數(shù)集中在腎上腺，少量患者發(fā)病于胸腹、膀胱等部位，患者可因腎上腺素異常大量分泌引起血壓升高，機體代謝水平上升，表現(xiàn)出精神異常緊張、怕熱等癥狀，同時相關研究報道亦指出患者可存在血濃縮現(xiàn)象。故麻醉前需根據患者血壓情況口服酚芐明，將血壓水平控制在正常范圍，并對糾正血容量異?；颊哐獫饪s狀態(tài)，準備足夠的庫存血以防患者術中大量出血，麻醉時可選擇氣管內全麻，并于麻醉誘導時做好血壓控制準備，對于誘導、插管時血壓升高的患者給予少量芐胺唑啉，對于部分由a阻滯藥應用引起的心動過速可適當應用少量B阻滯劑，對于需要間接測壓的患者將測壓時間間隔控制在一到兩分鐘，在實施腺體供血血管鉗閉或切除前需停止降壓，隨后準備升壓措施。術后，若患者病情穩(wěn)定，可適當采取液體治療穩(wěn)定血壓，對于病情較重者可應用少量升壓藥。若患者術后出現(xiàn)明顯的煩躁、汗多時需對其血糖水平進行檢測。若患者經腎上腺手術治療后高血壓癥狀仍舊持續(xù)甚至加重，則懷疑患者對側腎上腺仍存在遺漏的腫瘤組織。除此之外，性征異常癥亦可由患者腎上腺異常病變引起，即患者腎上腺皮質發(fā)生明顯的異常增生，皮質醇分泌嚴重降低，皮質功能明顯減退，或患者該部位存在腫瘤，均可引起雄激素、性激素分泌異常，從而導致患者呈現(xiàn)早熟、男性化或女性化性征變化趨向。其中腫瘤患者治療不但需將腫瘤組織完全切除，還需將腎臟一并切除，亦可選擇外陰整形術糾正患者外觀變化。針對此類患者，臨床手術麻醉前需根據患者腎上腺皮質功能情況決定是否采用激素治療，而外陰整形患者可省略此項措施。手術麻醉對皮質功能異常及接受激素治療的患者并無特殊要求，對于術中血壓維持不佳或出現(xiàn)異常血壓驟降的患者可輔以氫化可的松進