2022年醫(yī)學(xué)專題-手足口病分期-機(jī)理和對(duì)策

手足口病分期(fēnqī)、機(jī)理和對(duì)策行唐縣人民(rénmín)醫(yī)院孔立新第一頁，共三十六頁。1

手足口?。℉and-foot-mouthdisease,HFMD）是腸道病毒感染所致的小兒常見傳染病，主要見于兒童。手足口病在國外1957年已有報(bào)導(dǎo).我國于1981年上海開始報(bào)道(bàodào)此病。本病主要由腸道病毒所引起，各年齡組都可感染發(fā)病，但常見于兒童，最常見于嬰幼兒，并可造成暴發(fā)流行。

第二頁，共三十六頁。2臨床以口腔粘膜及手、足遠(yuǎn)端出現(xiàn)皮疹為主要(zhǔyào)特征。故稱之為手足口病。部分患兒肛周也可出現(xiàn)皮疹。少數(shù)患兒合并腦炎，其中有些重癥可出現(xiàn)肺水腫、心肺功能衰竭而導(dǎo)致死亡。也可合并脊髓炎、心肌炎等。第三頁，共三十六頁。3【病因：】引起HFMD病原型別很多，主要由柯薩奇病毒A4、5、7、9、10、16型,B2、3和EV71型引起，尤以A16多見。但均屬于微小(wēixiǎo)核糖核酸病毒科種(Picorna)、人腸道病毒屬。但引起重癥手足口病最常見于CoxA16及EV71型病毒感染，導(dǎo)致手足口病肺出血死亡的病毒主要是EV71型第四頁，共三十六頁。4【發(fā)病過程過程】

感染(gǎnrǎn)

隱形感染（產(chǎn)生抗體）腸道病毒兒童2～7天顯性感染（手足口?。┑谖屙?，共三十六頁。5

消退（5～10）天

手足口病皮疹一般合并癥（發(fā)熱(fārè)、呼吸道、消化道癥狀）

重癥合并癥（腦膜炎、腦干腦炎、小腦炎、脊髓炎、（多為EV71,CoxA16）第六頁，共三十六頁。6腦干腦炎(nǎoyán)

肺水腫

肺出血

死亡第七頁，共三十六頁。7【疾病分期】第一期：口腔潰瘍和皮疹期（Mucocutaneousstage）1～3天

定義：僅有皮疹和全身癥狀輕微的病例定性：普通病例

表現(xiàn)：皮疹和一般合并癥階段1、皮疹：口腔粘膜出現(xiàn)疼痛性小水皰，多分布于舌、頰及硬腭，少見于齒齦、扁桃體及咽部。水皰很快潰破成潰瘍，四周繞以紅暈。同時(shí)在手、足、臀部皮膚出現(xiàn)米粒至豌豆大的皰疹，可先后有丘疹、斑丘疹，皰疹的變化過程。手、足的皰疹橢園形，皰壁薄。內(nèi)容清亮。皰疹的長軸與皮紋走向一致。臀部的皮疹以肛門為中心。偶見于大腿(dàtuǐ)、膝部及肘部。第八頁，共三十六頁。82、全身癥狀：多數(shù)(duōshù)病例全身癥狀輕微，少數(shù)有呼吸道癥狀。發(fā)疹前可有低熱（38度以下）、頭痛、食欲不振等癥狀。第九頁，共三十六頁。9處置流程——居家治療和觀察當(dāng)?shù)蒯t(yī)務(wù)人員要掌握留觀、住院指針，注意危重癥的早期癥狀。符合留觀、住院的堅(jiān)決留觀住院，出現(xiàn)重癥癥狀和體征的及時(shí)(jíshí)送至重癥定點(diǎn)收治醫(yī)院。杜絕個(gè)體診所留觀、輸液治療。第十頁，共三十六頁。10第一期患者的治療：1、一般治療：注意(zhùyì)隔離，避免交叉感染，適當(dāng)休息，清淡飲食，做好口腔和皮膚護(hù)理，可給與抗病毒藥物。2、對(duì)癥治療：發(fā)熱、嘔吐、腹瀉等給予相應(yīng)處理。

第十一頁，共三十六頁。11第二期：中樞神經(jīng)系統(tǒng)受累期（Neurologicalstage）2～4天定義：小于3歲者、出現(xiàn)腦膜炎、腦炎、腦干腦炎、腦脊髓炎等。定性：重癥病例表現(xiàn)：1、急性小腦炎：此形以4歲以上的兒童(értóng)多見。表現(xiàn)為急性小腦性共濟(jì)失調(diào)，可伴有肌陣攣，皮疹不明顯。2、病毒性腦炎腦膜炎3、脊髓炎4、腦干腦炎第十二頁，共三十六頁。124、腦干腦炎：手足口病合并(hébìng)的腦干腦炎主要由EV71腸道病毒所引起，也是引起肺水腫、肺出血和死亡的主要原因。早期發(fā)現(xiàn)、及時(shí)有效的處理是降低手足口病死亡率的關(guān)鍵。第十三頁，共三十六頁。13腦干腦炎的診斷：1、有神經(jīng)系統(tǒng)受損癥狀：肌肉驚跳是乎是本病的一大特點(diǎn)，平時(shí)有不自主的肌肉抖動(dòng)，受到外界(wàijiè)聲音刺激時(shí)容易誘發(fā)，表現(xiàn)為肌陣攣，常在睡眠中發(fā)生，重者清醒時(shí)也發(fā)生。精神萎靡，思睡也是本病一大特點(diǎn)。其他腦炎的一般癥狀都可以出現(xiàn)如頭痛、嘔吐、嗜睡、昏迷、抽搐等。第十四頁，共三十六頁。14腦干腦炎(nǎoyán)的診斷：2、有神經(jīng)系統(tǒng)受損的體征：錐體束征陽性，有些患兒出現(xiàn)單個(gè)肢體的急性遲緩性麻痹，不少為上肢(shàngzhī)的遲緩性單癱，這一點(diǎn)與脊髓灰質(zhì)炎樣麻痹不同。3、腦脊液檢查：WBC升高，重癥病例腦脊液往往以多核白細(xì)胞升高為主。4、腦電圖檢查：腦實(shí)質(zhì)受損改變（慢波），繼發(fā)癲癇時(shí)有棘波、尖波和棘／尖－慢綜合波。5、頭顱MRI提示腦干區(qū)異常信號(hào)，提示炎癥變化

第十五頁，共三十六頁。15脊髓(jǐsuǐ)MRI表現(xiàn)第十六頁，共三十六頁。16延髓(yánsuǐ)上部

MRI第十七頁，共三十六頁。17腦干后部異常(yìcháng)信號(hào)第十八頁，共三十六頁。18第二階段處置(chǔzhì)流程——住院治療治療關(guān)鍵：1、抗病毒治療利巴韋林、干擾素、中藥。2、大劑量丙種球蛋白沖擊療法酌情給與丙種球蛋白1g/kg/天，用兩天；或2g/kg天，用一天。3、地塞米松、強(qiáng)的松龍一般計(jì)量（1～3mg/kg天），或大劑量強(qiáng)的松龍沖擊療法（10～30mg/kg／天）×3天。第十九頁，共三十六頁。19第三期：交感神經(jīng)(jiāogǎn-shénjīng)興奮期（Sympatheticstage）3～5天

定義：出現(xiàn)交感神經(jīng)極度亢進(jìn)癥狀(zhèngzhuàng)和體征定性：重癥病例（危重癥前期）表現(xiàn)：

心跳快、呼吸快血壓高、血糖高呼吸音增粗、肺紋理增粗第二十頁，共三十六頁。20第三期：交感神經(jīng)(jiāogǎn-shénjīng)興奮期治療關(guān)鍵：1、降血壓，減輕肺循環(huán)壓力(yālì)1）米力農(nóng)（二聯(lián)吡啶酮）增加心肌收縮力，擴(kuò)張血管負(fù)荷量25～50uk/kg靜推(速度>15～20分鐘)，維持量：0.25～0.750ug(kg·min)，根據(jù)血壓調(diào)節(jié)劑量。2）硝普納：作用：擴(kuò)張小動(dòng)、靜脈，靜脈用藥2～5分鐘起效用藥時(shí)間不宜超過72小時(shí)（含氰化鈉），需避光。劑量：0.5～10ug(kg·min)（一般2～3ug(kg·min)，根據(jù)血壓調(diào)節(jié)劑量。第二十一頁，共三十六頁。21第三期：交感神經(jīng)興奮期3）酚妥拉明：作用：擴(kuò)張小動(dòng)脈為主，適用于高血壓合并急性左心(zuǒxīn)衰竭。由于交感神經(jīng)參與NPE的發(fā)病過程，故應(yīng)用a受體阻滯劑酚妥拉明可使全身血管擴(kuò)張，減輕肺毛細(xì)血管楔壓，是治療NPE的理想藥物，但使用時(shí)應(yīng)進(jìn)行血壓監(jiān)測。靜注0.05～0.3ug/kg（>10分鐘）,維持1～4ug(kg·min)根據(jù)血壓調(diào)節(jié)劑量。第二十二頁，共三十六頁。22第三期：交感神經(jīng)(jiāogǎn-shénjīng)興奮期2、給與丙種球蛋白沖擊療法和甲級(jí)強(qiáng)的松龍沖擊療法3、保護(hù)心臟：給與強(qiáng)心藥4、必要(bìyào)時(shí)給與呼吸機(jī)支持治療第二十三頁，共三十六頁。23第四期：肺、心受損期（Cardiopulmonary）

第四期：肺、心受損期Cardiopulmonarystage

定義：出現(xiàn)肺水腫的癥狀和體征（主要），出現(xiàn)心力衰竭(xīnlìshuāijié)癥狀和體征（次要）

定性：危重癥第二十四頁，共三十六頁。24第四期：肺、心受損期表現(xiàn)：神經(jīng)源性肺水腫(NeurogenicPulmonaryedemaNPE)

1、定義：神經(jīng)源性肺水腫是指不是由于心、肺原發(fā)性疾病引起的肺水腫，而是由于顱腦損傷或中樞神經(jīng)(zhōngshūshénjīng)系統(tǒng)(centralnervoussystem,CNS)感染引起特發(fā)性肺水腫，也稱中樞性肺水腫。NPE可在CNS損傷后數(shù)分鐘或數(shù)天內(nèi)發(fā)生，具有起病急、病情重、治療困難，病死率高(60～90％)的特點(diǎn)。

第二十五頁，共三十六頁。252、神經(jīng)源肺水腫產(chǎn)生機(jī)理

臺(tái)灣及內(nèi)地的手足口病患兒尸體解剖已證實(shí)，目前在我國導(dǎo)致手足口病死亡的主要原因是EV71腸道病毒引起(yǐnqǐ)的手足口病并發(fā)腦干腦炎，并且并發(fā)神經(jīng)源性肺水腫（NPE）。神經(jīng)源性肺水腫（NPE）是中樞神經(jīng)損害所致的一種罕見并發(fā)癥。它可由不同的疾病引起的并發(fā)癥，多見于腦外傷。第二十六頁，共三十六頁。26神經(jīng)(shénjīng)源肺水腫產(chǎn)生機(jī)理

手足口病的NPE發(fā)病機(jī)制目前認(rèn)為有①?zèng)_擊傷理論(blasttheory)，②滲透缺陷理論(permeabilitydefecttheory)，但目前普遍認(rèn)為NPE是這兩種損傷共同作用的結(jié)果(jiēguǒ)。沖擊傷理論1975年由Theodore等提出。這一理論認(rèn)為，病毒損傷腦干有關(guān)部位，如視丘下部、藍(lán)斑、室旁核和延髓孤束核，引起功能紊亂，機(jī)體的過度應(yīng)激反應(yīng)導(dǎo)致交感神經(jīng)興奮，血中兒茶酚胺(腎上腺素、去甲腎上腺素等)含量顯著增高，進(jìn)而全身血管收縮、血流動(dòng)力學(xué)急劇變化；第二十七頁，共三十六頁。27神經(jīng)(shénjīng)源肺水腫產(chǎn)生機(jī)理

動(dòng)脈血壓急劇增高，體循環(huán)內(nèi)大量血液進(jìn)入肺循環(huán)內(nèi)。一方面肺毛細(xì)血管床有效濾過壓急劇增高，大量體液潴留在肺組織(zǔzhī)間隙，從而形成肺水腫；另一方面血流沖擊造成血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷，同時(shí)體內(nèi)血管活性物質(zhì)(如組織(zǔzhī)胺和緩激肽等)大量釋放，使血管通透性增加，大量水分、血漿蛋白乃至紅細(xì)胞外滲，導(dǎo)致急性肺水腫進(jìn)一步加重為肺出血。第二十八頁，共三十六頁。28神經(jīng)(shénjīng)源肺水腫產(chǎn)生機(jī)理由于這一理論將血流動(dòng)力性學(xué)說和肺毛細(xì)血管通透性學(xué)說有機(jī)結(jié)合在一起，故一些學(xué)者認(rèn)為(rènwéi)這可能是NPE發(fā)生的最終決定因素。重度顱腦損傷患者常有ADH（抗利尿激素）不當(dāng)分泌和醛固酮分泌增加導(dǎo)致體內(nèi)水分儲(chǔ)留，血漿滲透壓下降，加重肺水腫的發(fā)生。第二十九頁，共三十六頁。293、NPE發(fā)生(fāshēng)特點(diǎn):

1)年齡較輕，多見于3歲以下兒童，少數(shù)可發(fā)生(fāshēng)在4～5歲兒童，病程一般在5天之內(nèi)；2)腦損傷較重，尤其腦干損傷；3)從損傷到突然出現(xiàn)NPE的時(shí)間間隔短(<24h)；4)均表現(xiàn)為明顯的呼吸困難一般吸氧等處理無效；5)氣道內(nèi)有白色、粉紅色泡沫痰.滿肺出現(xiàn)中、細(xì)濕羅音；6）血?dú)夥治鍪镜脱跹Y,SaO2<80％；7）無心源性肺水腫的誘因；8）X線胸片示肺水腫表現(xiàn).既往無肺部疾患病史第三十頁，共三十六頁。304、NPE臨床(línchuánɡ)診斷

(1）多見于EV71感染的腦干腦炎患兒。(2）突然出現(xiàn)呼吸困難、紫紺、白色或血性泡沫痰（3）既往無嚴(yán)重心肺疾患，無過快過量輸液史（4）聽診聞及濕羅音.早期出現(xiàn)于雙肺中下部.以后遍及全肺。（5）X線早期見輕度(qīnɡdù)間質(zhì)改變和肺紋理增強(qiáng)，晚期則表現(xiàn)為云霧狀陰影（6）血?dú)夥治鰠?shù)：一般給氧時(shí)，PaO2.＜8kPa，PaCO2＞7kPa第三十一頁，共三十六頁。315、NPE治療(zhìliáo)關(guān)鍵

(1)病因治療(zhìliáo)：(2)呼吸支持：保持呼吸道通暢，及時(shí)插管上機(jī)，可先上無創(chuàng)呼吸機(jī)(3)血管性藥物應(yīng)用：如.米力農(nóng)、硝普納、酚妥拉明等。（4）控制液體出入量（5）維持水、電解質(zhì)及酸堿平衡、對(duì)甘露醇的應(yīng)用要適量、適時(shí)。（6）控制應(yīng)激性高血糖等是不可忽視的重要措施。（7）使用膠體溶液：可使用白蛋白減少肺泡滲出（8）還未使用大劑量丙種球蛋白和甲基強(qiáng)的松龍的，盡快使用沖擊療法。(9)預(yù)防治療各種并發(fā)癥