骨盆骨折的診斷與治療

骨盆骨折的診斷與治療第1頁(yè)/共53頁(yè)21.骨骼1、解剖特點(diǎn)轉(zhuǎn)后第2頁(yè)/共53頁(yè)32.韌帶第3頁(yè)/共53頁(yè)43.血管神經(jīng)第4頁(yè)/共53頁(yè)5①側(cè)面壓縮力（LC）作用力來(lái)源于患者側(cè)方，如相互交叉相撞的損傷；行人從側(cè)面受到撞擊；高處墜落側(cè)面著地。特點(diǎn)：骨盆橫方急劇變短。但骨盆韌帶群基本完整，骨盆內(nèi)血管結(jié)相破壞較輕，往往致腹內(nèi)臟器受損。2、損傷向量第5頁(yè)/共53頁(yè)6②第二種作用來(lái)源于前方或后方，前后壓縮的（AP）如車禍時(shí)前后，擠壓等。特點(diǎn)：外力使骨盆橫徑變寬，韌帶損傷嚴(yán)重，可損傷骶髂前后韌帶、恥聯(lián)合韌帶及骨盆底韌帶。并可表現(xiàn)為恥骨聯(lián)合及骶髂關(guān)節(jié)分離，甚至使半骨盆完全分離并斷裂。骨盆血管（動(dòng)脈）損傷嚴(yán)重且常伴腰骶神經(jīng)叢的損傷。第6頁(yè)/共53頁(yè)7③垂直剪切力：如高處墜落時(shí)單腿著地或塌方時(shí)單腿站立等。特點(diǎn)：主要損傷骨盆半環(huán)的所有限制性韌帶，如恥聯(lián)合、骶棘、骶結(jié)節(jié)、骶髂前后韌帶。Dalal研究表明僅損傷嚴(yán)重時(shí)才造成骨盆血管神經(jīng)的明顯損傷。第7頁(yè)/共53頁(yè)8Tile根據(jù)骨盆的創(chuàng)傷機(jī)理進(jìn)行分類（Tile分類）TileA穩(wěn)定性骨盆骨折。TileB旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定垂直穩(wěn)定性骨折。TileB1

向外旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定，開(kāi)書(shū)樣骨折。TileB2

向內(nèi)旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定，開(kāi)關(guān)樣骨折。TileB3

雙側(cè)旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定。3、骨折分類第8頁(yè)/共53頁(yè)9TileB1開(kāi)書(shū)樣骨盆骨折第9頁(yè)/共53頁(yè)10TileB2關(guān)書(shū)樣骨盆骨折

第10頁(yè)/共53頁(yè)11TileB2.2關(guān)書(shū)樣骨盆骨折

第11頁(yè)/共53頁(yè)12TileC旋轉(zhuǎn)和垂直不穩(wěn)定性骨折C1單側(cè)損傷可表現(xiàn)為向外旋轉(zhuǎn)亦可表現(xiàn)為向內(nèi)旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定。同時(shí)伴有垂直不穩(wěn)定。C2雙側(cè)損傷一側(cè)旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定（向內(nèi)或外），另一側(cè)旋轉(zhuǎn)(向內(nèi)或向外）和垂直均不穩(wěn)定。C3雙側(cè)損傷雙側(cè)均為旋轉(zhuǎn)及垂直不穩(wěn)定。第12頁(yè)/共53頁(yè)13TileC2第13頁(yè)/共53頁(yè)14Young和Burgess在Tile的基礎(chǔ)上，按照損傷能量程度和其引起的相關(guān)危險(xiǎn)度進(jìn)行了進(jìn)一步分類。特點(diǎn)：對(duì)預(yù)測(cè)骨盆骨折引起的相關(guān)出血很有價(jià)值，也有利于評(píng)價(jià)局部血管損傷的可能性。Young

andBurgess分類第14頁(yè)/共53頁(yè)15YoungandBurgess分類壓縮型（AP）Ⅰ型恥骨骨折或恥聯(lián)合分離[＜2.5cm]，骨盆后側(cè)韌帶群及盆骶韌帶完整。Ⅱ型恥骨骨折或恥聯(lián)合分離[＞2.5cm]，骶髂前韌帶、盆底韌帶受損，骨盆旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定。Ⅲ型骨盆骶髂韌帶前后受損，骨盆旋轉(zhuǎn)及垂直不穩(wěn)定。第15頁(yè)/共53頁(yè)16APCAPCⅠ前后作用力使骨盆環(huán)開(kāi)放，但骶髂關(guān)節(jié)后韌帶和盆底韌帶完整APCⅡ骨盆環(huán)開(kāi)放，前環(huán)損傷，骶髂關(guān)節(jié)囊受損，盆底韌帶受損，骶髂關(guān)節(jié)后側(cè)韌帶完好，骨盆旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定APCⅢ包括骶髂關(guān)節(jié)后韌帶在內(nèi)的骨盆前后結(jié)構(gòu)及盆底韌帶均受損，骨盆旋轉(zhuǎn)和垂直均不穩(wěn)定第16頁(yè)/共53頁(yè)17側(cè)方壓縮（LC）Ⅰ型骶髂關(guān)節(jié)后側(cè)壓縮、前環(huán)骨折、韌帶完整。Ⅱ型同上損傷且骶骨前側(cè)可產(chǎn)生壓縮性損傷。骶髂后韌帶群受損，骨盆旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定。Ⅲ型具有Ⅱ型損傷的特點(diǎn)，同時(shí)對(duì)側(cè)骨盆出現(xiàn)AP壓縮性損傷特征。第17頁(yè)/共53頁(yè)18LCLCⅠ骶骨撞擊傷、恥骨支骨折LCⅡ髂骨翼骨折或骶髂關(guān)節(jié)骨折脫位，恥骨支骨折LCⅢ“狂風(fēng)掃射式”骨盆側(cè)方壓縮型損傷類似LCⅡ，對(duì)側(cè)半骨盆向外旋轉(zhuǎn)型損傷，前環(huán)損傷多種多樣第18頁(yè)/共53頁(yè)19

骨盆骨折是一種高能量性損傷，造成此種損傷的外力據(jù)CryerHG的1953例患者的研究為：4、診斷第19頁(yè)/共53頁(yè)20癥狀：患者處于清醒時(shí)，盡早追問(wèn)重要癥狀及損傷時(shí)情況。體征：注意合并傷的檢查，并應(yīng)注意是否存在直腸損傷、膀胱、尿道損傷及女性患者陰道損傷的可能性。第20頁(yè)/共53頁(yè)21影像學(xué)檢查簡(jiǎn)單的AP位片：除注意前側(cè)損傷外，還應(yīng)仔細(xì)觀察雙側(cè)髂骨翼骨折情況。骶髂關(guān)節(jié)輪廓線的完整。骶骨骨折以及骶孔損傷情況。了解是否存在腰5橫突骨折、骶棘韌帶、骶結(jié)節(jié)韌帶止點(diǎn)撕脫骨折等。第21頁(yè)/共53頁(yè)22入口位（inlet）向頭側(cè)傾斜45°角拍攝。對(duì)輕度LC損傷或垂直損傷的患者是良好的觀察視角。有利于觀察骨盆環(huán)的連續(xù)性。出口位（outlet)

向尾側(cè)呈45°角拍攝。消除了骶骨與骨盆環(huán)的夾角，是骶骨的真正正位。能顯示骶髂關(guān)節(jié)，骶骨孔，以及骨折是否累及骶骨孔或骶管。第22頁(yè)/共53頁(yè)23Inlet、Ap、Outlet第23頁(yè)/共53頁(yè)24Judet位患者體位旋轉(zhuǎn)45°角時(shí)拍攝的AP位，有利于觀察髖臼骨折。第24頁(yè)/共53頁(yè)25CT檢查能顯示骶骨骨折、骶髂關(guān)節(jié)損傷及分離情況。骶髂關(guān)節(jié)前后增寬表示完全性骶髂關(guān)節(jié)損傷。前側(cè)增寬后側(cè)不增寬說(shuō)明后側(cè)結(jié)構(gòu)完整，僅表現(xiàn)為旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定。第25頁(yè)/共53頁(yè)26骶髂關(guān)節(jié)前側(cè)間隙增寬，后側(cè)間隙不增寬，說(shuō)明半骨盆為開(kāi)書(shū)樣損傷，僅存在旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定骶髂關(guān)節(jié)前后間隙都增寬，表明骶髂并節(jié)前后韌帶均受損，半骨盆存在旋轉(zhuǎn)和垂直不穩(wěn)定第26頁(yè)/共53頁(yè)27仔細(xì)閱片可能發(fā)現(xiàn)一些細(xì)微表現(xiàn)骶棘或骶結(jié)節(jié)韌帶撕脫骨折，表現(xiàn)為旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定。

L5橫突骨折考慮存在垂直不穩(wěn)定。半骨盆向后或后上方移位＞1.0cm說(shuō)明后側(cè)結(jié)構(gòu)破壞完全。第27頁(yè)/共53頁(yè)28

重度骨盆骨折是高能量性損傷的表示，往往存在嚴(yán)重威脅生命的損傷，治療時(shí)應(yīng)遵循A—F方案A（airway)呼吸道通暢B（bleeding）輸血輸液C（cns）中樞神經(jīng)系統(tǒng)D（degestive）腹腔內(nèi)臟損傷E（excretory）泌尿系統(tǒng)F（fracture）骨折5、治療第28頁(yè)/共53頁(yè)29

前面已經(jīng)談到此類問(wèn)題，但需要強(qiáng)調(diào)的是AP壓縮性損傷，X線表現(xiàn)骨折似乎并不嚴(yán)重，但出血卻是驚人的。Moreno等對(duì)92例患者進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)28%患者只有單側(cè)前環(huán)損傷，但輸血量在6個(gè)單位以上。而側(cè)方壓縮性損傷可能引起致命的軀干傷。骨盆骨折的出血情況：第29頁(yè)/共53頁(yè)30

抗休克服（MAST服），具有腹部夾板作用。它能使腹腔內(nèi)壓力增高，幫助阻止靜脈出血。但腹腔內(nèi)壓力增加可引起呼吸困難、心、腎功能不全等。床單的簡(jiǎn)單夾板作用，可用于嚴(yán)重骨折患者的轉(zhuǎn)運(yùn)。其穩(wěn)定骨折塊及減少出血的作用能維持?jǐn)?shù)小時(shí)。骨盆夾板的作用第30頁(yè)/共53頁(yè)31

外固定是一種良好的控制失血的技術(shù)。優(yōu)點(diǎn)：操作簡(jiǎn)單，適用于急救，能穩(wěn)定骨折減少移位，避免骨折移位的再損傷。有利于穩(wěn)定血液動(dòng)力學(xué)，為搶救爭(zhēng)取更多的時(shí)間。外固定架的使用第31頁(yè)/共53頁(yè)32

外固定架的手術(shù)指征【適應(yīng)征】●任何具有血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定或不穩(wěn)定趨勢(shì)的骨盆骨折●旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定、垂直穩(wěn)定的骨盆骨折（如TileB型）●旋轉(zhuǎn)、垂直都不穩(wěn)定的骨盆骨折（如TileC型）●明顯移位的恥骨骨折或恥骨聯(lián)合分離●開(kāi)放性骨盆骨折●老年骨盆骨折第32頁(yè)/共53頁(yè)33TileB1型雙側(cè)髂骨穿針后關(guān)書(shū)樣復(fù)位固定（充分利用骶髂關(guān)節(jié)后側(cè)韌帶的張力帶作用）。TileB2型開(kāi)書(shū)樣復(fù)位固定。如果骶骨壓縮明顯者采用中和位固定。TileC1型利用健側(cè)穩(wěn)定患側(cè)?？雌鋼p傷類型而采用關(guān)書(shū)或開(kāi)書(shū)樣固定。外固定的固定方式第33頁(yè)/共53頁(yè)34TileC2型利用僅有旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定的相對(duì)健側(cè)骨盆來(lái)穩(wěn)定對(duì)側(cè)骶髂關(guān)節(jié)，此種固定不可靠?？杉佑霉菭恳齾f(xié)助穩(wěn)定。TileC3型此種患者雙側(cè)損傷嚴(yán)重，外固定架固定不可靠，病情平穩(wěn)時(shí)可采用內(nèi)固定術(shù)。當(dāng)然，外固定架可進(jìn)行臨時(shí)固定，有利于患者病情穩(wěn)定。若要進(jìn)行最終外固定術(shù)應(yīng)該加用雙側(cè)骨牽引術(shù)。第34頁(yè)/共53頁(yè)35操作

觸及髂前上棘后再向后移1～2cm，作皮膚橫縱切口長(zhǎng)約1cm。用止血鉗鈍性分離軟組織到髂嵴骨質(zhì)，置入保護(hù)套管，并向髂嵴內(nèi)外側(cè)緣輕輕移動(dòng)，體會(huì)髂嵴中心或?qū)⒈Ｗo(hù)套管移至內(nèi)側(cè)2/3髂嵴處。選用直徑2.5mm鉆頭，僅鉆開(kāi)髂嵴皮質(zhì)骨。選直徑4mm螺紋半針、針尾與矢狀面成15～20度角，用“T”型擰錐將螺紋半針直接擰入髂骨內(nèi)外側(cè)骨板之間的松質(zhì)骨內(nèi)，深4～5cm。第35頁(yè)/共53頁(yè)36操作2保護(hù)套管達(dá)髂嵴骨質(zhì)后，輕輕向內(nèi)/外移動(dòng)，體會(huì)髂嵴邊緣并將其置于髂嵴中心針尾與矢狀面成15～20度角

鉆開(kāi)皮質(zhì)骨后手法擰入2～3枚螺紋半針，并將其置于髂嵴內(nèi)外側(cè)板之間的松質(zhì)骨內(nèi)第36頁(yè)/共53頁(yè)37TileB1兩側(cè)髂骨翼鋼針組在腹前將其上下端用連接桿連接成長(zhǎng)方形構(gòu)架，上下連接桿的關(guān)書(shū)樣作用力維持復(fù)位和固定

連接桿關(guān)書(shū)樣復(fù)位力與骶髂關(guān)節(jié)后側(cè)完整韌帶群的“韌帶張力帶”樣作用力協(xié)同穩(wěn)定。第37頁(yè)/共53頁(yè)38TileB2TileB2側(cè)方壓縮關(guān)書(shū)樣骨折

進(jìn)針和組裝操作同TileB1型骨折由于TileB2型骨折的骶髂關(guān)節(jié)前側(cè)結(jié)構(gòu)為壓縮性改變，骶髂關(guān)節(jié)后側(cè)結(jié)構(gòu)保持完整,所以、亦可利用完整的后側(cè)韌帶群協(xié)助穩(wěn)定。

第38頁(yè)/共53頁(yè)39TileC恥骨鋼針髂前下嵴鋼針

髂嵴鋼針

髂嵴、髂前下棘、恥骨區(qū)分別穿入螺紋半針髂嵴鋼針組短連接桿髂前下嵴鋼針

短連接桿

恥骨鋼針組短連接桿兩側(cè)髂嵴鋼針用連接桿連接并與其它鋼針組用短連接桿相互連接形成骨盆前側(cè)環(huán)式構(gòu)架第39頁(yè)/共53頁(yè)40TileC1TileC1型A側(cè)完全不穩(wěn)定、B側(cè)完全穩(wěn)定用一根可調(diào)連桿ab由傷側(cè)半盆（A）髂嵴鋼針區(qū)連到健側(cè)半盆（B）髂前下棘與恥骨鋼針之間ab第40頁(yè)/共53頁(yè)41TileC1旋轉(zhuǎn)可調(diào)節(jié)連桿ab產(chǎn)生對(duì)向牽拉力，穩(wěn)定的健側(cè)半盆（B）使調(diào)節(jié)螺栓所產(chǎn)生的對(duì)向作用力變?yōu)橄蚪?cè)骨盆（B）側(cè)外下方的拉力，從而抵消傷側(cè)半盆（A）的外側(cè)及頭側(cè)移位AB第41頁(yè)/共53頁(yè)42TileC2TileC2

型骨折特點(diǎn)是一側(cè)完全不穩(wěn)定，另一側(cè)旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定但垂直方向仍然保持穩(wěn)定，構(gòu)架思路仍可參考TileC1型骨盆骨折。穿針、組裝、復(fù)位及連接桿的連接均同TileC1型骨折。但固定時(shí)髂嵴鋼針組近端連接桿作用力有兩種情況

第42頁(yè)/共53頁(yè)43TileC2__TileC2型A側(cè)完全不穩(wěn)定、B側(cè)向外旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定cd連接桿向內(nèi)旋轉(zhuǎn)可調(diào)節(jié)螺栓產(chǎn)生向內(nèi)的對(duì)向牽拉力（細(xì)箭頭），從而形成關(guān)書(shū)樣作用力維持完全不穩(wěn)定側(cè)骨盆（A）的穩(wěn)定。連接桿ab向下/外的作用力（粗箭頭）對(duì)抗（A）側(cè)外上移位

第43頁(yè)/共53頁(yè)44TileC2_A側(cè)完全不穩(wěn)定、B側(cè)向內(nèi)旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定ab中和力維持固定cd輕度外翻力維持固定（細(xì)箭頭）第44頁(yè)/共53頁(yè)45TileC3TileC3型為雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)完全性損傷，無(wú)法借助一側(cè)來(lái)協(xié)助穩(wěn)定另一側(cè)。外固定穿針、裝組、復(fù)位和固定同前所述并組合形成骨盆前環(huán)式構(gòu)架，所有連接鋼針組的可調(diào)節(jié)螺桿均采用中和力固定維持骨盆的相對(duì)穩(wěn)定。

術(shù)后雙側(cè)下肢持續(xù)骨牽引協(xié)助穩(wěn)定

第45頁(yè)/共53頁(yè)46

恥骨骨折可利用恥聯(lián)合鋼板：四孔或兩孔鋼板，并注意關(guān)節(jié)盤的處理。髂骨折固定方式多種多樣。如鋼板螺絲釘固定、螺絲釘固定等。內(nèi)固定術(shù)第46頁(yè)/共53頁(yè)47骶髂關(guān)節(jié)通過(guò)髂棘作切口，從前側(cè)進(jìn)入骶髂關(guān)節(jié)，此種方法顯露較清楚，安全性較高。骶髂關(guān)節(jié)后側(cè)進(jìn)入，可進(jìn)行直視下復(fù)位，主要應(yīng)用于一些特殊類型的骨折。如髂骨骨折后骶髂關(guān)節(jié)后側(cè)移位，骶髂關(guān)節(jié)殘余部分存留于骶骨面的撕脫骨折。影像增強(qiáng)器指導(dǎo)下，徑皮直接擰入螺絲釘固定。但進(jìn)釘?shù)陌踩ǖ廓M窄約1.5×1.5cm。第47頁(yè)/共53頁(yè)48骶髂關(guān)節(jié)前側(cè)鋼板螺絲釘內(nèi)固定+外固定架固定術(shù)

【適應(yīng)證】●伴或不伴髂骨翼骨折的骶髂關(guān)節(jié)完全損傷型骨盆骨折（如TileC型）。●伴或不伴髂骨翼骨折的骶髂關(guān)節(jié)部分損傷型骨盆骨折（如TileB型）?！癜槊黠@移位的恥骨骨折或恥骨聯(lián)合分離者。

【禁忌證】●骶髂關(guān)節(jié)前側(cè)結(jié)構(gòu)為壓縮性骨折。●不能耐受手術(shù)者