2022年醫(yī)學(xué)專題-無創(chuàng)呼吸機(jī)(曾沛揚(yáng))

無創(chuàng)呼吸機(jī)臨床(línchuánɡ)運(yùn)用體會成人(chéngrén)危重癥監(jiān)護(hù)救治中心曾沛揚(yáng)第一頁，共九十六頁。無創(chuàng)通氣(tōngqì)的概念無創(chuàng)通氣（Non-invasiveVentilation，NIV）除氣管插管、氣管切開以外的、無創(chuàng)傷的機(jī)械通氣人工呼吸(réngōnghūxī)鐵肺無創(chuàng)正壓通氣（Non-invasivePositivePressureVentilation，NIPPV）：以鼻罩或口鼻罩的形式連接呼吸機(jī)，在上呼吸道加以正壓來改善肺泡通氣第二頁，共九十六頁。無創(chuàng)通氣(tōngqì)的概念I(lǐng)PAP相當(dāng)于氣道峰壓PIP幫助病人克服阻力，增大病人通氣量，減少病人呼吸作功EPAP相當(dāng)于呼氣末正壓PEEP或CPAP抵消病人的內(nèi)源性PEEP，防止(fángzhǐ)持續(xù)過度充氣；增加功能殘氣量，改善氧合；減輕肺水腫；減少CO2重復(fù)呼吸BiPAP相當(dāng)于PS+PEEP/CPAP第三頁，共九十六頁。BiPAP?呼吸機(jī)的通氣(tōngqì)模式S：自主呼吸模式T：時(shí)間控制模式S/T：自主呼吸/時(shí)間控制自動切換模式CPAP：持續(xù)(chíxù)氣道正壓通氣模式PC：壓力控制模式PAV：成比例輔助通氣模式第四頁，共九十六頁。S:自主呼吸穩(wěn)定的輕度(qīnɡdù)患者S/T:自主呼吸穩(wěn)定,但可能有呼吸停止T:呼吸完全由呼吸機(jī)決定RR,呼吸周期完全由呼吸機(jī)決定。CPAP:自主呼吸穩(wěn)定的“更”輕癥患者模式(móshì)第五頁，共九十六頁。面罩的幾種(jǐzhǒnɡ)類型第六頁，共九十六頁。面罩(miànzhào)的幾種類型第七頁，共九十六頁。面罩的幾種(jǐzhǒnɡ)類型第八頁，共九十六頁。短期目標(biāo)：緩解呼吸困難改善(gǎishàn)患者舒適度降低呼吸功改善或維持氣體交換降低并發(fā)癥防止氣管插管或延緩氣管插管無創(chuàng)通氣(tōngqì)目標(biāo)長期目標(biāo)：改善癥狀改善或維持氣體交換度增加睡眠的時(shí)間和質(zhì)量改善生活質(zhì)量改善呼吸功能延長(yáncháng)生命第九頁，共九十六頁。無創(chuàng)通氣(tōngqì)應(yīng)用指征臨床表現(xiàn)呼吸困難(hūxīkùnnán)動用輔助呼吸肌肉胸腹矛盾運(yùn)動血?dú)?xuèqì)表現(xiàn)PH＜7.35PaCO2＞45mmHg或SpO2＜90%PaO2＜60mmHg第十頁，共九十六頁。無創(chuàng)通氣(tōngqì)適應(yīng)范圍各種原因引起(yǐnqǐ)的急、慢性呼吸衰竭或急、慢性呼吸功能不全拔管后序貫治療或提前拔管拔管失敗睡眠呼吸紊亂綜合癥長期家庭通氣第十一頁，共九十六頁。無創(chuàng)通氣(tōngqì)適應(yīng)癥COPD急性加重期和穩(wěn)定期有創(chuàng)通氣提前拔管之序貫治療有創(chuàng)通氣拔管失敗急、慢性心功能不全睡眠呼吸(hūxī)暫停綜合癥低通氣ALI-ARDS支氣管哮喘急性發(fā)作高齡患者圍手術(shù)期的通氣支持神經(jīng)(shénjīng)肌肉疾病導(dǎo)致的呼吸衰竭器官移植術(shù)后的通氣支持宮內(nèi)窘迫肺間質(zhì)纖維化胸廓畸形肺減容術(shù)后的通氣支持矽肺第十二頁，共九十六頁。第十三頁，共九十六頁。

吸氣(xīqì)努力與流速/容量的關(guān)系病人(bìngrén)吸氣努力流速(liúsù)/容量正常病理ABCD早期介入無創(chuàng)通氣垂危傳統(tǒng)上機(jī)時(shí)機(jī)拔管脫機(jī)后第十四頁，共九十六頁。絕對禁忌癥心跳呼吸(hūxī)停止自主呼吸微弱、昏迷誤吸可能性高合并其它器官功能衰竭面部創(chuàng)傷/術(shù)后/畸形不合作相對禁忌癥氣道分泌物多/排痰障礙嚴(yán)重感染極度緊張嚴(yán)重低氧血癥PaO2<45mmHg嚴(yán)重酸中毒pH<7.20近期上腹部手術(shù)后嚴(yán)重肥胖(féipàng)上氣道機(jī)械性阻塞無創(chuàng)通氣(tōngqì)禁忌癥無創(chuàng)正壓通氣臨床應(yīng)用中的幾點(diǎn)建議中華結(jié)核和呼吸雜志2002;25(3):130-4第十五頁，共九十六頁。NPPV急診科ICU普通病房(bìngfáng)（呼吸、心內(nèi)、神內(nèi)、婦產(chǎn)、兒科）

圍手術(shù)(shǒushù)期（外科、麻醉）家庭(jiātíng)、社區(qū)康復(fù)治療無創(chuàng)通氣的適用范圍第十六頁，共九十六頁。無創(chuàng)正壓通氣(tōngqì)的優(yōu)缺點(diǎn)優(yōu)點(diǎn)缺點(diǎn)：避免有創(chuàng)通氣的并發(fā)癥不易密閉，漏氣避免口鼻粘膜，聲帶的損傷死腔增大避免或減少鎮(zhèn)靜劑應(yīng)用面部損傷減少機(jī)械通氣相關(guān)肺炎的發(fā)生腹脹痛苦小，易接受不利于氣道分泌物引流保留正常的生理功能加溫加濕氧濃度調(diào)節(jié)不充分第十七頁，共九十六頁。無創(chuàng)通氣(tōngqì)常見臨床應(yīng)用的循證資料第十八頁，共九十六頁。慢性(mànxìng)阻塞性肺部疾病第十九頁，共九十六頁。AECOPD(cont)

p=0.002ChinMedJ.2005;20;118:2034-40.Invasiveventilationrate(%)Intubationrate–EarlyuseNIPPVvs.Control第二十頁，共九十六頁。AECOPDMINERVAANESTESIOL.2005;71:249-53第二十一頁，共九十六頁。AECOPD(cont)

RespirCare2007;52(5):568–578.第二十二頁，共九十六頁。SevereCOPDinstablestage對于COPD康復(fù)期患者是否需要NIPPV治療目前仍有爭議(zhēngyì)，但近期的一項(xiàng)國內(nèi)研究已經(jīng)證明長期NIPPV治療與對照組(各20例，觀察2年)比較能夠改善穩(wěn)定期重癥COPD患者的呼吸功能(FEV1:0.58±0.14Lvs.0.46±0.06L,p<0.05;6MWD:213±45mvs.127±23m,p<0.01)，降低再住院次數(shù)(1.4±0.4次/年vs.3.9±0.3次/年,p<0.01)，療效肯定

EurRespirJ.2003;22:Suppl,38s–46s中華結(jié)核(jiéhé)和呼吸雜志.2007;30(10):746-750第二十三頁，共九十六頁。SevereCOPDinstablestage(cont)

EconomicanalysisofDomiciliaryNIVforrecurrentacidoticexacerbationofCOPDpatients

Thorax2003;58:867–871第二十四頁，共九十六頁。中華醫(yī)學(xué)(yīxué)會重癥醫(yī)學(xué)(yīxué)分會AECOPD(cont)

NPPV是AECOPD的常規(guī)治療(zhìliáo)手段。[推薦級別：A級]

對于病情較輕（動脈血pH＞7.35，PaCO2＞45mmHg）的AECOPD患者宜早期應(yīng)用NPPV。[推薦級別：C級]

對于出現(xiàn)輕中度呼吸性酸中毒（7.25＜pH＜7.35）及明顯呼吸困難（輔助呼吸肌參與、呼吸頻率＞25次/分）的AECOPD患者，推薦應(yīng)用NPPV。[推薦級別：A級]

對于出現(xiàn)嚴(yán)重呼吸性酸中毒（pH＜7.25）的AECOPD患者，在嚴(yán)密觀察的前提下可短時(shí)間（1-2h）試用NPPV。[推薦級別：C級]

對于伴有嚴(yán)重意識障礙的AECOPD患者不宜行NPPV。[推薦級別：D級]第二十五頁，共九十六頁。有創(chuàng)與無創(chuàng)的序貫治療(zhìliáo)第二十六頁，共九十六頁。AECOPD(cont)

GroupCasesIMVstays(Days)IMV+NIVStays(days)VAPcasesDeadcasesICUstays(Days)IMV-NIV476.4±4.413.3±7.63112±8Control4311.3±6.211.3±6.212716±11pvalue0.0000.1010.0060.0190.047SequentialinvasivetononinvasiveventilationinCOPD中華(Zhōnghuá)結(jié)核和呼吸雜志.2006;29:14-18.Pulmonaryinfectioncontrolwindow第二十七頁，共九十六頁。DurationofInvasiveMechanicalventilationHospitalStaysDaysp=0.026p=0.003ConventionalNIVAmJRespirCritCareMed.2003;168:70–76NIVProtocolvs.ConventionalWeaningMethods

AECOPD(cont)

第二十八頁，共九十六頁。肺部感染控制窗支氣管-肺部感染影較前明顯吸收,無明顯斑片影SIMV頻率10-12次/分,PSV10-12cmH2O至少(zhìshǎo)有以下一項(xiàng)體溫較前下降并低于38°C外周血白細(xì)胞低于10000個(gè)/mm3或較以前下降2000個(gè)/mm3以上痰量明顯減少,痰色轉(zhuǎn)白或變淺,黏度降低并在II度以下Pulmonaryinfectioncontrolwindow第二十九頁，共九十六頁。中華醫(yī)學(xué)(yīxué)會重癥醫(yī)學(xué)(yīxué)分會AECOPD(cont)

對接受有創(chuàng)正壓通氣的AECOPD患者應(yīng)盡早選用輔助通氣模式。[推薦級別：D級]無創(chuàng)正壓通氣是AECOPD患者早期(zǎoqī)拔管的有效手段。[推薦級別：B級]對于支氣管-肺部感染為誘發(fā)加重因素的AECOPD患者,可以肺部感染控制窗作為有創(chuàng)通氣與無創(chuàng)通氣的切換點(diǎn)。[推薦級別：B級]第三十頁，共九十六頁。支氣管哮喘(xiàochuǎn)第三十一頁，共九十六頁。Asthma

對部分以單純以低氧血癥為主的重癥哮喘患者單純應(yīng)用CPAP即可以有效緩解呼吸肌疲勞、改善氧合，而應(yīng)用BiPAP治療可以迅速緩解呼吸窘迫狀況，促進(jìn)二氧化碳排出、改善呼吸功能(gōngnéng)但是由于缺乏大樣本的研究，尚無證據(jù)證明NIPPV能夠降低重癥哮喘的病死率，不建議將NIPPV作為常規(guī)醫(yī)療手段應(yīng)用于重癥哮喘患者

CochraneDatabaseSystRev.2005;25(1):CD004360.第三十二頁，共九十六頁。Asthma

(cont)無創(chuàng)機(jī)械通氣治療宜采用小潮氣（6-8ml/kg）、慢通氣（10-15次/分）和長呼氣（吸/呼比>1/2）策略(cèlüè)，因此需要應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥物使患者能夠配合治療，PEEP水平不宜過高，一般在5cmH2O左右，以避免加重肺動態(tài)過度充氣（DH）如果得到及時(shí)有效的治療，重癥哮喘患者多預(yù)后較好

Thorax.2003;58;83第三十三頁，共九十六頁。心源性肺水腫第三十四頁，共九十六頁。無創(chuàng)正壓通氣(tōngqì)對肺水腫的作用肺泡內(nèi)壓增加(zēngjiā)胸腔負(fù)壓適當(dāng)下降后負(fù)荷等值下降回心血流量和前負(fù)荷無明顯影響心輸出量增加、血壓改善冠脈供血改善比強(qiáng)心劑和利尿劑作用快且安全比擴(kuò)血管藥物安全擴(kuò)血管藥物降低后負(fù)荷以降低血壓為代價(jià)，應(yīng)用不當(dāng)還可降低心輸出量第三十五頁，共九十六頁。Cardiogenicpulmonaryedema(cont)CritCare.2006;28;10(2):R69

EfficacyofNIVforacutecardiogenicpulmonaryedema第三十六頁，共九十六頁。Cardiogenicpulmonaryedema(cont)CritCare.2006;28;10(2):R69

EfficacyofNIVforacutecardiogenicpulmonaryedema第三十七頁，共九十六頁。Cardiogenicpulmonaryedema(cont)CritCare.2006;10:R49

ComparisonofCPAPandBiPAP第三十八頁，共九十六頁。Cardiogenicpulmonaryedema(cont)CritCare.2006;10:R49

ComparisonofCPAPandBiPAP第三十九頁，共九十六頁。Cardiogenicpulmonaryedema現(xiàn)有的研究已經(jīng)證明單純CPAP即對多數(shù)合并有低氧血癥的因左心功能不全（主要是左室舒張功能不全）繼發(fā)心源性肺水腫患者具有明顯的療效，即使CPAP無效(wúxiào)轉(zhuǎn)而應(yīng)用BiPAP還會使患者病情所有好轉(zhuǎn)（GradeB）Lancet.2006;367:1155-1163Thorax.2002;57:192-211

因?yàn)镹IPPV不僅能改善氣體交換,而且通過促進(jìn)左心室后負(fù)荷下降從而具有改善心功能的作用(zuòyòng)。左心功能不全時(shí),胸腔負(fù)壓可顯著升高,從而使跨壁壓升高，適當(dāng)持續(xù)正壓通氣(CPAP)/PEEP使胸腔負(fù)壓下降,左心室跨壁壓和后負(fù)荷相應(yīng)下降，促進(jìn)心功能改善第四十頁，共九十六頁。Cardiogenicpulmonaryedema(cont)如果患者合并有呼吸肌疲勞通過應(yīng)用BiPAP給患者吸氣時(shí)有效的壓力支持增加肺泡有效通氣量會使病情進(jìn)一步好轉(zhuǎn)但也應(yīng)注意因BiPAP的人機(jī)同步問題和胸腔壓力的變化可能對患者帶來不良的影響(yǐngxiǎng)因此在保守治療效果不佳的情況下心源性肺水腫患者應(yīng)首選NIPPV治療，但是如果病情加重或NIPPV療效不佳時(shí)應(yīng)積極采取有創(chuàng)機(jī)械通氣方式

Lancet（柳葉刀）.2006;367:1155-1163第四十一頁，共九十六頁。免疫抑制疾病(jíbìng)第四十二頁，共九十六頁。

Immunosuppresseddiseases近年來國外對免疫抑制合并低氧血癥患者(huànzhě)（臟器移植和造血干細(xì)胞移植）應(yīng)用NIPPV治療取得了較為理想的療效現(xiàn)有的前瞻隨機(jī)對照研究結(jié)果提示與常規(guī)治療比較NIPPV可有效降低免疫抑制合并低氧血癥患者的病死率、氣管插管率和ICU住院時(shí)間，具有良好的應(yīng)用前景EurRespirJ.2003;22:Suppl47,31s–37sIntensiveCareMed.2006;32:361–370第四十三頁，共九十六頁。循證結(jié)論(jiélùn)和指南第四十四頁，共九十六頁。Conclusion

CritCareMed.2007;35(10):2402–2407第四十五頁，共九十六頁。Conclusion

CritCareMed.2007;35(10):2402–2407第四十六頁，共九十六頁。2/25/2023Conclusion

CritCareMed.2007;35(10):2402–2407第四十七頁，共九十六頁。無創(chuàng)呼吸機(jī)的撤離(chèlí)第四十八頁，共九十六頁。無創(chuàng)呼吸機(jī)重新(chóngxīn)上機(jī)撤機(jī)失敗的原因：上機(jī)時(shí)間過短撤機(jī)過快對病情預(yù)估不足(bùzú)白天疲倦，一般情況相對穩(wěn)定→夜間通氣支持臨床表現(xiàn)：RR＞30bpm動用輔助呼吸肌肉胸腹矛盾運(yùn)動第四十九頁，共九十六頁。目前(mùqián)面臨的問題第五十頁，共九十六頁。臨床(línchuánɡ)應(yīng)用工作程序NIPPV的操作程序?qū)Σ∪说氖孢m性和耐受性有顯著的影響，最終會影響療效。因此，建立良好的工作程序十分(shífēn)重要。

第五十一頁，共九十六頁。第五十二頁，共九十六頁。第五十三頁，共九十六頁。對病人及家屬的交代(jiāodài)工作需要解釋的內(nèi)容：1)用BiPAP呼吸機(jī)進(jìn)行NPPV治療的目的:2)解釋BiPAP呼吸機(jī)結(jié)構(gòu)，尤其是漏氣接口的作用:3)解釋BiPAP呼吸機(jī)有自動漏氣補(bǔ)償功能，因此漏氣時(shí)會出現(xiàn)流速增大的現(xiàn)象，可能造成不適，糾正漏氣后就會好轉(zhuǎn):4)連接呼吸機(jī)后只需要病人維持原來正常、平靜的呼吸形式，由病人帶動并控制呼吸機(jī)送氣(sòngqì)，不要使勁呼吸，不要長時(shí)間屏氣等呼吸機(jī)送氣(sòngqì):第五十四頁，共九十六頁。對病人(bìngrén)及家屬的交代工作

5)連接呼吸機(jī)后盡量做到經(jīng)鼻呼吸，盡量保持口腔關(guān)閉，否則氣體會進(jìn)入消化道，引起胃脹氣，影響治療效果:6)保持咳痰意識，定時(shí)(dìnɡshí)咳痰，有痰一定要咳出:7)必要時(shí)（如進(jìn)食、說話、下床活動等）可摘下鼻/面罩，其他時(shí)間按照醫(yī)囑連續(xù)使用:8)保持一定的飲水量（每天500ml以上），以便保持氣道濕潤，痰不干結(jié)。第五十五頁，共九十六頁。NIPPV連接(liánjiē)方式1.連接的舒適性，緊密性和穩(wěn)定性對療效和患者的接受性影響很大。2.鼻面罩的固定與面部接觸松緊度的調(diào)節(jié)。固定帶的選擇與鼻面罩的類型有關(guān)，常用的方法(fāngfǎ)有“四點(diǎn)固定”和“三點(diǎn)固定”兩種。3.改變病人體位，保證在不同體位下均無明顯漏氣。4.如病人不能立即適應(yīng)鼻/面罩，可先戴上鼻/面罩，不連接呼吸機(jī)，連接低流量氧氣適應(yīng)約5-10分鐘后，再連接呼吸機(jī)第五十六頁，共九十六頁。呼吸機(jī)的相關(guān)(xiāngguān)問題1.鼻面罩的選擇選擇適合病人臉形和大小的鼻面罩對于(duìyú)減少漏氣、增加患者的舒適度和提高依從性具有十分重要的意義。但如果病人配合不好，或牙齒脫落、兩腮深陷，或病人張口呼吸應(yīng)選用面罩。有條件時(shí)可以根據(jù)每一個(gè)病人的臉形定制面模。第五十七頁，共九十六頁。大?。河帽?面罩包裝袋上的量鼻器測量，選擇合適的最小的鼻/面罩鼻罩：鼻梁、兩側(cè)鼻翼、上唇(shànɡchún)上方面罩：鼻梁、兩側(cè)鼻翼、下唇下方，嘴輕微張開鼻面罩(miànzhào)的選擇類型：神志清楚、能密切配合的病人首選鼻罩神志模糊、不能配合，尤其容易張口呼吸的病人首選面罩(miànzhào)或鼻罩+下頜帶

材料：如果鼻/面罩對皮膚有刺激，可先用熱的肥皂水洗滌鼻/面罩，將可能引起刺激的增塑劑洗去。如還存在刺激，則選擇其他材料的鼻/面罩（硅膠，聚氨基甲酸乙酯）第五十八頁，共九十六頁。鼻罩﹑面罩(miànzhào)和全面罩(miànzhào)管在NIPPV中的比較鼻罩面罩全面罩通氣效果++++++耐受性+++++++漏氣+++++死腔++++++第五十九頁，共九十六頁。ProfileTMLite特點(diǎn)：雙層硅凝膠鼻墊，內(nèi)層為塑形層內(nèi)置瓣膜置于鼻周，加強(qiáng)固定使用：塑形方法：在80℃熱水中浸泡4分鐘在冷水中浸泡10秒鐘連接(liánjiē)病人5分鐘后塑形完成鼻罩上端位于鼻梁，兩側(cè)正好扣住鼻翼，下方墊在上唇的上方頭帶松緊度以能在鼻翼處伸入一個(gè)手指為準(zhǔn)第六十頁，共九十六頁。特點(diǎn)(tèdiǎn)：雙層兩點(diǎn)可脫卸硅膠額墊，分散額部壓力多檔可調(diào)額托，選擇最合適的壓力支撐點(diǎn)雙層可脫卸硅膠鼻墊，外層較薄，增加舒適性；內(nèi)層較厚，增加穩(wěn)固性可脫卸快速搭扣ComfortSelectTM使用：鼻罩上端(shànɡduān)位于鼻梁，兩側(cè)正好扣住鼻翼，下方墊在上唇的上方只需較小的壓力就可做到較好的鼻罩密閉頭帶松緊度以能在鼻翼處伸入一個(gè)手指為準(zhǔn)第六十一頁，共九十六頁。Image3TM特點(diǎn)三角式可脫卸硅膠鼻墊，增加密閉性和穩(wěn)固性快速搭扣三角式六點(diǎn)頭帶，增加穩(wěn)固性可選配胃管密閉墊使用面罩上端位于鼻梁(bíliánɡ)，兩側(cè)正好扣住鼻翼，下方墊在下唇的下方，嘴輕微張開頭帶不應(yīng)過緊

第六十二頁，共九十六頁。鼻面罩(miànzhào)上開孔的問題

鼻面罩兩側(cè)各有一個(gè)開孔，其中鼻面罩的一個(gè)開口常與氧氣相連，另一個(gè)孔有時(shí)可用于監(jiān)測氣道或鼻面罩內(nèi)的壓力，其他兩個(gè)孔一般不打開。有時(shí)為了增加呼氣(hūqì)量以降低二氧化碳可開放其中的1－2個(gè)孔，但漏氣量的增加會在一定程度上降低人－機(jī)的同步性。第六十三頁，共九十六頁。面罩(miànzhào)漏氣的影響

面罩漏氣(lòuqì)對面罩內(nèi)氧濃度影響大，密閉和漏氣(lòuqì)狀態(tài)下，同一氧流量給氧時(shí)，面罩內(nèi)氧濃度差異有顯著性。中華結(jié)核和呼吸(hūxī)雜志2004；27（12）868-869第六十四頁，共九十六頁。氧流量與面罩內(nèi)

對應(yīng)氧濃度(nóngdù)關(guān)系氧氣流量(L/min)246810面罩氧濃度27%34%41%50%54%第六十五頁，共九十六頁。2.閥門的選擇呼吸氣孔(qìkǒng)漏氣接頭平臺閥等呼吸機(jī)的相關(guān)(xiāngguān)問題第六十六頁，共九十六頁。1)使用單向閥時(shí)，潮氣量及分鐘通氣量明顯低，漏氣明顯高于其他呼氣閥。避免使用。2)平臺閥能更為有效的減少面罩內(nèi)CO2的分壓，避免CO2的重復(fù)呼吸。3)平臺閥能提高吸氣氣量，減少呼吸機(jī)漏氣補(bǔ)償量，二氧化碳排除效果和人－機(jī)協(xié)調(diào)性較好。4)注意問題：平臺閥使用時(shí)間(shíjiān)過長后其呼氣瓣膜的彈性會下降，對壓力變化的反應(yīng)明顯降低，呼吸功耗增加，需及時(shí)更換。5)方向問題。中華結(jié)核和呼吸(hūxī)雜志2005:28(12)876-877呼吸機(jī)的相關(guān)(xiāngguān)問題第六十七頁，共九十六頁。3.空氣過濾裝置1)位置：呼吸機(jī)的后部，使空氣過濾后再進(jìn)入呼吸機(jī)，也可在呼吸機(jī)氣源出口的位置再安裝一個(gè)空氣過濾裝置。2)空氣過濾裝置需定期更換和清冼，否則其過濾效能將會明顯下降。如果位于呼吸機(jī)的出口，還可能增加病人(bìngrén)的吸氣功耗，使呼吸機(jī)的輸出壓力明顯低于設(shè)置的壓力水平而影響通氣效果。呼吸機(jī)的相關(guān)(xiāngguān)問題第六十八頁，共九十六頁。呼吸機(jī)的相關(guān)(xiāngguān)問題4.加溫加濕問題：1)保留了上呼吸道的加溫加濕作用，但由于(yóuyú)NIPPV時(shí)通氣量大，流速快，氣體比較干燥，要注意氣道的溫化和濕化。2)采用鼻罩鼻咽部吸入空氣濕化目標(biāo)為溫度28℃，相對濕度100%。采用面罩口咽部吸入空氣濕化目標(biāo)為溫度29℃－32℃，相對濕度100%。3)在病人通氣量較大，尤其是在漏氣量較大時(shí)，仍然難以保證滿意的溫化濕化，此時(shí)應(yīng)注意口咽部的局部濕化和水的充分?jǐn)z入。第六十九頁，共九十六頁。呼吸機(jī)的相關(guān)(xiāngguān)問題5.胃管的問題(wèntí)胃腸脹氣后給予胃腸減壓。有的鼻面罩專門設(shè)計(jì)有一開孔用于放置胃管，若胃管過細(xì)，會增加從此孔的漏氣，若胃管過粗又可能在摘鼻面罩時(shí)將胃管帶出。第七十頁，共九十六頁。常用(chánɡyònɡ)通氣參數(shù)設(shè)置中華結(jié)核(jiéhé)和呼吸雜志2002，25(3)；130-134第七十一頁，共九十六頁。第七十二頁，共九十六頁。模式：S/TIPAP：初始設(shè)置為6cmH2O，每隔5-10分鐘上調(diào)1-2cmH2O，直到潮氣量足夠，病人覺氣流(qìliú)過大，再回調(diào)1-2cmH2O。EPAP：初始設(shè)置為4cmH2O，每隔5-10分鐘上調(diào)1cmH2O，直到病人覺呼氣有些困難，再回調(diào)1-2cmH2O，但必須保證SpO2在90-95%以上。在調(diào)高EPAP的同時(shí)，同步調(diào)高IPAP，以保證足夠的通氣量。通氣參數(shù)設(shè)置中細(xì)節(jié)(xìjié)問題第七十三頁，共九十六頁。FiO2：3L/min以上，保證SpO2在90-95%以上。BPM：8-12次/分，保證病人的最低通氣量。Ti：根據(jù)后備通氣頻率計(jì)算，保證I:E在1:1.5RiseTime：根據(jù)病人呼吸頻率和舒適度反應(yīng)(fǎnyìng)調(diào)節(jié)到最合適通氣(tōngqì)參數(shù)設(shè)置中細(xì)節(jié)問題第七十四頁，共九十六頁。檢查(jiǎnchá)故障的一般規(guī)律1)按照報(bào)警系統(tǒng)(xìtǒng)提示的問題進(jìn)行檢查2)檢查氣源（氧氣）注意管道連接是否緊密，有無漏氣。3)查看各連接部分是否緊密，尤其是管道各部分的連接處，濕化罐，接水瓶等，注意管道不要打折，扭曲。第七十五頁，共九十六頁?；颊叻矫?fāngmiàn)出現(xiàn)的常見問題1.PaCO2持續(xù)增高：2.PaO2持續(xù)不升：3.面罩(miànzhào)漏氣：4.患者不耐受：5.鎮(zhèn)靜劑：6.排痰。第七十六頁，共九十六頁。呼吸困難癥狀加重同步不良低氧血癥改善(gǎishàn)不明顯CO2潴留改善不明顯最常見問題第七十七頁，共九十六頁。呼吸困難癥狀(zhèngzhuàng)加重原因：精神緊張、鼻/面罩恐懼過度用力呼吸過早屏氣EPAP盲目(mángmù)過高，影響血流動力學(xué)支持壓力不足可能存在未發(fā)現(xiàn)的禁忌癥，如未經(jīng)引流的氣胸其它非醫(yī)學(xué)因素（經(jīng)濟(jì)）解決方法：加強(qiáng)病人輔導(dǎo)和訓(xùn)練調(diào)整合適(héshì)的EPAP調(diào)整合適的PS仔細(xì)查體排除禁忌癥第七十八頁，共九十六頁。同步(tóngbù)不良原因：精神緊張漏氣過大管道(guǎndào)積水過多機(jī)器故障解決方法：加強(qiáng)病人的輔導(dǎo)和訓(xùn)練調(diào)整鼻/面罩的佩帶、加用下頜帶、減少漏氣口的開放、檢查管道是否漏氣及時(shí)(jíshí)清除管道積水、調(diào)整合適的濕化溫度維修第七十九頁，共九十六頁。低氧血癥改善(gǎishàn)不明顯

原因：EPAP太高或太低氧源有問題吸入氧濃度太低分泌物過多、排出(páichū)不暢漏氣量過大治療時(shí)間不足其它措施？解決方法：適當(dāng)調(diào)整EPAP水平，增大FRC。注意同時(shí)提高IPAP檢查氧源提高吸入氧流量(liúliàng)及時(shí)吸痰調(diào)整合適的漏氣量延長治療時(shí)間調(diào)整其它治療措施第八十頁，共九十六頁。CO2潴留改善(gǎishàn)不明顯原因(yuányīn)：PS不夠漏氣量不夠EPAP不夠分泌物過多，排出不暢治療時(shí)間不夠合并OSA，夜間EPAP水平未調(diào)整其它治療？解決方法：增大PS適當(dāng)增大漏氣量打開鼻罩的所有開口或適當(dāng)松動鼻罩IPAP低于15cmH2O時(shí)采用PEV排氣閥適當(dāng)調(diào)節(jié)EPAP，抵消PEEPi，減少重復(fù)呼吸及時(shí)吸痰延長治療(zhìliáo)時(shí)間調(diào)整夜間EPAP水平調(diào)整其它治療第八十一頁，共九十六頁。鼻/面罩(miànzhào)的管理漏氣過多口部漏氣→面罩、下頜(xiàhé)帶鼻/面罩型號及頭帶調(diào)整咽部刺激/干燥普通恒溫濕化器加溫濕化器—HC100皮膚刺激/損傷調(diào)整鼻/面罩大小及松緊度創(chuàng)可貼改用更柔軟(róuruǎn)的鼻/面罩間斷使用第八十二頁，共九十六頁。面罩(miànzhào)漏氣的處理1.是否有潮氣量的改變；2.重新調(diào)整面罩的位置并固定頭帶；3.用膠帶密封(mìfēng)漏氣處。4.允許范圍內(nèi)盡可能降低CPAP和PSV水平；5.換用密封效果好的面罩。第八十三頁，共九十六頁。無創(chuàng)通氣(tōngqì)使用過程中并發(fā)癥面罩相關(guān)發(fā)生率（％）處理不適應(yīng)30-50檢查調(diào)整頭戴，面罩類型面部皮膚紅斑20-34間歇松開鼻面罩，輪換使用鼻罩或面罩，加用額墊和防壓帖膜鼻梁潰瘍5-10幽閉恐懼癥5-10較小的面罩，鎮(zhèn)靜，加強(qiáng)教育痤瘡5-10局部激素或抗生素MehteS,HillNS.Noninvasiveventilation.AmJRespirCritCareMed,2001,163:540-577.第八十四頁，共九十六頁。無創(chuàng)通氣使用(shǐyòng)過程中并發(fā)癥壓力或流速相關(guān)發(fā)生率（％）處理鼻充血20-50局部激素，抗充血藥，抗組胺藥。耳朵疼痛10-30調(diào)整壓力鼻干，口干10-20調(diào)整濕化器，減少漏氣眼部刺激10-20檢查面罩，調(diào)整頭戴胃腸脹氣5-10胃腸減壓和加用胃動力藥，下頜帶使用。無法忍受，調(diào)整壓力，低于25cmH20MehteS,HillNS.Noninvasiveventilation.AmJRespirCritCareMed,2001,163:540-577.第八十五頁，共九十六頁。無創(chuàng)通氣使用(shǐyòng)過程中并發(fā)癥發(fā)生率（％）處理呼吸相關(guān)性肺炎<5仔細(xì)入選患者血壓下降<5降低吸氣壓力氣胸<5如果可能停止使用，或者降低氣道壓力MehteS,HillNS.Noninvasiveventilation.AmJRespirCritCareMed,2001,1