急性腎損傷AKI的診療標(biāo)準(zhǔn)和思路

急性腎損傷(AKI)診療標(biāo)準(zhǔn)和思緒急性腎損傷AKI的診療標(biāo)準(zhǔn)和思路第1頁(yè)內(nèi)容提要概論急性腎衰竭/急性腎損傷定義和診療標(biāo)準(zhǔn)AKI診療標(biāo)準(zhǔn)急性腎損傷診療思緒急性腎損傷AKI的診療標(biāo)準(zhǔn)和思路第2頁(yè)概論：前言急性腎損傷(AcutekidneyinjuryAKI)不是新名詞，取代急性腎衰竭(ARF)也有十余年。糾纏于命名是舍本求末，偏離正道之嫌？ARF不能準(zhǔn)確反應(yīng)對(duì)這一疾病認(rèn)識(shí)，才提出AKI這一概念。自人類伊始即存在急性腎衰竭這一疾病，當(dāng)代醫(yī)學(xué)對(duì)此認(rèn)識(shí)卻只有400余年歷史。出發(fā)點(diǎn)：在致病因子作用下，有些患者已發(fā)生不一樣程度急性腎功效異常，但還未進(jìn)入腎衰竭階段，衰竭(failure)不如損傷(injury)更能表達(dá)早期病理生理改變；近年研究血肌酐輕微改變就已經(jīng)與不良預(yù)后相關(guān)，所以亟需早期診療、早期干預(yù)爭(zhēng)取改進(jìn)預(yù)后。所以Injury較Failure更加好反應(yīng)疾病病理生理學(xué)本質(zhì)，而且有損傷并未到達(dá)衰竭地步。拉丁語(yǔ)renal不如英語(yǔ)kidney更為通俗易懂。與臨床需要處理問(wèn)題相比，這種語(yǔ)言學(xué)細(xì)節(jié)似乎微不足道，F(xiàn)arleySJr指出，準(zhǔn)確命名是準(zhǔn)確定義第一步。急性腎損傷AKI的診療標(biāo)準(zhǔn)和思路第3頁(yè)概論：急性腎損傷診療思緒意義急性腎損傷是內(nèi)科常見(jiàn)急癥，重癥監(jiān)護(hù)病房中約50%可合并此癥；醫(yī)療實(shí)踐中抗生素、免疫抑制劑等藥品種類和使用頻率增多以及各種造影檢驗(yàn)，化療，放療、介入治療日益普及，腎臟負(fù)擔(dān)受損幾率增加，造成急性腎損傷發(fā)病率顯著上升；即使近年來(lái)材料學(xué)和血液凈化發(fā)展，出現(xiàn)許多新型血液凈化方式，但重癥監(jiān)護(hù)病房中合并急性腎損傷患者死亡率仍高達(dá)50%；所以，正確急性腎損傷臨床診治思緒非常主要。急性腎損傷AKI的診療標(biāo)準(zhǔn)和思路第4頁(yè)內(nèi)容提要概論急性腎衰竭/急性腎損傷定義和診療標(biāo)準(zhǔn)AKI診療標(biāo)準(zhǔn)急性腎損傷診療思緒急性腎損傷AKI的診療標(biāo)準(zhǔn)和思路第5頁(yè)急性腎衰竭/急性腎損傷

定義和診療標(biāo)準(zhǔn)ARF是一常見(jiàn)病，死亡率相當(dāng)高，其定義和診療標(biāo)準(zhǔn)據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)有30余種；AKI首次出現(xiàn)于1990年，不一樣文件也存在不一樣定義和診療標(biāo)準(zhǔn)；ARF/AKI是指一個(gè)短期腎功效急劇下降并連續(xù)一段時(shí)間狀態(tài)，但“短期是多久”“腎功效下降多少”“連續(xù)多長(zhǎng)時(shí)間”并沒(méi)有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。急性腎損傷AKI的診療標(biāo)準(zhǔn)和思路第6頁(yè)急性腎衰竭/急性腎損傷

定義和診療標(biāo)準(zhǔn)為何ARF/AKI會(huì)出現(xiàn)這么多定義，也是與疾病本身特點(diǎn)相關(guān)；ARF/AKI是一組發(fā)病原因、臨床表現(xiàn)、治療和預(yù)后都復(fù)雜多變疾病，使得定義和分期標(biāo)準(zhǔn)極難確定。因?yàn)槟I臟代償功效強(qiáng)大，很多腎臟功效已嚴(yán)重受損，血肌酐改變卻很?。灰灿屑毙阅I小管壞死血肌酐升高很快、很高，但腎臟實(shí)際受損并不嚴(yán)重，治療后很快緩解。尿量更不可靠，真正尿量進(jìn)行性降低經(jīng)典患者并不多見(jiàn)，因?yàn)槔騽┦褂脴O難真實(shí)反應(yīng)；相當(dāng)一部份是非少尿型ARF，尿量不降低甚至增加。急性腎損傷AKI的診療標(biāo)準(zhǔn)和思路第7頁(yè)內(nèi)容提要概論急性腎衰竭/急性腎損傷定義和診療標(biāo)準(zhǔn)AKI診療標(biāo)準(zhǔn)急性腎損傷診療思緒急性腎損傷AKI的診療標(biāo)準(zhǔn)和思路第8頁(yè)急性透析質(zhì)量倡議(ADQI)RIFLE標(biāo)準(zhǔn)

AKIRIFLE分期標(biāo)準(zhǔn)()分期血肌酐(Scr)和腎小球?yàn)V過(guò)率標(biāo)準(zhǔn)尿量標(biāo)準(zhǔn)危險(xiǎn)(risk)Scr增至基線150%或GFR下降＞25%＜0.5ml/kg/h時(shí)間超出6h損傷(injury)Scr增至基線200%或GFR下降＞50%＜0.5ml/kg/h時(shí)間超出12h衰竭(failure)Scr增至基線300%或GFR下降＞75%＜0.3ml/kg/h時(shí)間超出24h或無(wú)尿12h

腎功效喪失(loss)連續(xù)腎衰竭=腎功效完全消失＞4周終末期腎病(ESRD)Scr增至基線150%或GFR下降＞25%急性腎損傷AKI的診療標(biāo)準(zhǔn)和思路第9頁(yè)急性腎損傷網(wǎng)絡(luò)工作組(AKIN)

年AKI分期標(biāo)準(zhǔn)分期血肌酐尿量1期Scr增加≥26.4umol/L或增至基線150%～200%＜0.5ml/kg/h,時(shí)間超出6h2期Scr增至基線200%～300%(2-3倍)＜0.5ml/kg/h,時(shí)間超出12h3期Scr增至基線300%以上(＞3倍)或絕對(duì)值≥354＜0.3ml/kg/h,時(shí)間超出24humol/L且急性增高≥44umol/L或無(wú)尿12h急性腎損傷AKI的診療標(biāo)準(zhǔn)和思路第10頁(yè)年3月KDIGO診療標(biāo)準(zhǔn)分期血肌酐標(biāo)準(zhǔn)尿量標(biāo)準(zhǔn)1升高達(dá)基礎(chǔ)值1.5-1.9倍；或升高值≥26.5umol/L；＜0.5ml/kg/h,連續(xù)6-12h2升高達(dá)基礎(chǔ)值2.0-2.9倍；＜0.5ml/kg/h,連續(xù)≥12h升高達(dá)基礎(chǔ)值3.0倍；或升高值≥353.6umol/L；＜0.3ml/kg/h,連續(xù)時(shí)間≥或開(kāi)始腎臟替換治療法；（或＜18歲病人，24h;或無(wú)尿≥12小時(shí)eGFR下降至＜35ml/min/1.73m2）

急性腎損傷AKI的診療標(biāo)準(zhǔn)和思路第11頁(yè)內(nèi)容提要概論急性腎衰竭/急性腎損傷定義和診療標(biāo)準(zhǔn)AKI診療標(biāo)準(zhǔn)急性腎損傷診療思緒急性腎損傷AKI的診療標(biāo)準(zhǔn)和思路第12頁(yè)AKI診療采取KDIGO推薦分期和標(biāo)準(zhǔn)符合以下情況之一者診療AKI：①48小時(shí)內(nèi)血肌酐增高≥26.5umol/L；

②

Scr增高至基礎(chǔ)值1.5倍——確認(rèn)或推測(cè)7天內(nèi)發(fā)生；

③尿量＜0.5ml/kg/h，且時(shí)間連續(xù)6小時(shí)以上

指南推薦血肌酐和尿量依然作為AKI最好標(biāo)志物急性腎損傷AKI的診療標(biāo)準(zhǔn)和思路第13頁(yè)AKI病因及易感、危險(xiǎn)原因危險(xiǎn)原因易感原因膿毒血癥脫水或容量不足危重癥疾病高齡循環(huán)衰竭女性燒傷黑種人創(chuàng)傷慢性腎臟病心臟手術(shù)（體外循環(huán)）慢性疾?。ㄐ姆胃危┐笮褪中g(shù)（非心臟科）糖尿病腎毒性藥品腫瘤對(duì)比劑貧血有毒植物或動(dòng)物急性腎損傷AKI的診療標(biāo)準(zhǔn)和思路第14頁(yè)急性腎損傷誘因大量失血嚴(yán)重嘔吐和腹瀉以及過(guò)量應(yīng)用利尿藥、高熱循環(huán)血容量不足；心力衰竭、休克、肝腎綜合征、高鈣血癥以及使用非甾體抗炎藥、血管擔(dān)心素轉(zhuǎn)換酶抑制劑和血管擔(dān)心素II受體阻斷劑造成腎臟灌注流量不足；嚴(yán)重創(chuàng)傷、感染和外科手術(shù)；應(yīng)用腎毒性抗生素、免疫抑制劑、抗腫瘤制劑等藥品；合并DIC、溶血、橫紋肌溶解等疾??；多發(fā)性骨髓瘤等惡性腫瘤接收化學(xué)治療后；既往患有腎結(jié)石、膀胱腫瘤、前列腺肥大以及腹膜后纖維化等疾病。急性腎損傷AKI的診療標(biāo)準(zhǔn)和思路第15頁(yè)診療線索AKI含有一定臨床表現(xiàn)，臨床上出現(xiàn)什么情況考慮AKI？假如存在AKI誘因，有以下征象應(yīng)考慮AKI可能：①突發(fā)少尿或無(wú)尿；②原因不明充血性心力衰竭、急性肺水腫；③原因不明電解質(zhì)紊亂和代謝性酸中毒；④突發(fā)全身水腫或水腫加重。急性腎損傷AKI的診療標(biāo)準(zhǔn)和思路第16頁(yè)AKI診療思維程序AKI概念；(AKI診療需要48h內(nèi)檢測(cè)2次血肌酐；依據(jù)尿量改變?cè)\療AKI必須排除尿路梗阻和其它引發(fā)尿量降低可逆原因，而且充分補(bǔ)液治療后尿量改變)AKI診療確實(shí)立(滿足上述AKI定義，可診療；但對(duì)那些不知道既往血清肌酐水平、首次就診血清機(jī)酐升高，以及不伴有少尿AKI，該AKI診療標(biāo)準(zhǔn)則不能診療。臨床上假如存在CCr＜60ml/min和或血清肌酐＞133umol/L，BUN＞20mmol/L,僅僅合并輕中度貧血、雙側(cè)腎臟增大則也可診療AKI。)注意：①老年Ccr存在生理性降低，且波動(dòng)較大；老年人肌肉量、蛋白質(zhì)攝入量降低及營(yíng)養(yǎng)不良，所以在老年人即使存在AKI，但Scr和BUN數(shù)值可完全在正常范圍。②溶血尿毒癥綜合征、淋巴瘤、白血病性腎損害、免疫球蛋白沉積性腎病、腎臟淀粉樣變性、多囊腎及糖尿病腎病引發(fā)慢性腎功效不全，腎臟無(wú)顯著縮小或增大，需要加以判別。③檢測(cè)患者尿肌酐排泄量對(duì)于早期發(fā)覺(jué)急性腎損傷含有主要意義，不論尿量降低，假如患者尿肌酐排泄量顯著或進(jìn)行性降低，則應(yīng)高度警覺(jué)AKI發(fā)生。急性腎損傷AKI的診療標(biāo)準(zhǔn)和思路第17頁(yè)明確AKI病變部位診療

腎前性AKI：指腎臟供血不足、循環(huán)不良等原因造成.腎實(shí)質(zhì)組織學(xué)并無(wú)損傷，腎血流動(dòng)力學(xué)恢復(fù)，腎功效即恢復(fù)。易疏忽。（臨床表現(xiàn)為細(xì)胞外脫水、低血壓、虛脫，尤其當(dāng)體位改變時(shí)癥狀顯著。尿液濃縮。尿量波動(dòng)在400-600ml/24小時(shí)，血肌酐輕度升高150-250umol/L,BUN增高較Cr顯著，血BUN/Cr＞100，尿Na/尿K＜1）對(duì)于疑診腎前性AKI，或給予5%NaHCO3或生理鹽水200-250ml快速靜滴，補(bǔ)液后尿量增多，支持AKI診療；反之，補(bǔ)液后尿量不增多，Cr或BUN輕微或無(wú)顯著下降，應(yīng)考慮腎前性AKI已轉(zhuǎn)為腎實(shí)質(zhì)性AKI，或腎前性AKI基礎(chǔ)上存在腎前性原因加重。對(duì)年輕既往無(wú)腎臟損害，心功效正常，擴(kuò)容即可糾正，而對(duì)老年心功效減退者，需親密觀察細(xì)胞外負(fù)荷過(guò)重，監(jiān)測(cè)中心靜脈壓和胸片，以免突然發(fā)生急性肺水腫和腦水腫。使用利尿劑可加重低容量和鈉丟失，造成生命危險(xiǎn)，腎前性AKI應(yīng)防止使用大劑量利尿劑。急性腎損傷AKI的診療標(biāo)準(zhǔn)和思路第18頁(yè)明確AKI病變部位診療

腎后性AKI(梗阻性性急性腎損傷)：在膀胱以上梗阻除非為雙側(cè)性或一側(cè)腎臟已失功或單一腎臟，不然極少發(fā)生AKI。腎臟B超是首選檢驗(yàn)，腹部尿路平片和腎臟CT可輔助診療，可發(fā)覺(jué)輸尿管或腎盂腎盞擴(kuò)張，對(duì)可疑病例需行雙倍劑量靜脈腎盂造影并加做24小時(shí)延遲攝片。(如超聲提醒雙側(cè)腎盂積水和或雙側(cè)輸尿管擴(kuò)張?zhí)嵝压Ｗ?；僅提醒腎盞飽滿，腎盂輕度積液應(yīng)MRI水成像檢驗(yàn)明確是否存在腎后性梗阻。有長(zhǎng)久腎后梗阻可造成腎實(shí)質(zhì)病變而出現(xiàn)腎性AKI，假如解除梗阻尿量不增加，腎功效未恢復(fù)，考慮在腎性AKI基礎(chǔ)上存在腎后性加重原因)。急性腎損傷AKI的診療標(biāo)準(zhǔn)和思路第19頁(yè)明確AKI病變部位診療腎（實(shí)質(zhì)）性急性腎損傷（1）腎小球腎炎合并AKI：病史中存在血尿、蛋白尿，經(jīng)常合并血壓顯著升高，病理有腎小球毛細(xì)血管內(nèi)細(xì)胞顯著增殖、管腔塌陷和或新月體形成。（2）急性腎小管壞死：病史中有顯著低血壓或應(yīng)腎毒性藥品以及服用生魚膽等毒性物質(zhì)，病理可見(jiàn)腎小管上皮細(xì)胞壞死、脫落。（3）急性間質(zhì)性腎炎：患者存在感染或藥品等過(guò)敏病史，臨床上伴有發(fā)燒、皮疹及關(guān)節(jié)痛等癥狀，病理可見(jiàn)腎間質(zhì)炎性細(xì)胞浸潤(rùn)和水腫。（4）腎血管性AKI：溶血性尿毒癥綜合征與血栓性血小板降低性紫癜，腎病綜合征膜性腎病，ANCA相關(guān)性血管炎等。臨床疑為腎血管性AKI，應(yīng)實(shí)施腎動(dòng)脈或腎靜脈血管超聲檢驗(yàn)，MRI三維成像檢驗(yàn)明確。（5）慢性腎臟病或慢性腎衰竭基礎(chǔ)上AKI急性腎損傷AKI的診療標(biāo)準(zhǔn)和思路第20頁(yè)AKI程度AKI分期(前面提及)AKI分型①少尿型

普通經(jīng)過(guò)少尿或無(wú)尿期、多尿期和恢復(fù)期。1）少尿期連續(xù)2d-1月不等，平均10d，主要表現(xiàn)水鈉潴留，全身浮腫，血壓升高，可合并腦水腫和心力衰竭，是AKI主要死因；電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂，高鉀低鈉低鈣高磷和代謝性酸中毒，以高鉀是少尿期主要死因；尿毒癥毒素引發(fā)：消化系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)及神經(jīng)系統(tǒng)等各種癥狀。②非少尿型

部分AKI臨床上無(wú)少尿或無(wú)尿，僅表現(xiàn)短時(shí)間內(nèi)生肌酐去除率快速降低，血BUN和Cr快速升高，臨床表現(xiàn)相地較輕，經(jīng)常被漏診和誤診。③高分解型

AKI患者血BUN上升速度每日＞14.3mmol/L，血肌酐上升速度每日＞132.6mmol/L，稱為高分解代謝型急性腎衰竭。常見(jiàn)于大面積外傷、燒傷、大手術(shù)后及合并嚴(yán)重感染等，臨床常表現(xiàn)為嚴(yán)重代謝性酸中毒和電解質(zhì)紊亂，毒素癥狀顯著，尤其是神經(jīng)系統(tǒng)癥狀突出，表現(xiàn)為尿毒癥腦病。急性腎損傷AKI的診療標(biāo)準(zhǔn)和思路第21頁(yè)明確有沒(méi)有并發(fā)癥感染

呼吸道、泌尿系統(tǒng)及消化道感染高容量負(fù)荷

肺水腫、心力衰竭、惡性高血壓電解質(zhì)和酸堿平衡

高鉀、低鈉、低鈣、高磷及代謝性酸中毒心律失常

多臟器衰竭消化道出血等出血性疾病急性腎損傷AKI的診療標(biāo)準(zhǔn)和思路第22頁(yè)肝腎綜合征1996年國(guó)際腹水協(xié)會(huì)推薦肝腎綜合征定義：慢性肝病出現(xiàn)進(jìn)展性肝衰竭和門靜脈高壓時(shí)，以腎功效不全、內(nèi)源性血管活性物質(zhì)異常和動(dòng)脈循環(huán)血液動(dòng)力學(xué)改變?yōu)樘卣饕唤M臨床綜合征肝腎綜合征腎衰竭是一個(gè)功效性性病變是重癥肝病嚴(yán)重并發(fā)癥，一旦發(fā)生，存活率很低，預(yù)后很差。急性腎損傷AKI的診療標(biāo)準(zhǔn)和思路第23頁(yè)國(guó)際腹水協(xié)會(huì)關(guān)于肝腎綜合征分型肝腎綜合征I型為肝腎綜合征急性型。腎衰竭自發(fā)地發(fā)生于嚴(yán)重肝臟疾病患者，并快速進(jìn)展。腎功效急劇惡化為其主要特征，其標(biāo)準(zhǔn)為二周內(nèi)SCr超出原水平2倍至>221umol/L。若肝功效恢復(fù)，腎功效自發(fā)恢復(fù)。I型常見(jiàn)急性肝功效衰竭或酒精性肝炎，肝硬化急性失代償，死亡原因：肝衰竭合并腎衰竭，或肝衰竭合并內(nèi)臟出血。急性腎損傷AKI的診療標(biāo)準(zhǔn)和思路第24頁(yè)產(chǎn)科疾病相關(guān)急性腎損傷

產(chǎn)科常見(jiàn)急性腎損傷歸納以下：妊娠相關(guān)高血壓；急性腎小管壞死，嚴(yán)重者可發(fā)生腎皮質(zhì)壞死；產(chǎn)后特發(fā)性急性腎衰竭；妊娠急性脂肪肝伴急性腎衰竭；結(jié)石、尿路梗阻和腎盂腎炎所致急性腎衰竭。其它原因引發(fā)急性腎衰竭。急性腎損傷AKI的診療標(biāo)準(zhǔn)和思路第25頁(yè)HELLP綜合征妊娠期高血壓假如并發(fā)溶血、肝酶升高、血小板降低，稱為HELLP綜合征。多發(fā)生在重度妊娠高血壓，發(fā)生率18.9%。HELLP綜合征常并發(fā)胎盤早剝、肝包膜下出血、腎功效衰竭、先兆子癇復(fù)發(fā)、早產(chǎn)工，甚至出現(xiàn)胎兒及孕婦死亡。