顱腦手術(shù)的麻醉

關(guān)于顱腦手術(shù)的麻醉第1頁，共59頁，2023年，2月20日，星期日相關(guān)生理概念第2頁，共59頁，2023年，2月20日，星期日腦代謝（CMRO2）腦是機體代謝率最高的器官，相當于全身氧耗量的20%；腦依靠有氧代謝，能量儲備有限，缺氧耐受差；腦代謝率增加，腦血流與之相應增加。第3頁，共59頁，2023年，2月20日，星期日腦血流（CBF）腦血流占心輸出量的12﹪～15﹪；腦血流與腦灌注壓成正比，與腦血管阻力成反比；腦灌注壓（CPP）是平均動脈壓與頸內(nèi)靜脈壓之差，正常CBF主要取決于頸內(nèi)動脈壓，平均動脈壓變化在50∽150mmHg范圍時,腦血流可保持相對恒定；缺氧和二氧化碳增高可使腦血流量增加。PaCO2在25-80mmHg范圍內(nèi)，對腦血流量的調(diào)節(jié)最敏感，完成該反射大約需30s。第4頁，共59頁，2023年，2月20日，星期日顱內(nèi)壓（ICP）顱內(nèi)壓決定于腦實質(zhì)、腦脊液及腦血流三個部分，任何一部分發(fā)生變化將影響到其它兩部分。若超過了生理限度，失去相互調(diào)節(jié)平衡，將導致顱內(nèi)壓升高；正常值為70～200mmH2O。第5頁，共59頁，2023年，2月20日，星期日麻醉的影響第6頁，共59頁，2023年，2月20日，星期日血管活性藥物

血管收縮藥：苯腎上腺素、腎上腺素和去甲腎上腺素因不能透過血腦屏障，對腦血管無直接作用，但可通過影響血壓增加腦灌注壓，間接使腦血流增加。血管擴張藥：硝普鈉和硝酸甘油可使腦血流增加和顱內(nèi)壓升高。應用β阻滯劑時，如能維持腦灌注壓，則對腦血流及顱內(nèi)壓的影響很小。第7頁，共59頁，2023年，2月20日，星期日吸入麻醉藥

所有吸入麻醉藥均有不同程度的腦血管擴張作用，使腦血流增加，顱內(nèi)壓升高；氟類吸入麻醉藥物可降低腦代謝。第8頁，共59頁，2023年，2月20日，星期日靜脈麻醉藥除氯胺酮外，絕大多數(shù)具有量依賴性的降低腦血流和顱內(nèi)壓的作用。其作用與抑制腦電活動和降低腦代謝有關(guān)。不影響腦血管自動調(diào)節(jié)功能和對CO2的反應。氯胺酮可增加腦血流、腦代謝和顱內(nèi)壓，神經(jīng)外科手術(shù)麻醉少用。第9頁，共59頁，2023年，2月20日，星期日肌肉松弛藥琥珀膽堿可引起一過性的腦血流和腦代謝增加，顱內(nèi)壓升高。非去極化肌松藥因為不能跨過血腦屏障,對腦血流和腦代謝無直接影響?？赏ㄟ^影響血壓或心率間接影響腦血流和腦代謝。第10頁，共59頁，2023年，2月20日，星期日機械通氣機械通氣通過降低PaCO2使腦血流量減少，降低顱內(nèi)壓，是臨床上最常用的降低顱內(nèi)壓的方法。第11頁，共59頁，2023年，2月20日，星期日低溫低溫可減輕腦水腫和降低顱內(nèi)壓，可用于心肺復蘇后的腦保護。但由于全身低溫帶來的生理影響，在顱腦手術(shù)中不建議常規(guī)使用。第12頁，共59頁，2023年，2月20日，星期日顱內(nèi)高壓第13頁，共59頁，2023年，2月20日，星期日顱內(nèi)高壓常見原因顱內(nèi)占位性病變：顱內(nèi)血腫、腫瘤、膿腫；顱腔容積變?。邯M顱癥、顱底陷入癥等；腦體積增加：各種原因引起的腦水腫；腦脊液分泌和吸收失調(diào)：如腦積液回流不暢、腦積水；腦血流量或靜脈壓持續(xù)增加：如顱內(nèi)動、靜脈畸形。第14頁，共59頁，2023年，2月20日，星期日顱內(nèi)高壓的癥狀顱內(nèi)高壓的三個主要表現(xiàn)是頭痛、惡心嘔吐和視乳頭水腫。顱內(nèi)壓極度增高時，出現(xiàn)神志模糊、瞳孔散大、對光反射消失。后顱凹病變使顱內(nèi)壓升高時，可出現(xiàn)心動過緩、呼吸變慢等。延髓小腦扁桃體疝時，可出現(xiàn)頸強直，呼吸停止。第15頁，共59頁，2023年，2月20日，星期日顱內(nèi)高壓的治療原則原發(fā)病及繼發(fā)病征兼治。降低顱壓是臨時性措施；解除顱壓增高的原因和終止其發(fā)病機理是根治性治療。對急性顱內(nèi)高壓病人必須首先處理危及生命的病情，包括止血、保持呼吸道通暢、充分供氧排碳、有效治療休克、提升血壓以維持腦灌注壓，以及有效降低顱內(nèi)高壓。對慢性顱內(nèi)高壓主要是針對原發(fā)病進行確診和治療，采取直接降低顱壓的措施雖屬重要，但不能替代原發(fā)病的手術(shù)治療。第16頁，共59頁，2023年，2月20日，星期日降低顱內(nèi)高壓的途徑

減少腦脊液，主要用于各種腦積水。腦脊液分流術(shù)。腰椎穿刺放液治療。但腰椎穿刺減壓禁用于阻塞性腦積水、腦挫傷性水腫等病人，否則因椎管內(nèi)壓力下降可引起枕骨大孔疝?？s小腦體積，針對腦水腫主要采用高滲性利尿藥和腎上腺皮質(zhì)激素等。減少顱內(nèi)血容量，通過過度通氣可使腦血管收縮來減少血容量。腦減壓，施行手術(shù)切除腫瘤或清除血腫。第17頁，共59頁，2023年，2月20日，星期日顱內(nèi)高壓的處理

首先必須針對原發(fā)病因進行處理1脫水劑、利尿劑和液體限制輸入；2皮質(zhì)激素；3過度通氣；4降低靜脈壓；5腦血管收縮藥的應用；6低溫；7減少腦脊液容量；8手術(shù)減壓或手術(shù)切除顱內(nèi)占位性病變。第18頁，共59頁，2023年，2月20日，星期日脫水劑、利尿劑1.甘露醇0.25～1.0g/kg2.山梨醇200ml/次3.速尿20~40mg/次4.人體白蛋白20～40ml/次第19頁，共59頁，2023年，2月20日，星期日激素改善毛細血管通透性，減輕腦水腫，降低顱內(nèi)壓。地塞米松10～20mg/天氫化考的松100~200mg/天第20頁，共59頁，2023年，2月20日，星期日過度通氣過度通氣可以使腦血流量減少，降低顱內(nèi)壓；腦酸中毒時，腦血管麻痹，過度通氣效果不佳。第21頁，共59頁，2023年，2月20日，星期日降低靜脈壓通過體位：頭高位、坐位。第22頁，共59頁，2023年，2月20日，星期日減少腦脊液腦室穿刺引流腰穿引流第23頁，共59頁，2023年，2月20日，星期日腦血管收縮劑硫賁妥鈉利多卡因異丙酚等。第24頁，共59頁，2023年，2月20日，星期日降溫

可使腦血流降低，腦氧代謝降低。體溫每降低1?C，腦耗氧量降低5%。低溫以35～32?C為準，先給予冬眠藥以控制機體御寒不良反應，然后施行物理降溫，用冰袋置于四肢大動脈處，頭戴冰帽，控制體溫降至預定溫度。最適用于嚴重腦外傷病人，低溫可增加未被破壞腦細胞對缺氧的耐受力，傷后3小時內(nèi)開始降溫的療效最好。低溫治療中應避免寒顫發(fā)生，否則全身耗氧增加。第25頁，共59頁，2023年，2月20日，星期日血腦屏障第26頁，共59頁，2023年，2月20日，星期日血腦屏障血腦屏障（BloodBrainBarrier,BBB）的結(jié)構(gòu)基礎(chǔ)是腦毛細血管的內(nèi)皮細胞，圍繞著腦血管形成一個五層的粘連物，阻止了細胞之間的分子通道。在健康大腦，分子通過血腦屏障的唯一通道是分子自身穿過內(nèi)皮細胞。第27頁，共59頁，2023年，2月20日，星期日改變血腦屏障的因素顱內(nèi)腫瘤可破壞血腦屏障；高血壓、高熱、持久高碳酸血癥和頭部外傷也可破壞血腦屏障；長時間低氧（6～12小時）可出現(xiàn)不可逆性血腦屏障破壞；脫水利尿藥可使毛細血管內(nèi)皮細胞皺褶，發(fā)生細胞連接破壞；類固醇類藥物地塞米松具有穩(wěn)定和修復已破壞的血腦屏障作用。第28頁，共59頁，2023年，2月20日，星期日血腦屏障完整病人的輸液水分子能自由通過完整的血腦屏障，液體的移動取決于血管內(nèi)、外流體靜水壓和滲透壓之間的差異。水分子過多進入腦組織可以加重腦水腫、升高顱內(nèi)壓和降低腦灌注。神經(jīng)外科病人體液管理必須嚴格避免低滲溶液輸注，防止血漿滲透濃度降低。第29頁，共59頁，2023年，2月20日，星期日血腦屏障破壞病人的輸液

血腦屏障破壞時，不論輸注晶體液或膠體液，都會從血管向外滲到腦組織，從而加重腦水腫。為達到血液動力學穩(wěn)定和盡快擴容，以輸注膠體液和血液制品為宜，1L等滲鹽水提高血管內(nèi)容量約200ml；1L5％白蛋白提高500ml；1L羥乙基淀粉提高750ml。過分限制輸液量是不明智的，補液不足可導致血流動力學不穩(wěn)定和正常腦灌注壓不能維持，加重腦損傷。第30頁，共59頁，2023年，2月20日，星期日麻醉前評估和準備第31頁，共59頁，2023年，2月20日，星期日術(shù)前評估與準備顱內(nèi)壓（ICP）急劇增高與腦疝危象，需采取緊急脫水治療，以緩解顱內(nèi)高壓和腦水腫。對呼吸困難嚴重缺氧者，盡快建立有效通氣。低血壓和心率增快者，應查明原因。閉合性顱腦外傷或腦瘤病人，一般極少出現(xiàn)低血壓和快心率，一旦出現(xiàn)提示并存有其它合并癥，如肝脾破裂、骨折等，應及時輸液、補充血容量、糾正休克后方可手術(shù)，必要時對顱腦和其它損傷部位同時手術(shù)止血。第32頁，共59頁，2023年，2月20日，星期日術(shù)前評估與準備長期顱內(nèi)高壓、頻繁嘔吐、不能進食、有脫水及電解質(zhì)紊亂者，術(shù)前應盡量糾正，同時采取降顱壓、高營養(yǎng)及糾正電解質(zhì)紊亂，待衰竭狀態(tài)改善再開顱手術(shù)。腦損傷、高血壓腦出血等病人常因血小板釋放活性物質(zhì)促成并發(fā)腦血管痙攣，其危害程度取決于腦缺血累及的范圍，應予及時糾正，否則易導致不可逆性全腦缺血損傷，嚴重者致殘、昏迷甚至死亡。對癲癇狀態(tài)應在術(shù)前使用抗癲癇藥和鎮(zhèn)靜藥以制止癲癇發(fā)作。第33頁，共59頁，2023年，2月20日，星期日術(shù)前評估與準備神經(jīng)外科手術(shù)病人使用術(shù)前藥應慎重，特別是已有顱內(nèi)壓增高的病人對中樞神經(jīng)抑制藥往往特別敏感，因此一般不必使用。第34頁，共59頁，2023年，2月20日，星期日麻醉藥和麻醉方法第35頁，共59頁，2023年，2月20日，星期日麻醉藥物選擇

原則：①誘導快，半衰期短；②鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛強，術(shù)中無知曉；③不增加顱內(nèi)壓和腦代謝；④不影響腦血流及其對CO2的反應；⑤不影響血腦屏障功能，無神經(jīng)毒性；⑥臨床劑量對呼吸抑制輕；⑦停藥后蘇醒迅速，無興奮及術(shù)后精神癥狀；⑧無殘余藥物作用。第36頁，共59頁，2023年，2月20日，星期日麻醉藥物選擇---異丙酚

按2mg/kg靜脈注射，可使腦血流、腦代謝、顱內(nèi)壓降低，腦血管阻力增加；隨著劑量加大，可明顯降低動脈血壓，因此對顱內(nèi)高壓病人要特別注意，避免影響顱內(nèi)灌注壓。第37頁，共59頁，2023年，2月20日，星期日麻醉藥物選擇---依托咪酯

依托咪酯具有腦保護作用，特別適用于心功能不全的神經(jīng)外科手術(shù)病人。麻醉誘導劑量為0.15～0.3mg/kg，因可能抑制腎上腺皮質(zhì)功能，故不宜連續(xù)靜脈輸注。第38頁，共59頁，2023年，2月20日，星期日麻醉藥物選擇---七氟烷

吸入0.5～1MAC時，CBF增加，ICP增高，而腦代謝降低，腦血流自動調(diào)節(jié)功能受損。吸入4～5%高濃度時EEG呈現(xiàn)興奮狀態(tài)。但其誘導和蘇醒均快，仍不失為神經(jīng)外科手術(shù)較好的吸入全麻藥。第39頁，共59頁，2023年，2月20日，星期日麻醉藥物選擇---琥珀膽堿

琥珀膽堿配合全麻藥施行快速誘導氣管插管簡捷有效，但在嚴重創(chuàng)傷、大面積軟組織損傷、眼球穿透傷、青光眼、高鉀血癥、顱內(nèi)壓增高、骨骼肌張力過高綜合征、神經(jīng)-肌肉疾病、下運動神經(jīng)元疾病、癱瘓及惡性高熱家族史等患者應用琥珀膽堿，可能引起高血鉀反應。第40頁，共59頁，2023年，2月20日，星期日麻醉方法選擇局麻全麻1.吸入全麻2.靜脈全麻3.靜吸復合全麻低溫麻醉控制性降壓第41頁，共59頁，2023年，2月20日，星期日麻醉誘導和維持全麻誘導力求快捷平穩(wěn)，防止高碳酸血癥和低氧血癥，中度過度通氣有利于降低ICP。常用異丙酚或依托咪酯復合芬太尼誘導，肌松用非去極化肌松藥。將氣管插管引起的心血管反應降低到最低程度。麻醉期間避免發(fā)生興奮和躁動，多以復合麻醉維持。第42頁，共59頁，2023年，2月20日，星期日術(shù)中輸液原則限制輸液速度，但不應引起嚴重低血容量或循環(huán)不穩(wěn)定；不輸含糖液，必要時輸入膠體液以維持適當膠體滲透壓；失血量少者可不必輸全血，維持HCT為30%－35%；監(jiān)測血糖濃度，保持在100-150mg/100ml為宜；糾正電解質(zhì)紊亂。第43頁，共59頁，2023年，2月20日，星期日圍手術(shù)期監(jiān)測第44頁，共59頁，2023年，2月20日，星期日圍手術(shù)期監(jiān)測1、無創(chuàng)或有創(chuàng)血壓監(jiān)測；2、心電圖持續(xù)監(jiān)測心率、心律、心肌有無缺血；3、脈搏氧飽和度判斷肺換氣功能及氧合；4、呼末二氧化碳分壓指導過度通氣；5、體溫監(jiān)測是否有高熱；第45頁，共59頁，2023年，2月20日，星期日圍手術(shù)期監(jiān)測6、尿量判斷循環(huán)狀態(tài)；7、中心靜脈壓指導補充血容量；8、動脈血氣判斷酸驗失衡；9、腦電圖監(jiān)測術(shù)中癲癇誘發(fā)；10、誘發(fā)電壓監(jiān)測腦干視覺、聽覺和外周神經(jīng)通路的功能完整性；第46頁，共59頁，2023年，2月20日，星期日圍手術(shù)期監(jiān)測11、經(jīng)顱多普勒可監(jiān)測腦血流；心前區(qū)多普勒可監(jiān)測空氣栓塞；12、腦氧飽和度監(jiān)測可反映腦氧供需平衡；13、顱內(nèi)壓監(jiān)測可準確測得顱內(nèi)壓值。第47頁，共59頁，2023年，2月20日，星期日幾種常見顱腦手術(shù)的麻醉處理第48頁，共59頁，2023年，2月20日，星期日嚴重腦外傷手術(shù)麻醉

顱腦損傷病人的特點:1．病人處于昏迷狀態(tài)；2．難以詢問病史及受傷經(jīng)過；3．多為飽食后受傷，易產(chǎn)生反流誤吸；4．意識不清可致舌后墜阻塞呼吸道引起二氧化碳蓄積；5．外傷累及丘腦下部、腦干及邊緣系統(tǒng)，引起呼吸、循環(huán)、胃腸道功能紊亂及體溫變化。第49頁，共59頁，2023年，2月20日，星期日嚴重腦外傷手術(shù)麻醉

麻醉注意事項：昏迷者應立即氣管內(nèi)插管，以糾正高碳酸血癥，有利于改善顱內(nèi)高壓和繼發(fā)性腦損傷；氣管內(nèi)插管時應避免誤吸，合并頸椎骨折者應注意固定頭部；應保證腦灌注壓，降低ICP和治療腦水腫；術(shù)前有昏迷史或誤吸者，術(shù)后應保留氣管導管行呼吸支持治療。第50頁，共59頁，2023年，2月20日，星期日后顱凹手術(shù)

病情特點：小腦、腦干和低位顱神經(jīng)位于后顱窩，該部位的病變對神經(jīng)功能的影響顯著,手術(shù)也很困難,常取坐位手術(shù)。顱壓升高，嚴重者可因血壓，PaCO2升高和其他因素的影響而形成腦疝。術(shù)前可因神志不清及保護性反射的抑制，容易發(fā)生誤吸而引起肺部合并癥。第51頁，共59頁，2023年，2月20日，星期日可能存在的臨床表現(xiàn)吞咽困難、飲水發(fā)嗆、流涎等，極易造成誤吸；呼吸中樞功能不全、呼吸肌收縮乏力，咳嗽反射減弱，對麻醉藥的敏感性增加，易發(fā)生呼吸停止或通氣不足。循環(huán)功能障礙，血壓波動，心率和心律變化，心動過緩和逸搏可能系迷走神經(jīng)刺激引起；低血壓可能是腦橋或髓質(zhì)受壓的結(jié)果；室性和室上性心律失常是腦干多個部位受壓的結(jié)果。腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)受損，出現(xiàn)神志障礙，蘇醒延遲或持續(xù)昏迷。運動傳導通路受阻，骨骼肌運動障礙，對肌松藥的敏感性改變。枕大孔區(qū)病變，因牽拉腦干和脊髓病人可出現(xiàn)強迫頭位和頸部活動受限，增加氣管插管的難度第52頁，共59頁，2023年，2月20日，星期日麻醉注意事項

麻醉誘導平順，避免嗆咳、屏氣等加重顱內(nèi)壓的因素。采用適當過度通氣降低顱內(nèi)壓。分離腫瘤和腦干粘連時保留病人的自主呼吸，可及早判斷手術(shù)操作是否涉及呼吸中樞，避免造成不可逆性損傷。心率及心律的變化除常見的原因為牽拉腦干引起，如果停止牽拉即可復原，一般不需要使用抗心律失常藥。誘導前應適量補充平衡鹽液、膠體液或代血漿等以保證血容量充足。術(shù)后保持頭位穩(wěn)定，避免搬動病人時劇烈活動頭頸部，否則有導致腦干移位而出現(xiàn)呼吸驟停意外。第53頁，共59頁，2023年，2月20日，星期日動脈粥樣硬化性腦出血

特點：起病急劇,突然頭痛、嘔吐、偶爾癲癇發(fā)作，伴意識障礙；若破入腦室或侵入腦干,很快轉(zhuǎn)入深昏迷,四肢癱瘓,眼球固定,針尖樣瞳孔,高熱,病情迅速惡化,幾小時內(nèi)死亡。手術(shù)目的在于清除血腫、降低顱壓和解除腦疝。對出血不多、病情不重者暫不宜手術(shù)。對起病急而瞬間陷入深昏迷者,手術(shù)無價值。只有對起病之初意識障礙不重,經(jīng)內(nèi)科治療有加重趨勢,年紀較輕,無嚴重心、肺、腎病變者，應力爭盡快手術(shù)。第54頁，共59頁，2023年，2月20日，星期日動脈粥樣硬化性腦出血著重了解主要臟器功能及服藥史。伴