食道胃底結(jié)合部癌

關(guān)于食道胃底結(jié)合部癌第1頁(yè)，共25頁(yè)，2023年，2月20日，星期日食管胃結(jié)合部癌的概述：是指在食管下段復(fù)層鱗狀上皮與胃單層柱狀上皮呈鋸齒狀交界處，即賁門(mén)部附近發(fā)生的癌。食管胃結(jié)合部的腺癌主要發(fā)生于賁門(mén)。

第2頁(yè)，共25頁(yè)，2023年，2月20日，星期日臨床表現(xiàn)早期多不明顯，偶有咽下食物哽咽感，停滯或異物感，胸骨后悶脹不適或疼痛。中晚期典型體征是進(jìn)行性吞咽困難，初期是干食難咽，繼而半流質(zhì)飲食，最后是流質(zhì)飲食。第3頁(yè)，共25頁(yè)，2023年，2月20日，星期日患者資料姓名：邢福貴性別：男年齡：70歲診斷：食道炎主管醫(yī)生：邢智責(zé)任護(hù)士：郭玉芳入院日期：2015.8.18第4頁(yè)，共25頁(yè)，2023年，2月20日，星期日主訴

間斷性吞咽困難一月余第5頁(yè)，共25頁(yè)，2023年，2月20日，星期日現(xiàn)病史：患者于一月前由于飲食后間斷出現(xiàn)吞咽困難，進(jìn)普食后較明顯，但間斷出現(xiàn)哽噎感，進(jìn)半流食后無(wú)明顯不適，由于患者無(wú)明顯上腹部疼痛，不適，無(wú)明顯惡心及嘔吐，患者經(jīng)過(guò)休息及口服胃藥后緩解，但間斷出現(xiàn)上述癥狀，偶有惡心無(wú)嘔吐，患者為進(jìn)一步治療，到我院就診。自發(fā)病以來(lái)，精神良好，飲食一般，大小便未見(jiàn)異常。既往史：既往有6年余膀胱癌病史，患有8年余耳聾病史，否認(rèn)高血壓及糖尿病史，否認(rèn)肝炎及結(jié)核病史，否認(rèn)藥物過(guò)敏史。第6頁(yè)，共25頁(yè)，2023年，2月20日，星期日病程記錄患者1月前因飲食后間斷出現(xiàn)吞咽困難，進(jìn)普食后明顯，就診于我院，行CT檢查，明確診斷為食管-胃底結(jié)合部癌?？寡籽a(bǔ)液對(duì)癥治療第7頁(yè)，共25頁(yè)，2023年，2月20日，星期日相關(guān)檢查第8頁(yè)，共25頁(yè)，2023年，2月20日，星期日術(shù)前準(zhǔn)備1.腸道準(zhǔn)備：術(shù)前禁食水2.呼吸道準(zhǔn)備：進(jìn)行有效咳嗽鍛煉，防止肺部感染3.留置鼻胃管：術(shù)后鼻飼短肽型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液（百普力）4.留置導(dǎo)尿5皮膚準(zhǔn)備第9頁(yè)，共25頁(yè)，2023年，2月20日，星期日于2015.8.2708：40AM在全麻聯(lián)合硬膜外麻醉下行食管-胃底結(jié)合部癌根治術(shù)，于15：50PM安返病室，意識(shí)漸清，立即給與低流量氧氣吸入，心電監(jiān)護(hù)，進(jìn)食，胃管固定好，通暢。頸內(nèi)深靜脈固定好通暢胸腔閉式引流管固定好，水柱上下波動(dòng)范圍4~6cm引流液呈淡血性，腹部切口處敷料包扎好，外觀清潔，腹腔引流管固定好，通暢，引流呈鮮紅色，尿管固定好通暢尿液黃色清亮。術(shù)后醫(yī)囑特級(jí)護(hù)理，遵醫(yī)囑給予抗炎補(bǔ)液治療。第10頁(yè)，共25頁(yè)，2023年，2月20日，星期日問(wèn)題12345問(wèn)題焦慮與恐懼清理呼吸道無(wú)效疼痛營(yíng)養(yǎng)失調(diào)術(shù)后護(hù)理問(wèn)題：潛在并發(fā)癥：有感染的危險(xiǎn)第11頁(yè)，共25頁(yè)，2023年，2月20日，星期日問(wèn)題1：焦慮與恐懼與對(duì)癌癥的恐懼和擔(dān)心疾病預(yù)后等有關(guān)。措施：1.評(píng)估患者的心理狀態(tài)、睡眠情況，有無(wú)血壓升高煩躁不安等表現(xiàn)及對(duì)診斷治療了解程度。2.加強(qiáng)溝通，鼓勵(lì)病人傾訴，做治療及各項(xiàng)信心的指示，如眼神、撫摸等3.為患者營(yíng)造良好的環(huán)境，安靜舒適。4.心理與社會(huì)支持，鼓勵(lì)病人及家屬積極參與治療，幫助患者正確面對(duì)所面臨的情況，啟動(dòng)良好的社會(huì)支持系統(tǒng)，鼓勵(lì)親戚、朋友探望，增強(qiáng)治療信心。

第12頁(yè)，共25頁(yè)，2023年，2月20日，星期日問(wèn)題2：清理呼吸道無(wú)效與患者懼怕疼痛及呼吸道分泌物增多有。措施：體位床頭抬高30°，頭偏向一側(cè)。鎮(zhèn)痛使用鎮(zhèn)痛泵、止痛藥物（鹽酸羥考酮緩釋片）保持呼吸道通暢指導(dǎo)患者深呼吸，有效咳嗽咳痰，霧化吸入2/日，定時(shí)翻身拍背。第13頁(yè)，共25頁(yè)，2023年，2月20日，星期日霧化吸入的目的預(yù)防和控制呼吸道感染，消除炎癥，減輕水腫解除支氣管痙攣，改善通氣功能稀釋痰液，促進(jìn)咳嗽，幫助祛痰第14頁(yè)，共25頁(yè)，2023年，2月20日，星期日背部叩擊：每1~2小時(shí)一次，定時(shí)給病人叩背：指操作者手指和拇指并攏，手掌弓成杯形，以手腕力量自肺底部自下而上，由外向內(nèi)，迅速且有節(jié)律地叩擊胸壁，震動(dòng)氣道，是存在肺葉、肺段處的分泌物松動(dòng)，流至支氣管并咳出。第15頁(yè)，共25頁(yè)，2023年，2月20日，星期日問(wèn)題3：疼痛與外力牽拉傷口及手術(shù)致組織損傷有關(guān)。心理護(hù)理加強(qiáng)心理護(hù)理，尊重并接受患者對(duì)疼痛的反應(yīng)，解釋疼痛的原因、機(jī)理，介紹減輕疼痛的措施，有助于減輕病人焦慮、恐懼等負(fù)性情緒，從而緩解疼痛壓力。安排舒適的體位——半坐臥位。藥物使用：止痛是臨床解除疼痛的主要手段。告知家屬止疼泵的作用、使用方法及注意事項(xiàng)。指導(dǎo)患者有效的咳嗽咳痰，防止傷口牽拉。第16頁(yè)，共25頁(yè)，2023年，2月20日，星期日問(wèn)題4：營(yíng)養(yǎng)失調(diào)（低于機(jī)體需要量）與術(shù)后禁食、禁飲及機(jī)體恢復(fù)消耗大有關(guān)。第17頁(yè)，共25頁(yè)，2023年，2月20日，星期日腸外營(yíng)養(yǎng)

患者在禁食期間給予靜脈高營(yíng)養(yǎng)液，提供機(jī)體所需的水、電解質(zhì)、脂肪乳、氨基酸、微量元素等。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)：鼻飼

術(shù)后充分的營(yíng)養(yǎng)支持是早期康復(fù)的前提，尤其是早期給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，符合機(jī)體生理狀態(tài)，也可以減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。第18頁(yè)，共25頁(yè)，2023年，2月20日，星期日護(hù)理問(wèn)題5：有感染的危險(xiǎn)與禁食水及放置各種引流管有關(guān)。

術(shù)后由于患者長(zhǎng)時(shí)間的禁食水，唾液分泌減少，可使口腔細(xì)菌迅速繁殖，引起口腔炎癥，增加了吻合口感染的幾率。引流管的放置屬侵入性操作，留置時(shí)間過(guò)長(zhǎng)或護(hù)理不當(dāng)會(huì)增加感染機(jī)會(huì)。第19頁(yè)，共25頁(yè)，2023年，2月20日，星期日措施：口腔護(hù)理—抑制口腔細(xì)菌滋生。胸腔閉式引流管的護(hù)理：1.保持胸閉引流的密閉性：由于胸腔內(nèi)是負(fù)壓，為了防止引流液倒流而發(fā)生逆行感染，要確?；颊叩男亻]引流瓶平面低于胸腔引流口平面至少60cm，囑患者活動(dòng)時(shí)不要將引流瓶提的太高，更不能跨床。引流管不要過(guò)長(zhǎng)，以防折疊。為防止胸腔管與外界相通，更換引流瓶時(shí)，必須用雙鉗雙向夾管；為防止患者外出做檢查時(shí)，管路連接不緊密或引流瓶?jī)A斜至水封管露出水面等情況發(fā)生，應(yīng)用兩把鉗子不同方相進(jìn)行夾管。若為有齒鉗，其齒端需包裹紗布或膠套，防止夾管時(shí)導(dǎo)致引流管破裂、漏氣。第20頁(yè)，共25頁(yè)，2023年，2月20日，星期日2.保持胸閉引流的通暢性：觀察引流管的水柱波動(dòng)情況：水柱波動(dòng)可以觀察胸閉引流的通暢性而當(dāng)水柱波動(dòng)突然消失，則考慮可能是管路不通暢或阻塞定時(shí)擠壓引流管，保證引流管通暢：當(dāng)引流液為血性液時(shí)，需每1—2小時(shí)擠壓管路1次。操作時(shí)雙手握住引流管l0～15cm處，雙手前后相接，一手手心向上，貼近胸壁，將引流管置于指腹與大魚(yú)際之間，另一手在距前面一只手的下端4—5cm處阻斷引流管，前面的手高頻快速用力地?cái)D壓引流管，隨后兩只手同時(shí)松開(kāi)，利用引流管內(nèi)液體或空氣沖擊將堵塞引流管的血凝塊或組織塊沖出，如此反復(fù)。觀察引流管氣體排出情況漏氣可分為3度：患者用力咳嗽、屏氣時(shí)，引流管內(nèi)有氣泡排出者為Ⅰ度；深呼吸、咳嗽時(shí)有氣泡排出為Ⅱ度；平靜呼吸時(shí)有氣泡排出為Ⅲ度。Ⅰ-Ⅱ度漏氣在2-5天后即可自愈；Ⅲ度可逐漸轉(zhuǎn)為Ⅱ度、Ⅰ度，于5-7天后自愈，若有大的支氣管瘺或殘端瘺會(huì)出現(xiàn)持續(xù)有Ⅲ度漏氣及出血或感染征象，需另行處理。第21頁(yè)，共25頁(yè)，2023年，2月20日，星期日預(yù)防感染：一切均應(yīng)堅(jiān)持無(wú)菌操作，換瓶拔出接管時(shí)要用消毒紗布包好，保持引流管、接管及引流瓶清潔，定時(shí)用無(wú)菌蒸餾水沖洗；水封瓶應(yīng)位于胸部以下，不可倒轉(zhuǎn)，維持引流系統(tǒng)密閉，接頭牢固固定，以預(yù)防胸腔內(nèi)感染。拔管指征：胸腔閉式引流術(shù)后48-72小時(shí)，觀察引流液少于50ml，無(wú)氣體溢出，胸部X線攝片呈肺膨脹或無(wú)漏氣，病人無(wú)呼吸困難或氣促時(shí)，可考慮拔管。拔管時(shí)指導(dǎo)患者深吸一口氣，吸氣末迅速拔管，用凡士林紗布封住傷口，包扎固定。拔管后注意觀察患者有無(wú)胸悶、呼吸困難癥狀，切口漏氣、滲液、出血和皮下血腫等。第22頁(yè)，共25頁(yè)，2023年，2月20日，星期日健康宣教指導(dǎo)病人注意飲食衛(wèi)生，多食含有維生素C的新鮮蔬菜，水果。心理護(hù)理：由于疾病的折磨，會(huì)產(chǎn)生各種不良情緒，心里壓力大，家屬應(yīng)多體貼，多理解，勸慰和開(kāi)導(dǎo)病人，使其建立起戰(zhàn)勝疾病的信心