兒童營養(yǎng)性疾病管理技術規(guī)范

兒童營養(yǎng)性疾病管理技術規(guī)范年8月28日兒童營養(yǎng)性疾病管理技術規(guī)范第1頁目標

經過健康教育、喂養(yǎng)指導和藥品治療等干預辦法，對患有營養(yǎng)性疾病兒童進行管理，及時矯正其營養(yǎng)偏離，促進兒童身心健康成長。兒童營養(yǎng)性疾病管理技術規(guī)范第2頁服務對象

轄區(qū)內0～6歲（7歲以下）健康檢驗篩查出患營養(yǎng)性疾病兒童。兒童營養(yǎng)性疾病管理技術規(guī)范第3頁管理內容營養(yǎng)性缺鐵性貧血2超重/肥胖4蛋白質-能量營養(yǎng)不良31維生素D缺乏性佝僂病33兒童營養(yǎng)性疾病管理技術規(guī)范第4頁蛋白質-能量營養(yǎng)不良集體常規(guī)散居集體常規(guī)營養(yǎng)不良兒童營養(yǎng)性疾病管理技術規(guī)范第5頁（一）蛋白質-能量營養(yǎng)不良1．評定及分類蛋白質-能量營養(yǎng)不良分別以體重/年紀、身長（身高）/年紀和體重/身長（身高）為評定指標。集體常規(guī)采取標準差法進行評定和分類，測量值低于中位數減2個標準差為低體重、生長遲緩和消瘦。散居常規(guī)管理對象：滿月體重增加不足600克生長監(jiān)測連續(xù)2次體重不增或下降定時體檢和大致檢發(fā)覺集體常規(guī)管理對象：入園體檢及定時體檢中發(fā)覺患有營養(yǎng)不良兒童北京市要求：滿月體重增加不足600克定時體檢和大致檢發(fā)覺入園體檢及定時體檢中發(fā)覺兒童營養(yǎng)性疾病管理技術規(guī)范第6頁（一）蛋白質-能量營養(yǎng)不良指標測量值標準差法評價體重/年紀M-3SD～M-2SD中度低體重﹤M-3SD重度低體重身長（身高）/年紀M-3SD～M-2SD中度生長遲緩﹤M-3SD重度生長遲緩體重/身長（身高）M-3SD～M-2SD中度消瘦﹤M-3SD重度消瘦蛋白質-能量營養(yǎng)不良評定及分類new兒童營養(yǎng)性疾病管理技術規(guī)范第7頁（一）蛋白質-能量營養(yǎng)不良2．查找病因

（1）早產、低出生體重兒或小于胎齡兒。

（2）喂養(yǎng)不妥，如乳類攝入量不足、未適時或適當地進行食物轉換、偏食和挑食等。

（3）重復呼吸道感染和腹瀉，消化道畸形，內分泌、遺傳代謝性疾病及影響生長發(fā)育其它慢性疾病。兒童營養(yǎng)性疾病管理技術規(guī)范第8頁3．干預

（1）喂養(yǎng)指導

進行喂養(yǎng)咨詢和膳食調查分析，依據病因、評定分類和膳食分析結果，指導家長為兒童提供滿足其恢復正常生長需要膳食，使能量攝入逐步到達推薦攝入量（RNI）85%以上，蛋白質和礦物質、維生素攝入到達RNI80%以上。（一）蛋白質-能量營養(yǎng)不良兒童營養(yǎng)性疾病管理技術規(guī)范第9頁

（2）管理

1）隨訪：

每個月進行營養(yǎng)監(jiān)測、生長發(fā)育評定和指導，直至恢復正常生長。

（一）蛋白質-能量營養(yǎng)不良散居常規(guī)3歲以下：

每個月3歲以上：

每3個月每次測體重集體常規(guī)分類不一樣要求不一樣

北京市要求：每個月監(jiān)測體重、身高兒童營養(yǎng)性疾病管理技術規(guī)范第10頁2）轉診：

重度營養(yǎng)不良兒童，中度營養(yǎng)不良兒童連續(xù)2次治療體重增加不良、或營養(yǎng)改進3～6個月后但身長或身高仍增加不良者，需及時轉上級婦幼保健機構或?？崎T診進行會診或治療。

（一）蛋白質-能量營養(yǎng)不良散居常規(guī)六個月內連續(xù)3次（3歲以上每3個月查一次，連續(xù)2次）體重曲線與標準曲線平行或上升者能夠結案，不然轉診。集體常規(guī)需要臨床治療六個月內連續(xù)3次體重不增六個月內連續(xù)2次身高不增

轉診后，應定時了解兒童轉歸情況，出院后及時納入專案管理，按上級婦幼保健機構或?？崎T診治療意見幫助恢復期治療，直至恢復正常生長。兒童營養(yǎng)性疾病管理技術規(guī)范第11頁3）結案：

普通情況好，體重/年紀或身長（身高）/年紀或體重/身長（身高）≥M－2SD即可結案。散居常規(guī)六個月內連續(xù)3次（3歲以上連續(xù)2次）體重曲線與標準曲線平行或上升者能夠結案。集體常規(guī)營養(yǎng)不良完全糾正

（一）蛋白質-能量營養(yǎng)不良兒童營養(yǎng)性疾病管理技術規(guī)范第12頁4．預防

（1）指導早產/低出生體重兒采取特殊喂養(yǎng)方法，定時評定，主動治療可矯治嚴重先天畸形。

（2）及時分析病史，問詢兒童生長發(fā)育不良原因，針對原因進行個體化指導；對存在喂養(yǎng)或進食行為問題兒童，指導家長合理喂養(yǎng)和行為矯治，使兒童體格生長恢復正常速度。

（3）對于重復患消化道、呼吸道感染及影響生長發(fā)育慢性疾病兒童應及時治療。（一）蛋白質-能量營養(yǎng)不良兒童營養(yǎng)性疾病管理技術規(guī)范第13頁營養(yǎng)性缺鐵性貧血兒童營養(yǎng)性疾病管理技術規(guī)范第14頁new（二）營養(yǎng)性缺鐵性貧血

1．評定及分度（1）評定指標1）血紅蛋白（Hb）降低：6月齡～6歲110g/L。因為海拔高度對Hb值影響，海拔每升高1000米，Hb上升約4％。2）外周血紅細胞呈小細胞低色素性改變：平均紅細胞容積(MCV)＜80fl，平均紅細胞血紅蛋白含量（MCH）＜27pg，平均紅細胞血紅蛋白濃度（MCHC）＜310g/L。3）有條件機構可進行鐵代謝等深入檢驗，以明確診療。兒童營養(yǎng)性疾病管理技術規(guī)范第15頁（2）貧血程度判斷：（二）營養(yǎng)性缺鐵性貧血

Hb值輕度：90～109g/L中度：60～89g/L重度：60g/L兒童營養(yǎng)性疾病管理技術規(guī)范第16頁（二）營養(yǎng)性缺鐵性貧血

2．查找病因（1）早產、雙胎或多胎、胎兒失血和妊娠期母親貧血，造成先天鐵貯備不足。（2）未及時添加富含鐵食物，造成鐵攝入量不足。（3）不合理飲食搭配和胃腸疾病，影響鐵吸收。（4）生長發(fā)育過快，對鐵需要量增大。（5）長久慢性失血，造成鐵丟失過多。new兒童營養(yǎng)性疾病管理技術規(guī)范第17頁（二）營養(yǎng)性缺鐵性貧血

3．干預（1）鐵劑治療1）劑量：貧血兒童可經過口服補充鐵劑進行治療。按元素鐵計算補鐵劑量，即每日補充元素鐵1～2mg/kg，餐間服用，分2～3次口服，每日總劑量不超出30mg?？赏瑫r口服維生素C以促進鐵吸收。慣用鐵劑及其含鐵量，即每1mg元素鐵相當于：硫酸亞鐵5mg、葡萄糖酸亞鐵8mg、乳酸亞鐵5mg、檸檬酸鐵銨5mg或富馬酸亞鐵3mg?？诜F劑可能出現(xiàn)惡心、嘔吐、胃疼、便秘、大便顏色變黑、腹瀉等副作用。當出現(xiàn)上述情況時，可改用間歇性補鐵方法[補充元素鐵1～2mg／(kg·次)，每七天l～2次或每日1次]，待副作用減輕后，再逐步加至慣用量。餐間服用鐵劑，可緩解胃腸道副作用。newnew兒童營養(yǎng)性疾病管理技術規(guī)范第18頁（二）營養(yǎng)性缺鐵性貧血

2）療程：應在Hb值正常后繼續(xù)補充鐵劑2個月，恢復機體鐵儲存水平。3）療效標準：補充鐵劑2周后Hb值開始上升，4周后Hb值應上升10～20g/L及以上。new散居集體常規(guī)血紅蛋白恢復正常后繼續(xù)服藥4~6周兒童營養(yǎng)性疾病管理技術規(guī)范第19頁（二）營養(yǎng)性缺鐵性貧血

（2）其它治療1）普通治療：合理喂養(yǎng)，給予含鐵豐富食物；也可補充葉酸、維生素B12（VitB12）等微量營養(yǎng)素；預防感染性疾病。2）病因治療：依據可能病因和基礎疾病采取對應辦法。兒童營養(yǎng)性疾病管理技術規(guī)范第20頁（二）營養(yǎng)性缺鐵性貧血

（3）管理1）隨訪：

輕中度貧血兒童補充鐵劑后2～4周復查Hb，并了解服用鐵劑依從性，觀察療效。集體常規(guī)散居集體常規(guī)全部貧血治療1個月后復查血紅蛋白兒童營養(yǎng)性疾病管理技術規(guī)范第21頁2）轉診：重度貧血兒童，輕中度貧血兒童經鐵劑正規(guī)治療1個月后無改進或進行性加重者，應及時轉上級婦幼保健機構或?？崎T診會診或轉診治療。3）結案：治療滿療程后Hb值達正常即可結案。（二）營養(yǎng)性缺鐵性貧血

集體常規(guī)散居集體常規(guī)經治療3個月血紅蛋白仍不恢復正常者療程：Hb值正常后繼續(xù)補充鐵劑2個月兒童營養(yǎng)性疾病管理技術規(guī)范第22頁（二）營養(yǎng)性缺鐵性貧血

4．預防

（1）飲食調整及鐵劑補充

new1）孕婦：應加強營養(yǎng)，攝入富含鐵食物。從妊娠第3個月開始，按元素鐵60mg/d口服補鐵，必要時可延續(xù)至產后；同時補充小劑量葉酸（400g/d）及其它維生素和礦物質。分娩時延遲臍帶結扎2～3分鐘，可增加嬰兒鐵貯備。兒童營養(yǎng)性疾病管理技術規(guī)范第23頁（二）營養(yǎng)性缺鐵性貧血

2）嬰兒：早產/低出生體重兒：應從4周齡開始補鐵，劑量為每日2mg/kg元素鐵，直至1周歲。純母乳喂養(yǎng)或以母乳喂養(yǎng)為主足月兒:從4月齡開始補鐵，劑量為每日1mg/kg元素鐵；人工喂養(yǎng)嬰兒應采取鐵強化配方奶。散居常規(guī)1、供給足夠蛋白質食物2、按時添加輔食，確保鐵攝入3、早產兒按醫(yī)囑添加鐵制劑4、當輔食添加不滿意時，可補充含鐵飲料或含鐵食物兒童營養(yǎng)性疾病管理技術規(guī)范第24頁（二）營養(yǎng)性缺鐵性貧血

3）幼兒：注意食物均衡和營養(yǎng)，多提供富含鐵食物，勉勵進食蔬菜和水果，促進腸道鐵吸收；糾正兒童厭食和偏食等不良習慣。兒童營養(yǎng)性疾病管理技術規(guī)范第25頁（二）營養(yǎng)性缺鐵性貧血

4．預防

（2）寄生蟲感染防治：在寄生蟲感染高發(fā)地域，應在防治貧血同時進行驅蟲治療。兒童營養(yǎng)性疾病管理技術規(guī)范第26頁維生素D缺乏性佝僂病兒童營養(yǎng)性疾病管理技術規(guī)范第27頁（三）維生素D缺乏性佝僂病1．評定與分期早期活動期恢復期后遺癥期散居集體常規(guī)可疑期佝僂病活動期恢復期后遺癥兒童營養(yǎng)性疾病管理技術規(guī)范第28頁（三）維生素D缺乏性佝僂病分期癥狀體征血鈣、血磷堿性磷酸酶血25-(OH)D骨X線片早期多汗、易激惹、夜驚等，此期常無骨骼病變。正?；蛏缘驼；蛏愿呓档蜔o異?；蜷L骨干骺端暫時鈣化帶含糊?；顒悠谛∮?月可有顱骨軟化；大于6月齡可見方顱、手（足）鐲、肋骨串珠、肋軟骨溝、雞胸、O型腿、X形腿等。血鈣正常低值或降低；血磷顯著下降增高顯著降低長骨干骺端暫時鈣化帶消失，干骺端增寬，呈毛刷狀或杯口狀，骨骺軟骨盤加寬＞2mm?；謴推谠缙诨蚧顒悠诨純嚎山浫展庹丈浠蛑委熀笾鸩綔p輕或消失。逐步恢復正常逐步恢復正常逐步恢復正常長骨干骺端暫時鈣化帶重現(xiàn)、增寬、密度增加，骨骺軟骨盤＜2mm。后遺癥期嚴重佝僂病治愈后遺留不一樣程度骨骼畸形兒童營養(yǎng)性疾病管理技術規(guī)范第29頁（三）維生素D缺乏性佝僂病2.查找病因

（1）圍生期儲存不足：孕婦和乳母維生素D（VitD）不足、早產、雙胎或多胎。

（2）日光照射不足：室外活動少、高層建筑物阻擋、大氣污染（如煙霧、塵埃）、冬季、高緯度（黃河以北）地域。

（3）生長過快：生長發(fā)育速度過快嬰幼兒，VitD相對不足。

（4）疾?。褐貜秃粑栏腥?、慢性消化道疾病、肝腎疾病。new兒童營養(yǎng)性疾病管理技術規(guī)范第30頁（三）維生素D缺乏性佝僂病3．干預（1）VitD治療：活動期佝僂病兒童提議口服VitD治療，劑量為800IU/d（20μg/d）連服3～4個月或～4000IU/d（50～100μg/d）連服1個月，之后改為400IU/d（10μg/d）?？诜щy或腹瀉等影響吸收時，可采取大劑量突擊療法，一次性肌注VitD15～30萬IU（3.75～7.5mg）。若治療后上述指征改進，1～3個月后口服VitD400IU/d（10μg/d）維持。大劑量治療中應監(jiān)測血生化指標，防止高鈣血癥、高鈣尿癥。new兒童營養(yǎng)性疾病管理技術規(guī)范第31頁（三）維生素D缺乏性佝僂病

（2）其它治療1）戶外活動：在日光充分、溫度適宜時天天活動1～2小時，充分暴露皮膚。2）鈣劑補充：乳類是嬰幼兒鈣營養(yǎng)優(yōu)質起源，乳量充分足月兒可不額外補充鈣劑。膳食中鈣攝入不足者，可適當補充鈣劑。3）加強營養(yǎng)：應注意各種營養(yǎng)素補充。兒童營養(yǎng)性疾病管理技術規(guī)范第32頁（三）維生素D缺乏性佝僂病

（3）管理1）隨訪：活動期佝僂病每個月復查1次，恢復期佝僂病2個月復查1次，至痊愈。

new兒童營養(yǎng)性疾病管理技術規(guī)范第33頁2）轉診：若活動期佝僂病經VitD治療1個月后癥狀、體征、試驗室檢驗無改進，應考慮其它非VitD缺乏性佝僂?。ㄈ缒I性骨營養(yǎng)障礙、腎小管性酸中毒、低血磷抗VitD性佝僂病、范可尼綜合征）、內分泌、骨代謝性疾?。ㄈ缂谞钕俟πp低、軟骨發(fā)育不全、黏多糖?。┑龋瑧D上級婦幼保健機構或?？崎T診明確診療。散居集體常規(guī)2次肌肉注射仍無好轉，轉內分泌門診。兒童營養(yǎng)性疾病管理技術規(guī)范第34頁3）結案：活動期佝僂病癥狀消失1～3個月，體征減輕或恢復正常后觀察2～3個月無改變者，即可結案。散居集體常規(guī)服藥1個月后復查顯效再服3個月，3個月后酌情結案。兒童營養(yǎng)性疾病管理技術規(guī)范第35頁（三）維生素D缺乏性佝僂病4．預防

（1）母親

孕婦應經常戶外活動，進食富含鈣、磷食物。妊娠后期為冬春季婦女宜適當補充VitD400～1000IU/d（10～25μg/d），以預防先天性佝僂病發(fā)生。

使用VitAD制劑應防止VitA中毒，VitA攝入量＜1萬IU/d。散居常規(guī)孕7～9月時，服VitD總量10～20萬IU。若有小腿抽筋等缺鈣表現(xiàn)可適當加服鈣劑。兒童營養(yǎng)性疾病管理技術規(guī)范第36頁（三）維生素D缺乏性佝僂病

（2）嬰幼兒1）戶外活動：

嬰幼兒適當進行戶外活動接收日光照射，每日1～2h，盡可能暴露身體部位。

散居常規(guī)天天曬太陽時間由5-10分鐘開始，逐步增加時間，最好不少于2小時。集體常規(guī)天天曬太陽不得少于2小時

兒童營養(yǎng)性疾病管理技術規(guī)范第37頁2）VitD補充：

嬰兒（尤其是純母乳喂養(yǎng)兒）生后數天開始補充VitD400IU/d（10μg/d）。散居集體常規(guī)母乳喂養(yǎng)：乳母營養(yǎng)充分，經常曬太陽，小兒可無須服VitD人工喂養(yǎng)：每日可服用VitD400IU。食用VitD強化牛奶：每日2袋以上無須服，冬春季加VitD400IU/日兒童營養(yǎng)性疾病管理技術規(guī)范第38頁3）高危人群補充：

早產兒、雙胎兒生后即應補充VitD800IU/d（20μg/d），3個月后改為400IU/d（10μg/d）。有條件可監(jiān)測血生化指標，依據結果適當調整劑量。new兒童營養(yǎng)性疾病管理技術規(guī)范第39頁

超重/肥胖

兒童營養(yǎng)性疾病管理技術規(guī)范第40頁（四）超重/肥胖

1．評定與分度

（1）超重：體重/身長（身高）≥M＋1SD，或體質指數/年紀（BMI/年紀）≥M＋1SD。

（2）肥胖：體重/身長（身高）≥M＋2SD，或BMI/年紀≥M＋2SD。

散居集體常規(guī)超重：超出身高標準體重10%-19%兒童營養(yǎng)性疾病管理技術規(guī)范第41頁（四）超重/肥胖

2.查找原因（1）過分喂養(yǎng)和進食，膳食結構不合理。（2）運動量不足及行為偏差。（3）內分泌、遺傳代謝性疾病。兒童營養(yǎng)性疾病管理技術規(guī)范第42頁（四）超重/肥胖

3．干預辦法

（1）嬰兒期1）孕期合理營養(yǎng)，保持孕期體重正常增加，防止新生兒出生時體重過重或低出生體重。2）提倡6個月以內純母乳喂養(yǎng)，在及時、合理添加食物基礎上繼續(xù)母乳喂養(yǎng)至2歲。3）控制超重/肥胖嬰體重增加速度，無需采取減重辦法。4）監(jiān)測體重、身長增加和發(fā)育情況，強調合理膳食，防止過分喂養(yǎng)。5）防止低出生體重兒過分追趕生長。兒童營養(yǎng)性疾病管理技術規(guī)范第43頁（四）超重/肥胖

（2）幼兒期1）每個月測量一次體重，每3個月測量一次身長，監(jiān)測體格生長情況，防止過分喂養(yǎng)和過分進食，適當控制體重增加速度，不能使用饑餓、藥品等影響兒童健康減重辦法。2）采取行為療法改變不良飲食行為，培養(yǎng)健康飲食習慣。3）養(yǎng)成良好運動習慣和生活方式，多進行戶外活動，盡可能不看電視或電子媒體。北京市要求：每個月測量一次體重、身高兒童營養(yǎng)性疾病管理技術規(guī)范第44頁（四）超重/肥胖

（3）學齡前期1）開展相關兒童超重/肥胖預防健康教育活動，包含均衡膳食，防止過分進食，培養(yǎng)健康飲食習慣和生活方式，盡可能少看電視或電子媒體。2）每季度進行一次體格發(fā)育評價，對超重/肥胖兒童進行飲食情況和生活方式分析，糾正不良飲食和生活習慣。北京市要求：每個月進行一次體格發(fā)育評價兒童營養(yǎng)性疾病管理技術規(guī)范第45頁（四）超重/肥胖

4．醫(yī)學評價

（1）危險原因：對篩查為肥胖兒童，在排除病理性肥胖之后，需進行危險原因評定。以下任何一項指標呈陽性者為高危肥胖兒童。1）家族史：過分進食、肥胖、糖尿病、冠心病、高脂血癥、高血壓等。2）飲食史：過分喂養(yǎng)或過分進食史。3）出生史：低出生體重或巨大兒。4）BMI快速增加：BMI在過去1年中增加≥2.0。new兒童營養(yǎng)性疾病管理技術規(guī)范第46頁（四）超重/肥胖

（2）合并癥：依據兒童肥胖嚴重程度、病史和體征，酌情選擇進行相關檢驗，以確定是否存在高血壓、脂肪肝、高膽固醇血癥、胰島素抵抗、糖耐量異常等合并癥。兒童營養(yǎng)性疾病管理技術規(guī)范第47頁（四）超重/肥胖

5.管理

（1）對篩查出全部肥胖兒童采取體重/身長（身高）曲線圖或BMI曲線圖進行生長監(jiān)測。

（2）對有危險原因肥胖兒童在常規(guī)健康檢驗基礎上，每個月監(jiān)測體重，酌情進行相關輔助檢驗。

（3）依據肥胖兒童年紀段進行對應干預。

（4）對懷疑有病理性原因、存在合并癥或經過干預肥胖程度連續(xù)增加肥胖兒童，轉診至上級婦幼保健機構或?？崎T診深入診治。newnew北京市要求：全部肥胖兒童均每個月監(jiān)測體重、身長兒童營養(yǎng)性疾病管理技術規(guī)范第48頁（四）超重/肥胖

5.管理

（5）結案北京市要求：兒童身高標準體重值正常后繼續(xù)維持3個月方可結案兒童營養(yǎng)性疾病管理技術規(guī)范第49頁四、工作要求

（一）管理方法1．登記管理

對低體重、生長遲緩、消瘦、肥胖、營養(yǎng)性缺鐵性貧血及維生素D缺乏性佝僂病兒童進行登記管理（表1），及時干預，統(tǒng)計轉歸。北京市要求：需要登記還有“超重”兒童營養(yǎng)性疾病管理技術規(guī)范第50頁2．專案管理

對中重度營養(yǎng)不良兒童，中重度營養(yǎng)性缺鐵性貧血兒童，活動期佝僂病兒童應建專案（表2-4）進行管理。