膽心綜合征徐衛(wèi)娟

膽心反射及膽心綜合征

干?？菩煨l(wèi)娟膽囊結(jié)石可以成為心肌梗死的誘因嗎？膽心綜合征定義由原蘇聯(lián)的學(xué)者在1977年提出指因膽道系統(tǒng)疾患急性發(fā)作時引起冠狀動脈供血缺乏以及心臟電活動異常的臨床綜合征，常表現(xiàn)為心絞痛發(fā)作和以頻發(fā)或偶發(fā)室性早搏、房性早搏、竇性心動過緩為主的心律失常，隨著膽道系統(tǒng)疾患的痊愈，心電圖可恢復(fù)正常。膽心反射：在膽囊-心臟之間通過左側(cè)迷走神經(jīng)的上、下行纖維構(gòu)成一個完整的反射弧，其具體途徑是：膽囊壁的內(nèi)臟感覺神經(jīng)末梢受到刺激，經(jīng)左側(cè)迷走神經(jīng)的傳入纖維，將興奮傳導(dǎo)至延髓內(nèi)副交感低級中樞〔孤束核〕，〔孤束核〕發(fā)出纖維至〔迷走神經(jīng)背核〕，〔迷走神經(jīng)背核〕發(fā)出迷走神經(jīng)纖維控制心臟的活動。迷走神經(jīng)背核發(fā)出迷走神經(jīng)纖維可以使：冠狀動脈血管痙攣，竇房結(jié)興奮性降低，特異性傳導(dǎo)系統(tǒng)的傳導(dǎo)速度減慢，心肌收縮力減弱，心輸出量減少，血壓下降，甚至心臟驟停。反射是由細胞完成的，是生命體最原始的活動。細胞體在哪？在孤束核和迷走神經(jīng)背核。神經(jīng)核：在中樞神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)，形態(tài)和功能相似的神經(jīng)元胞體及其樹突聚集在一起形成的灰質(zhì)團塊，稱為神經(jīng)核。神經(jīng)元細胞胞體的集合。神經(jīng)纖維：神經(jīng)元細胞胞體發(fā)出的軸突及樹突的集合迷走神經(jīng)為混合神經(jīng)，含有四種纖維成分。特殊內(nèi)臟運動纖維起于延髓的疑核，支配咽、喉的橫紋肌。一般內(nèi)臟運動纖維起于延髓的迷走神經(jīng)背核，此核發(fā)出的副交感節(jié)前神經(jīng)纖維，在臟器內(nèi)或其附近的副交感神經(jīng)節(jié)內(nèi)換神經(jīng)元后，發(fā)出副交感節(jié)后神經(jīng)纖維分布到胸、腹腔的臟器，控制平滑肌、心肌和腺體的活動。一般內(nèi)臟感覺纖維的胞體位于頸靜脈孔下方的下神經(jīng)節(jié)內(nèi)，其中樞突止于孤束核，周圍突也分布于胸、腹腔的臟器。一般軀體感覺纖維數(shù)量最少，胞體位于頸靜脈孔內(nèi)的上神經(jīng)節(jié)內(nèi)，中樞突止于三叉神經(jīng)脊束核，周圍突分布于硬腦膜以及耳廓和外耳道的皮膚。迷走神經(jīng)的分支如下:頸局部支(1)喉上神經(jīng)始于下神經(jīng)節(jié)，沿頸內(nèi)動脈與咽側(cè)壁之間下行，在平舌骨大角處分為內(nèi)、外二支。內(nèi)支含一般內(nèi)臟感覺纖維，穿甲狀舌骨膜入喉，分支分布于聲門裂以上的喉粘膜；外支細小，含特殊內(nèi)臟運動纖維，支配環(huán)甲肌。(2)頸心支一般有上、下兩支，下降入胸腔參加心叢的組成。(3)咽支主含特殊內(nèi)臟運動纖維，常為兩支，起自下神經(jīng)節(jié)，參加咽叢的組成。(4)耳支含一般軀體感覺纖維，發(fā)自上神經(jīng)節(jié)，向后外分布于耳廓后面及外耳道的皮膚。(5)腦膜支含一般軀體感覺纖維，發(fā)自上神經(jīng)節(jié)，分布于顱后窩硬腦膜。在甲狀腺手術(shù)中，有可能誤傷喉上神經(jīng)外支和喉返神經(jīng)。喉上神經(jīng)外支損傷后表現(xiàn)為聲調(diào)降低。喉返神經(jīng)損傷時，由于大局部喉肌癱瘓，可致聲音嘶啞或發(fā)音困難。雙側(cè)損傷時，如聲門裂閉合可造成呼吸困難，甚至窒息。胸局部支(1)喉返神經(jīng)發(fā)自迷走神經(jīng)的胸段，但立即向上返至頸部，左右兩側(cè)的返回部位有所不同。左喉返神經(jīng)發(fā)出的位置較低，從前向后繞過主動脈弓返至頸部。右喉返神經(jīng)發(fā)出的位置略高，從前向后繞過右鎖骨下動脈返至頸部。在頸部，喉返神經(jīng)于氣管與食管之間的溝內(nèi)上行，經(jīng)環(huán)甲關(guān)節(jié)的前方入喉，支配除環(huán)甲肌以外的全部喉肌并分布于聲門裂以下的喉粘膜。喉返神經(jīng)的末支稱喉下神經(jīng)。喉返神經(jīng)含特殊內(nèi)臟運動纖維和一般內(nèi)臟感覺纖維，是喉肌的重要運動神經(jīng)，在其入喉前與甲狀腺下動脈的終支互相交錯，神經(jīng)多數(shù)經(jīng)過動脈前方，但也有經(jīng)過動脈前方的，所以在甲狀腺手術(shù)結(jié)扎動脈或用止血鉗夾血管時，應(yīng)注意防止損傷此神經(jīng)。(2)支氣管支、食管支和胸心支是迷走神經(jīng)在胸部發(fā)出的數(shù)條小支，分別參加肺叢、食管叢和心叢。腹局部支迷走神經(jīng)前、后干于賁門附近分別發(fā)出分支分為胃前支和肝支、胃后支和腹腔支。含一般內(nèi)臟運動和感覺纖維。(1)胃前支在小網(wǎng)膜內(nèi)循胃小彎向右行，分支分布于胃前壁和十二指腸上部。有以下諸分支：賁門支，分布于賁門附近；前胃壁支，常為3～4小支，分布到胃體前壁；“鴉爪〞形支，分布于幽門竇、幽門管、幽門及十二指腸上部，此支與胃的排空運動有密切關(guān)系。前二支是重要的胃酸分泌神經(jīng)。(2)肝支行于小網(wǎng)膜內(nèi)，隨肝固有動脈走行，參與形成肝叢，分布至膽道和肝，與肝的分泌活動有關(guān)。(3)胃后支循胃小彎深面向右行，分支分布至胃后壁。有以下諸分支：胃底支，后胃壁支，常為數(shù)支，分布于胃后壁；“鴉爪〞形支，分布于幽門竇和幽門管。前二支是胃蠕動、胃感覺和胃酸的分泌神經(jīng)。(4)腹腔支較粗大，行向后下方，參加腹腔叢。以后與交感神經(jīng)纖維一起隨腹腔干、腸系膜上動脈和腎動脈及它們的分支分布于肝、脾、胰、小腸、結(jié)腸左曲以上的大腸、腎以及腎上腺等。膽心反射主要由迷走神經(jīng)參與完成；迷走神經(jīng)四種神經(jīng)纖維中的一般內(nèi)臟運動纖維和一般內(nèi)臟感覺纖維主要參與其中；迷走神經(jīng)的胸局部支的心叢和腹局部支的肝叢參與反射。膽心反射：第一步：孤束核接受迷走神經(jīng)的一般內(nèi)臟感覺纖維，探及膽囊上的感覺。第二步：孤束核神經(jīng)元細胞胞體發(fā)出軸突及樹突，至迷走神經(jīng)背核神經(jīng)元細胞胞體。第四步：迷走神經(jīng)背核發(fā)出迷走神經(jīng)的一般內(nèi)臟運動纖維作用于心臟完成反射。迷走神經(jīng)背核發(fā)出迷走神經(jīng)纖維可以使：冠狀動脈血管痙攣，竇房結(jié)興奮性降低，特異性傳導(dǎo)系統(tǒng)的傳導(dǎo)速度減慢，心肌收縮力減弱，心輸出量減少，血壓下降，甚至心臟驟停。膽心綜合征：心臟受胸2～8脊神經(jīng)支配，而膽囊、膽總管受胸4～9脊神經(jīng)支配，二者在胸4～5脊神經(jīng)處存在交叉。所以膽囊壁和膽道受到炎癥、結(jié)石的刺激及膽總管內(nèi)壓力增高時，通過交叉的胸4～5神經(jīng)反射作用于心臟，誘發(fā)心臟活動失調(diào);引起不同程度的冠狀動脈收縮，血流相對減少，心肌缺氧。膽道系統(tǒng)感染時細菌產(chǎn)生的內(nèi)毒素及心臟抑制因子；電解質(zhì)紊亂，膽紅素及膽酸血液中濃度增高引起迷走神經(jīng)興奮，抑制心肌細胞能量代謝，降低心臟活動功能。膽心綜合征病人的臨床表現(xiàn)：心絞痛、心律失常、心功能不全、心電圖改變等。16膽囊受到刺激疼痛迷走神經(jīng)孤束核--迷走神經(jīng)背核迷走神經(jīng)心臟冠脈痙攣心梗內(nèi)臟感覺神經(jīng)-脊神經(jīng)脊髓灰質(zhì)內(nèi)臟運動神經(jīng)-脊神經(jīng)心臟冠脈痙攣臨床特點：

先有膽系疾病再繼發(fā)心臟病癥；膽疾加重，心臟病癥夜加重；膽疾好轉(zhuǎn)，心臟病癥也好轉(zhuǎn)；心前區(qū)有不同程度的悶痛或絞痛，每次發(fā)作時間較長，有的可持續(xù)數(shù)小時，常有心悸、心跳不規(guī)那么及心電圖出現(xiàn)心肌缺血改變；心臟病癥多由吃油膩食物或情緒沖動而誘發(fā)，使用硝酸甘油或速效救心丸不以緩解，而用阿托品、杜冷丁那么可緩解。兩種類型1、膽有疾，心無病，病在膽，痛在心的單純膽疾發(fā)作所致的心絞痛；2、既有膽疾又有冠心病，可因膽疾發(fā)作而使本來就有狹窄的冠狀動脈痙攣、心肌缺血而出現(xiàn)心絞痛甚至心肌梗死。如何診斷？1、有膽囊膽總管疾病及心前區(qū)悶痛病癥，同時發(fā)作更有意義。2、心電圖異?！残膭舆^緩、心動過速、ST段下移、T波改變〕，心前區(qū)疼痛時間較長〔大于20min〕，擴冠藥物反響差。3、膽絞痛緩解或經(jīng)手術(shù)去除病灶后，心臟病癥或心電圖明顯改善。如何