淺析我地基層醫(yī)療單位在新醫(yī)改形式下的困境

淺析我地基層醫(yī)療單位在新醫(yī)改形式下的困境新醫(yī)改實(shí)施4年，按照改革設(shè)計(jì)，初期著力抓好的“加快推進(jìn)基本醫(yī)療保障制度建設(shè)；初步建立國(guó)家基本藥物制度；健全基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系；促進(jìn)基本公共衛(wèi)生服務(wù)逐步均等化；推進(jìn)公立醫(yī)院改革試點(diǎn)”五項(xiàng)重點(diǎn)改革已經(jīng)基本落實(shí)，但并未達(dá)到“著力抓好五項(xiàng)重點(diǎn)改革，力爭(zhēng)近期取得明顯成效”的設(shè)計(jì)目標(biāo)，據(jù)媒體公布的一項(xiàng)調(diào)查顯示,超9成被訪者認(rèn)為看病費(fèi)用仍居高不下,87.4%的人表示看病更貴了。從我地的實(shí)踐看，當(dāng)前是群眾對(duì)醫(yī)療服務(wù)不滿意，醫(yī)務(wù)工作人員對(duì)高負(fù)荷低待遇不中意，政府對(duì)日益加大的財(cái)政負(fù)擔(dān)不樂(lè)意，基層醫(yī)療單位現(xiàn)階段出現(xiàn)了極為突出的矛盾和問(wèn)題，亟待解決。當(dāng)前基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)存在的突出問(wèn)題：一、醫(yī)患關(guān)系緊張，造成基層醫(yī)務(wù)工作人員過(guò)度謹(jǐn)慎醫(yī)患之間缺乏足夠的尊重與信任，這已成為一個(gè)突出的社會(huì)問(wèn)題，造成這一問(wèn)題的原因是多方面和深層次的，毋庸置疑，改善醫(yī)患關(guān)系，醫(yī)務(wù)人員有不可推卸的責(zé)任，但更多的是政府責(zé)任和社會(huì)責(zé)任，醫(yī)務(wù)人員的正常醫(yī)療行為也需要得到社會(huì)的理解和支持。但當(dāng)前對(duì)于醫(yī)患糾紛一面倒的指責(zé)醫(yī)務(wù)人員，形成基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)不愿意也沒(méi)有能力承擔(dān)這類(lèi)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，進(jìn)而在工作中對(duì)“老、弱、幼”等存在較大醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)可能的病人不愿予以診治，一般建議轉(zhuǎn)診到上一級(jí)醫(yī)院診治，造成醫(yī)療資源的浪費(fèi)，病人得不到及時(shí)、合理的治療，加重患者的就醫(yī)成本。二、一味降低“藥占比”的指標(biāo)考核制度，造成基層醫(yī)療服務(wù)中過(guò)度檢查在社會(huì)的普遍認(rèn)識(shí)中，老百姓“看病難、看病貴”的根源就是虛高的藥品價(jià)格，因此在新醫(yī)改制度設(shè)計(jì)中，實(shí)施基本藥物制度，基層醫(yī)院實(shí)行藥品零差率銷(xiāo)售是重要的內(nèi)容之一。為了促進(jìn)各基層醫(yī)療單位執(zhí)行基本藥物制度和努力降低老百姓的就醫(yī)成本，一個(gè)叫“藥占比”的考核指標(biāo)被各級(jí)醫(yī)療主管部門(mén)普遍應(yīng)用。藥占比＝藥品/（藥品收入+醫(yī)療收入）×100%，指標(biāo)設(shè)計(jì)目的是降低藥品收入在醫(yī)療服務(wù)中的比重，減少大處方、高價(jià)藥的使用比例。但實(shí)際效果并沒(méi)有達(dá)到，我們通過(guò)計(jì)算的公式就可以看出，降低藥占比還有一種行之有效的辦法，那就是提高各項(xiàng)檢查收入，加大分母。任何指標(biāo)都要有一個(gè)合理的度量范圍，只是簡(jiǎn)單應(yīng)用“藥占比”這個(gè)指標(biāo)，一味追求降低“藥占比”，結(jié)果造成了醫(yī)務(wù)人員在面對(duì)患者時(shí)過(guò)度檢查，不合理用藥并未得到改善，進(jìn)一步增加患者的負(fù)擔(dān)。工資分配的政策不明朗，激勵(lì)政策不合理，造成醫(yī)務(wù)人員工作懈怠目前指導(dǎo)工資分配的各項(xiàng)政策與醫(yī)務(wù)人員實(shí)際訴求、基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)實(shí)際承受能力以及地方政府財(cái)政資源分配之間存在矛盾，以致衛(wèi)生主管部門(mén)及基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的管理者難以形成一套可操作的，能夠有效引導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員積極工作的激勵(lì)政策。當(dāng)前指導(dǎo)工資分配的相關(guān)政策有2011年人力資源和社會(huì)保障部出臺(tái)的《事業(yè)單位崗位績(jī)效工資制度》、2013年8月1日實(shí)行的《違規(guī)發(fā)放津貼補(bǔ)貼行為處分規(guī)定》，以及新醫(yī)改后關(guān)于取消醫(yī)務(wù)人員工資和收入掛鉤的相關(guān)政策，在政策的實(shí)際執(zhí)行中，績(jī)效如何考評(píng)，考評(píng)后的績(jī)效工資的資金來(lái)源成了實(shí)際工作中的難點(diǎn)。當(dāng)前各方的利益訴求不一致，交織的矛盾有這樣幾個(gè)方面：1、基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的人員是事業(yè)單位編制，都有人力資源和社會(huì)保障局批復(fù)的檔案工資，這部分工資是大部分職工的基本生活保障和基本要求，但對(duì)于從事醫(yī)療診治的醫(yī)務(wù)人員來(lái)說(shuō)，檔案工資是固定的工資，不能和他們每個(gè)月的負(fù)擔(dān)的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)和工作負(fù)擔(dān)相一致，需要有相應(yīng)的可以體現(xiàn)他們的勞動(dòng)量和風(fēng)險(xiǎn)的補(bǔ)償。2、基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)要保障大部分職工的基本檔案工資，保持職工隊(duì)伍穩(wěn)定，要滿足對(duì)醫(yī)務(wù)人員的勞動(dòng)量和風(fēng)險(xiǎn)的補(bǔ)償，保持醫(yī)務(wù)人員的工作積極性，在財(cái)政資金投入不足的時(shí)候，只能鼓勵(lì)增加診療收入，同時(shí)由于工資的剛性性質(zhì)，為了保持職工的情緒穩(wěn)定和社會(huì)穩(wěn)定，只能保持工資的適度增長(zhǎng)，不敢也不愿調(diào)低工資補(bǔ)償?shù)谋壤?，造成工資增長(zhǎng)的幅度遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于收入增長(zhǎng)，資金缺口不斷加大。3、主管部門(mén)要嚴(yán)格執(zhí)行上級(jí)政策，對(duì)績(jī)效工資實(shí)行總量控制。在總量控制的情況下，雖說(shuō)是“按勞分配”，但更多的是按勞動(dòng)量的比重分配。這就可能形成這樣一種情況，在單位績(jī)效工資超過(guò)或者維持在總量附近時(shí)，雖然某個(gè)醫(yī)生的工作量對(duì)比上期增加了，但由于其他人員的工作量增加可能導(dǎo)致其工作量比重下降，進(jìn)而其工資反而比上期減少。由于無(wú)法突破績(jī)效工資總量，造成基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)無(wú)法對(duì)醫(yī)務(wù)人員勞動(dòng)量和風(fēng)險(xiǎn)補(bǔ)償按照單位既定政策執(zhí)行，經(jīng)常不得不調(diào)低補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)，進(jìn)而嚴(yán)重的影響醫(yī)務(wù)人員的工作積極性。師執(zhí)業(yè)管理的相關(guān)規(guī)定對(duì)醫(yī)生采取罰款、吊銷(xiāo)執(zhí)業(yè)資格等處罰措施。三、完善工資分配政策，構(gòu)建合理的績(jī)效考評(píng)制度取消醫(yī)務(wù)人員的工資與收入掛鉤以后，用什么來(lái)衡量醫(yī)務(wù)人員個(gè)人付出的工作量和承擔(dān)的風(fēng)險(xiǎn)，并使之獲得的報(bào)酬與之相一致。筆者認(rèn)為有這樣幾個(gè)思路可以參考：建立一套以規(guī)范診療為核心的綜合考評(píng)體系，將接診工作量、服務(wù)態(tài)度、服務(wù)能力、承擔(dān)的診療風(fēng)險(xiǎn)、診療規(guī)范執(zhí)行，病人的滿意度等在工作流程中呈現(xiàn)出來(lái)的各個(gè)環(huán)節(jié)按照每個(gè)職工的崗位特點(diǎn)進(jìn)行評(píng)分，以每一分值兌現(xiàn)多少工資來(lái)執(zhí)行。這種考評(píng)體系的優(yōu)點(diǎn)是讓醫(yī)務(wù)人員完全擺脫創(chuàng)造收入的負(fù)擔(dān)，增強(qiáng)對(duì)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的重視，充分體現(xiàn)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的社會(huì)公益性；缺點(diǎn)是考核難度大，不易操作，在整個(gè)體系中，可以量化的指標(biāo)少，更多的是質(zhì)的考核，需要多部門(mén)協(xié)作，對(duì)相關(guān)指標(biāo)予以標(biāo)準(zhǔn)化，更要規(guī)范考核流程，避免軟指標(biāo)考核流于形式。同時(shí)，這種考核方法完全摒棄經(jīng)濟(jì)效益的考量，經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)應(yīng)當(dāng)由政府全力承擔(dān)。2、以成本效益為立足點(diǎn)，綜合服務(wù)質(zhì)量考評(píng)的考核體系。對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)科室和人員實(shí)行全成本核算，收入扣除全部成本后按規(guī)定比例提取為績(jī)效工資，對(duì)個(gè)人提供的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行評(píng)分考核，考核結(jié)果作為個(gè)人參與績(jī)效工資分配的系數(shù)。這種考核方法的優(yōu)點(diǎn)是考慮了政府財(cái)政負(fù)擔(dān)和基層醫(yī)療單位實(shí)際承受能力，但仍然會(huì)造成基層醫(yī)療單位和醫(yī)務(wù)工作人員為了追求經(jīng)濟(jì)效益，忽視社會(huì)效益，導(dǎo)致公益性的缺失。四、加大財(cái)政投入力度，縮短新農(nóng)合經(jīng)費(fèi)補(bǔ)償周期，保障基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的資金周轉(zhuǎn)財(cái)政補(bǔ)償資金的增長(zhǎng)應(yīng)當(dāng)與社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展的步伐相一致，五、加大基層醫(yī)療衛(wèi)生技術(shù)人才的培養(yǎng)和引進(jìn)重新核定基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)編制，對(duì)醫(yī)技崗位該增加的一定要增加，避免各單位為了滿足工作的需要，私自聘用大量的臨時(shí)工，導(dǎo)致遺留更加復(fù)雜化的勞動(dòng)關(guān)系問(wèn)題。制定優(yōu)惠政策，鼓勵(lì)醫(yī)學(xué)院校畢業(yè)生和城市在職或離退休衛(wèi)生技術(shù)人員到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院工作。吸納市區(qū)大中型醫(yī)院的具有豐富醫(yī)療經(jīng)驗(yàn)的離退休醫(yī)生去鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院工作，以傳幫帶形式培養(yǎng)農(nóng)村醫(yī)衛(wèi)人員。充實(shí)基層衛(wèi)生院專(zhuān)業(yè)技術(shù)隊(duì)伍，提高鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)衛(wèi)整體水平。強(qiáng)化定向培養(yǎng)扎根農(nóng)村的醫(yī)療人才。在每年高校招生時(shí)，與家庭困難，或志愿服務(wù)農(nóng)村醫(yī)衛(wèi)事業(yè)的考生簽訂合同，畢業(yè)后按合同要求保證終生在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院工作。對(duì)這些考生，可采取適當(dāng)降低分?jǐn)?shù)線、免除學(xué)雜費(fèi)、給予高校學(xué)習(xí)期間補(bǔ)貼、優(yōu)先申請(qǐng)國(guó)家助學(xué)貸款等形式，定向招生、定向培養(yǎng)、定向服務(wù)。參考文獻(xiàn)：1、新沂市衛(wèi)生事業(yè)十一五發(fā)展規(guī)劃2、醫(yī)藥衛(wèi)生報(bào)鄉(xiāng)村醫(yī)生電子版姚偉旗《鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院人才建設(shè)的淺見(jiàn)》3、百度百科事業(yè)單位崗位績(jī)效工資制度建立激勵(lì)機(jī)制。對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院工作人員全面落實(shí)國(guó)家規(guī)定的政策性福利，如住房公積金等。單獨(dú)設(shè)置基層衛(wèi)生人員高級(jí)技術(shù)職務(wù)任職資格評(píng)審系列，對(duì)在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院等基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)工作的專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員，晉升高級(jí)技術(shù)職稱(chēng)時(shí)適當(dāng)放寬學(xué)歷、資歷及專(zhuān)業(yè)理論水平等條件，并明確規(guī)定基層專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格僅在基層醫(yī)療衛(wèi)生單位工作時(shí)有效，如果要到二級(jí)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作，則要另外參加二級(jí)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)的職稱(chēng)晉升考試。制定優(yōu)惠政策，并且要落到實(shí)處。對(duì)于基層鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院工作的人員在晉升職稱(chēng)、工資晉檔、上學(xué)考研等方面要給予較大的優(yōu)惠政策，甚至制定一些政策能讓其后代感受到做鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院職工的優(yōu)越感、幸福感，這樣更能穩(wěn)定基層衛(wèi)生隊(duì)伍，并且要切實(shí)落到實(shí)處。

三、重新核定編制，該增加的一定要增加。如不增加編制，基層衛(wèi)生院為了滿足工作的需要，只能是私自聘用大量的臨時(shí)工，導(dǎo)致遺留更加復(fù)雜化的勞動(dòng)關(guān)系問(wèn)題。實(shí)行收支兩條線管理，將基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的經(jīng)費(fèi)全額納入財(cái)政資金地方政府應(yīng)當(dāng)有敢于擔(dān)當(dāng)?shù)挠職?，將基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的收支全部納入財(cái)政預(yù)算，這樣既可以消除基層醫(yī)療衛(wèi)生單位發(fā)展的后顧之憂，又可以加強(qiáng)對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的財(cái)務(wù)監(jiān)管，但應(yīng)當(dāng)堅(jiān)持保持基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)持續(xù)健康發(fā)展的基本要求，財(cái)政資金的補(bǔ)償應(yīng)當(dāng)與社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展的步伐相一致，加大基層醫(yī)療衛(wèi)生技術(shù)人才的培養(yǎng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)療技術(shù)人才嚴(yán)重匱乏，各單位想盡辦法要