偏癱肩痛的康復治療

偏癱肩痛

（hemiplegicshoulderpain,HSP）腦卒中后常見的并發(fā)癥之一，常見于腦卒中后1—3個月，發(fā)生率高達70%。當前1頁，總共45頁。臨床特點①嚴重的肩痛，通常伴有肩關節(jié)脫位；②部分患者手腕和手有腫脹；③疼痛由肩部放射到肘部及手；④靜止時無疼痛，被動活動時疼痛加重；⑤肩關節(jié)外展、外旋時疼痛加重；⑥夜間疼痛明顯，嚴重者可影響睡眠。當前2頁，總共45頁。偏癱肩痛影響身體平衡，影響臥、坐、站等體位的移位活動影響日常生活自我照顧，影響手功能恢復。影響患者參加社會活動可導致焦慮、抑郁，甚至對生活喪失信心。等等當前3頁，總共45頁。肩手綜合征

（ShoulderHandSyndrome，SHS）第1期：肩部疼痛，可自發(fā)性疼痛或肩部活動時疼痛，運動受限?；颊叩氖植磕[脹，關節(jié)活動受限明顯。手部顏色呈現(xiàn)粉紅色或淡紫色，皮溫升高，有時潮濕，指甲變白或不透明。肩手綜合征的特點：上肢被動運動時劇烈疼痛I期x線檢查多見肩與手的骨質(zhì)變化(局部脫鈣)。第Ⅰ期為早期，是最佳的康復治療期。I期持續(xù)時間為數(shù)周，或治愈或進一步發(fā)展為第Ⅱ期；當前4頁，總共45頁。第Ⅱ期：自發(fā)的肩、手疼痛減輕，手部消腫，皮膚和手部肌肉逐漸萎縮，手指的關節(jié)活動越來越受限。Ⅱ期持續(xù)時間為3～6個月，治療不當進一步發(fā)展為第Ⅲ期。第Ⅲ期(又稱后期)：上肢皮膚、肌肉明顯萎縮。手指攣縮畸形，患手的功能喪失?？祻陀柧氃谥委烻HS中得到廣泛的肯定。當前5頁，總共45頁。

發(fā)病機制HSP的發(fā)病機制尚不明確，目前研究認為HSP與多因素有關：1軟組織損傷2肌張力異常

3神經(jīng)系統(tǒng)病變

當前6頁，總共45頁。軟組織損傷當前7頁，總共45頁。肩關節(jié)的組成廣義的肩關節(jié)由肩肱關節(jié)、第2肩關節(jié)、肩鎖關節(jié)、喙突鎖骨間機制、肩胛胸廓關節(jié)和胸鎖關節(jié)6個關節(jié)所共同組成。當前8頁，總共45頁。1．骨與肩關節(jié)有關的骨有鎖骨、肩胛骨、肱骨，并且間接地與胸骨、肋骨、胸椎有關。當前9頁，總共45頁。2．肩關節(jié)的韌帶肩肱關節(jié)的韌帶主要有喙肩韌帶、盂肱韌帶、喙肱韌帶、喙鎖韌帶。當前10頁，總共45頁。3．肩關節(jié)的肌肉肩肱關節(jié)的關節(jié)囊松弛，韌帶薄弱，關節(jié)盂較淺，主要依靠附近肌肉維持關節(jié)穩(wěn)定。如果關節(jié)周圍的肌肉發(fā)生萎縮癱瘓，必然引起關節(jié)半脫位，從而影響肩關節(jié)功能。當前11頁，總共45頁。橫跨肩關節(jié)的肌肉:三角肌岡上肌胸大肌背闊肌大圓肌岡下肌小圓肌肩胛下肌喙肱肌肱二頭肌肱三頭肌肌肉和神經(jīng)支配當前12頁，總共45頁。胸上肢?。簝?nèi)收、內(nèi)旋肱骨

胸大肌前鋸肌胸小肌當前13頁，總共45頁。背肌淺層：內(nèi)收、內(nèi)旋和后伸肱骨斜方肌背闊肌肩胛提肌菱形肌當前14頁，總共45頁。三角肌岡上肌岡下肌小圓肌大圓肌肩胛下肌上肢帶?。哼\動肩關節(jié)當前15頁，總共45頁。臂肌(前群:屈肘)喙肱肌肱二頭肌肱肌肱二頭肌當前16頁，總共45頁。4.臂肌(后群：伸肘)肱三頭肌當前17頁，總共45頁。后面觀小圓肌大圓肌肱骨岡下肌岡上肌背闊肌三角肌肩胛下肌大圓肌前面觀活動肩關節(jié)的肌群：當前18頁，總共45頁。肩袖shouldercuff:

是肩胛下肌、岡上肌、岡下肌和小圓肌的肌腱在肩關節(jié)囊周圍連成的腱板。穩(wěn)定肩關節(jié)。岡上肌岡下肌小圓肌肩胛下肌肱三頭肌長頭肱二頭肌長頭當前19頁，總共45頁。肩關節(jié)特點

頭大盂小關節(jié)囊松弛；有關節(jié)盂唇囊的上、后、前部有肌腱加強;前下部薄弱,易向前下方脫位。運動：三軸運動:屈和伸、內(nèi)收和外展、旋內(nèi)和旋外、環(huán)轉(zhuǎn)當前20頁，總共45頁。屈和伸：關節(jié)沿冠狀軸進行的運動屈：兩骨之間角度變小伸：兩骨之間角度變大冠狀軸屈當前21頁，總共45頁。收和展：關節(jié)沿矢狀軸進行的運動收：骨向正中矢狀面靠攏展：骨遠離正中矢狀面矢狀軸展當前22頁，總共45頁。旋轉(zhuǎn)：關節(jié)沿垂直軸進的運動旋內(nèi)：骨繞軸向前內(nèi)側(cè)旋轉(zhuǎn)旋外：骨繞軸向后外側(cè)旋轉(zhuǎn)垂直軸旋內(nèi)當前23頁，總共45頁。環(huán)轉(zhuǎn)運動：骨的一端在原位轉(zhuǎn)動，而骨的遠端做圓周運動。當前24頁，總共45頁。當前25頁，總共45頁。

肩袖撕裂偏癱患者失去了正常的肩肱節(jié)律后，肩關節(jié)活動尤其是外展時沒有適度的肩胛骨和肱骨頭的旋轉(zhuǎn)配合，往往導致肩袖損傷。患肢受到不正確處置或外力牽拉時，肩袖更易受損，甚至發(fā)生撕裂而導致肩痛。當前26頁，總共45頁。肩袖撕裂可能與上肢被動的過度外旋外展導致肩關節(jié)半脫位有關。當前27頁，總共45頁。粘連性關節(jié)囊炎中風患者由于患側(cè)肩部的制動、慢性損傷、廢用性萎縮、攣縮等原因，常引起肩周肌肉、肌腱、滑囊和關節(jié)囊等軟組織的慢性炎癥，導致關節(jié)囊內(nèi)外粘連，阻礙肩部的活動。粘連性關節(jié)囊炎與VAS疼痛評分相互關聯(lián)，是肩痛的主要病因。偏癱肩痛也能夠進一步加重患者的關節(jié)固定、肌肉廢用萎縮或肌攣縮等情況，從而更加促進粘連的發(fā)生發(fā)展，偏癱肩痛與粘連性關節(jié)囊炎的因果關系是雙向的。

當前28頁，總共45頁。肩關節(jié)半脫位偏癱BronnstromⅠ～Ⅱ期，由于患者的肌肉松弛、肌力降低，缺少肌肉支撐的肩部重力的作用，或者由于早期護理的姿勢、功能訓練和搬動不恰當，破壞了正常的肩肱節(jié)律，導致肩周軟組織的牽拉，從而引起中風后的肩痛。肩部抵抗外力的能力降低，尤其是上肢處于外展、外旋位時，更容易造成肩部的軟組織損傷當前29頁，總共45頁。中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變運動控制受損反映出來即是肌力的變化，包括肩部肌肉的痙攣和軟癱狀態(tài)。痙攣狀態(tài)是由于脊髓內(nèi)初級傳入纖維活動異常，繼而肌肉的牽張反射亢進引起的速度依賴性肌張力增高，是上運動神經(jīng)元綜合征的一個組成部分。當前30頁，總共45頁。肌痙攣導致肩部的僵硬，常伴有肢體酸脹疼痛、關節(jié)攣縮、畸形等，使患者的運動能力受損，影響康復治療。肩胛下肌的痙攣會使手臂固定于內(nèi)旋位，此時在肌肉附著點處可受牽拉而產(chǎn)生疼痛。肩痛患者在行肩胛下肌神經(jīng)阻滯術后，由于肌肉麻痹，可以使肩部的疼痛減輕，上肢的屈曲、外展及外旋度均發(fā)生快速而明顯的改善。A型肉毒桿菌毒素在痙攣的肩部行神經(jīng)阻滯術，發(fā)現(xiàn)該療法也能有效的減少肩痛程度，改善肩關節(jié)的活動度。

當前31頁，總共45頁。肌松弛導致的肩痛屬于“軟癱”性疼痛。偏癱的弛緩性癱瘓期，患者肌張力降低，肌肉松弛，肩部失去了正常肩部肌肉對關節(jié)的保護作用，因此肩關節(jié)抵抗不了手臂重量的引力或被動體位的牽拉作用，導致肩關節(jié)囊、喙肱韌帶和周圍軟組織過度拉伸損傷，刺激周圍豐富的神經(jīng)感受器而引起肩痛。軟癱期，應采取與肌痙攣肩痛不同的治療策略，給予足夠的肩部支持并試圖恢復正常的肌力，才能預防肩關節(jié)脫位和軟組織損傷。

當前32頁，總共45頁。圍神經(jīng)卡壓受損周圍神經(jīng)的特定部位受到擠壓而引起相應神經(jīng)傳導障礙，往往是在局部炎癥水腫的基礎上，神經(jīng)在其走行上受壓或反復摩擦，引起神經(jīng)的供血障礙，甚至發(fā)生脫髓鞘改變。偏癱患者臂叢神經(jīng)的受壓可能與肩痛的發(fā)生相關。當肩胛上切跡受到擠壓時，經(jīng)過該切跡的肩胛上神經(jīng)也受到擠壓，由于后者分出的感覺支支配肩鎖關節(jié)和盂肱關節(jié)，因此可在該區(qū)域產(chǎn)生痛覺過敏。

當前33頁，總共45頁。中樞神經(jīng)系統(tǒng)的作用中樞神經(jīng)系統(tǒng)可能導致肢體的感覺障礙、卒中后中樞痛和中樞性痛覺過敏等，從而在偏癱后肩痛中發(fā)揮了一定的作用，導致的慢性肩痛與廣泛的中樞過敏有關。當前34頁，總共45頁。康復評定（1）肩部被動活動時疼痛面譜量化評級（ＡＦＳ）(2)Fugl-Meyer上肢功能活動評定(3)改良Ｒａｎｋｉｎ修訂量表（ｍＲＳ）(4)治療后偏癱肩手綜合征與偏癱肩關節(jié)半脫位臨床發(fā)生率。當前35頁，總共45頁。疼痛的測量與評估疼痛測量與評估的意義定義是指在疼痛治療前及過程中利用一定的方法測定人的疼痛強度及性質(zhì)，為臨床評估病人的疼痛程度、病情作出判斷，為制定治療方針和方案提供科學依據(jù)意義更準確地判定疼痛特征，便于選用最恰當?shù)闹委煼椒ê退幬?；在治療過程中，隨時監(jiān)測疼痛程度的變化，及時調(diào)整治療方案，而不是在終止治療后才由病人作出回顧性比較，避免治療的偏差；用定量的方法判斷治療效果；有時治療后疼痛緩解不完全，通過疼痛定量可以說明治療后疼痛緩解減輕的程度和變化特點。當前36頁，總共45頁。疼痛的測量方法和評估視覺模擬量表（visualanaloguescale,VAS）

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無痛123456789劇痛（疼痛完全緩解）（疼痛無緩解）直觀、簡便、可靠當前37頁，總共45頁。疼痛的測量方法和評估語言評價量表（verbalratingscale，VRS）

無痛輕度痛中度痛重度├────├────├─────├──────├──────┤無痛輕微痛中度痛 重度痛 劇痛無痛輕度痛中度痛重度痛極重度痛難以忍受痛當前38頁，總共45頁。CompanyLogo

語言評價量表（verbalratingscales,VRS）(有4、5、6、12、15級等許多評分法)

1級：無疼痛2級：（輕度）有疼痛但可忍受，生活正常，睡眠無干擾

3級：（中度）疼痛明顯，不能忍受，要求服用鎮(zhèn)痛藥，睡眠受干擾。4級：（重度）疼痛劇烈，不能忍受，需用藥，睡眠受嚴重干擾，伴自主神經(jīng)紊亂或被動體位。

方法簡單、可靠性相對較差，不同個體差異較大易受情感變化的影響，不同性質(zhì)的疾病對評分有影響當前39頁，總共45頁。疼痛的測量方法和評估數(shù)字評價量表（numericalratingscale，NRS）

在國際上較為通用，用0到10代表不同程度，0為無痛，10為劇痛，應該詢問患者，您的疼痛有多嚴重？0：無痛1-3：輕度疼痛4-6：中度疼痛7-10:重度疼痛當前40頁，總共45頁。疼痛的測量方法和評估疼痛問卷表（painquestionnaires）

麥吉爾疼痛問卷McGillpainquestionnaire,MPQ簡化的麥吉兒疼痛問卷表（short-formofMcGillpainquestionnaire，SF-MPQ）

當前41頁，總共45頁。疼痛的測量方法和評估面部量表（Wong-Baker臉）（Facesca