臨床危急值的管理

臨床危急值的管理第一頁，共十七頁，2022年，8月28日掌握危急值的定義護士遇到“危急值”該怎么做？危急值的臨床意義及處理思考第二頁，共十七頁，2022年，8月28日危急值的定義臨床危急值：“危急值”是指當這種檢驗結果出現(xiàn)時，表明患者可能正處于有生命危險的邊緣狀態(tài)，臨床醫(yī)生需要及時得到檢驗信息，迅速給予患者有效的干預措施或治療，就可能挽救患者生命，否則就有可能出現(xiàn)嚴重后果，失去最佳搶救機會。護理危急值：是指護士通過觀察或測量獲得的可以危及患者生命的癥狀、體征和測量值。第三頁，共十七頁，2022年，8月28日護士遇到“危急值”該怎么做？

接到危急值報告后護士在護理工作中獲取登記在危急值登記本上護理危急信息后記錄后及時復讀給報告者確認再次評估判斷、確認無誤通知主管值班醫(yī)生和責任護士根據(jù)醫(yī)囑積極處理，并準確記錄對患者病情進行再次評估，并觀察處理效果繼續(xù)觀察，維持相應治療護理危急值解除未解除十分鐘內處理第四頁，共十七頁，2022年，8月28日

危急值的臨床意義及處理一：檢驗科危急值標準生化項目項目預警值操作流程及措施血清鉀<2.5mmol/L>6.5mmol/L高鉀：減少鉀的來源，停用含鉀的食物及藥物。靜脈注射鈣溶液，拮抗鉀對心肌的作用低鉀：口服或靜滴鉀血清鈉<115mmol/L>165mmol/L高鈉：停止輸入一切含氯液體，改輸注低滲液體，多飲水低鈉：補鈉血清鈣<1.2mmol/L>3.5mmol/L高鈣：擴充血容量，增加尿鈣排泄，減少骨的重吸收，治療原發(fā)疾病。低鈣：治療原發(fā)病，口服鈣和維生素D制劑或靜注鈣血糖GLU<2.2mmol/L>25mmol/L高血糖：監(jiān)測血糖，運動治療，飲食治療，健康教育，藥物治療。低血糖：口服葡萄糖或含糖食物，必要時靜脈注射葡萄糖。第五頁，共十七頁，2022年，8月28日一：檢驗科危急值標準危急值的臨床意義及處理生化項目項目預警值操作流程及措施總膽汁酸糾正膽道梗阻，多吃富含纖維的食物尿淀粉酶>1500U/L病因治療：膽石癥及時手術。避免誘因：如戒酒，不暴飲暴食，治療高脂血癥血淀粉酶>500U/L血糖GLU<2.2mmol/L>25mmol/L高血糖：監(jiān)測血糖，運動治療，飲食治療，健康教育，藥物治療。低血糖：口服葡萄糖或含糖食物，必要時靜脈注射葡萄糖。血氣PH<7.10>7.6堿中毒時遵醫(yī)囑使用稀釋的鹽酸溶液靜注，不嚴重的輸注等滲鹽水,或葡糖糖鹽水,同時見尿補鉀。酸中毒時遵醫(yī)囑使用堿性液如5%碳酸氫鈉第六頁，共十七頁，2022年，8月28日一：檢驗科危急值標準危急值的臨床意義及處理生化檢查無菌部位項目預警值操作流程及措施血氣paCO2<20mmHg>80mmHg肺通氣不足：立即給予吸痰，吸氧（低流量），必要時氣管切開，使用呼吸機輔助呼吸；肺換氣過度：立即給予面罩吸氧。血氣paO2<40mmHg吸氧腦脊液GLU<1.1mmol/L治療化膿性腦膜炎，結核性腦膜炎等原發(fā)疾病腦脊液蛋白TP>3g/L病因治療無菌部位：如血液、脊髓、腦脊液胸腹水細菌培養(yǎng)陽性早期強效抗真菌治療第七頁，共十七頁，2022年，8月28日一：檢驗科危急值標準危急值的臨床意義及處理血液常規(guī)項目預警值操作流程及措施白細胞計數(shù)<1.0*109/L>1.0*109/L低：預防感染。

高：控制感染，必要時進行骨髓檢查血紅蛋白<50g/L>200g/L低：補鐵，葉酸等，必要時輸血高：必要時放血治療血小板<30*109/L>1000*109/L低：增加血小板治療高：若無失血史及脾切除史，檢查是否有惡性疾病的存在；抗血小板藥治療凝血酶原時間>30s我科室常見于肝臟疾病，故應遵醫(yī)囑治療D-二聚體>5mg/L升高與肝臟疾病，血栓形成，惡性腫瘤有關，密切觀察病情，配合醫(yī)生治療第八頁，共十七頁，2022年，8月28日二、肝膽神經外科護理危急值（一般類）危急值的臨床意義及處理項目預警值操作流程及措施體溫體溫>39℃，提示：感染、輸液反應、中樞性高熱、消化道漏等；體溫<35℃，提示：中樞神經系統(tǒng)能不良；麻醉藥、等藥物中毒；敗血癥等。體溫升高：臥床休息，遵醫(yī)囑使用柴胡、安痛定，物理降溫；體溫降低：保暖、提高室溫、必要時配合搶救脈搏120<P<50次/分，提示：<50次/分心動過緩，可能迷走神經興奮性增高、顱內壓增高、完全房室傳導阻滯及有些心臟??；>120次/分，心動過速可能發(fā)熱、休克、心衰等嚴密觀察患者的脈搏情況，臥床休息，根據(jù)患者的病癥遵醫(yī)囑用藥心率心率>150次/分，患者訴心慌、捫及脈搏節(jié)律不整齊、強弱不等，脈率<心率，提示：快速房顫絕對臥床休息血壓收縮壓≥180mmHg和（或）舒張壓≥110mmHg,提示高血壓3級；收縮壓<80mmHg和（或）舒張壓<50mmHg，提示：休克、出血血壓升高：臥床休息，遵醫(yī)囑使用降壓藥，密切觀察血壓；血壓降低：迅速取平臥位，及時報告醫(yī)生，做相應的處理（如使用升壓藥：多巴胺、間羥胺等）。第九頁，共十七頁，2022年，8月28日二、肝膽神經外科護理危急值（一般類）危急值的臨床意義及處理項目預警值操作流程及措施意識嗜睡：意識障礙中最輕的一種意識模糊：較嗜睡深的意識障礙昏睡：較嚴重的意識障礙昏迷：分淺昏迷和深昏迷，最嚴重的意識障礙，提示病情危重的信號采取適當?shù)捏w位（如顱壓高者：頭高位15～30度）；吸氧、吸痰；監(jiān)測意識瞳孔的變化；瞳孔一側瞳孔直徑＞5㎜提示同側顱內血腫或腫瘤等疾病引起的小腦幕裂孔疝;雙側散大提示顱內壓增高、顱腦損傷，瀕死狀態(tài)；瞳孔<1mm提示有機磷農藥、嗎啡、氯丙嗪等中毒。嚴密監(jiān)測瞳孔變化，及時報告醫(yī)生，做相應的處理心率心率>150次/分，患者訴心慌、捫及脈搏節(jié)律不整齊、強弱不等，脈率<心率，提示：快速房顫絕對臥床休息小便預警值：24小時尿量<400ml或每小時尿量<30ml提示入量不足，腎功能不全或休克。合理補液第十頁，共十七頁，2022年，8月28日三、肝膽神經外科?？谱o理危急值危急值的臨床意義及處理項目預警值操作流程及措施大便柏油樣便或血便：提示肝硬化門脈高壓致食道胃底V曲張破裂出血藥物止血，壓迫止血，手術治療意識譫妄：提示：肝昏迷可能，或全麻術后精神癥淡漠：提示：肝脾破裂或消化道出血致出血性休克意識障礙程度加深（GCS評分降低）提示：病情進展。意識分期：清醒、嗜睡、昏睡、淺昏迷、深昏迷。GCS13-15分為清醒；8分以下為昏迷；最低為3分。出現(xiàn)意識障礙或意識障礙由淺轉深提示病情加重；由安靜轉為躁動或躁動忽然轉為安靜均有可能提示病情變化

治療原發(fā)病，采取適當?shù)捏w位（如顱壓高者：頭高位15～30度）；吸氧、吸痰；監(jiān)測意識瞳孔的變化；腹腔引流管引流出鮮紅色血性液>=200ML/h提示：腹腔內切口出血引流液呈膽汁樣提示：膽漏加強巡視宣教，嚴密觀察生命體征，配合醫(yī)生積極處理第十一頁，共十七頁，2022年，8月28日三、肝膽神經外科專科護理危急值危急值的臨床意義及處理項目預警值操作流程及措施手術切口患者自覺切口劇痛及突然松開感，切口處有大量淡紅色液體流出，嚴重時并發(fā)腸管或網膜脫出提示：切口裂開可能加強心理護理，協(xié)助醫(yī)生處理切口，抗感染SPO2術后<90%提示：麻醉后麻藥或舌根后墜致組織供氧不足可能吸氧，保持呼吸道通暢血糖患者出現(xiàn)大汗、心慌、饑餓感、皮膚潮濕等癥狀，查血糖低于3.9mmol/L提示：低血糖反應進食后出現(xiàn)全身無力、大汗、面色蒼白、心動過速、暈厥等提示：傾倒綜合征血糖降低：臥床休息，立即進食，監(jiān)測血糖;血糖升高：口服降糖藥或皮內注射胰島素，監(jiān)測血糖少食多餐，多吃干食飯后躺臥半小時腹部體征術后進行性腹痛加重呈板狀腹提示：膽漏可能術后腹痛，伴有腹膜刺激征，體溫及血象升高提示：吻合口瘺突發(fā)腹痛、寒戰(zhàn)高熱、黃疸、休克及中樞神經系統(tǒng)受抑制提示：急性梗阻性化膿性膽管炎加強巡視及術后護理，予以止痛抗感染休克降溫等治療，做好護理記錄第十二頁，共十七頁，2022年，8月28日三、肝膽神經外科?？谱o理危急值危急值的臨床意義及處理項目預警值操作流程及措施出入量出量與入量相差>500ml；提示：出入量不平衡準確記錄24小時出入量皮膚與粘膜皮膚色澤蒼白、青紫、發(fā)花，四肢潮濕、厥冷，提示休克抗休克治療，嚴密監(jiān)測生命體征，注意保暖情緒及心理患者情緒極度差、有輕生念頭加強巡視，多與病人溝通，啟動防自殺預案第十三頁，共十七頁，2022年，8月28日思考1、危急值報告登記的內容時間，接聽電話人員，危急值報告者，患者姓名，床號住院號，危急值項目結果2、病例：護士接獲檢驗科低鉀血癥的危急值報告首先復述核實無誤后正確記錄立即匯報床位醫(yī)生并記錄通知責任護士查看病人，了解患者有無腹脹、惡心嘔吐、乏力嗜睡等低鉀表現(xiàn)，初步分析引發(fā)低鉀血癥的原因。測量脈搏，必要時心電監(jiān)護。低鉀時脈搏緩而弱，心電圖顯示T波低平，出現(xiàn)U波。醫(yī)生查看病人后下達口服和靜脈補鉀醫(yī)囑。

第十四頁，共十七頁，2022年，8月28日提問立即靜脈用藥，嚴格掌握靜脈補鉀原則（速度不宜過快，每小時不超過1.5g，劑量不宜過多每日不超過6~8g，濃度不宜過高不超過3g/L，見尿補鉀，尿量超過30ml/h），配送藥片指導患者餐后服藥減少胃腸道反應。此時已了解患者近幾日進食較少，且長期應用排鉀利尿劑，遵醫(yī)囑停用