使用呼吸機(jī)病人的觀察

使用呼吸機(jī)病人的觀察第一頁，共三十八頁，2022年，8月28日一、適應(yīng)癥：1.嚴(yán)重通氣不良2.嚴(yán)重?fù)Q氣障礙3.神經(jīng)肌肉麻痹4.心臟手術(shù)后5.顱內(nèi)壓增高6.新生兒破傷風(fēng)使用大劑量鎮(zhèn)靜劑需呼吸支持時(shí)7.窒息、心肺復(fù)蘇8.任何原因的呼吸停止或?qū)⒁Ｖ埂?.嚴(yán)重通氣不良2.嚴(yán)重?fù)Q氣障礙3.神經(jīng)肌肉麻痹4.心臟手術(shù)后5.顱內(nèi)壓增高6.新生兒破傷風(fēng)使用大劑量鎮(zhèn)靜劑需呼吸支持時(shí)7.窒息、心肺復(fù)蘇8.任何原因的呼吸停止或?qū)⒁Ｖ埂?.嚴(yán)重通氣不良2.嚴(yán)重?fù)Q氣障礙3.神經(jīng)肌肉麻痹4.心臟手術(shù)后5.顱內(nèi)壓增高6.新生兒破傷風(fēng)使用大劑量鎮(zhèn)靜劑需呼吸支持時(shí)7.窒息、心肺復(fù)蘇8.任何原因的呼吸停止或?qū)⒁Ｖ?。第二頁，共三十八頁?022年，8月28日二、禁忌癥沒有絕對(duì)禁忌癥。肺大泡、氣胸、低血容量性休克、心肌梗塞等疾病應(yīng)用時(shí)應(yīng)減少通氣壓力而增加頻率。第三頁，共三十八頁，2022年，8月28日第四頁，共三十八頁，2022年，8月28日三、呼吸機(jī)的基本類型及性能

呼吸機(jī)的基本類型及性能：

1.定容型呼吸機(jī)：吸氣轉(zhuǎn)換成呼氣是根據(jù)預(yù)調(diào)的潮氣量而切換。

2.定壓型呼吸機(jī)：吸氣轉(zhuǎn)換成呼氣是根據(jù)預(yù)調(diào)的壓力峰值而切換。

3.定時(shí)型呼吸機(jī)：吸氣轉(zhuǎn)換為呼氣是通過時(shí)間參數(shù)（吸氣時(shí)間）來確定第五頁，共三十八頁，2022年，8月28日四、常用的機(jī)械通氣方式第六頁，共三十八頁，2022年，8月28日應(yīng)用A/C模式的機(jī)械通氣，通氣機(jī)以預(yù)先設(shè)定的頻率釋放出預(yù)先設(shè)定的潮氣量。在通氣機(jī)觸發(fā)呼吸的期間，患者也能觸發(fā)自主呼吸，當(dāng)通氣機(jī)感知患者的自主呼吸時(shí)，通氣機(jī)可釋放出一次預(yù)先設(shè)定的潮氣量?；颊卟荒茏约焊淖冏灾骱粑|發(fā)呼吸的潮氣量。患者所作的呼吸功僅僅是吸氣時(shí)產(chǎn)生一定的負(fù)壓，去觸發(fā)通氣機(jī)產(chǎn)生一次呼吸，而通氣機(jī)則完成其余的呼吸功。CMV和A/C之間的差別在于：A/C模式時(shí)，患者自主呼吸能為通氣機(jī)感知，并產(chǎn)生呼吸。

第七頁，共三十八頁，2022年，8月28日同步間歇強(qiáng)制通氣（SlMV）定義:患者能獲得預(yù)先設(shè)定的潮氣量和接受設(shè)置的呼吸頻率，在這些通氣機(jī)設(shè)定的強(qiáng)制通氣期間，患者能觸發(fā)自主呼吸，自主呼吸潮氣量的大小與患者產(chǎn)生的呼吸力量有關(guān)。第八頁，共三十八頁，2022年，8月28日持續(xù)氣道正壓（CPAP）定義應(yīng)用于有自主呼吸的患者，在呼吸周期的全過程中使用正壓的一種通氣模式。應(yīng)有穩(wěn)定的呼吸驅(qū)動(dòng)力和適當(dāng)潮氣量，在通氣時(shí)通氣機(jī)不給予強(qiáng)制通氣或其他通氣支持，因而患者需完成全部的呼吸功。第九頁，共三十八頁，2022年，8月28日五、呼吸機(jī)工作參數(shù)的調(diào)節(jié)

第十頁，共三十八頁，2022年，8月28日潮氣量VT潮氣量的設(shè)定是機(jī)械通氣時(shí)首先要考慮的問題。容量控制通氣時(shí)，潮氣量設(shè)置的目標(biāo)是保證足夠的通氣，并使患者較為舒適。成人潮氣量一般為5～8ml/kg，8～10ml/kg是最常用的范圍。潮氣量設(shè)置過程中，為防止發(fā)生氣壓傷，一般要求氣道平臺(tái)壓力不超過35～40cmH2O。第十一頁，共三十八頁，2022年，8月28日呼吸頻率對(duì)于成人，機(jī)械通氣頻率可設(shè)置到12～16次/分。對(duì)于急慢性限制性通氣功能障礙患者，應(yīng)設(shè)定較高的機(jī)械通氣頻率（20次/分或更高）。機(jī)械通氣15～30分鐘后，應(yīng)根據(jù)動(dòng)脈血氧分壓、二氧化碳分壓和pH值，進(jìn)一部調(diào)整機(jī)械通氣頻率。另外，機(jī)械通氣頻率的設(shè)置不宜過快，以避免肺內(nèi)氣體閉陷、產(chǎn)生內(nèi)源性呼氣末正壓。一旦產(chǎn)生內(nèi)源性呼氣末正壓，將影響肺通氣/血流，增加患者呼吸功，并使氣壓傷的危險(xiǎn)性增加。

第十二頁，共三十八頁，2022年，8月28日吸氣流量容量控制/輔助通氣時(shí)，如患者無自主呼吸，則吸氣流量應(yīng)低于40升/分鐘；如患者有自主呼吸，則理想的吸氣流量應(yīng)恰好滿足病人吸氣峰流的需要。根據(jù)病人吸氣力量的大小和分鐘通氣量，一般將吸氣流量調(diào)至40～100升/分鐘。由于吸氣流率的大小將直接影響患者的呼吸功和人機(jī)配合，應(yīng)引起臨床醫(yī)師重視。

第十三頁，共三十八頁，2022年，8月28日呼吸機(jī)吸呼比的設(shè)置1．存在自主呼吸的病人，呼吸機(jī)輔助呼吸時(shí)，呼吸機(jī)送氣應(yīng)與病人吸氣相配合，以保證兩者同步。一般吸氣需要0.8～1.2秒，吸呼比為1∶2～1∶1．5。

2．對(duì)于控制通氣的患者，一般吸氣時(shí)間較長、吸呼比較高，可提高平均氣道壓力，改善氧合。但延長吸氣時(shí)間，應(yīng)注意監(jiān)測患者血流動(dòng)力學(xué)的改變。

3．吸氣時(shí)間過長，患者不易耐受，往往需要使用鎮(zhèn)靜劑，甚至肌松劑。而且，呼氣時(shí)間過短可導(dǎo)致內(nèi)源性呼氣末正壓，加重對(duì)循環(huán)的干擾。臨床應(yīng)用中需注意。

第十四頁，共三十八頁，2022年，8月28日吸入氧濃度Fior機(jī)械通氣時(shí)，呼吸機(jī)吸人氧濃度的設(shè)置一般取決于動(dòng)脈氧分壓的目標(biāo)水平、呼氣末正壓水平、平均氣道壓力和患者血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)。由于吸人高濃度氧可產(chǎn)生氧中毒性肺損傷，一般要求吸入氧濃度低于50％～60％。但是，在吸人氧濃度的選擇上，不但應(yīng)考慮到高濃度氧的肺損傷作用，還應(yīng)考慮氣道和肺泡壓力過高對(duì)肺的損傷作用。對(duì)于氧合嚴(yán)重障礙的患者，應(yīng)在充分鎮(zhèn)靜肌松、采用適當(dāng)水平呼氣末正壓的前提下，設(shè)置吸人氧濃度，使動(dòng)脈氧飽和度＞88％～90％第十五頁，共三十八頁，2022年，8月28日呼吸機(jī)觸發(fā)靈敏度的設(shè)置目前，呼吸機(jī)吸氣觸發(fā)機(jī)制有壓力觸發(fā)和流量觸發(fā)兩種。由于呼吸機(jī)和人工氣道可產(chǎn)生附加阻力，為減少患者的額外做功，應(yīng)將觸發(fā)靈敏度設(shè)置在較為敏感的水平上。一般情況下，壓力觸發(fā)的觸發(fā)靈敏度設(shè)置在-0.5～-1.5cmH20，而流量觸發(fā)的靈敏度設(shè)置在1～3升/分。第十六頁，共三十八頁，2022年，8月28日呼吸機(jī)呼氣末正壓的設(shè)置

應(yīng)用呼氣末正壓（PEEP）的主要目的是增加肺容積、提高平均氣道壓力、改善氧合。另外，呼氣末正壓還能抵銷內(nèi)源性呼氣末正壓，降低內(nèi)源性呼氣末正壓引起的吸氣觸發(fā)功。但是呼氣末正壓可引起胸腔內(nèi)壓升高，導(dǎo)致靜脈回流減少、左心前負(fù)荷降低。對(duì)于胸部或上腹部手術(shù)患者，術(shù)后機(jī)械通氣時(shí)采用3～5cmH20的呼氣末正壓，有助于防止術(shù)后肺不張和低氧血癥。

第十七頁，共三十八頁，2022年，8月28日六呼吸機(jī)各種報(bào)警的意義和處理第十八頁，共三十八頁，2022年，8月28日

氣道高壓highairwaypressure：

原因：病人氣道不通暢（呼吸對(duì)抗）、氣管插管過深插入右支氣氣管、氣管套管滑入皮下、人機(jī)對(duì)抗、咳嗽、肺順應(yīng)性低（ARDS、肺水腫、肺纖維化）、限制性通氣障礙（腹脹、氣胸、縱隔氣腫、胸腔積液）氣道痙攣，

第十九頁，共三十八頁，2022年，8月28日（2）處理：聽診肺部呼吸音是否存在不對(duì)稱、痰鳴音、呼吸音低；吸痰；拍胸片排除異常情況；檢查氣管套管位置；檢查管道通暢度；適當(dāng)調(diào)整呼吸機(jī)同步性；使用遞減呼吸機(jī)同步性；使用遞減流速波形；改用壓控模式；使用支氣管擴(kuò)張劑；使用鎮(zhèn)靜劑。第二十頁，共三十八頁，2022年，8月28日氣道低壓Lowairwaypressure

原因：管道漏氣、插管滑出、呼吸機(jī)參數(shù)設(shè)置不當(dāng)

處理：檢查漏氣情況；增加峰值流速或改壓力控制模式；如自主呼吸好，改PSV模式；增加潮氣量；適當(dāng)調(diào)整報(bào)警設(shè)置。

第二十一頁，共三十八頁，2022年，8月28日低分鐘通氣量Lowminutevolume（通氣不足）

（1）原因：潮氣量設(shè)置過低、通氣頻率設(shè)置過低、報(bào)警設(shè)置過高、自主呼吸模式下病人通氣不足、管道漏氣。

（2）處理：排除管道漏氣；增加輔助通氣參數(shù)；如自主呼吸頻率不快可用MMV模式并設(shè)置合適的每分鐘通氣量；適當(dāng)調(diào)整報(bào)警范圍。

第二十二頁，共三十八頁，2022年，8月28日高分鐘通氣量Highminutevolume（過度通氣）

（1）原因：病人緊張煩躁、有嚴(yán)重缺氧狀況、呼吸機(jī)通氣參數(shù)設(shè)置過高、呼吸機(jī)誤觸發(fā)導(dǎo)致高通氣頻率。

（2）處理：排除機(jī)器原因可使用鎮(zhèn)靜劑甚至肌松劑以防止病人的過度通氣；改善病人的氧合，可增加氧濃度或加用PEEP；合理調(diào)整通氣參數(shù)；如有誤觸發(fā)可降低觸發(fā)靈敏度，關(guān)閉流速觸發(fā)，檢查呼氣閥是否漏氣。

第二十三頁，共三十八頁，2022年，8月28日使用呼吸機(jī)病人的觀察第二十四頁，共三十八頁，2022年，8月28日第二十五頁，共三十八頁，2022年，8月28日意識(shí)狀態(tài)

腦組織對(duì)缺氧的耐受性很差，機(jī)械通氣的病人如通氣不足或氧合不良，缺氧和二氧化碳潴留加劇，首先表現(xiàn)為意識(shí)狀態(tài)的改變．缺氧、二氧化碳潴留會(huì)使病人煩躁不安、呼吸對(duì)抗，甚至意識(shí)不清．因此，一旦出現(xiàn)神志的變化，應(yīng)及時(shí)尋找氧

合、通氣方面的原因，加以分析解決．

第二十六頁，共三十八頁，2022年，8月28日血壓

由于正壓通氣回心血量減少，因此可以出現(xiàn)低血壓及心率增快，特別是吸氣壓力過高、吸氣時(shí)間過長或ＰＥＥＰ過大且同時(shí)伴有低血容量時(shí)，應(yīng)適當(dāng)調(diào)整以上指標(biāo)，并積極補(bǔ)充血容量．在機(jī)械通氣初期和每當(dāng)潮氣量、ＰＥＥＰ值以及吸、呼時(shí)間比作較大調(diào)整時(shí)都應(yīng)增加血壓測定的次數(shù)，防止因平均氣道壓升高、心輸出量減少而引起的血壓下降．第二十七頁，共三十八頁，2022年，8月28日呼吸

應(yīng)注意觀察病人呼吸的頻率、節(jié)律、呼吸運(yùn)動(dòng)的深淺及雙側(cè)胸廓運(yùn)動(dòng)對(duì)稱與否，以便于判斷通氣情況．使用呼吸機(jī)后如調(diào)節(jié)恰當(dāng)，則病人安靜、自主呼吸與呼吸機(jī)同步．如出現(xiàn)煩躁不安、自主呼吸淺快達(dá)３０次／分以上，原因多是通氣不足、肺內(nèi)有嚴(yán)重病變或并發(fā)癥發(fā)生等，需及時(shí)找出原因，重新調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)，或檢查氣道有無阻塞或泄露．第二十八頁，共三十八頁，2022年，8月28日脈搏――脈搏的快慢、強(qiáng)弱、節(jié)律是否規(guī)則等有利于直接判斷有關(guān)的心功能和循環(huán)情況．如心律不齊、血容量不足等均可分別改變脈搏的快慢、節(jié)律和強(qiáng)弱．皮膚――皮膚干燥、紅潤、溫暖，提示病人組織灌注、供氧良好，機(jī)械通氣效果滿意．如出現(xiàn)表淺靜脈充盈怒張，提示周圍靜脈壓增高、循環(huán)壓力大，應(yīng)通知醫(yī)生調(diào)節(jié)呼吸機(jī)參數(shù)．體溫――在機(jī)械通氣初期及治療過程中，因人工氣道的建立、不斷吸痰及分泌物增多，病人機(jī)體抵抗力下降等，?？赡懿l(fā)感染，因而應(yīng)注意體溫的觀察．如體溫下降伴皮膚蒼白濕冷、血壓下降，則是休克現(xiàn)象，應(yīng)迅速找出原因，采取相應(yīng)措施．

第二十九頁，共三十八頁，2022年，8月28日尿量――長期機(jī)械通氣可能合并腎功能不良及抗利尿激素分泌增多，使尿量發(fā)生改變．應(yīng)注意觀察記錄病人尿的量、顏色、性狀、測尿比重、滲透壓等．痰液――黃色粘痰提示有較明顯的感染，需加強(qiáng)抗感染措施．痰液粘稠不宜吸出提示氣道濕化不夠，需注意加強(qiáng)霧化吸入或氣管內(nèi)滴藥，避免痰痂堵塞人工氣道．血?dú)獗O(jiān)測第三十頁，共三十八頁，2022年，8月28日

氣管切開的護(hù)理

第三十一頁，共三十八頁，2022年，8月28日當(dāng)病人需要機(jī)械通氣較長時(shí)間，而對(duì)于氣管插管又難以耐受時(shí)，可為病人實(shí)施氣管切開并連接機(jī)械通氣．氣管切開是較理想的人工氣道，氣道阻力小，解剖死腔也小，可減少呼吸功．護(hù)理中應(yīng)注意以下問題：(1)

濕化器的溫度不能過低.濕化水不能少,正確的連接管道,(2)注意病人頸部位置和套管位置，保持套管在自然正中位，以防位置不正，套管末端壓迫氣道壁，造成氣道損傷出血．第三十二頁，共三十八頁，2022年，8月28日第三十三頁，共三十八頁，2022年，8月28日(3)牢固固定氣管套管，松緊適宜，以容納一手指為宜，固定帶不可隨意解開，防止套管脫出(4)氣管套管氣囊應(yīng)每２～４小時(shí)放氣一次，每次５～１０分，防止氣囊長期壓迫氣管黏膜引起潰瘍或壞死．目前大多使用的是一次性的塑料低壓氣囊導(dǎo)管，第三十四頁，共三十八頁，2022年，8月28日第三十五頁，共三十八頁，2022年，8月28日(6)防止傷口感染：應(yīng)每日對(duì)切口周圍皮膚驚醒清潔、消毒，更換敷料．若有分泌物咳出，應(yīng)立即用紗布拭去，及時(shí)更換敷料．(7)防止外套管脫出：經(jīng)常檢查套管是否在氣管內(nèi)，如發(fā)現(xiàn)外套管脫出，應(yīng)立即將原套管連同芯子一起插入氣管內(nèi)，必要時(shí)做換管或再度氣管切開準(zhǔn)備．(8)觀察有無傷口出血、皮下氣腫等情況，如有異常，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生．第三十六頁，共三十八頁，2022年，8月28日(9).定時(shí)吸痰，及時(shí)清除呼吸道分泌物及呼吸管道內(nèi)積水。保持呼吸道通暢。每隔