連續(xù)性血液凈化技術(shù)的應(yīng)用

一、連續(xù)性血液凈化技術(shù)的應(yīng)用范圍（一）在復(fù)雜性急性腎衰竭中的應(yīng)用（二）在非腎臟疾病中的應(yīng)用1、全身炎癥反應(yīng)綜合癥（SIRS）2、多器官功能障礙綜合癥（MODS）3、急性呼吸窘迫綜合癥（ARDS）4、急性重癥胰腺炎（ASP）5、其他：如酸堿平衡紊亂、肝功能衰竭、腦水腫等；（三）CBP治療的禁忌癥：無法建立合適的血管通路；嚴(yán)重的凝血功能障礙。3CBP的適應(yīng)癥腎性疾病ARFCRF非腎性疾病嚴(yán)重感染、SIRS、SAP、ARDS容量負(fù)荷過重、酸堿中毒、電解質(zhì)紊亂橫紋肌溶解綜合征、高熱、藥物過量4AKI/ARF指征非梗阻性少尿、無尿重度代謝性酸中毒(pH<7.1)氮質(zhì)血癥(BUN>30mmol/L)藥物應(yīng)用過量且可被透析清除高鉀血癥(K+>6.5mmol/L)或血鉀迅速升高懷疑與尿毒癥有關(guān)的心內(nèi)膜炎、腦病、神經(jīng)系統(tǒng)病變或肌病嚴(yán)重的鈉離子紊亂(血Na+>160mmol/L或<115mmol/L)臨床上對(duì)利尿劑無反應(yīng)的水腫(尤其是肺水腫)

5AKI/ARF治療模式不同CBP模式對(duì)AKI/ARF預(yù)后無影響血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者，選用CVVH或HVHF6嚴(yán)重感染目的：調(diào)控炎癥介質(zhì)的濃度，以降低其對(duì)機(jī)體的損傷模式：HVHF治療劑量：目前文獻(xiàn)報(bào)道的范圍較大，最低的45ml/kg/h，最高在100ml/kg/h。7SIRS（SAP、創(chuàng)傷）治療目的：清除過多的炎癥介質(zhì)模式：CVVH或HVHFSAP:指征、時(shí)機(jī)、劑量等尚無定論。8容量負(fù)荷過重頑固性充血性心力衰竭ARDS少尿而又需要大量補(bǔ)液時(shí)，如TPN、或各種藥物治療對(duì)利尿劑無反應(yīng)性的慢性水腫，如腹水、腎性水腫9酸堿和電解質(zhì)紊亂嚴(yán)重酸中毒（pH<7.1）嚴(yán)重血鈉水平異常嚴(yán)格控制血鈉變化速率急性低鈉血癥（48小時(shí)內(nèi)血鈉降至120mmol/L以下），若有癲癇發(fā)作，則應(yīng)在1小時(shí)內(nèi)提高血清鈉5mmol/L，然后以1~2mmol/L/h的速率將血鈉提高到130mmol/L，然后維持在130~135mmol/L水平。慢性低鈉血癥：第一個(gè)24h內(nèi)血清鈉上升速度不能超過12mmol/L，此后每24h不超過8mmol/L高鈉血癥：血鈉降低的幅度應(yīng)限制在每24小時(shí)降低10%以內(nèi)，以避免腦水腫和顱內(nèi)高壓。各種模式均可用于血鈉的調(diào)控。10橫紋肌溶解綜合征肌紅蛋白分子量16700Da模式：CVVH或HVHF二、連續(xù)性血液凈化的并發(fā)癥及處理（一）技術(shù)性并發(fā)癥1.血管通路不暢2.濾器凝血3.管道連接不良4.空氣栓塞5.水、電解質(zhì)平衡紊亂（二）臨床并發(fā)癥：出血、血栓、感染、低溫、過敏反應(yīng)等。3CBP的并發(fā)癥抗凝相關(guān)出血、HIT血管導(dǎo)管相關(guān)全身感染、栓塞、動(dòng)靜脈瘺、心律失常、氣胸、疼痛、管路脫開、血管撕裂體外管路相關(guān)膜反應(yīng)：緩激肽釋放、惡心、過敏反應(yīng)；氣體栓塞治療相關(guān)低溫、貧血、低血容量、低血壓；低磷血癥、低鉀血癥、酸堿中毒；脂質(zhì)；藥物動(dòng)力學(xué)改變（一）技術(shù)性并發(fā)癥1.血管通路不暢監(jiān)測(cè)循環(huán)的壓力，采取措施恢復(fù)正常的血管通路功能可以克服之一缺陷。（一）技術(shù)性并發(fā)癥2.濾器凝血由于抗凝時(shí)間較長(zhǎng)，治療過程中可能會(huì)出現(xiàn)凝血。血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，常合并低血壓或出血傾向，通常需要低血流量，無肝素或小劑量肝素透析，因此凝血發(fā)生率較高。血泵的應(yīng)用可減少凝血發(fā)生。（一）技術(shù)性并發(fā)癥3.管道連接不良個(gè)管道必須在可視范圍，確保整個(gè)管道連接密閉完好。（一）技術(shù)性并發(fā)癥4.空氣栓塞當(dāng)靜脈通路連接不良時(shí)，吸氣相負(fù)壓可以將氣體吸入靜脈系統(tǒng)形成空氣栓塞。現(xiàn)代化輔助的CBP，由于有特殊的監(jiān)測(cè)和報(bào)警系統(tǒng)，可以預(yù)防。（一）技術(shù)性并發(fā)癥5.水、電解質(zhì)平衡紊亂容量負(fù)荷突然增多，電解質(zhì)紊亂?，F(xiàn)在機(jī)器一般都有液體平衡系統(tǒng)，精確調(diào)控容量負(fù)荷，此并發(fā)癥的發(fā)生率正在逐漸降低。另外要避免配制大量置換液時(shí)出現(xiàn)差錯(cuò)導(dǎo)致的容量和電解質(zhì)失衡。（二）臨床并發(fā)癥1.出血為常見的并發(fā)癥，包括留置靜脈插管出血和體外抗凝引起的出血。在使用過程中，抗凝劑的劑量應(yīng)能立即達(dá)到最大的體外抗凝作用，對(duì)有出血傾向的重癥患者，可采取特殊療法以維持體外循環(huán)中的抗凝作用，如采用局部肝素化、前列環(huán)素、低分子肝素、枸櫞酸鹽、前稀釋及其他抗凝及時(shí)，以減少出血的風(fēng)險(xiǎn)。（二）臨床并發(fā)癥2.血栓血栓形成后有時(shí)可影響腿部的血液灌注，并有可能擴(kuò)展至腔靜脈，應(yīng)常規(guī)用多普勒超聲監(jiān)測(cè)血管灌注情況，持續(xù)監(jiān)測(cè)體外循環(huán)中靜脈壓力，有助于早期發(fā)現(xiàn)血栓并發(fā)癥的出現(xiàn)。留置靜脈插管相關(guān)的血栓與插管時(shí)的損傷和留置的時(shí)間有關(guān)。（二）臨床并發(fā)癥3.感染局部感染是嚴(yán)重的并發(fā)癥。體外循環(huán)可成為細(xì)菌感染源，管道連接、取樣處和管道外露部分成為細(xì)菌侵入的部位。因此，操作時(shí)需高度謹(jǐn)慎，嚴(yán)格無菌技術(shù)，避免打開管道留取血標(biāo)本，避免出血和血腫，防止導(dǎo)管相關(guān)的血流感染。（二）臨床并發(fā)癥4.低溫適當(dāng)?shù)慕档蜏囟扔欣诒３中难芄δ艿姆€(wěn)定，但大量液體交換及體外循環(huán)可致患者體溫不升，加溫裝置可糾正此并發(fā)癥。（二）臨床并發(fā)癥5.過敏反應(yīng)血液透析時(shí)血液長(zhǎng)期與人工膜及塑料導(dǎo)管接觸，可產(chǎn)生血膜反應(yīng)。另外塑料碎裂及殘存的消毒液也可以激活多種細(xì)胞因子和補(bǔ)體引起過敏反應(yīng)。使用高生物相容性生物膜，能最大限度地避免這種并發(fā)癥的出現(xiàn)。三、連續(xù)性血液凈化的監(jiān)測(cè)和護(hù)理（一）CBP機(jī)器的監(jiān)測(cè)1.壓力監(jiān)測(cè)：通常直接監(jiān)測(cè)的壓力包括：動(dòng)脈壓（PA）、濾器前壓（PBF）、靜脈壓（PV）、超濾液測(cè)壓（PF）等。通過直接測(cè)量的值計(jì)算的壓力參數(shù)，包括跨膜壓（TMP）、濾器壓力降（PFD）。三、連續(xù)性血液凈化的監(jiān)測(cè)和護(hù)理（一）CBP機(jī)器的監(jiān)測(cè)2.安全性監(jiān)測(cè)（1）空氣監(jiān)測(cè)（2）漏血監(jiān)測(cè)（3）容量平衡監(jiān)測(cè)（4）其他監(jiān)測(cè)4（二）CBP過程中的監(jiān)測(cè)1.血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)2.體液量監(jiān)測(cè)3.凝血功能監(jiān)測(cè)4.CBP過程中血糖、電解質(zhì)監(jiān)測(cè)51.血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)監(jiān)測(cè)理由：CBP過程中易發(fā)生血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定負(fù)水平衡開始過程中必需密切監(jiān)測(cè)血流動(dòng)力學(xué)，防止引發(fā)醫(yī)源性有效容量缺乏導(dǎo)致組織器官的低灌注監(jiān)測(cè)內(nèi)容：神志、心率（律）、血壓、CVP、每小時(shí)尿量等臨床指標(biāo)62.體液量監(jiān)測(cè)監(jiān)測(cè)理由：目的：恢復(fù)患者體液的正常分布比率嚴(yán)重的體液潴留或正水平衡導(dǎo)致死亡率升高過度超濾也可以引發(fā)有效血容量缺乏7Effectof%FOatRRTInitiationonSurvival%FO>10%%FO≤10%FractionSurviving

PICARDGroup,ASN2008因此，CBP過程中，在維持生命體征穩(wěn)定的前提下，應(yīng)控制液體入量，避免體液潴留。83.凝血功能監(jiān)測(cè)監(jiān)測(cè)理由：應(yīng)用抗凝劑時(shí)易發(fā)生出血。監(jiān)測(cè)內(nèi)容：定期行凝血的化驗(yàn)檢查臨床有無出血表現(xiàn)94.血糖、電解質(zhì)監(jiān)測(cè)監(jiān)測(cè)理由：過程中可能出現(xiàn)血糖、電解質(zhì)、酸堿紊亂。監(jiān)測(cè)內(nèi)容：血糖、電解質(zhì)、酸堿紊亂。CBP治療中的護(hù)理（總結(jié)）1.嚴(yán)密觀察生命體征2.液體的管理3.血電解質(zhì)和血?dú)獾谋O(jiān)測(cè)4.出血的預(yù)防和監(jiān)測(cè)5.預(yù)防感染6.血管通路的護(hù)理7.其他治療參數(shù)壓力：動(dòng)脈壓、靜脈壓、跨膜壓血流速超濾率置換液/透析液肝素、枸櫞酸、鈣機(jī)器溫度3液體清除--超濾作用跨膜壓(TMP)：TMP的作用下溶劑從壓力高的一側(cè)向壓力低的一側(cè)移動(dòng)TMP越高，超濾越多—溶質(zhì)清除增加TMP=〔（PBF+PV）/2〕-PF4基本概念超濾率(UFR):通過超濾作用清除的溶劑量單位：ml/kg/hUFR=BFRin-BFRoutUFR=Lp.A.TMP=Kuf.TMPLp：濾器膜超濾系數(shù)；A：濾器膜面積；TMP：跨膜壓5超濾速率與TMP濾過超濾,ml/minTMP,mmHg400300200血流(ml/min)各Qb條件下，TMP較低時(shí)，線性區(qū)域—曲線斜率為濾器超濾系數(shù)(Kuf)。TMP增加，達(dá)平臺(tái)Quf。應(yīng)避免出現(xiàn)平臺(tái)。Qb增加，低TMP區(qū)域內(nèi)曲線斜率增加。提示Quf固定時(shí)，需更低TMP。Qb對(duì)平臺(tái)Quf的影響：Qb越高，達(dá)平臺(tái)的Quf越高更高的Qb能保持濾器的膜性能血流量是影響超濾率的最主要的因素6基本概念濾過分?jǐn)?shù)(FF)=Quf/Qp：Quf(ml/h)=超濾速率(后稀釋+每小時(shí)液體清除量)Qp(ml/h)=血漿流量x60血液流量↑=濾過分?jǐn)?shù)↓濾過分?jǐn)?shù)↑=血液濃縮↓(濾器凝血)基于血漿的濾過分?jǐn)?shù)必須<30%7基本概念前稀釋：置換液在濾器前與血液混合后進(jìn)入濾器后稀釋：置換液在濾器后進(jìn)入患者體內(nèi)前稀后稀8CRRT的治療劑量9什么是CRRT的治療劑量1011感染率和生存率12CRRT治療劑量13CVVH溶質(zhì)清除溶質(zhì)隨水流移動(dòng),“溶劑拖移”14CVVH后稀釋UFR的計(jì)算基本條件：體重75kg，HCT=30%BFR＝150ml/min，RFR=2000ml/h每小時(shí)平衡－100ml/h計(jì)算：UFR=(2000+100)/75ml/kg/h=28ml/kg/hUFR=(RFR+每小時(shí)平衡)/體重(ml/kg/h)15CVVH后稀釋FF的計(jì)算FF=28×75/[150×(1-30%)×60]=0.33=33%基于血漿FF=UFR×體重/[BFR×(1-HCT)×60]16CVVH后稀釋一定UFR,FF30%的血流速FF=(UFR體重)/[QB(1-HCT)60]QB=(UFR體重)/[60FF(1-HCT)]體重(kg)6080100120QB(Hct=0.30)167222278333QB(Hct=0.35)180240299359*劑量:35mL/hr/kg;濾過分?jǐn)?shù)=30%17CVVH前稀釋UFR的計(jì)算基本條件：體重75kg，HCT=30%BFR＝150ml/min，RFR=2000ml/h，前稀釋每小時(shí)平衡－100ml/h計(jì)算：血漿流量Qp=150×70%=105ml/min前稀對(duì)BFR稀釋比例(A)=105/(105+2000/60)UFR=A(2000+100)/75ml/kg/h=21.3ml/kg/hUFR=BFR稀釋比例置換液全部后稀UFR18CVVH前稀釋FF的計(jì)算FF=100/[60×150×(1-0.3)]=1.5%FF=每小時(shí)負(fù)平衡/[60×BFR×(1-HCT)]19血流速率對(duì)前稀釋CVVH中清除率的影響QB(ml/min)208150225300稀釋因子QB/(QB+QRF)Post(1.00)0.770.830.87KUrea(ml/min)43.833.736.538.1假設(shè):75kg;Hct=0.30;dose=35ml/hr/kg(post)前稀置換液2700ml208血流速為上述條件下維持FF30%的最低血流速。前稀釋時(shí)，同樣置換液下，血液在進(jìn)入濾器前已被稀釋，血液中溶質(zhì)的濃度減少，單位時(shí)間內(nèi)濾器接觸的溶質(zhì)少。與后稀釋CVVH相比，這意味著在流出液速率確定的情況下，被清除到流出液中的溶質(zhì)要少一些。溶質(zhì)清除效率較后稀釋降低血流速越高，效率的損失降低，前稀釋的相對(duì)效果減少20CVVH前后稀釋的比較前稀釋后稀釋濾器內(nèi)血液稀釋無稀釋濾過分?jǐn)?shù)低高濾器內(nèi)凝血不易發(fā)生易發(fā)生濾過效率低高置換液需求高低“前”和“后”稀釋的混合會(huì)起到較好的效果21CVVH前稀+后稀UFR的計(jì)算基本條件：體重75kg，HCT=30%BFR＝150ml/min，RFR=2500ml/h,其中前稀1000ml，后稀1500ml每小時(shí)平衡－100ml/h計(jì)算：血漿流量Qp=150×70%=105ml/min前稀釋對(duì)BFR稀釋比例=105/(105+1000/60)置換液總量2500ml，每小時(shí)平衡－100mlUFR=0.86×（2500+100）/75=29.8ml/kg/hUFR=[BFR稀釋比例×(置換液總量+每小時(shí)平衡)]/體重ml/kg/h22CVVH前稀+后稀FF的計(jì)算FF=1600/[60×150×(1-30%)]=25%FF=(后稀置換液+每小時(shí)負(fù)平衡)/[60×BFR×(1-HCT)]血液凈化報(bào)警及處理內(nèi)容提要報(bào)警及報(bào)警源常見報(bào)警及處理如何預(yù)防？報(bào)警分級(jí)黃色報(bào)警：血泵運(yùn)轉(zhuǎn)紅色報(bào)警：血泵停止可以檢測(cè)的項(xiàng)目傳感器濾出液壓力檢測(cè)口動(dòng)脈壓力檢測(cè)口器前壓力檢測(cè)口靜脈壓力檢測(cè)口漏血偵測(cè)器空氣偵測(cè)器監(jiān)測(cè)的壓力靜脈壓動(dòng)脈壓濾器壓廢液壓檢測(cè)的壓力動(dòng)脈壓Arterialpressure血泵前的壓力，由血泵轉(zhuǎn)動(dòng)后抽吸產(chǎn)生，通常為負(fù)壓。主要反映血管通路所能提供的血流量與血泵轉(zhuǎn)速的關(guān)系，血流不足時(shí)負(fù)壓值增大，正常情況下大于-200mmHg,低于此值時(shí)需干預(yù)濾器前壓Pre-filterpressure是體外循環(huán)壓力最高處。與血泵流量、濾器阻力及血管通路靜脈端阻力相關(guān)，血流量過大，濾器凝血及空心纖維堵塞，回路靜脈端阻塞都可導(dǎo)致壓力大。PBF不僅是壓力指標(biāo)，還是安全性監(jiān)測(cè)指標(biāo)。各種原因?qū)е翽BF過度升高，易造成循環(huán)管路接頭處崩裂，失血及導(dǎo)致濾器破膜。檢測(cè)的壓力靜脈壓Venouspressure血液流回體內(nèi)的壓力，反映靜脈入口通暢與否的良好指標(biāo)，通常為正值濾出液壓Filtratepressure由二部分組成：一是濾器中血流的小部分壓力通過超濾液傳導(dǎo)產(chǎn)生，為正壓。另一部分超濾液泵產(chǎn)生，為負(fù)壓?？缒篢MPTMP為計(jì)算值，反映濾器要完成目前設(shè)定超濾率所須的壓力，為血泵對(duì)血流的擠壓作用及超濾液泵的抽吸作用之和。TMP過大，可能反映濾器凝血，也可能反映設(shè)定超濾率過大，超過濾器的性能。濾器前壓、靜脈壓及廢液壓構(gòu)成計(jì)算TMP的三要素：TMP=〔（PBF+PV）/2〕-PF內(nèi)容提要報(bào)警及報(bào)警源常見報(bào)警預(yù)兆及其處理報(bào)警處理常見報(bào)警壓力報(bào)警 動(dòng)脈壓靜脈壓其他壓力報(bào)警 TMP濾器前壓CRRT常見報(bào)警空氣報(bào)警血液中有微量氣泡血液中有氣泡重量報(bào)警 置換液袋已空等錯(cuò)誤的重量變化動(dòng)脈壓報(bào)警操作范圍-280to+380mmHg動(dòng)脈壓低報(bào)警動(dòng)脈壓高報(bào)警動(dòng)脈壓低原因 處理動(dòng)脈管道夾住或扭結(jié) 手動(dòng)解決問題，繼續(xù)動(dòng)脈導(dǎo)管內(nèi)凝血 停機(jī)，沖洗管路濾器導(dǎo)管管腔附壁血栓或貼壁 調(diào)整導(dǎo)管位置，溶栓病人身體移動(dòng)或躁動(dòng)恢復(fù)，尋找舒適的體位，鎮(zhèn)靜血液流速過快降低血流速動(dòng)脈壓力傳感器失靈排空液體或更換傳感器低血壓調(diào)整血流速、補(bǔ)充血容量動(dòng)脈壓力呈極端負(fù)壓狀態(tài)動(dòng)脈壓高原因 處理血泵前管路連接滲漏連接緊密，更換管路血泵前注入液體停止輸入或改為泵后輸入導(dǎo)管插入動(dòng)脈報(bào)告醫(yī)生，遵醫(yī)囑處理 靜脈壓報(bào)警操作范圍-80to+500mmHg靜脈壓高報(bào)警靜脈壓低報(bào)警靜脈壓高原因處理靜脈管路未夾住或扭結(jié) 理順管路，繼續(xù)靜脈管路凝血沖洗必要時(shí)更換管路導(dǎo)管貼壁調(diào)整膽管位置體位改變，躁動(dòng)變換體位，鎮(zhèn)靜靜脈壓力傳感器失靈排空液體或更換傳感器靜脈捕氣壺快速推注液體盡量避免管路內(nèi)推注藥液靜脈壓力呈極端正壓狀態(tài)靜脈壓低原因處理靜脈管路系統(tǒng)滲漏連接緊密，更換管路血流量低調(diào)高血流量靜脈壓力傳感器失靈排空液體或更換傳感器動(dòng)脈管路或?yàn)V器凝血更換管路或?yàn)V器TMP報(bào)警操作范圍-60to+520mmHgTMP低報(bào)警TMP高報(bào)警TMP高原因處理濾器凝血沖洗必要時(shí)更換濾器血泵速率/超濾率過大調(diào)高血流速或降低置換液速率或降低超濾速率藍(lán)、黃、白壓力感受器失靈排除傳感器液體或更換傳感器

TMP低原因處理動(dòng)脈管路打折或管路系統(tǒng)滲漏理順管路或更換管路藍(lán)、黃、白壓力傳感器失靈排空液體或更換傳感器降低了置換液速率或超濾率注入的液體，改變了血液的黏稠度濾器前壓報(bào)警器前壓高器前壓低濾器前壓高原因處理濾器阻塞或凝血立即停止治療，盡量回血，更換濾器白色壓力傳感器失靈排空液體或更換傳感器靜脈管路阻塞保持管路通暢

濾器前壓低原因處理管路系統(tǒng)滲漏更換滲漏管路白色壓力傳感器失靈排空液體或更換傳感器

空氣報(bào)警：AIRINBLOOD 空氣報(bào)警靜脈壺液面低于超聲探測(cè)器或靜脈壺有氣泡原因預(yù)防置換液空同時(shí)連接多帶置換液時(shí)用相同直徑的針頭動(dòng)脈管路滲漏管路連接緊密血流量差固定導(dǎo)管位置，避免患者躁動(dòng)泵前輸注液體空避免在血泵前輸注液體或使用輸液泵

任何原因?qū)е碌目諝鈭?bào)警都應(yīng)先處理“原發(fā)病”

空氣報(bào)警處理靜脈壺有微小氣泡停泵狀態(tài)下，將靜脈壺輕輕倒置后恢復(fù)，用酒精擦拭靜脈壺與空氣探測(cè)器必要時(shí)靜脈壺內(nèi)可注入醫(yī)用酒精僅靜脈壺內(nèi)有空氣在換袋程序下，向上調(diào)節(jié)靜脈壺液面排除空氣繼續(xù)治療動(dòng)靜脈管路及濾器內(nèi)均有空氣斷開病人，