新生兒呼吸窘迫綜合征NRDS

新生兒呼吸窘迫綜合征NRDS當(dāng)前1頁(yè)，總共40頁(yè)。教學(xué)目的與要求（一）掌握新生兒肺呼吸窘迫綜合征的臨床表現(xiàn)及鑒別診斷。（二）熟悉本病的輔助檢查、治療及預(yù)防。（三）了解新生兒肺呼吸窘迫綜合征的病因及發(fā)病機(jī)理。當(dāng)前2頁(yè)，總共40頁(yè)。教學(xué)內(nèi)容（一）重點(diǎn)講解本病的臨床表現(xiàn)及鑒別要點(diǎn)。（二）一般介紹本病的治療要點(diǎn)，氧療、肺泡表面活性物質(zhì)（PS）替代療法等。一般介紹預(yù)防措施。一般介紹新生兒呼吸窘迫綜合征的病因與發(fā)病機(jī)制。當(dāng)前3頁(yè)，總共40頁(yè)。目錄定義發(fā)病率病因和病理生理臨床表現(xiàn)輔助檢查鑒別診斷

治療預(yù)防當(dāng)前4頁(yè)，總共40頁(yè)。定義

新生兒呼吸窘迫綜合征(RDS)：是由于缺乏肺表面活性物質(zhì)(pulmonarysurface，PS)，生后不久出現(xiàn)呼吸窘迫并進(jìn)行性加重的臨床綜合征，其病理上有肺透明膜的改變，又稱肺透明膜病(hyalinemembranedisease，HMD)多見(jiàn)于早產(chǎn)兒當(dāng)前5頁(yè)，總共40頁(yè)。胎齡愈小，發(fā)病率愈高RDS發(fā)病與年齡關(guān)系胎齡

(wks)發(fā)病率

(%)28~30>7031~3240~5533~3510~15>361~5當(dāng)前6頁(yè)，總共40頁(yè)。PS的成分與產(chǎn)生覆蓋肺泡表面PS磷脂酰膽堿磷脂酰甘油鞘磷脂磷脂占80%蛋白質(zhì)占13%表面活性物質(zhì)蛋白孕18~20周開(kāi)始產(chǎn)生，緩慢增加，35~36周迅速增加，達(dá)肺成熟水平。26~30周前濃度很低，而后與PC平行升高，36周達(dá)高峰，隨后下降，足月時(shí)約為高峰值的1/2肺泡Ⅱ型上皮細(xì)胞含量較恒定，只在28~30周出現(xiàn)小高峰降低肺泡表面張力防止呼氣末肺泡萎陷保持功能殘氣量穩(wěn)定肺泡內(nèi)壓減少液體自毛細(xì)血管向肺泡滲出與磷脂結(jié)合增加表面活性作用糖類極少當(dāng)前7頁(yè)，總共40頁(yè)。當(dāng)前8頁(yè)，總共40頁(yè)。病因和病理生理PS合成量愈少早產(chǎn)兒胎齡愈小肺順應(yīng)性愈差通氣/血流降低低氧代謝性酸中毒呼吸性酸中毒肺毛細(xì)血管通透性增高纖維蛋白沉著于肺泡表面形成嗜伊紅透明膜肺間質(zhì)水腫加重氣體彌散障礙抑制PS合成惡性循環(huán)，PPHN當(dāng)前9頁(yè)，總共40頁(yè)。正常肺病理NRDS肺病理當(dāng)前10頁(yè)，總共40頁(yè)。進(jìn)行性加重的呼吸窘迫

(12小時(shí)內(nèi))呼吸窘迫呼吸急促鼻扇呼氣呻吟吸氣性三凹征發(fā)紺多數(shù)生后第2、3天病情嚴(yán)重，72小時(shí)后明顯好轉(zhuǎn)代償潮氣量減少增加氣道橫截面積呼氣時(shí)聲門(mén)不完全開(kāi)放呼吸輔助肌參與通氣氧合不足減少氣流阻力滿足增加的肺擴(kuò)張壓提示還原血紅蛋白高于50克/升肺內(nèi)氣體潴留產(chǎn)生正壓防止肺泡萎陷嚴(yán)重時(shí)：呼吸淺表，呼吸節(jié)律不整、呼吸暫停及四肢松弛胸廓扁平呼吸音減低呼氣時(shí)肺泡萎陷潮氣量小細(xì)濕啰音肺泡有滲出當(dāng)前11頁(yè)，總共40頁(yè)?；謴?fù)期肺順應(yīng)性改善，肺動(dòng)脈壓力下降；導(dǎo)管水平的左向右分流——PDA臨床表現(xiàn)：喂養(yǎng)困難，呼吸暫停，酸中毒；心率增快或減慢，心前區(qū)搏動(dòng)增強(qiáng),水沖脈；胸骨左緣第二肋間收縮期或連續(xù)性雜音；嚴(yán)重者可出現(xiàn)左心衰竭；動(dòng)脈導(dǎo)管開(kāi)放（PDA）當(dāng)前12頁(yè)，總共40頁(yè)。當(dāng)前13頁(yè)，總共40頁(yè)。當(dāng)前14頁(yè)，總共40頁(yè)。當(dāng)前15頁(yè)，總共40頁(yè)。實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)方法結(jié)果判定泡沫試驗(yàn)患兒胃液1ml加95%酒精1ml，振蕩15秒，靜置15分鐘沿管壁有多層泡沫表明PS多可除外RDS無(wú)泡沫表明PS少可考慮為RDS兩者之間為可疑卵磷脂/鞘磷脂（L/S）值羊水或患兒氣管吸引物中L/SL/S≥2提示“肺成熟”L/S1.5～2“可疑”L/S＜1.5“肺未成熟”血?dú)夥治鯬aO2降低、PaCO2增高及酸中毒當(dāng)前16頁(yè)，總共40頁(yè)。胸片1.兩肺呈普遍性的透過(guò)度降低，可見(jiàn)彌漫性均勻一致的細(xì)顆粒網(wǎng)狀影，即毛玻璃樣改變（見(jiàn)下圖）；2.在彌漫性不張肺泡（白色）的背景下，可見(jiàn)清晰充氣的樹(shù)枝狀支氣管（黑色）影，即支氣管充氣征（見(jiàn)下圖）；3.雙肺野均呈白色，肺肝界及肺心界均消失，即白肺（見(jiàn)下圖）；當(dāng)前17頁(yè)，總共40頁(yè)。雙肺呈普遍性透過(guò)度降低，可見(jiàn)彌漫性均勻一致的細(xì)顆粒網(wǎng)狀影NRDS胸片當(dāng)前18頁(yè)，總共40頁(yè)。肺野顆粒狀陰影和支氣管充氣征NRDS胸片當(dāng)前19頁(yè)，總共40頁(yè)。白肺RDS胸片當(dāng)前20頁(yè)，總共40頁(yè)。濕肺相同點(diǎn)：1.表現(xiàn)為呼吸增快、重者有發(fā)紺和呻吟2.聽(tīng)診呼吸音減低，可有濕啰音。不同點(diǎn)：1.為暫時(shí)性呼吸增快（一般2~3天癥狀緩解消失），多見(jiàn)于足月兒，為自限性疾病2.多數(shù)吃奶佳、哭聲響亮及反應(yīng)好3.X線胸片顯示肺氣腫、肺門(mén)紋理增粗和斑點(diǎn)狀，云霧影，常見(jiàn)毛發(fā)線（葉間積液）。當(dāng)前21頁(yè)，總共40頁(yè)。濕肺胸片生后2小時(shí)見(jiàn)雙肺細(xì)顆粒影，右肺更明顯24小時(shí)后上述改變消失，肺野正常當(dāng)前22頁(yè)，總共40頁(yè)。B組鏈球菌肺炎不同點(diǎn)：1.母親妊娠晚期有感染、羊膜早破或羊水有臭味史2.母血或?qū)m頸拭子培養(yǎng)有B組鏈球菌生長(zhǎng)3.病程不同4.抗生素治療有效相同點(diǎn)：臨床表現(xiàn)、X線胸片表現(xiàn)與本病難以區(qū)別當(dāng)前23頁(yè)，總共40頁(yè)。B組鏈球菌肺炎胸片肺部表現(xiàn)與RDS不易區(qū)分當(dāng)前24頁(yè)，總共40頁(yè)。不同點(diǎn)：1.呼吸急促通常為陣發(fā)性2.患側(cè)胸部呼吸音減弱甚至消失,可聞及腸鳴音3.腹部凹陷4.胸片：患側(cè)胸部有充氣的腸曲或胃泡影及肺不張縱隔向?qū)?cè)移位。膈疝相同點(diǎn)：表現(xiàn)為呼吸增快、發(fā)紺當(dāng)前25頁(yè)，總共40頁(yè)。膈疝胸片左側(cè)胸腔內(nèi)可見(jiàn)充氣的胃泡和腸管影，縱隔向?qū)?cè)移位當(dāng)前26頁(yè)，總共40頁(yè)。一般治療保溫保持皮膚溫度36.5℃左右監(jiān)測(cè)體溫、呼吸、心率、血壓、血?dú)獗ＷC液體和營(yíng)養(yǎng)供應(yīng)第1天5%或10%葡萄糖液65~75ml/（㎏·d）糾正酸中毒逐漸增加到120~150ml/（㎏·d），并補(bǔ)充電解質(zhì)病情好轉(zhuǎn)后改為經(jīng)口喂養(yǎng)，熱卡不足時(shí)輔以部分靜脈營(yíng)養(yǎng)關(guān)閉動(dòng)脈導(dǎo)管抗生素原則上不主張用，但若合并感染，應(yīng)依據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏結(jié)果選擇相應(yīng)抗生素。限制液體量口服布洛芬靜脈注射消炎痛考慮手術(shù)結(jié)扎糾正缺氧，改善循環(huán)，預(yù)防和糾正代謝性酸中毒；保持氣道通暢，必要時(shí)進(jìn)行正壓通氣，以糾正呼吸性酸中毒如導(dǎo)管仍不關(guān)閉當(dāng)前27頁(yè)，總共40頁(yè)。氧療和輔助通氣

1.吸氧：鼻導(dǎo)管、面罩、頭罩等，維持PaO2為50～80mmHg和經(jīng)皮氧飽和度（TcSO2）90%～95%

2.持續(xù)氣道正壓通氣（CPAP）：①指征：吸入氧分?jǐn)?shù)FIO2>0.3，PaO2<50mmHg或TcSO2<90%②方法：鼻塞式最常用③參數(shù)：壓力一般為4～6cmH2O，很少超過(guò)8～10cmH2O。適用于輕中度NRDS。當(dāng)前28頁(yè)，總共40頁(yè)。當(dāng)前29頁(yè)，總共40頁(yè)。當(dāng)前30頁(yè)，總共40頁(yè)。當(dāng)前31頁(yè)，總共40頁(yè)。氧療和輔助通氣PIPPEEPRRTI

(cmH2O)

(cmH2O)

(bpm)

(sec)

NRDS初調(diào)參數(shù)

20~25

5~6

25～30

0.3～0.4

調(diào)節(jié)幅度1~2

1~2

5

0.05～0.1

3.常頻機(jī)械通氣指征①FIO2=0.6，PaO2<50mmHg，或TCSO2<85%（紫紺先天性心臟病除外）②PaCO2>60～70mmHg伴PH<7.25③嚴(yán)重或藥物治療無(wú)效的呼吸暫停當(dāng)前32頁(yè)，總共40頁(yè)。氧療和輔助通氣并發(fā)癥1.呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（ventilationassociatedpneumonia，VAP)2.肺氣漏（pulmonaryairleak,PAL）3.支氣管肺發(fā)育不良（bronchopulmonary

dysplasia，BPD)4.早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜?。╮etinopathyofpremature，ROP) ：病變?cè)缙谠谝暰W(wǎng)膜的有血管區(qū)和無(wú)血管區(qū)之間出現(xiàn)分界線是ROP臨床特有體征。。當(dāng)前33頁(yè)，總共40頁(yè)。當(dāng)前34頁(yè)，總共40頁(yè)。當(dāng)前35頁(yè)，總共40頁(yè)。PS替代療法PS替代療法適應(yīng)癥常用PS使用方法氣管插管緩慢注入肺內(nèi)預(yù)防RDS發(fā)生或減輕RDS嚴(yán)重程度改善肺順應(yīng)性和通換氣功能，降低呼吸機(jī)參數(shù)已確診的RDS或產(chǎn)房?jī)?nèi)防止RDS的預(yù)防性應(yīng)用天然型PS：Infasurf（牛肺，美國(guó)）、珂立蘇（牛肺，中國(guó)）、Curosurf（固爾蘇）（豬肺，瑞典/意大利）改進(jìn)的天然型PS：Survanta合成PS：Exosurf重組PS：又稱合成的天然型PS，目前已適用于臨床，療效較好，如Surfaxin胎齡較小和出生體重較低，最好生后立即給予；確診RDS應(yīng)立即給予。每種PS產(chǎn)品均有各自的推薦劑量，多數(shù)報(bào)道首次100~200mg/kg，部分RDS仍在進(jìn)展患兒（如持續(xù)不能離氧，需要機(jī)械通氣），需使用第二劑或第三劑PS(100mg/kg)當(dāng)前36頁(yè)，總共40頁(yè)。PS替代療法注意事項(xiàng)1.使用前最好拍胸片確認(rèn)氣管插管的準(zhǔn)確位置；2.因表面活性物質(zhì)的粘滯可發(fā)生氣道阻塞，故在PS從呼吸道擴(kuò)散到肺泡內(nèi)之前，應(yīng)用復(fù)蘇氣囊加壓通氣或適當(dāng)增加機(jī)械通氣的壓力；3.應(yīng)用PS后，當(dāng)朝氣量迅速增加時(shí)，應(yīng)及時(shí)下調(diào)PIP及PEEP，以免發(fā)生肺氣漏；4.預(yù)防性應(yīng)用PS時(shí)，因避免因氣管插管時(shí)間過(guò)長(zhǎng)而發(fā)生低氧血癥，甚至導(dǎo)致早產(chǎn)兒腦損傷。當(dāng)前37頁(yè)，總共40頁(yè)。1.嚴(yán)格限制入液量，并給予利尿劑2.消炎痛首次劑量為0.2mg/kg，靜脈用藥，用藥后12、24小時(shí)可再重復(fù)1次，每次0.1mg/kg3.布洛芬

首次劑量10mg/kg，口服，用藥后24小時(shí)、48小時(shí)后再重復(fù)1次，每次劑量5mg/kg。對(duì)胎齡<27周的早產(chǎn)兒用藥應(yīng)慎重

4.若藥物治療后PDA仍不能關(guān)閉，并嚴(yán)重影響心肺功能時(shí)，行手術(shù)結(jié)扎；關(guān)閉動(dòng)脈導(dǎo)管當(dāng)前38頁(yè)，總共40頁(yè)。