產(chǎn)道異常胎兒異常

產(chǎn)道異常胎兒異常第1頁/共64頁第九章異常分娩產(chǎn)婦的護(hù)理第二節(jié)產(chǎn)道異常

第二節(jié)產(chǎn)道異常產(chǎn)道包括骨產(chǎn)道和軟產(chǎn)道。產(chǎn)道異常以骨產(chǎn)道異常多見。骨產(chǎn)道異常

是指骨盆的徑線過短或形態(tài)異常，阻礙胎先露下降，影響產(chǎn)程順利進(jìn)展，又稱狹窄骨盆，常見有四種類型：骨盆入口平面狹窄、中骨盆及出口平面狹窄、三個平面均狹窄和畸形骨盆。第2頁/共64頁

復(fù)習(xí)：骨盆的平面和徑線1.真骨盆的3個平面入口平面：中骨盆平面出口平面第3頁/共64頁

呈橫橢圓形前后徑（真結(jié)合徑）：平均值約為11cm橫徑:平均值約為13cm斜徑：平均值約為12.75cm

(1)骨盆入口平面：是真假骨盆的分界線。第4頁/共64頁

骨盆最小平面，呈縱橢圓形

(2)中骨盆平面：是恥骨聯(lián)合下緣經(jīng)兩側(cè)坐骨棘到骶骨下端連線組成，有兩條經(jīng)線：

前后徑：平均值約為11.5cm

橫徑：又叫坐骨棘間徑平均值約為lOcm

第5頁/共64頁

(3)骨盆出口平面：由兩個以坐骨結(jié)節(jié)間經(jīng)為共同底邊的三角平面組成出口前后徑:平均值約為11.5cm出口后矢狀徑:平均值約為8.5cm出口前矢狀徑:平均值約為6cm出口橫徑:坐骨結(jié)節(jié)間徑平均值約為9cm第6頁/共64頁骨盆外測量：5條經(jīng)線（1）髂棘間徑：23～26cm間接了解（2）髂嵴間徑：25～28cm間接了解（3）骶恥外徑：18～20cm了解入口前后徑，最重要。（4）出口橫徑：8.5～9.5cm反映（5）恥骨弓角度：反映入口橫徑出口橫徑第7頁/共64頁第九章異常分娩產(chǎn)婦的護(hù)理第二節(jié)產(chǎn)道異常一、骨產(chǎn)道異常：骨盆入口平面狹窄中骨盆及出口平面狹窄三個平面均狹窄畸形骨盆。第8頁/共64頁第九章異常分娩產(chǎn)婦的護(hù)理第二節(jié)產(chǎn)道異常入口平面狹窄：常見于扁平骨盆.狹窄分3級骶恥外徑入口前后經(jīng)分娩方式Ⅰ臨界性18cm10cm陰道Ⅱ相對性16.5-17.5cm8.5-9.5cm試產(chǎn)Ⅲ絕對性≤16cm≤8cm剖宮產(chǎn)影響胎頭入盆或銜接，繼發(fā)性宮縮乏力，產(chǎn)程延長。第9頁/共64頁骨盆入口平面狹窄

我國常見

單純扁平骨盆（simpleflatpelvis）佝僂病性扁平骨盆扁平骨盆：骨盆入口前后徑縮短，橫徑正常，多為兒童期患佝僂病的結(jié)果。佝僂病性扁平骨盆特點為：骶岬向前傾斜，突入骨盆入口，使入口平面的前后徑縮短，骶骨下段則向后移，故出口的各徑正常，甚至稍大。第10頁/共64頁第九章異常分娩產(chǎn)婦的護(hù)理第二節(jié)產(chǎn)道異常2中骨盆及出口平面狹窄：

常見于漏斗骨盆和橫徑狹窄骨盆。

坐骨棘間徑坐骨結(jié)節(jié)間徑Ⅰ臨界性10cm7.5cmⅡ相對性8.5-9.5cm6-7cmⅢ絕對性≤8cm≤5.5cm主要影響胎頭俯屈、內(nèi)旋轉(zhuǎn)，易發(fā)生持續(xù)性枕橫位或枕后位，繼發(fā)性宮縮乏力，產(chǎn)程延長。第11頁/共64頁第九章異常分娩產(chǎn)婦的護(hù)理第二節(jié)產(chǎn)道異常2中骨盆及出口平面狹窄：

常見于漏斗骨盆和橫徑狹窄骨盆。漏斗骨盆：骨盆入口各徑線尚正常，骨盆壁向內(nèi)傾斜，僅中段和出口徑線狹小，恥骨弓角度＜90，出口橫徑和后矢狀徑之和＜15cm，骨盆呈漏斗狀。橫徑狹窄骨盆：骨盆入口、中骨盆和出口橫徑均縮短。

第12頁/共64頁第九章異常分娩產(chǎn)婦的護(hù)理第二節(jié)產(chǎn)道異常3三個平面均狹窄：骨盆外形屬女型骨盆，但各平面徑線均小于正常值2cm或以上，稱為均小骨盆，見于身材矮小、體形勻稱的婦女。胎兒小，產(chǎn)力好—陰道分娩；胎兒大，頭盆不稱—剖宮產(chǎn)。第13頁/共64頁第九章異常分娩產(chǎn)婦的護(hù)理第二節(jié)產(chǎn)道異常4畸形骨盆：骨盆失去對稱性，一般需要剖宮產(chǎn)。第14頁/共64頁處理與護(hù)理（1）產(chǎn)前鑒定骨盆（2）明顯頭盆不稱（絕對性骨盆狹窄）：剖宮產(chǎn)（3）輕度頭盆不稱（相對性骨盆狹窄）：監(jiān)護(hù)下試產(chǎn)、人工破膜。胎兒窘迫及時剖宮產(chǎn)（4）入口平面狹窄：試產(chǎn)2～4小時（5）中骨盆及骨盆出口平面狹窄

陰道助產(chǎn)，胎兒窘迫剖宮產(chǎn)術(shù)第二節(jié)產(chǎn)道異?！井a(chǎn)道異?！康?5頁/共64頁二、軟產(chǎn)道異常（1）外陰異常：外陰堅韌、水腫、瘢痕。會陰側(cè)切，剖宮產(chǎn)。（2）陰道異常：陰道橫膈、縱隔；瘢痕性狹窄；囊腫或腫瘤，陰道尖銳濕疣。剖宮產(chǎn)。（3）宮頸異常：宮頸外口粘連；宮頸堅韌、水腫；宮頸瘢痕；宮頸癌；宮頸肌瘤等。剖宮產(chǎn)。（4）子宮畸形、子宮肌瘤等第16頁/共64頁第九章異常分娩產(chǎn)婦的護(hù)理第二節(jié)產(chǎn)道異常五處理要點

明確骨盆狹窄部位及程度，了解胎位、胎心、胎兒大小、宮縮及宮口擴(kuò)張情況、胎先露下降程度等，結(jié)合產(chǎn)婦年齡、產(chǎn)次、既往分娩史等進(jìn)行綜合判斷，決定分娩方式。第17頁/共64頁第九章異常分娩產(chǎn)婦的護(hù)理第二節(jié)產(chǎn)道異常4.對母兒的影響母體骨盆各平面的狹窄，影響胎先露的銜接、胎頭內(nèi)旋轉(zhuǎn)，引起胎位異常，宮縮乏力，導(dǎo)致產(chǎn)程延長或停滯，甚至子宮破裂；膀胱等局部軟組織因受壓過久易形成生殖道瘺等；還易發(fā)生胎膜早破、臍帶脫垂導(dǎo)致胎兒窘迫；因胎頭受壓過久或手術(shù)助產(chǎn)使胎兒、新生兒顱內(nèi)出血、產(chǎn)傷及感染的幾率增加。

第18頁/共64頁第九章異常分娩產(chǎn)婦的護(hù)理第二節(jié)產(chǎn)道異常【護(hù)理評估】（一）病史詢問有無影響骨盆變形的疾病，如佝僂病、結(jié)核病、骨軟化病以及外傷史。若為經(jīng)產(chǎn)婦應(yīng)了解有無難產(chǎn)和新生兒產(chǎn)傷等異常分娩史。（二）身體狀況1.一般檢查

測量身高，145cm以下者--均小骨盆；觀察孕婦有無跛足、脊柱及髖關(guān)節(jié)畸形、米氏菱形窩不對稱等。第19頁/共64頁第九章異常分娩產(chǎn)婦的護(hù)理第二節(jié)產(chǎn)道異常2.腹部檢查

（1）視診：觀察腹型，測量宮高、腹圍，預(yù)測胎兒大小，明確胎方位。

（2）跨恥征檢查：估計頭盆是否相稱。排空膀胱，仰臥，兩腿伸直。檢查者將手放在恥骨聯(lián)合上方，向骨盆腔方向推壓浮動的胎頭。第20頁/共64頁跨恥征陰性--胎頭低于恥骨聯(lián)合平面，表示頭盆相稱；跨恥征可疑陽性--胎頭與恥骨聯(lián)合在同一平面，表示頭盆可能不稱；跨恥征陽性--胎頭高于恥骨聯(lián)合平面，表示頭盆明顯不稱。

--兩腿屈曲半臥位，胎頭入盆，提示傾斜度異常。第21頁/共64頁第22頁/共64頁第九章異常分娩產(chǎn)婦的護(hù)理第二節(jié)產(chǎn)道異常（四）心理-社會狀況行剖宮產(chǎn)者--恐懼和緊張。試產(chǎn)--焦慮不安。（三）輔助檢查：

B超，觀察胎頭和骨盆的關(guān)系，測量胎兒各徑線，判斷胎兒能否通過骨產(chǎn)道第23頁/共64頁第九章異常分娩產(chǎn)婦的護(hù)理第二節(jié)產(chǎn)道異常【護(hù)理診斷及合作性問題】1.有產(chǎn)婦受傷的危險與分娩困難造成軟產(chǎn)道損傷、生殖道瘺、甚至子宮破裂有關(guān)。

2.有新生兒窒息的危險與產(chǎn)道異常，產(chǎn)程延長有關(guān)。3.有感染的危險與胎膜早破、產(chǎn)程延長、手術(shù)操作有關(guān)。

4.潛在并發(fā)癥

胎兒窘迫、新生兒窒息。第24頁/共64頁第九章異常分娩產(chǎn)婦的護(hù)理第二節(jié)產(chǎn)道異常【護(hù)理目標(biāo)】1.產(chǎn)婦平安分娩，圍生兒受傷的危險降到最低程度。2.病人焦慮減輕，能積極配合治療。3.并發(fā)癥被及時發(fā)現(xiàn)和處理。第25頁/共64頁第九章異常分娩產(chǎn)婦的護(hù)理第二節(jié)產(chǎn)道異?！咀o(hù)理措施】1.一般護(hù)理：密切監(jiān)測生命體征，產(chǎn)程進(jìn)展，胎兒情況。心理支持營養(yǎng)支持補(bǔ)充營養(yǎng)、水分，必要時補(bǔ)液、補(bǔ)充電解質(zhì)、維生素C。保證良好休息第26頁/共64頁第九章異常分娩產(chǎn)婦的護(hù)理第二節(jié)產(chǎn)道異常2.分娩期護(hù)理（1）剖宮產(chǎn)術(shù)前準(zhǔn)備：絕對骨盆狹窄，明顯頭盆不稱者（2）試產(chǎn)：輕度頭盆不稱，跨恥征可疑陽性，估計胎兒體重小于3000g者。

第27頁/共64頁第九章異常分娩產(chǎn)婦的護(hù)理第二節(jié)產(chǎn)道異常

試產(chǎn)的方法①試產(chǎn)從宮口開大3～4cm，胎膜已破開始，未破膜者給外陰沖洗消毒后行人工破膜術(shù)，同時觀察羊水量、性狀和胎心情況；②宮縮乏力，靜脈滴注縮宮素；③嚴(yán)密觀察2～4h，若胎頭仍未入盆，或有胎兒窘迫須行剖宮產(chǎn)者，立即做好手術(shù)和搶救新生兒準(zhǔn)備。第28頁/共64頁

試產(chǎn)的護(hù)理①專人護(hù)理。②精神支持，保證產(chǎn)婦良好的精神狀態(tài)。③自由體位。④營養(yǎng)支持不能進(jìn)口進(jìn)食的靜脈補(bǔ)充液體和能量，保證良好體力。⑤促產(chǎn)程進(jìn)展及時排尿、排便。第29頁/共64頁第九章異常分娩產(chǎn)婦的護(hù)理第二節(jié)產(chǎn)道異常3.產(chǎn)褥期護(hù)理（1）預(yù)防產(chǎn)后出血按醫(yī)囑用縮宮素（2）預(yù)防產(chǎn)后感染按醫(yī)囑用抗生素，做好會陰護(hù)理。（3）觀察有無血尿。（4）觀察新生兒有無產(chǎn)傷，血腫。有血腫的不可按揉。（5）預(yù)防新生兒顱內(nèi)出血肌注VitK110mg。第30頁/共64頁第九章異常分娩產(chǎn)婦的護(hù)理第二節(jié)產(chǎn)道異常【護(hù)理評價】1.產(chǎn)婦能否配合實施處理方案，母兒是否平安度過分娩過程。2.新生兒產(chǎn)傷及異常情況是否及時發(fā)現(xiàn)。3.產(chǎn)婦是否有感染，產(chǎn)后出血。第31頁/共64頁第九章異常分娩產(chǎn)婦的護(hù)理第三節(jié)胎兒異常

第三節(jié)胎兒異常胎兒異常胎兒異常包括胎位異常和胎兒發(fā)育異常。除枕前位為正常胎位以外，其他胎位均為異常胎位，可致難產(chǎn)。胎位異常臨床常見持續(xù)性枕后位或枕橫位以及臀位。胎兒發(fā)育異常常見巨大兒和腦積水。第32頁/共64頁第九章異常分娩產(chǎn)婦的護(hù)理第三節(jié)胎兒異常（一）胎位異常

除枕前位為正常胎位以外的胎位，可致難產(chǎn)。1.

持續(xù)性枕后位

胎頭枕骨持續(xù)不能轉(zhuǎn)向前方，直至分娩后期仍然立于母體骨盆的后方，致使分娩發(fā)生困難者。病因：骨盆形態(tài)和大小異常，胎頭俯屈不良，子宮收縮乏力，頭盆不稱等第33頁/共64頁第九章異常分娩產(chǎn)婦的護(hù)理第三節(jié)胎兒異常宮頸水腫、產(chǎn)程延長、產(chǎn)婦疲勞、胎兒宮內(nèi)窘迫、產(chǎn)后出血和感染、尿瘺、糞瘺前囟、后囟矢狀縫可準(zhǔn)確判定胎方位先露為頭，胎背偏向母體后方聽診：臍下外側(cè)產(chǎn)婦產(chǎn)程延長自覺肛門墜脹及排便感，宮口尚未開全而過早屏氣用力持續(xù)性枕后位對母兒的影響肛查或陰道檢查腹部檢查癥狀異常胎位臨床表現(xiàn)及檢查第34頁/共64頁胎位異常

護(hù)理診斷焦慮

與對產(chǎn)程進(jìn)展及分娩能否正常進(jìn)行缺乏

信心有關(guān)

有胎兒受損的危險

與胎位異常，產(chǎn)程延長，手術(shù)助產(chǎn)有關(guān)第35頁/共64頁處理要點

試產(chǎn)-骨盆無異常，胎兒不大

剖宮產(chǎn)-頭盆不稱明顯、產(chǎn)程無明顯進(jìn)展、胎頭較高或出現(xiàn)胎兒窘迫。第36頁/共64頁護(hù)理措施

第一產(chǎn)程

1.觀察產(chǎn)程進(jìn)展胎頭下降，宮口擴(kuò)張，宮縮強(qiáng)弱及胎心。

2.充分地營養(yǎng)和休息胎背對側(cè)臥位，以利枕部轉(zhuǎn)向前方。手膝俯臥位并搖動骨盆完成內(nèi)旋轉(zhuǎn)。

3.靜脈滴注催產(chǎn)素宮縮乏力。

4.剖宮產(chǎn)術(shù)前準(zhǔn)備產(chǎn)程無明顯進(jìn)展、出現(xiàn)胎兒窘迫，做好。

第37頁/共64頁護(hù)理措施

第二產(chǎn)程

已轉(zhuǎn)成枕前位，可自然分娩。未轉(zhuǎn)成，徒手轉(zhuǎn)胎頭。陰道助產(chǎn)胎頭雙頂徑達(dá)坐骨棘水平以下2cm時。剖宮產(chǎn)術(shù)前準(zhǔn)備胎頭高或有頭盆不稱。第三產(chǎn)程

肌注所宮縮10U防產(chǎn)后子宮收縮乏力，修補(bǔ)軟產(chǎn)道損傷?？股胤栏腥?。注意監(jiān)護(hù)新生兒有無產(chǎn)傷，預(yù)防新生兒顱內(nèi)出血肌注VitK110mg。第38頁/共64頁胎位異常2、臀先露

臀先露是最常見的異常胎位，占妊娠足月分娩總數(shù)的3～4％，經(jīng)產(chǎn)婦多見，圍生兒死亡率較高。

臨床分類：根據(jù)兩下肢所取的姿勢分為

第39頁/共64頁

臨床表現(xiàn)及檢查

1.孕婦自感肋下圓而硬的胎頭，胃部不適合；

宮縮乏力，宮頸擴(kuò)張緩慢，產(chǎn)程延長。

容易發(fā)生胎膜早破。2.腹部檢查宮底部可觸及圓而硬、有浮球感的胎頭，恥骨聯(lián)合上方可觸到胎臀，胎心在臍左/右上方最清。

3.陰道檢查可觸及胎臀或胎足、胎膝。

4.B超檢查可準(zhǔn)確查清胎位及胎兒情況。第40頁/共64頁

胎位異常

對母兒的影響1.對產(chǎn)婦的影響

胎膜早破，繼發(fā)性宮縮乏力、產(chǎn)程延長，產(chǎn)褥感染，產(chǎn)后出血，軟產(chǎn)道損傷。2.對胎兒的影響致胎膜早破，臍帶易脫垂，胎兒窘迫或死亡。新生兒窒息等。第41頁/共64頁第九章異常分娩產(chǎn)婦的護(hù)理第三節(jié)胎兒異常胎膜早破、臍帶脫垂、宮頸裂傷等。因后出頭困難，新生兒意外可能性大盆腔內(nèi)空虛，觸及胎臀或胎足宮底觸及圓而硬的胎頭，恥骨聯(lián)合上方為寬而軟的胎臀，胎心音在臍上一側(cè)最清孕產(chǎn)婦自覺肋下或上腹部有圓而硬的胎頭臀位對母兒的影響肛查或陰道檢查腹部檢查癥狀異常胎位第42頁/共64頁

護(hù)理診斷

恐懼與擔(dān)心胎兒安危有關(guān)

焦慮與不了解產(chǎn)程進(jìn)展與分娩能否正常進(jìn)行

有感染的危險

與胎膜早破、手術(shù)操作有關(guān).

有胎兒受損的危險與胎位異常、臍帶脫垂、手術(shù)助產(chǎn)有關(guān).第43頁/共64頁處理要點

1.妊娠期妊娠28周前，多能自行轉(zhuǎn)為頭先露。28周后仍為臀先露應(yīng)予矯正。常用方法：

胸膝臥位

第44頁/共64頁處理要點

1.妊娠期妊娠28周前，多能自行轉(zhuǎn)為頭先露。28周后仍為臀先露應(yīng)予矯正。常用方法：照射或艾灸至陰穴：(足小趾外側(cè)趾甲角旁０.1寸)；艾條灸至陰穴,每日一次，每次15一20分鐘,五次為一療程。

外倒轉(zhuǎn)術(shù)于妊娠32-3４周進(jìn)行，最好在B超聲下進(jìn)行。第45頁/共64頁處理要點2.分娩期

初產(chǎn)婦臀位胎兒偏大—剖宮產(chǎn)經(jīng)產(chǎn)婦或初產(chǎn)婦胎兒小—臀位助產(chǎn)分娩第46頁/共64頁胎位異常護(hù)理措施

第一產(chǎn)程：產(chǎn)婦側(cè)臥，少做肛查，不灌腸。監(jiān)聽胎心。一當(dāng)破膜，立即聽胎心，了解有無臍帶脫垂。第47頁/共64頁胎位異常護(hù)理措施第二產(chǎn)程：堵臀位：破膜后，使用“堵”外陰方法，待宮口及陰道充分?jǐn)U張后才讓胎臀娩出。第48頁/共64頁第49頁/共64頁胎位異常護(hù)理措施第二產(chǎn)程：臀位助產(chǎn)：胎臀娩出后，雙手握住胎臀，向下牽引，臍部娩出后，將胎背轉(zhuǎn)向側(cè)方，邊轉(zhuǎn)邊牽引，前肩到恥骨聯(lián)合時，上舉胎身，后肩娩出，放低胎身前肩娩出。胎身前轉(zhuǎn)，兩手上下助娩胎頭。枕部到恥骨弓下時，上舉胎身，使面部娩出。第50頁/共64頁胎位異常護(hù)理措施第二產(chǎn)程：臀位助產(chǎn)：臍部娩出后，應(yīng)在2～3分鐘娩出胎頭，爭取不超過8分鐘。第三產(chǎn)程：防止產(chǎn)后出血、預(yù)防感染，做好搶救新

生兒準(zhǔn)備工作第51頁/共64頁3.肩先露

胎體橫臥于骨盆入口之上，先露部為肩（手）。

是對母兒最不利的胎位。必須剖宮產(chǎn)。

腹部檢查：觸診

聽診：臍周兩側(cè)陰道檢查第52頁/共64頁3.肩先露

臨產(chǎn)后：宮縮乏力，胎膜早破，臍帶脫垂

忽略性肩先露、（嵌頓性橫位）子宮收縮增強(qiáng)，子宮上端越來越厚。子宮下段被動擴(kuò)張越來越薄，由于子宮上下段肌壁厚薄相差懸殊，形成環(huán)狀凹陷，并隨子宮收縮逐漸升高，甚至可高達(dá)臍上，形成病理性縮復(fù)環(huán)，是子宮破裂的先兆。第53頁/共64頁第九章異常分娩產(chǎn)婦的護(hù)理第三節(jié)胎兒異常（二）胎兒發(fā)育異常

（1）巨大兒：出生體重達(dá)到或超過4000g者。孕婦自覺腹部增大較快，妊娠后期可出現(xiàn)呼吸困難。腹部檢查：子宮大于孕月，胎體大，胎心聽診位置較高。常發(fā)生頭盆不稱導(dǎo)致難產(chǎn)，而致母子受傷。第54頁/共64頁第九章異常分娩產(chǎn)婦的護(hù)理第三節(jié)胎兒異常（2）腦積水：

大量腦脊液潴留在腦室內(nèi)外，使頭顱體積增大。表現(xiàn)為明顯頭盆不稱。肛查或陰道檢查胎頭大，囟門大且緊張，顱骨薄而軟如乒乓球的感覺。處理不及時可導(dǎo)致子宮破裂。也常合并脊柱裂、足內(nèi)翻等畸形。第55頁/共64頁第九章異常分娩產(chǎn)婦的護(hù)理第三節(jié)胎兒異常異常分娩小結(jié)試產(chǎn)結(jié)果觀察自然分娩進(jìn)展順利人工破膜后2～4h無進(jìn)展出現(xiàn)胎兒宮內(nèi)窘迫剖宮產(chǎn)術(shù)前準(zhǔn)備分娩母兒安全順產(chǎn)正常分娩生理難產(chǎn)異常分娩病理返回目錄第56頁/共64頁1.關(guān)于協(xié)調(diào)性子宮乏力，下列說法正確的是

A.子宮收縮極性倒置

B.產(chǎn)程常延長

C.不易發(fā)生胎盤滯留

D.不宜靜脈滴注催產(chǎn)素

E.子宮中段收縮比宮底強(qiáng)2.下列可以試產(chǎn)的情況是

A.頭位，骨盆出口平面狹窄

B.臀位，骨盆出口平面狹窄

C.臀位，骨盆入口平面狹窄

D.頭位，骨盆入口平面狹窄

E.頭位，中骨盆平面狹窄第57頁/共64頁初產(chǎn)婦第二產(chǎn)程延長是指第二產(chǎn)程超過（）A．1小時B．1小時30分鐘C．2小時D．3小時第58頁/共64頁

A.總產(chǎn)程超過24小時

B.宮口開大3cm至宮口開全超過8小時者

C.總產(chǎn)程不超過3小時

D.宮口