中醫(yī)內(nèi)科學 厥證

厥證

12主要內(nèi)容1厥癥的概述2厥癥的病因病機4厥癥的診查要點3厥癥的辨證論治5厥癥的預防和調(diào)護22概述1.定義：厥證是由于陰陽失調(diào)，氣機逆亂所引起以

突然昏倒，不省人事，四肢逆冷為主要

臨床表現(xiàn)的一種病證。

病輕者多在短時間內(nèi)蘇醒。清醒后無偏

癱、失語、口眼歪斜等后遺癥。

病重者則昏迷時間較長，甚者一厥不復

而亡。32概述2.歷史沿革2.1

初步認識階段：《內(nèi)經(jīng)》中有較多關(guān)于厥證論述，其

含義、范圍廣泛。

有以暴死為厥；有以四末逆冷為厥；有以氣血逆

亂為厥；有以病情嚴重程度為厥。

概括臨床表現(xiàn)可分為兩類：

1，暴厥：是指突然昏倒，不知人事。如《素問?厥論》

云“暴厥者，不知與人言。”

2，四肢和手足逆冷。如《素問?厥論》云“寒厥之為

寒也，必從五指而上于膝?！?2概述2.2

繼承中發(fā)展：（1）《傷寒論》，《金匱要略?論厥》中，繼

承內(nèi)經(jīng)中手足逆冷為厥的觀點，但重在闡

述以感受外邪所導致的厥證。（2）《諸病源候論》提出尸厥的概念，“其狀

如死，猶微有息而不患恒，脈尚動而形無

知也”。并認為病機是“陰陽離居，營

衛(wèi)不通，真氣厥亂，客邪乘之”。52概述2.2繼承中發(fā)展：（3）元張子和《儒門事親》將昏厥分為尸厥、痰厥、

酒厥、氣絕、風厥等證。（4）明《醫(yī)學入門?外感寒暑》中進一步明確區(qū)分為

外感發(fā)厥和內(nèi)傷雜病之厥證。（5）《景岳全書?厥逆》總結(jié)明代前對厥證的認識，

提出以虛實論治厥證的觀點。（6）后世醫(yī)家對厥證理論不斷完善和充實，提

出氣、血、痰、食、暑、尸、酒、蛔等厥

證，并據(jù)此指導臨床治療。62概述3.病癥范疇厥證含義較多，本節(jié)僅論述內(nèi)傷雜病中以

突然發(fā)生的一時性昏倒，不知人事為主，

并伴有四肢逆冷的病證。

外感病亦可見四肢逆冷，但無神志改變的

發(fā)厥，不屬本節(jié)討論范疇。

暑厥為感受暑熱之邪而發(fā)病，亦不屬本節(jié)

討論范疇。72概述

西醫(yī)也有多種疾病導致類似厥證的臨床表現(xiàn)。

多種原因?qū)е碌臅炟?。如癔癥、高血壓腦病、腦血管痙攣、腦血管病（腦梗死和腦出血）、低血糖、各種休克、虛脫、中暑、阿斯綜合征、體位性低血壓等等。亦可參考本節(jié)進行辨證論治。82SyncopeDefinitions:SyncopeisaT-LOC(transientlossofconsciousness)duetotransientglobalcerebralhypoperfusionRapidonset,shortduration,Spontaneouscompleterecovery.92SyncopeThefollowingfourpointshighlightthekeydiagnosticfeaturesofsyncope:Lossofconsciousness(incorporatinglossofposturaltone),Relativelyrapidonset,(20s)Spontaneous,complete,andusuallypromptrecovery(CompleteLOCinreflexsyncopelastsnolongerthan20sinduration.However,syncopemayrarelybelonger,evenasmuchasseveralminutes.accompaniedbyavariableperiodoffatigueanddiminishedenergy),Underlyingmechanismistransientglobalcerebralhypoperfusion.WA,PadbergGW,OverwegJ,vanderVeldeEA,RoosRA.Transientlossofconsciousness:thevalueofthehistoryfordistinguishingseizurefromsyncHoefnagelsope.JNeurol1991;238:39–43.102ClassificationandpathophysiologyofsyncopeReflex(neurallymediated)syncopeVasovagal:–Mediatedbyemotionaldistress:fear,pain,instrumentation,bloodphobia–MediatedbyorthostaticstressSituational:–Cough,sneeze–Gastrointestinalstimulation(swallow,defecation,visceralpain)–Micturition(post-micturition)–Postexercise–Postprandial–Others(e.g.,laughing,brassinstrumentplaying,weightlifting)CarotidsinussyncopeAtypicalforms(withoutapparenttriggersand/oratypicalpresentation)Guidelinesforthediagnosisandmanagementofsyncope(version2009)112ClassificationandpathophysiologyofsyncopeSyncopeduetoorthostatichypotensionPrimaryautonomicfailure:–Pureautonomicfailure,multiplesystematrophy,Parkinson’sdiseasewithautonomicfailure,LewybodydementiaSecondaryautonomicfailure:–Diabetes,amyloidosis,uremia,spinalcordinjuriesDrug-inducedorthostatichypotension:–Alcohol,vasodilators,diuretics,phenothiazine,anti-depressantsVolumedepletion:–Hemorrhage,diarrhea,vomiting,etc.Guidelinesforthediagnosisandmanagementofsyncope(version2009)122ClassificationandpathophysiologyofsyncopeCardiacsyncope(cardiovascular)Arrhythmiaasprimarycause:Bradycardia:–Sinusnodedysfunction(includingbradycardia/tachycardiasyndrome)–Atrioventricularconductionsystemdisease–Implanteddevicemalfunction,Tachycardia:–Supraventricular–Ventricular(idiopathic,secondarytostructuralheartdiseaseortochannelopathies)Guidelinesforthediagnosisandmanagementofsyncope(version2009)132ClassificationandpathophysiologyofsyncopeDrug-inducedbradycardiaandtachyarrhythmiasStructuraldisease:Cardiac:cardiacvalvulardisease,acutemyocardialinfarction/ischemiaHypertrophiccardiomyopathy,cardiacmasses(atrialmyxoma,tumors,etc.)Pericardialdisease/tamponade,congenitalanomaliesofcoronaryarteries,prostheticvalvesdysfunctionOthers:pulmonaryembolus,acuteaorticdissection,pulmonaryhypertensionGuidelinesforthediagnosisandmanagementofsyncope(version2009)142Speculate

onsyncopeWasLOCcomplete?WasLOCtransientwithrapidonsetandshortduration?Didthepatientrecoverspontaneously,completelyandwithoutsequelae?Didthepatientloseposturaltone?152病因病機1病因:1.1情志內(nèi)傷1.2體虛勞倦1.3亡血失津1.4飲食不節(jié)2病機：162病因病機1,情志

內(nèi)傷2,體虛

勞倦4,飲食

不節(jié)氣機突然逆亂升降乖戾氣血陰陽不相順接3,亡血

失津172一、病因---1情志內(nèi)傷1-情志內(nèi)傷：七情刺激氣逆為患所愿

不遂肝氣郁結(jié)郁久化火肝火上炎或因大怒而氣血走于上陰陽不相順接厥證

平素體弱膽怯突發(fā)外界因素刺激如見死尸鮮血，巨響等氣血逆亂厥證惱怒致厥213182一、病因---2體虛勞倦2-體虛勞倦：元氣素虛復加空腹勞累中氣不足腦海失養(yǎng)或長期睡眠不足陰陽氣血虧虛厥證12192一、病因---3亡血失津3-亡血失津：

因大汗吐下或創(chuàng)傷失血或血證失血氣隨血脫陽隨陰消神明失主厥證氣隨液耗123202一、病因---4飲食不潔4-飲食不節(jié)：嗜食酒酪肥甘以致聚濕生痰，痰濁阻滯，氣機不暢厥證脾胃受傷，運化失常，氣愈滯痰更盛痰濁上壅，清陽被阻痰愈多氣愈阻日積月累212二、病機正如《景岳全書?厥證

》“厥者盡也，逆者亂也，即氣血敗亂之謂也”。厥證的主要病機是氣機突然逆亂升降乖戾氣血陰陽不相順接222二、病機---辨病理因素的虛實由于患者體質(zhì)和病機轉(zhuǎn)化不同，厥證的病理性質(zhì)有虛實之分。病理因素為氣、血、痰。氣盛有余氣逆上沖血隨氣亂氣厥和痰厥之實證氣盛夾痰上壅于上清竅閉塞不知人事

氣虛不足清陽不升氣陷于下

大量失血氣隨血脫血不上達氣血一時不相順接神明失養(yǎng)不知人事氣厥和血厥之虛證1212232二、病機---辨虛實---1氣厥1，氣厥：情志變動，影響氣機運行，輕則氣郁，

重則氣逆，逆而不順則氣厥。氣盛有余之人驟遇驚濤駭浪氣機上沖逆亂氣厥之實證清竅壅塞閉阻不通清陽不升素來元氣虛弱神明失養(yǎng)氣厥之虛證徒遇驚嚇12242二、病機---辨虛實---2血厥2，血厥：氣與血陰陽相隨，互為滋生，互為依存，氣血的病變也相互影響。

素體肝陽偏亢遇暴怒傷肝肝陽上亢血厥之實證肝氣上逆血隨氣升氣血不能上達清竅大量失血神明失養(yǎng)血厥之虛證血脫則氣無所附氣血逆亂昏不知人12252二、病機---辨虛實---3痰厥情志過極飲食不節(jié)氣機升降失司痰厥運行逆亂或痰隨氣升阻滯神明12262二、病機---辨臟腑病位厥證病變所屬臟腑為心、肝，而涉及脾和腎。

心為精神活動之

主心病則神明失用厥證肝主疏泄條達肝病則氣郁氣亂脾為氣機升降之樞脾病則清陽不升腎為元氣之根腎虛則精氣不能上注也可心肝同病12345272二、病機---病理轉(zhuǎn)歸陰陽氣血相失陰陽離絕發(fā)展為一厥而死之證12陰陽氣血失常氣血逆亂中氣下陷氣血痰濁內(nèi)閉氣機逆亂陰陽尚未離絕治療及時得當正氣來復則氣復返生治療不及時或不得當則氣不復返而死282二、病機---病理轉(zhuǎn)歸表現(xiàn)為各種證候之間的相互轉(zhuǎn)化氣厥和血厥之實證多轉(zhuǎn)化為氣滯血瘀之證3血厥虛證嚴重者則轉(zhuǎn)化為氣隨血脫之脫證292二、病機---厥證的預后厥證的預后取決于正氣強弱、病情的輕重、以及治療是否及時和得當。發(fā)病后患者呼吸平穩(wěn)，脈象有根。表示正氣尚強預后良好發(fā)病后氣息微弱，或昏憒不語，或手冷過肘，足冷過膝，或脈象沉伏如一線游絲或如屋漏，或散亂無根，或人迎、寸口、趺陽之脈全無。預后不良302診查要點一,診斷依據(jù):二,病癥鑒別:三,相關(guān)檢查:312一、診斷依據(jù)

一、診斷依據(jù)：1,臨床表現(xiàn)：突然昏仆，不醒人事，或伴四肢

逆冷。2,發(fā)病先兆：頭暈，視物模糊，面色蒼白，出

汗，繼之出現(xiàn)突然昏仆，不醒人事，移時蘇

醒，發(fā)病時可伴有惡心，汗出，或四肢逆冷。

醒后感頭暈，疲乏，口干，但無失語，無肢

體癱瘓。3,發(fā)病誘因：既往可有精神刺激，情緒波動，或

有大失血，暴飲暴食，或痰盛宿疾。322二、病證鑒別1，厥證與眩暈不同點其他臨床表現(xiàn)厥證神志障礙四肢逆冷眩暈無神志障礙頭暈目眩，視物旋轉(zhuǎn)不定，甚則站立不能，耳鳴。332二、病證鑒別2，厥證與中風發(fā)病年齡神志障礙發(fā)病持續(xù)時間病后有無后遺癥其他厥證任何年齡可見昏倒時間較短醒后無遺癥血厥實證可發(fā)展為中風中風老年多見，或青中年中臟腑者可見神昏持續(xù)時間較長多見后遺癥，偏癱，失語，口眼喎斜。常見素體肝陽亢盛342二、病證鑒別3，厥證與癇病發(fā)病年齡神志障礙發(fā)病持續(xù)時間病后有無后遺癥其他厥證任何年齡可見昏倒時間較短醒后無遺癥四肢逆冷癇病青年多見可見神昏持續(xù)時間較短蘇醒后無遺癥。發(fā)病時見口吐白沫，肢體抽搐，雙目上視或發(fā)直，二便失禁。352二、病證鑒別4，厥證與昏迷起病方式神志障礙發(fā)病持續(xù)時間其他厥證急性發(fā)病有昏倒時間較短多見情志刺激，飲食不潔，勞倦過度，亡血失津等誘因?；杳云鸩≥^慢，是各種疾病發(fā)展到一定階段的結(jié)果有昏迷持續(xù)時間較長起病先輕后重，由煩躁，譫語漸次發(fā)發(fā)展，恢復難，蘇醒后原發(fā)病仍然存在。362三、相關(guān)檢查血壓、血糖、腦血流圖、腦電圖、腦干誘發(fā)電位、心電圖、胸部X線攝片、顱腦CT、顱腦MRI等檢查。372辨證論治一,辨證要點:二,治療原則:三,證治分類:382一、辨證要點1，辨病因：厥證的發(fā)病多有誘因。病因為平素體質(zhì)虛弱繼發(fā)于大失血之證。病因為失血有關(guān)遇過度疲勞，睡眠不足，饑餓受寒，突受驚嚇等而發(fā)病。氣厥虛證血厥虛證392一、辨證要點1，辨病因：厥證的發(fā)病多有誘因。形體壯實者，遇急躁惱怒，因情志過極而發(fā)病。此為氣厥血厥實證嗜食肥甘厚味，體豐濕盛之人。遇到惱怒或劇烈咳嗽等誘因。痰厥402一、辨證要點2，辨虛實：舌脈：舌紅苔黃膩，脈洪大有力。臨床表現(xiàn)：突然昏仆，面紅氣粗，聲高息促，口噤握拳；或夾痰壅盛。厥之實證舌脈：舌質(zhì)胖苔淡，脈細弱無力。臨床表現(xiàn)：眩暈昏厥，面色蒼白，聲低息微，口開手撒；或汗出肢冷。厥之虛證412一、辨證要點3，辨氣血：厥證以氣厥、血厥多見。但氣厥實證和血厥實證易混淆，應注意鑒別。舌脈：舌紅苔黃膩，脈沉而弦。臨床表現(xiàn)：突然昏仆，呼吸急促，面紅氣粗，聲高息促，口噤握拳，頭痛頭暈。氣厥實證舌脈：舌質(zhì)暗紅，脈弦有力。臨床表現(xiàn)：突然昏仆，牙關(guān)緊閉，四肢厥冷，面赤唇紫，或鼻衄。血厥實證病機為肝氣升發(fā)過極，肝氣上逆，多見于體質(zhì)壯實之人，遇驚恐而發(fā)病。病機為肝陽上亢，陽氣暴張，血隨氣升，氣血并走于上。422二、治療原則厥證乃危急之候，醒神回厥是重要治則。當分虛實之證。1，實證：開竅、化痰、辟穢、醒神。開竅法適用于邪實竅閉之厥證。采用辛香走竄之藥物。使閉阻之

痰濁得以開泄使辟穢之濁得以溫通得以宣竅

通利

使逆亂之

氣機達到蘇醒神志之目的。123432二、治療原則厥證乃危急之候，醒神回厥是重要治則。當分虛實之證。2，虛證：益氣、回陽、救逆、醒神。適用于元氣虧虛，氣隨血脫，津竭氣脫之厥證。補益元氣回陽救逆配合止血、輸血、補液。

亡血，

失津者達到蘇醒神志之目的。益氣回陽救逆法123442二、治療原則厥證乃危急之候，醒神回厥是重要治則。當分虛實之證。注意要點：由于氣血虧虛，故不可妄用辛香

開竅之品。452三、證治分類（一）氣厥1.1實證1.1.1臨床表現(xiàn)：由情志異常、精神刺激而發(fā)作，突然

昏倒，不知人事，或四肢厥冷，呼吸

急促，口噤握拳。1.1.2舌脈：舌苔薄白。

脈伏或沉弦。1.1.3證機概要：肝郁不舒，氣機上逆，壅閉心胸，內(nèi)

閉神機。1.1.4治法：開竅，順氣，解郁。462三、證治分類（一）氣厥1.1實證1.1.5代表方：通關(guān)散合五磨飲子加減。證型：氣厥實證。通關(guān)散功效：辛香通竅。五磨飲子必要時先與蘇合香丸以宣郁理氣，開閉醒神。功效：開郁暢中，降氣調(diào)肝。472三、證治分類（一）氣厥1.1實證1.1.6治則用藥物：急則治標先予通關(guān)散急救催醒，沉香烏藥降氣調(diào)肝細辛走竄宣散行氣破滯皂角辛溫開竅合用以通諸竅理氣寬胸檳榔，枳實，木香檀香，丁香，藿香通關(guān)散482三、證治分類（一）氣厥1.1

實證1.1.7隨證加減：兼痰熱之象若肝陽上亢見頭暈而痛面赤躁擾者加鉤藤，石決明，磁石，見喉中痰鳴，痰壅氣塞者，平肝潛陽滌痰清熱若醒后哭笑無常，睡眠不寧者安神寧志加膽南星，貝母，橘紅，竹瀝，加茯神，遠志，酸棗仁，因情志精神等因素誘發(fā)，既往有類似發(fā)作史。平時可服疏肝散，逍遙散，越鞠丸理氣解郁，調(diào)和肝脾1234492三、證治分類病案舉例：女性48歲，既往有高血壓病史多年，間

斷服降壓藥。近日上班與他人爭吵時，突然

出現(xiàn)昏倒，不知人事，四肢逆冷，呼吸急促，

口噤握拳，無肢體抽搐，無口吐白沫。舌苔

薄白，脈沉弦。證屬：肝郁不舒，氣機上逆，壅閉心胸，內(nèi)閉神機。治法：開竅，順氣，解郁。方用通關(guān)散合五磨飲子。皂角3g，細辛3g，沉香12g，烏藥12g、檳榔9g；

枳實12g，木香12g；檀香9g，丁香15g，藿香15g。共服3劑,患者癥狀緩解。502三、證治分類（一）氣厥1.2.虛證1.2.1臨床表現(xiàn)：體弱年青女性者多見。病前有情緒緊

張、恐懼、疼痛或站立過久等因素，

發(fā)作時見眩暈昏仆，面色蒼白，呼吸

微弱，汗出肢冷。1.2.2舌脈：舌淡。脈細微。1.2.3證機概要：元氣素虛，清陽不升，神明失養(yǎng)。1.2.4治法：補氣，回陽，醒神。512三、證治分類（一）氣厥1.2虛證1.2.5代表方：生脈注射液、參附注射液、四

味回陽飲。功效：益氣生津，補益正氣。功效：益氣回陽，補益正氣生脈注射液參附注射液，四味回陽飲522三、證治分類（一）氣厥1.2虛證1.2.6治則用藥物：附子炮姜溫理回陽先用生脈注射液或參附注射液補氣攝津醒神大補元氣待蘇醒后予四味回陽飲藥用人參甘草調(diào)中緩急532三、證治分類（一）氣厥1.2

虛證1.2.7隨證加減：心悸不寧者汗出多者加黃芪，白術(shù)，煅龍骨，煅牡蠣。加遠志，柏子仁，酸棗仁。加強益氣，固澀止汗。養(yǎng)心安神若納谷不香者健脾和胃加白術(shù)，茯苓，陳皮。反復發(fā)作者可服香砂六君子湯，歸脾丸等。健脾和中益氣養(yǎng)血1234542三、證治分類病案舉例：青年女性，35歲，平素體弱。病前工作壓力大，經(jīng)常節(jié)食，情緒緊張、恐懼、疼痛，工作時站立過久突然出現(xiàn)眩暈，面色蒼白，呼吸微弱，意識喪失數(shù)分鐘，即送醫(yī)院。查體見汗出肢冷。舌淡，脈細微。證屬：元氣素虛，清陽不升，神明失養(yǎng)。治法：補氣，回陽，醒神。方用生脈注射液、參附注射液、四味回陽飲。藥用生脈注射液或參附注射液。附子9g，炮姜12g

甘草12g。服1劑，癥狀緩解，繼服生脈飲14劑

后未再復發(fā)。552三、證治分類（二）血厥2.1實證2.1.1臨床表現(xiàn)：多因急躁惱怒而發(fā)，突然昏倒，

不知人事，牙關(guān)緊閉，面赤唇

紫。2..1.2舌脈：舌黯紅。脈弦有力。2..1.3證機概要：怒而氣上，血隨氣升，菀阻清

竅。2..1.4治法：平肝潛陽，理氣通瘀。562三、證治分類（二）血厥2.1實證2.1.5代表方：羚角鉤藤湯或通瘀煎加減。功效：平肝潛陽息風。功效：益氣回陽，補益正氣。羚角鉤藤湯通瘀煎適用于肝陽上亢之肝厥，頭痛，眩暈。適用于氣滯血瘀，經(jīng)脈不利之血逆、血厥。572三、證治分類（二）血厥2.1實證2.1.6

治則用藥物：先服羚羊角粉平肝潛陽理氣通瘀烏藥，青皮，香附，當歸繼用鉤藤，桑葉，菊花，澤瀉，生石決明582三、證治分類（二）血厥2.1實證2.1.7兼癥用藥物：兼急躁易怒，肝熱甚者，加菊花，丹皮，龍膽草。兼陰虛不足之頭痛眩暈者，加生地，枸杞，珍珠母。592三、證治分類病案舉例：中年女性46歲，既往有阿-斯綜合證病史10余年，素體弱，急躁易怒，時有心悸心慌，上班時和他人爭吵后突然出現(xiàn)多因昏倒，不知人事，急送醫(yī)院，查體見面赤唇紫，閉牙關(guān)緊，舌黯紅。脈弦有力。證屬：怒而氣上，血隨氣升，菀阻清竅。治法：平肝潛陽，理氣通瘀。方用羚角鉤藤湯或通瘀煎湯加減。藥物為鉤藤20g，桑葉15g，菊花15g，澤瀉12g，生石決明30g、烏藥9g，青皮12g，香附12g，當歸15g。服4劑后癥狀緩解，繼服通瘀煎1月，心悸心慌發(fā)作減少。602三、證治分類（二）血厥2.2，虛證2.2.1臨床表現(xiàn)：多因失血過多，突然昏厥，面

色蒼白，口唇無華，四肢震顫，

自汗肢冷，目陷口張，呼吸微弱。2.2.2舌脈：舌質(zhì)淡。脈芤或細數(shù)無力。2.2.3證機概要：出血過多，氣隨血脫，神明失

養(yǎng)。2.2.4治法：補養(yǎng)氣血。612三、證治分類（二）血厥2.2，虛證2.2.5代表方：急用獨參湯灌服，繼予人參養(yǎng)營湯。功效：益氣固脫功效：補益氣血獨參湯人參養(yǎng)營湯622三、證治分類（二）血厥2.2，虛證2.2.6

治則用藥物：失血多者應及時輸血獨參湯大補元氣補氣回陽固脫亦可用生脈注射液或參附注射液人參使“有形之血不能速生，無形之氣所當急固”。632三、證治分類（二）血厥2.2，虛證2.2.6治則用藥物：繼之予人參養(yǎng)營湯補