傳染病學(xué)陳永平狂犬病

傳染病學(xué)陳永平狂犬病第1頁/共81頁概念狂犬病(rabies)又名恐水癥(hydrophobi-a)，是由狂犬病毒所致，以侵犯中樞神經(jīng)系統(tǒng)為主的急性人獸共患傳染病。人狂犬病通常由病獸以咬傷方式傳給人。臨床表現(xiàn)為特有的恐水、怕風(fēng)、恐懼不安、咽肌痙攣、進(jìn)行性癱瘓等。病死率幾乎100％。第2頁/共81頁簡(jiǎn)史我國早在公元前5世紀(jì)《左傳》上已有記載。公元前322年，Aristotle認(rèn)識(shí)到人狂犬病與動(dòng)物狂犬病的關(guān)系。1804年，Zink第一次證明狂犬唾液有傳染性。19世紀(jì)80年代，Pasteur等研制出狂犬疫苗。1903年，Negri發(fā)現(xiàn)Negri小體，使該病的快速鏡檢診斷成為可能。第3頁/共81頁簡(jiǎn)史

全世界均有狂犬病的報(bào)道。據(jù)WHO估計(jì)，每年全世界死于狂犬病的有5萬多人。亞洲為狂犬病嚴(yán)重流行區(qū)，其中印度為發(fā)病率最高的國家，居世界第一位。我國狂犬病流行已久。死亡人數(shù)僅次于印度而居世界第二位。第4頁/共81頁病原學(xué)第5頁/共81頁病原學(xué)狂犬病毒于1962年首次在電鏡下被發(fā)現(xiàn)。

A.Negribody.尼氏小體B.NoticetheabundantRNPintheinclusion.包涵體內(nèi)大量核糖核蛋白C.Buddingrabiesvirus.排出狂犬病病毒第6頁/共81頁病原學(xué)狂犬病毒屬彈狀病毒科(Rhabdoviridae)拉沙病毒屬（Lyssavirus），病毒中心為單股負(fù)鏈RNA。狂犬病毒含5種主要蛋白：糖蛋白（G）、核蛋白（N）、聚合酶（L）、磷蛋白（NS）和膜蛋白（M）。第7頁/共81頁未分段的單股負(fù)鏈RNA包膜病毒子彈頭形狀:180nm75nm有一層磷脂層包被，包膜上鑲嵌有10-nm長的糖蛋白形成釘狀突起蛋白G是主要的病毒保護(hù)性抗原，可以產(chǎn)生病毒中和抗體結(jié)構(gòu)包膜（為薄膜）基質(zhì)蛋白糖蛋白核糖核蛋白垂直切面第8頁/共81頁

狂犬病病毒的理化特性對(duì)脂溶劑（肥皂水、氯仿、丙酮等）、45％～70%乙醇、甲醛、碘制劑以及季胺類化合物、酸（PH4以下），堿（PH10以上）敏感，在PH5～10時(shí)相對(duì)穩(wěn)定，其核酸在β-丙內(nèi)酯作用下立即失活；對(duì)日光、紫外線和熱敏感，病毒懸液經(jīng)56℃30～60分鐘或100℃2分鐘即失去活力，因此也易被巴氏消毒法消毒；不易被酚或來蘇爾溶液殺滅，磺胺藥和抗菌素對(duì)本病毒無效；對(duì)干燥、反復(fù)凍融有一定抵抗力。第9頁/共81頁病原學(xué)野毒株的特點(diǎn)為致病力強(qiáng)，自腦外途徑接種后，易侵入腦組織和唾液腺內(nèi)繁殖，潛伏期較長。固定毒株的特點(diǎn)為毒力減弱，對(duì)人和犬失去致病力，可供制備疫苗。第10頁/共81頁

流行病學(xué)

第11頁/共81頁(一)傳染源

帶狂犬病毒的動(dòng)物是本病的傳染源。本病主要傳染源是狂犬。人狂犬病由其傳播者約占80％～90％，其次是貓、豬及牛、馬等家畜和野獸如狼、狐、狗獾等溫血?jiǎng)游??？袢《究杀幻菜啤敖】怠钡膭?dòng)物所攜帶。第12頁/共81頁

(二)傳播途徑

人主要通過咬傷傳播，也可由帶病毒唾液經(jīng)各種傷口和抓傷、舔傷的粘膜和皮膚而入侵。狂犬、病貓、病狼等動(dòng)物的唾液中含病毒量較大，于發(fā)病前3～5天即具傳染性。第13頁/共81頁(二)傳播途徑其他途徑：1.剝狗皮2.從粘膜入侵3.呼吸道傳播4.移植第14頁/共81頁感染幾乎所有的病例被唾液中含有病毒的動(dòng)物（狗）咬傷、抓傷或被舔及粘膜、破損皮膚極少數(shù)病例吸入病毒氣溶膠(在實(shí)驗(yàn)室環(huán)境,蝙蝠居住的洞穴

)人與人之間的傳播器官移植****被感染的患者咬傷或被唾液污染，無確切報(bào)道***第15頁/共81頁（三）人群易感性

人對(duì)狂犬病毒普遍易感?；颊吣卸嘤谂?，農(nóng)民＞學(xué)生＞兒童＞工人。人被病犬咬后的發(fā)病率約為15％～30％歐美國家：人群分布有一定職業(yè)性，以野外考察、旅游者等與野生動(dòng)物接觸的人群多見

。若及時(shí)傷口處理和接種疫苗后，發(fā)病率可降為0.15％左右。第16頁/共81頁兒童狂犬病的特殊性發(fā)病率高，15歲以下兒童占發(fā)病數(shù)的40％以上。極易咬傷頭面部、頸部及上肢。被抓傷或咬傷后，未及時(shí)告訴監(jiān)護(hù)人，未能得到及時(shí)處置，所以容易被忽視。第17頁/共81頁咬傷后是否發(fā)病的有關(guān)因素：①咬傷部位：如頭、面、頸和手指、會(huì)陰部粘膜等末梢神經(jīng)分布豐富部位因潛伏期短易發(fā)病；②咬傷的嚴(yán)重性：創(chuàng)口深而大者或被同一狂犬先咬傷者較后咬傷者的發(fā)病機(jī)會(huì)多。第18頁/共81頁

③局部處理情況：按要求、及時(shí)嚴(yán)格處理傷口者的發(fā)病率低。④

衣著厚受染機(jī)會(huì)少。

⑤注射狂犬疫苗：及時(shí)全程足量注射者，發(fā)病率低。⑥免疫功能低下或免疫缺陷者。

第19頁/共81頁狂犬病流行特征第20頁/共81頁建國以來全國狂犬病報(bào)告發(fā)病情況

第21頁/共81頁1996年全國狂犬病報(bào)告病例地理分布

第22頁/共81頁2000年全國狂犬病報(bào)告病例地理分布

第23頁/共81頁2004年全國狂犬病報(bào)告病例地理分布

2004年，全國報(bào)告發(fā)病數(shù)最多的省區(qū)依次為廣西、湖南、廣東、湖北和貴州，5省區(qū)報(bào)告發(fā)病數(shù)占全國總發(fā)病數(shù)的67.86％。第24頁/共81頁發(fā)病機(jī)制與病理解剖

第25頁/共81頁發(fā)病機(jī)制狂犬病毒自皮膚或粘膜破損處入侵人體后，對(duì)神經(jīng)組織有強(qiáng)大的親和力。主要通過神經(jīng)逆行性向中樞傳播，一般不入血。第26頁/共81頁狂犬病致病機(jī)理通過神經(jīng)進(jìn)入分泌腺體：在唾液中排出病毒進(jìn)入大腦細(xì)胞引起全腦炎在神經(jīng)系統(tǒng)中向心性移動(dòng)通過肌肉周圍神經(jīng)末梢進(jìn)入神經(jīng)系統(tǒng)病毒在傷口周圍肌肉細(xì)胞中復(fù)制被動(dòng)物咬傷而感染病毒第27頁/共81頁發(fā)病機(jī)制狂犬病毒致病過程可分為三個(gè)階段：①神經(jīng)外小量增殖期：病毒先在局部傷口附近的橫紋肌細(xì)胞內(nèi)小量增殖，通過和神經(jīng)肌肉接頭的乙酰膽堿受體結(jié)合，侵入附近的末梢神經(jīng)。從局部傷口至侵入周圍神經(jīng)不短于72小時(shí)，最長可達(dá)1—2周。第28頁/共81頁發(fā)病機(jī)制②侵入中樞神經(jīng)期：病毒沿神經(jīng)的軸索漿向中樞神經(jīng)作向心性擴(kuò)散，以每小時(shí)3mm速度(5cm/d)，復(fù)制緩慢，至脊髓的背根神經(jīng)節(jié)后，再大量繁殖，然后入侵脊髓并很快到達(dá)腦部，波及整個(gè)CNS。主要侵犯腦干和小腦等處的神經(jīng)細(xì)胞，一般不侵入血流。第29頁/共81頁發(fā)病機(jī)制③向各器官擴(kuò)散期：隨后病毒從中樞神經(jīng)向周圍神經(jīng)離心性擴(kuò)散，侵入各器官組織。由于迷走、舌咽及舌下腦神經(jīng)核受損，致吞咽肌及呼吸肌痙攣，可出現(xiàn)恐水，吞咽和呼吸困難等癥狀。交感神經(jīng)受累時(shí)可出現(xiàn)唾液分泌和出汗增多。迷走神經(jīng)節(jié)、交感神經(jīng)節(jié)和心臟神經(jīng)節(jié)受損時(shí)，可引起病人心血管功能紊亂，甚至突然死亡。第30頁/共81頁病理變化主要為急性彌漫性腦脊髓炎，以大腦基地面海馬回和腦干部位（中腦、腦橋和延髓）及小腦損害最為明顯。Negri小體，為狂犬病毒的集落，最常見于海馬的大錐體細(xì)胞和小腦的Purkinje細(xì)胞中。該小體位于細(xì)胞漿內(nèi)，呈圓形或橢圓形，直徑3～10μm，染色后呈櫻桃紅色，具有診斷意義。第31頁/共81頁Negri小體腦細(xì)胞中狂犬病病毒電鏡照片，放大64000倍。環(huán)繞在光滑灰色圓圈周圍的子彈樣顆粒就是狂犬病病毒圓圈是尼氏小體第32頁/共81頁臨床表現(xiàn)

第33頁/共81頁潛伏期：潛伏期長短不一，5d至19年或更長，一般為1—3個(gè)月。影響潛伏期長短的因素為：年齡、傷口部位、傷口深淺、病毒數(shù)量及毒力、是否狼、狐等野生動(dòng)物咬傷、受傷后是否擴(kuò)創(chuàng)處理、是否按種疫苗。第34頁/共81頁(一)前驅(qū)期常有低熱、倦怠、頭痛、惡心、全身不適，類似感冒，繼而出現(xiàn)恐懼不安，煩躁失眠，對(duì)聲、光、風(fēng)等刺激敏感而有喉頭緊縮感。最有意義的早期癥狀是，在愈合的傷口及其神經(jīng)支配區(qū)有癢、痛、麻及蟻?zhàn)叩犬悩痈杏X。本期持續(xù)2～4d。

第35頁/共81頁(二)興奮期表現(xiàn)為高度興奮，突出為極度恐怖表情、恐水、怕風(fēng)，體溫常升高(38～40℃)?？炙疄楸静〉奶卣?，但不一定每例都有。典型患者雖渴極而不敢飲，見水、聞流水聲、飲水、或僅提及飲水時(shí)均可引起咽喉肌嚴(yán)重痙攣。第36頁/共81頁(二)興奮期患者對(duì)外界多種刺激也可引起咽肌痙攣，如怕風(fēng)、怕光、怕聲。嚴(yán)重發(fā)作時(shí)可出現(xiàn)全身肌肉陣發(fā)性抽搐，因呼吸肌痙攣致呼吸困難和發(fā)紺?；颊呓桓猩窠?jīng)功能常亢進(jìn)。神志多清晰，少數(shù)病人可出現(xiàn)精神失常。本期約1～3d。

第37頁/共81頁(三)麻痹期患者肌肉痙攣停止，進(jìn)人全身弛緩性癱瘓，患者由安靜進(jìn)入昏迷狀態(tài)，最后因呼吸、循環(huán)衰竭死亡。

該期持續(xù)時(shí)間較短，一般僅為6～18小時(shí)。第38頁/共81頁臨床表現(xiàn)本病全病程一般不超過6d。除上述狂躁型表現(xiàn)外．尚有以脊髓或延髓受損為主的麻痹型(靜型)。第39頁/共81頁

實(shí)驗(yàn)室檢查

第40頁/共81頁（一）周圍血象及腦脊液

白細(xì)胞總數(shù)輕至中度增多(12.0～30.0×109/L)，中性粒細(xì)胞占80％以上。腦脊液細(xì)胞數(shù)可稍增多（大多在200以內(nèi)，以淋巴細(xì)胞為主），蛋白質(zhì)可輕度增高，糖及氯化物正常。第41頁/共81頁（二）病原學(xué)檢查

病毒分離取病人的唾液、，腦脊液、淚液接種鼠腦分離病毒。至少需1周才有結(jié)果。腦組織檢查取動(dòng)物或死者的腦組織作切片染色，鏡檢在神經(jīng)細(xì)胞漿內(nèi)找內(nèi)基小體；或用RT—PCR檢測(cè)狂大病毒核酸，任一項(xiàng)陽性時(shí)可確診。第42頁/共81頁（三）免疫學(xué)檢查

1.抗原檢測(cè)：可取角膜印片、發(fā)根皮膚活檢組織或腦組織通過免疫熒光抗體技術(shù)檢測(cè)抗原，陽性率可達(dá)98%。

2.抗體檢測(cè)：測(cè)定血清中和抗體對(duì)未接種疫苗者有診斷價(jià)值。但由于病程第8天前不易測(cè)出，而患者發(fā)病后很快死亡，故意義不大。第43頁/共81頁P(yáng)ositivedFANegativedFA

（Thedirectfluorescentantibodytest）直接熒光抗體檢驗(yàn)第44頁/共81頁診斷與鑒別診斷

第45頁/共81頁(一)診斷

1.流行病學(xué)：有被狂犬或病畜咬傷或抓傷史。2.臨床表現(xiàn)：出現(xiàn)典型癥狀如恐水、怕風(fēng)、咽喉痙攣，或怕光、怕聲、多汗、流涎和咬傷處出現(xiàn)麻木、感覺異常等即可作出臨床診斷。確診：有賴于檢查病毒抗原、病毒核酸或尸檢腦組織中的尼基小體。出現(xiàn)典型癥狀前，即病程早期、兒童、咬傷史不明確者易誤診。第46頁/共81頁狂犬病診斷標(biāo)準(zhǔn)

3.1 流行病學(xué)史 有被犬、貓或其他宿主動(dòng)物舔、咬史。

3.2

臨床癥狀

3.2.1

愈合的咬傷傷口或周圍感覺異常、麻木發(fā)癢、刺痛或蟻?zhàn)吒?。出現(xiàn)興奮、煩躁、恐懼，對(duì)外界刺激如風(fēng)、水、光、聲等異常敏感。

3.2.2

“恐水”癥狀，伴交感神經(jīng)興奮性亢進(jìn)（流涎、多汗、心律快、血壓增高），繼而肌肉癱瘓或顱神經(jīng)癱瘓（失音、失語、心律不齊）。

3.3 實(shí)驗(yàn)室檢查

3.3.1 免疫熒光抗體法檢測(cè)抗原：發(fā)病第一周內(nèi)取唾液、鼻咽洗液、角膜印片、皮膚切片，用熒光抗體染色，狂犬病病毒抗原陽性。

3.3.2 存活一周以上者做血清中和試驗(yàn)或補(bǔ)體結(jié)合試驗(yàn)檢驗(yàn)抗體、效價(jià)上升者，若曾接種過疫苗，中和抗體效價(jià)需超過1:5000。

3.3.3 死后腦組織標(biāo)本分離病毒陽性或印片熒光抗體染色陽性或腦組織內(nèi)檢到內(nèi)基氏小體。

3.4 病例分類

3.4.1 臨床診斷病例：具備3.1加3.2.1或3.2.2。

3.4.2 確診病例：具備3.4.1加3.3的任一條。第47頁/共81頁（二）鑒別診斷

1.破傷風(fēng)破傷風(fēng)有外傷史，患者牙關(guān)緊閉、苦笑面容及角弓反張等特點(diǎn)，而無高度興奮、恐水癥狀。預(yù)后良好。2.病毒性腦膜腦炎病毒性腦膜腦炎早期多有意識(shí)障礙和腦膜刺激征，對(duì)癥治療后大多康復(fù)。3.脊髓灰質(zhì)炎

第48頁/共81頁治療

第49頁/共81頁治療病死率幾達(dá)100％，以對(duì)癥綜合治療為主，包括：1.嚴(yán)密隔離病人，防止唾液污染，盡量保持病人安靜，減少光、風(fēng)、聲等刺激，狂躁時(shí)用鎮(zhèn)靜劑。2.加強(qiáng)監(jiān)護(hù)治療，包括給氧、必要時(shí)氣管切開，糾正酸中毒，維持水電解質(zhì)平衡。有心動(dòng)過速、心律失常、高血壓等可用β受體阻滯劑或強(qiáng)心劑。有腦水腫時(shí)給予脫水劑。

第50頁/共81頁治療3.免疫及抗病毒治療：①人抗狂犬病球蛋白可直接腦室或頸椎側(cè)方注入脊髓腔；②干擾素300萬—500萬單位肌注；③白細(xì)胞介素2—3萬單位肌注，5—8次為一療程；④狂犬病單克隆抗體，是研究方向。第51頁/共81頁

預(yù)防

應(yīng)以預(yù)防動(dòng)物傳染源的發(fā)生為主。第52頁/共81頁

(一)管理傳染源

禁止或控制養(yǎng)犬。養(yǎng)犬應(yīng)做好預(yù)防接種(大面積給家犬注射獸用狂犬病毒疫苗)，發(fā)現(xiàn)野犬應(yīng)消滅，病死動(dòng)物應(yīng)予焚毀或深埋處理，切勿剝皮，對(duì)進(jìn)口動(dòng)物檢疫。第53頁/共81頁(二)咬傷后的處理原則

在流行區(qū)內(nèi)被犬或其他動(dòng)物咬傷后均應(yīng)及時(shí)有效地處理傷口和進(jìn)行全程免疫。第54頁/共81頁（三）傷口處理

咬傷后及時(shí)（2小時(shí)內(nèi)）嚴(yán)格處理傷口，對(duì)降低發(fā)病率有重要意義。①擠壓傷口：盡力擠壓出血或用火罐拔毒，忌用嘴吮吸傷口以防口腔粘膜感染；②沖洗傷口：用20％肥皂水或0.1％新潔爾滅反復(fù)沖洗至少半小時(shí)，季胺類與肥皂水不可合用；③消毒傷口：用70％酒精擦洗及濃碘酒反復(fù)涂拭；第55頁/共81頁（三）傷口處理④不需縫合：傷口一般不予縫合或包扎以便排血引流，防止病毒傳入神經(jīng)纖維；⑤嚴(yán)重咬傷：若咬傷頭頸部、手指或嚴(yán)重咬傷時(shí)，除用疫苗外，還需用抗狂犬病免疫血清在傷口及周圍行局部浸潤注射。傷口如能及時(shí)徹底清洗消毒，可明顯降低發(fā)病率；⑥尚要注意預(yù)防破傷風(fēng)及細(xì)菌感染。第56頁/共81頁狂犬病的免疫預(yù)防第57頁/共81頁狂犬病的免疫處理前提：所使用的狂犬病疫苗、抗狂犬病血清和人源狂犬病免疫球蛋白的制品質(zhì)量一定要符合國家要求，只有這樣才能達(dá)到免疫預(yù)防的預(yù)期效果。第58頁/共81頁暴露后免疫第59頁/共81頁預(yù)防免疫，越早越好一旦感染(被動(dòng)物致傷)一旦與外周神經(jīng)結(jié)合病毒開始在傷口局部復(fù)制繁殖一旦癥狀出現(xiàn)病毒開始向中樞神經(jīng)系統(tǒng)移動(dòng)死亡幾乎不可避免潛伏期感染前驅(qū)癥狀臨床癥狀昏迷和死亡在侵入神經(jīng)系統(tǒng)前及早采取措施侵入神經(jīng)系統(tǒng)后沒有任何有效手段阻止病程發(fā)展第60頁/共81頁暴露后處理的步驟

第一步:立即進(jìn)行局部傷口的處理，適用所有類型的暴露第二步:確定傷口暴露的類型，根據(jù)不同情況進(jìn)行處理：狂犬病的暴露后處理，應(yīng)根據(jù)患者接種疫苗的歷史和傷口嚴(yán)重的程度不同，進(jìn)行不同的處理

(WHO關(guān)于暴露后免疫的指導(dǎo)原則)。對(duì)于III類暴露，WHO推薦必須使用抗狂犬免疫球蛋白。第61頁/共81頁WHO對(duì)暴露后處理的指導(dǎo)原則立刻注射抗狂犬病免疫球蛋白和疫苗*單一或多處貫通皮膚性咬傷或擦傷，粘膜被唾液污染（如：舔觸）III立即接種疫苗*輕度咬傷無防護(hù)皮膚，無出血性輕微抓傷或擦傷、舔觸破損皮膚II如果有可靠病史，無需治療撫養(yǎng)或喂養(yǎng)動(dòng)物，被舔觸無損傷的皮膚I推薦處理方法接觸類型類別如果非流行區(qū)明顯健康的貓或狗被隔離觀察或被實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)證實(shí)未感染狂犬病毒，則可以推遲治療。本條款不提倡在中國國內(nèi)使用。暴露于嚙齒動(dòng)物（包括鼠、兔等），也需要暴露后免疫治療。第62頁/共81頁暴露后免疫－局部傷口處理目的是盡可能多地清除局部感染的病毒

物理方法清除病毒顆粒化學(xué)作用滅活剩余的病毒

立即

然后用流動(dòng)的水、肥皂水或含有清潔劑的水強(qiáng)力沖洗傷口；使用酒精(70%)或碘酊消毒；嚴(yán)重傷口的處理：傷口的清創(chuàng)處理請(qǐng)咨詢綜合醫(yī)院相關(guān)科室除非是動(dòng)脈，否則延遲縫合傷口第63頁/共81頁暴露后免疫–被動(dòng)免疫

對(duì)于WHO推薦方案中的III類暴露以及野生動(dòng)物咬傷的II類以上的暴露，在接種疫苗的同時(shí)，要在傷口周圍浸潤注射抗狂犬病免疫血清或球蛋白。第64頁/共81頁抗狂犬病免疫球蛋白/血清的使用方法在局部傷口內(nèi)部和周圍盡可能多地浸潤注射抗狂犬免疫球蛋白/血清以中和病毒，如傷口多時(shí)可以全部用于局部。劑量：人抗狂犬免疫球蛋白/血清:20IU/kg體重馬抗狂犬免疫球蛋白/血清:40IU/kg體重使用馬抗狂犬免疫球蛋白/血清之前要進(jìn)行皮膚過敏試驗(yàn)。剩余的抗狂犬免疫球蛋白/血清應(yīng)當(dāng)在遠(yuǎn)離疫苗接種的部位肌肉注射。如果傷口面積大，可以將抗狂犬免疫球蛋白/血清用生理鹽水稀釋后再浸潤注射。不可以和疫苗使用同一支注射器。第65頁/共81頁暴露后免疫–主動(dòng)免疫：對(duì)從未接種過的對(duì)象

肌肉接種方案（上臂三角?。?/p>

WHO標(biāo)準(zhǔn)5針肌肉接種方案RIG（III類暴露）第66頁/共81頁妊娠婦女接種狂犬病疫苗的有關(guān)問題疫苗有兩種：減毒活疫苗和滅活疫苗。減毒活疫苗：在體內(nèi)會(huì)呈現(xiàn)一過性的類似自然感染的過程，其中某些病毒能通過胎盤屏障致使胎兒出現(xiàn)畸形、異常；滅活疫苗是將病毒徹底滅活，疫苗中不存在活病毒，因此不會(huì)對(duì)胎兒致畸。現(xiàn)代狂犬病疫苗已經(jīng)進(jìn)行了高度純化，不含有目前已知的100多種能引起胎兒致畸、致瘤、致突變的藥物，因此是安全的?？袢∈侵滤佬约膊。┞逗蠼臃N狂犬病疫苗無任何禁忌癥；到目前為止尚無由于接種狂犬病疫苗而引起胎兒致畸、異常的報(bào)道。第67頁/共81頁暴露后免疫失敗分析

傷口未處理或未及時(shí)處理

沒有同時(shí)使用抗狂犬免疫球蛋白

抗狂犬免疫球蛋白沒有浸潤注射于傷口周圍或在傷口周圍浸潤不充分

沒有及時(shí)接種疫苗或延誤處理時(shí)間

免疫水平低下通常情況下，免疫失敗的絕大部分原因是由于暴露后免疫處理不當(dāng)。第68頁/共81頁小結(jié):暴露后免疫的3個(gè)主要步驟清潔傷口主動(dòng)免疫按疫苗的說明書使用被動(dòng)免疫傷口符合世界衛(wèi)生組織III類指征時(shí)，使用抗狂犬病免疫球蛋白在第一時(shí)間處理，越早越好第69頁/共81頁狂犬病暴露后處理決策樹人被可能患有狂犬病的動(dòng)物咬傷、抓傷，或人的粘膜或不完整的皮膚與可能患有狂犬病的動(dòng)物的唾液接觸清洗、處理傷口動(dòng)物是否被抓獲是否動(dòng)物處死進(jìn)行狂犬病檢測(cè)同時(shí)對(duì)人進(jìn)行暴露后治療檢測(cè)陽性檢測(cè)陰性不必采取任何措施繼續(xù)完成暴露后治療暴露后治療給予馬抗狂犬病免疫球蛋白(40IU/Kg)或人抗狂犬病免疫球蛋白(20IU/Kg)，并且盡量在傷口注射入全部劑量的免疫球蛋白。如果不能，剩余劑量通過肌肉注射給病人。肌注或皮內(nèi)給予適量的細(xì)胞培養(yǎng)疫苗。第70頁/共81頁（四）預(yù)防接種

1.主動(dòng)免疫：（1）狂犬疫苗：①人二倍體組織培養(yǎng)疫苗（HDCV）：本疫苗優(yōu)點(diǎn)為接種后抗體出現(xiàn)快，在14天時(shí)幾乎達(dá)100%陽轉(zhuǎn)，且抗體水平高，持續(xù)時(shí)間長，5年仍有中和抗體存在，注射后反應(yīng)輕微。第71頁/共81頁（四）預(yù)防接種②初代地鼠腎細(xì)胞組織培養(yǎng)疫苗：加拿大、前蘇聯(lián)1971年開始應(yīng)用，對(duì)6萬名接觸者進(jìn)行預(yù)防注射，至1977年10月，僅發(fā)現(xiàn)2例因狂犬病死亡。該疫苗安全有效、副作用少，國內(nèi)己廣泛應(yīng)用。方法0、3、7、14、30天，各肌注2ml。第72頁/共81頁（四）預(yù)防接種（2）方法：①暴露前預(yù)防：對(duì)高危人群如暴露于狂犬病的工作人員，要預(yù)先作疫苗注射。全程3針，在0、7、21日各肌內(nèi)注射l針(人二倍體細(xì)胞疫苗1ml或地鼠腎細(xì)胞疫苗2m1)。第73頁/共81頁（四）預(yù)防接種②暴露后預(yù)防：全程5針，在0、3、7、14、30日各肌內(nèi)注射l