24.呆病(典型阿爾茨海默病)中醫(yī)診療方案

PAGEPAGE10呆?。ǖ湫桶柎暮Ｄ。┲嗅t(yī)診療方案（2018年版）一、診斷（一）疾病診斷中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照國(guó)家“十三五”規(guī)劃教材《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》癡呆診斷標(biāo)準(zhǔn)（2017年版）[1]。主訴智能缺損。（短期記憶或長(zhǎng)期記憶減退、失語(yǔ)（如找詞困難、語(yǔ)言不連貫、錯(cuò)語(yǔ)、失認(rèn)（如不能辨認(rèn)熟人或物體、失（如動(dòng)作笨拙、系錯(cuò)鈕扣、執(zhí)行不能（如反應(yīng)遲鈍、或完成任務(wù)困難等）等。日常生活能力下降，部分受累甚至完全喪失。除外引起智能缺損的其他原因，如郁證、癲狂、譫妄等。神經(jīng)心理學(xué)檢查、MRIPET的臨床診斷和鑒別。西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照中國(guó)阿爾茨海默病協(xié)會(huì)（ADC）制訂的“阿爾茨海默病操作性診斷標(biāo)準(zhǔn)”2017年版）[2]（。表1阿爾茨海默病操作性診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估領(lǐng)域和分界值調(diào)整值核心特征 1.早期顯著的記憶減退，且逐漸病史：經(jīng)詢問(wèn)、照料者報(bào)告或醫(yī)生觀察證實(shí)6個(gè)月以上進(jìn)展病史存在早期顯著的情景記憶損害1認(rèn)知領(lǐng)域損害的客觀證據(jù)伴有或不伴有記憶：DSR≤10.5/56分（年齡調(diào)整值），或HVLT≤15.5/36分（年齡調(diào)整值）；視空間：TMT-A≥98.5/150秒（年齡調(diào)整值）；執(zhí)行：TMT-B≥188.5/300秒（年齡調(diào)整值）；語(yǔ)言：BNT-30≤21.5/30分（教育調(diào)整值）；綜合認(rèn)知：MMSE≤26/30分（教育調(diào)整值）；50~64≤12.5分65~74≤9.5分年75~84≤5.0分年齡50~64≤18.5分年齡65~74≤15.5分年齡75~84≤14.5分年齡50~64≥80.5分年齡65~74≤90.5分年齡≥75≥101.5分年齡50~64≥150.5分年齡65~74≥165.5分年齡≥75≥199.5分教育≤9年≤19.5分教育>9年≤21.5分大學(xué)≤26/30分總體認(rèn)知功能損害4.工作或日?；罟δ埽篈DL≥16/56分。中學(xué)≤24/30小學(xué)≤23/30文盲≤22/30輕度≥16/56分動(dòng)能力下降中度≥25/56分重度重度≥30/56分支持特征5.具備或不具備 ?MRI內(nèi)側(cè)顳葉萎（MTA≥1.5分年齡調(diào)整值A(chǔ)D病理證據(jù)或其他生物標(biāo)志之一或海馬體積縮小（HV-MRI≤1.98cm3，左右測(cè)定值）50~64≥1.0分65~74≥1.575~84≥2.0HV≤2.28cm3HV≤2.63cm3PETAβ沉積，額、顳、頂葉和紋狀體最突出，或PETFDG代謝，顳頂葉聯(lián)合區(qū)域最突出，或PETtau沉積，廣泛的新皮質(zhì)（頂葉、額葉）45突出，或CSF或Plas-Aβ 降低或tau增加或tau/Aβ421-42比值異常，或AD常染色體顯性突變（如APP/PSEN1/PSEN2）排除標(biāo)準(zhǔn)6.癡呆的其他病因或伴隨病變(血管病變)DLBFTD/PPA，其他精神障礙或重度情感障礙可逆原因：代謝、激素、感染、中毒及藥物濫用CDRCSF：歐腦脊液；DLBDSR：延遲故事回憶；FDG-PET：使用[F-18F]-FTDHV：海馬體積；HVLTMMSEMRI：核磁共振成像，結(jié)MRI檢測(cè)灰質(zhì)、白質(zhì)和腦脊液中的組織變化。這種技術(shù)對(duì)于由于神經(jīng)元損失和萎縮引起的灰質(zhì)體積變連線測(cè)試；ADADAD診斷的確證性水平，但檢測(cè)技術(shù)及其分界值還缺乏本土化的統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。（二）病程分期采用阿爾茨海默病中醫(yī)診療共識(shí)聯(lián)合小組（JCG）“阿爾茨海默病臨床分期標(biāo)準(zhǔn)年版（啟動(dòng)期（進(jìn)展期和晚期（惡化期，指導(dǎo)臨床辨證施治（2。病期早期(啟動(dòng)期6

表2阿爾茨海默病臨床分期標(biāo)準(zhǔn)在任何階段，1+234存在記憶和或詞指物難名；遲疑退縮性格改變；臨床癡呆評(píng)定為輕度(CDR0.5~1.0)，或缺字？認(rèn)知功能輕微損害(MMSE21~26)，或缺字？日常生活活動(dòng)輕微損傷(ADL16~20)1 睡眠顛倒；中期迷路走失/言辭不清；和(進(jìn)展期)2臨床癡呆評(píng)定為中度(CDR2.0)，或缺字？病程約4年3認(rèn)知功能明顯損害(MMSE11~20)，或缺字？4日常生活活動(dòng)明顯下降(ADL21~30)，或缺字？晚期1迷蒙昏睡無(wú)欲無(wú)語(yǔ)激(惡化期)病程約3年2越攻擊/躁擾不寧)；知?jiǎng)邮?便溺失禁/心身失用)；虛極風(fēng)動(dòng)(軀體蜷縮/肢顫癇痙)；和臨床癡呆評(píng)定為重度(CDR3.0)，或3認(rèn)知功能嚴(yán)重?fù)p害(MMSE≤10)，或4日常生活活動(dòng)嚴(yán)重喪失(ADL>30)，或注釋：ADL：日常生活活動(dòng)量表；MMSE：簡(jiǎn)易精神狀態(tài)檢查；CDR：臨床癡呆評(píng)定量表。（三）證候診斷采用阿爾茨海默病中醫(yī)診療共識(shí)聯(lián)合小組（JCG）制訂的“阿爾茨海默病辨證規(guī)范”（2017年版）進(jìn)行辨證（考舌脈，即可做出判斷）[3]。早期（啟動(dòng)期）髓海漸空：動(dòng)作緩慢，多忘不精；腦轉(zhuǎn)耳鳴，脛酸眩冒；兩目昏花，齒枯發(fā)焦；舌瘦淡紅、脈沉細(xì)。冷；舌胖齒痕，脈緩尺弱。出；舌淡苔白，脈細(xì)無(wú)力。中期（進(jìn)展期）經(jīng)；苔粘膩濁，脈弦而滑。軟；舌紫瘀斑，脈細(xì)而澀。赤；舌紅或絳，脈弦而數(shù)。晚期（惡化期）虛極毒盛：迷蒙昏睡，無(wú)欲無(wú)語(yǔ)；便溺失禁，心身失用；激越攻擊，譫語(yǔ)妄言；軀體蜷縮，肢顫癇痙；舌絳，脈數(shù)或沉。二、治療方案（一）分期辨證論治參考阿爾茨海默病中醫(yī)診療共識(shí)聯(lián)合小組（JCG）制訂的“序貫治療方案”（2017年版）進(jìn)行分期辨證論治[3]。早期（啟動(dòng)期）髓海漸空治法：滋補(bǔ)肝腎、填精益髓推薦方藥：七福飲加味《景岳全書(shū)?卷五十一》藥。本方由熟地黃、當(dāng)歸、酸棗仁、人參、白術(shù)、遠(yuǎn)志、炙甘草組成，常加鹿角膠、龜板膠、阿膠、ft萸肉、肉蓯蓉、知母等，以增加七福飲滋補(bǔ)肝腎、填精益髓之力。若心煩、溲赤、舌紅少苔、脈細(xì)而弦數(shù)，可合用六味地黃丸或左歸丸。若頭暈、耳鳴、目?；蛞曃锊磺澹犹炻?、鉤藤、珍珠母、煅牡蠣、菊花、生地黃、枸杞。脾腎兩虛治法：溫補(bǔ)脾腎、養(yǎng)元安神《洪氏集驗(yàn)方?卷一》ft失禁，加益智仁、桑螵蛸。氣血不足治法：益氣健脾、養(yǎng)血安神推薦方藥：歸脾湯加減大棗、遠(yuǎn)志、木香、生姜組成。若脾虛日重，加茯苓、ft中期（進(jìn)展期）痰濁蒙竅治法：化痰開(kāi)竅、通陽(yáng)扶正推薦方藥：洗心湯加減?；蚓哂型惞πУ闹谐伤帯３＜佑艚?、制遠(yuǎn)志以增加化痰益智之力。有熱象，則減附子；若舌紅苔黃膩，可加清心滾痰丸；若言語(yǔ)顛倒，歌笑不休，甚至反喜污穢，或喜食炭，可改用轉(zhuǎn)呆丹。瘀阻腦絡(luò)治法：活血化瘀、通竅醒神推薦方藥：通竅活血湯加減《醫(yī)林改錯(cuò)?卷上》藥。本方由桃仁、紅花、赤芍、川芎、麝香、蔥白、生姜、大棗、黃酒組成。通血絡(luò)非蟲(chóng)蟻所不能，常加全蝎、蜈蚣之類以助通絡(luò)化瘀之力；化絡(luò)瘀非天麻三七所不能，可加天麻、三七以助化瘀通絡(luò)之力；病久氣血不足，加當(dāng)歸、生地黃、黨參、黃芪；久病血瘀化熱，加鉤藤、菊花、夏枯草、竹茹。酒精過(guò)敏者，減黃酒。心肝火旺治法：清肝瀉火、安神定志《中醫(yī)內(nèi)科雜病證治新義·或具有同類功效的中成藥。ft樸；若煩躁不安，加黃連解毒湯或口服安宮牛黃丸。晚期（惡化期毒盛虛極治法：解毒通絡(luò)、補(bǔ)腎固元推薦方藥：黃連解毒湯加遺忘雙痊丹《外臺(tái)秘要方?卷一》和《石室秘錄?；蚓哂型惞πУ闹谐伤?。本方由黃連，黃芩，黃柏，梔子，人參，蓮須，芡實(shí)，ft藥，麥冬，五味子，生酸棗仁，遠(yuǎn)志，菖蒲，當(dāng)歸，柏子仁，熟地黃，ft茱萸組成。若痰迷熱閉，神憊如寐，加菖蒲、郁金、天竺黃，或合用至寶丹；若脾腎虛極，知?jiǎng)邮荆嫌眠€少丹；若火毒內(nèi)盛，形神失控，合用安宮牛黃丸；若陰虛內(nèi)熱，虛極生風(fēng)，合紫雪丹或生地黃、天麻、地龍、全蝎、蜈蚣等。氣極虛，常在清熱解毒基礎(chǔ)上，補(bǔ)腎固元，以增加協(xié)同效應(yīng)。（二）其他中醫(yī)特色療法感覺(jué)刺激，如點(diǎn)壓、香熏、觸摸、光療等。認(rèn)知刺激/電刺激、回憶療法、確認(rèn)療法、情境模擬療法。其他療法，如運(yùn)動(dòng)療法、動(dòng)物輔助、特殊護(hù)理單元和餐廳環(huán)境干預(yù)。（三）西藥治療（2017年版，針對(duì)上述（MMSE≤15分（MMSE≤10分，可以聯(lián)合膽堿酯酶抑制劑或/[4]激越、攻擊、躁擾不寧等較重的精神病性癥狀者，經(jīng)過(guò)上述療法仍不能緩解時(shí)，可以聯(lián)合非典型抗精神病藥物治療，但以短期、少量和單用為原則。（四）護(hù)理調(diào)攝要點(diǎn)“五個(gè)一”認(rèn)知、情緒和整體狀態(tài)改善。1次陽(yáng)光下快步行走（3000m5000步）動(dòng)如太極拳或八段錦（30min。1餐地中海飲食（魚(yú)類和不飽和脂肪酸以及橄欖油為主的飲食結(jié)構(gòu)。1次親友互動(dòng)（家庭活動(dòng)）和社交活動(dòng)（游、參加聚會(huì)、參觀、訪友、承擔(dān)工作或擔(dān)任志愿者等。每日1次智力活動(dòng)（記事或?qū)懭沼浀取?杯綠茶（多次頻飲，1000ml左右。于緩解癥狀和防止發(fā)生意外。（1）（2）佩戴信息牌或手環(huán)，（3）（4）隨時(shí)陪伴，減少獨(dú)處（6）定時(shí)問(wèn)詢和提醒大便小便，防止失禁或秘結(jié)（7）提前擺好一天用藥，防止漏服或誤服藥物鼓勵(lì)和幫助下地活動(dòng)和定時(shí)多次翻身，減少身體壓傷或褥瘡發(fā)生。三、療效評(píng)價(jià)參照《中藥新藥用于癡呆的臨床試驗(yàn)技術(shù)指導(dǎo)原則（2017年版）（2017年版）[5]，擬訂典型阿爾茨海默病臨床療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（6123項(xiàng)。認(rèn)知療效標(biāo)準(zhǔn)：顯效：MMSE得分7分（終點(diǎn)得分較基線增加≥1.37分有效：MMSE得分0分（終點(diǎn)得分不變或增加；MMSE≥-1.37分（終點(diǎn)得分較基線減少≥1.37分。癡呆證候療效標(biāo)準(zhǔn)：顯效：證候變化總體印象量表（CGIC-S）=1分（終點(diǎn)得分）；有效：證候變化總體印象量表（CGIC-S）≤3分（終點(diǎn)得分）；惡化：證候變化總體印象量表（CGIC-S）≥5分（終點(diǎn)得分）。總體印象療效標(biāo)準(zhǔn)：顯效：總體印象變化量表（CIBIC-plus）=1分（終點(diǎn)得分）；有效：總體印象變化量表（CIBIC-plus）≤3分（終點(diǎn)得分）；惡化：總體印象變化量表（CIBIC-plus）≥5分（終點(diǎn)得分）。參考文獻(xiàn)張伯禮,吳勉華.[M].版社,2017:122-128.田金洲,解恒革,秦斌,等.（2017年版北京:版社,2018:20-23.阿爾茨海默病中醫(yī)診療共識(shí)聯(lián)合小組.阿爾茨海默病的中醫(yī)診療共識(shí)[J].中西醫(yī)結(jié)合雜志，2018，5:1-7.ShiJ,NiJN,LuT,etal.AddingChineseherbalmedicinetoconventionalbringscognitivebenefitstopatientswithAlzheimer’sdisease:aretrospectiveanalysisBMCComplementaryandAlternative刊名呢？2017，17(1):533-539.時(shí)晶,倪敬年,魏明清,等.阿爾茨海默病證候變化與認(rèn)知結(jié)局的關(guān)聯(lián)性[J].中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào),2017,40(4):339-343.注：診療方案和臨床路徑牽頭分會(huì)：中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)腦病分會(huì)參與診療方案和臨床路徑制定的主要專家：田金洲，時(shí)晶，黃燕，解恒革，秦斌牽頭分會(huì)：中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)腦病分會(huì)牽頭人：田金洲（北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門(mén)醫(yī)院）主要完成人：田金洲（北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門(mén)醫(yī)院時(shí)晶（北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門(mén)醫(yī)院）黃燕（廣東省中醫(yī)院）趙建軍（長(zhǎng)春中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院）林亞明（云南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院）附件1：簡(jiǎn)易精神狀態(tài)檢查（MMSE）項(xiàng)目記錄評(píng)分今天是幾號(hào)？Ⅰ定向力（10分）01今年是哪一年？01現(xiàn)在是幾月份？01今天是星期幾？01現(xiàn)在是什么季節(jié)？01您能告訴我這家醫(yī)院的名字嗎？01我們?cè)诘趲讓樱?1我們?cè)谀膫€(gè)城市？01我們?cè)谀膫€(gè)區(qū)？01我們?cè)谀膫€(gè)國(guó)家？01II即刻回憶（3分）請(qǐng)您重復(fù)一遍下列單詞，每個(gè)單詞允許有1秒鐘思考，可測(cè)試6次皮球 01國(guó)旗 01樹(shù)木 01測(cè)試次數(shù)（）

Ⅲ注意力和計(jì)算力（5分）10077“停57評(píng)分100-701-701-701-701-701Ⅳ延遲回憶（3分）你能回憶起我剛才說(shuō)的單詞嗎？皮球01國(guó)旗01樹(shù)木01Ⅴ語(yǔ)言能力（9分）（出示手表）這是什么？手表01（出示鉛筆）這是什么？鉛筆01請(qǐng)跟我說(shuō)“不，如果，而且，或者，但是”復(fù)述01“請(qǐng)用您的右手拿起紙，右手01將它對(duì)折，對(duì)折01放在您的膝蓋上?！奔?jiān)谙ドw01上“閉上您的眼睛”閉眼睛01請(qǐng)寫(xiě)一個(gè)完整的句子。寫(xiě)出句子01（出示五角形圖案）請(qǐng)照這個(gè)樣子畫(huà)圖。畫(huà)出五角01形總分：30分（每項(xiàng)1分）2：

阿爾茨海默病證候療效量表（CGIC-S）1.腎虛證（基線）根據(jù)患者提供信息評(píng)估：根據(jù)照料者提供信息評(píng)估：醫(yī)生評(píng)估：腎虛證（隨訪）根據(jù)患者提供信息評(píng)估：病情改變（1=極大改善，4=無(wú)變化，7=重度惡化）根據(jù)照料者提供信息評(píng)估：醫(yī)生評(píng)估：41.腎虛證（基線）根據(jù)患者提供信息評(píng)估：根據(jù)照料者提供信息評(píng)估：醫(yī)生評(píng)估：腎虛證（隨訪）根據(jù)患者提供信息評(píng)估：病情改變（1=極大改善，4=無(wú)變化，7=重度惡化）根據(jù)照料者提供信息評(píng)估：醫(yī)生評(píng)估：二便失禁1234567小便失禁1234567夜尿頻多1234567腰膝酸軟1234567性欲減退1234567耳鳴耳聾1234567二便失禁1234567小便失禁1234567夜尿頻多1234567腰膝酸軟1234567性欲減退1234567耳鳴耳聾1234567尺脈沉1234567總體印象1234567二便失禁01234567小便失禁01234567夜尿頻多01234567腰膝酸軟01234567性欲減退01234567耳鳴耳聾01234567二便失禁01234567小便失禁01234567夜尿頻多01234567腰膝酸軟01234567性欲減退01234567耳鳴耳聾01234567尺脈沉0 1234567總體印象改變12345673：

基于臨床醫(yī)生面試的總體印象量表（CIBIC-plus）1. 1. 測(cè)試領(lǐng)域訪談內(nèi)容記錄一般情況相關(guān)病史 近期相關(guān)的臨床事件，患者的病，照料者或其它家庭成員，重大社會(huì)或個(gè)人事件。臨床狀態(tài)中主要波動(dòng)

受試者：照料者：觀察/評(píng)估

外觀-總體的清潔程度和衛(wèi)生狀況，穿著（正確選擇與季節(jié)相應(yīng)的服/

受試者：照料者：2. 測(cè)試領(lǐng)域訪談內(nèi)容記錄心理/2. 測(cè)試領(lǐng)域訪談內(nèi)容記錄覺(jué)醒/機(jī)警/注意力意識(shí)模糊/意識(shí)清晰興奮性/反應(yīng)性受試者：意識(shí)狀態(tài)照料者：注意力分散定向力時(shí)間（日期，年份）受試者：地點(diǎn)（城市，國(guó)家，診所）人物照料者：是否知道與照料者之間的關(guān)系？記憶力記錄個(gè)人信息受試者：回憶長(zhǎng)期/遠(yuǎn)期/過(guò)去的事情照料者：語(yǔ)言/言語(yǔ)流暢性/表達(dá)性語(yǔ)言理解力/可接受語(yǔ)言受試者：運(yùn)用能力判斷/解決問(wèn)題/洞察力

命名復(fù)述遵循指令（1步指令，2步指令）結(jié)構(gòu)性能力（如五邊形，圓圈觀念性運(yùn)用觀念運(yùn)動(dòng)/模仿可描述的/觀察到的步態(tài)失