【傳染病學(xué)】乙型病毒性肝炎

病例1患者男性，29歲，因“乏力、厭油、尿黃、眼黃”2周就診。查體：T36.7℃，神志清，肝病面容，皮膚鞏膜黃染，未見肝掌、蜘蛛痣，全身未見出血點(diǎn)。心肺（-），腹軟，無壓痛，肝肋下2指，劍突下3指，質(zhì)軟，邊緣光滑，無明顯觸痛，脾肋下未及，肝區(qū)輕度叩痛，移濁（-），雙下肢無水腫。問題：1，該患者可能診斷是什么？2，需要做哪些檢查？3，如何進(jìn)一步治療？第一頁，共76頁。肝功能報(bào)告(課本P31)丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）：802U/L↑↑(50以下)天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）：579U/L↑↑(40以下）AST/ALT:0.72堿性磷酸酶（ALP):200U/L↑（125以下）谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶（r-GT):139U/L↑（60以下）白蛋白（ALB):39g/L↓(40-55)球蛋白（GLO):32g/L(20-40)白球比（A/G）：1.22總膽紅素（TBil):80umol/L↑(34.2以下）直接膽紅素（DBil):50umol/L↑(8.6以下）間接膽紅素（IBil):30umol/L↑(25以下）膽堿酯酶（CHE):6467U/L(5000-30000)第二頁，共76頁。肝炎，是指一類由各種病因引起的肝臟炎癥病變。其病因復(fù)雜多樣：(課本P36）病毒性肝炎：甲乙丙丁戊其他病原體感染：庚型肝炎病毒、TTV、Sen病毒、EB病毒巨細(xì)胞病毒、單純皰疹病毒、風(fēng)疹病毒、細(xì)菌、真菌酒精性肝病脂肪肝；臨床十分常見藥物性肝炎：抗癆或抗菌藥、免疫抑制劑、中藥等自身免疫性肝炎遺傳代謝性疾病工業(yè)化學(xué)物中毒：四氯化碳、二甲苯、二惡英等其他：肝臟缺血、膽道疾患、多臟衰等第三頁，共76頁。第四頁，共76頁。乙型肝炎血清學(xué)標(biāo)志物(課本P19和P32）HBsAg:提示現(xiàn)癥HBV感染，感染2周后即可陽性。急性感染6個(gè)月內(nèi)消失，持續(xù)陽性超過六個(gè)月診斷慢性乙肝。HBsAb:保護(hù)性抗體，陽性表示對(duì)HBV有免疫力。HBeAg:病毒復(fù)制活躍且有較強(qiáng)的傳染性，與HBVDNA正相關(guān)。HBeAb:單看其陽性與否意義不大，應(yīng)結(jié)合HBVDNA檢測(cè)。HBcAg:存在于Dane顆粒的核心,陽性提示HBV處于復(fù)制狀態(tài)，傳染性強(qiáng)，與HBVDNA正相關(guān)。HBcAb:免疫原性最強(qiáng)，HBV感染者（現(xiàn)癥、既往）均可檢出HBcAb。IgM陽性提示乙肝急性期或慢性乙肝急性發(fā)作，第一周出現(xiàn)，6個(gè)月內(nèi)消失；假陽性（RF）。IgG陽性：凡感染過HBV均可陽性，血清中長(zhǎng)期存在。第五頁，共76頁。病毒性肝炎第一部分乙型病毒性肝炎第二部分丙型肝炎第三部分急性病毒性肝炎第四部分重型肝炎第六頁，共76頁。第一部分乙型病毒性肝炎我國(guó)HBsAg攜帶率約占人口的7.18%，全國(guó)大約有9300萬人攜帶乙肝病毒，其中乙肝患者大約3000萬。5歲以下兒童HBsAg攜帶率僅0.96%。

2006年全國(guó)乙型肝炎流行病學(xué)調(diào)查第七頁，共76頁。第一部分乙型病毒性肝炎（一）病原學(xué)（二）流行病學(xué)（三）發(fā)病機(jī)制與病理解剖（四）臨床表現(xiàn)（五）實(shí)驗(yàn)室檢查（六）診斷與鑒別診斷（七）預(yù)后（八）治療（九）預(yù)防第八頁，共76頁。

乙肝（一）病原學(xué)HBV屬嗜肝DNA病毒科（hepadnavirus)、正嗜肝DNA病毒屬土撥鼠肝炎病毒（WHV）地松鼠肝炎病毒(GSHV)鴨乙型肝炎病毒（DHBV）蒼鷺乙型肝炎病毒（HHBV）第九頁，共76頁。HBV：1965年blumberg澳大利亞抗原1967年krugman與肝炎有關(guān)，肝炎相關(guān)抗原1970年電鏡下發(fā)現(xiàn)HBV完整顆粒（Dane顆粒）

1972年WHO乙型肝炎表面抗原（hepatitisBsurfaceantigen,HBsAg)1979年Galibert測(cè)定其全基因序列

第十頁，共76頁。1.HBV形態(tài)結(jié)構(gòu)大球形顆粒（Dane顆粒）（最少）小球形顆粒，直徑22nm（最多）絲狀或核狀顆粒22×40～400nm后兩種顆粒由HBsAg組成，無感染性?！翱招臏珗F(tuán)”第十一頁，共76頁。Dane顆粒（完整的病毒）形態(tài)（包膜和核心----病毒復(fù)制的主體）HBsAgHBcAgHBVDNA（環(huán)狀雙股）DNAP（DNA聚合酶）（外膜蛋白）（核衣殼蛋白）糖蛋白和細(xì)胞脂質(zhì)第十二頁，共76頁。2.HBV基因組結(jié)構(gòu)及編碼蛋白pre-s1pre-s2SPCpre-cXHBVDNA3.2kbpre-S1pre-S1蛋白pre-S2pre-S2蛋白SHBsAgpre-CHBeAg（1896位核苷酸，最常變異的位點(diǎn)）CHBcAgPDNAPXHBxAg編碼HBsAgpre-S2pre-S1第十三頁，共76頁。HBV基因組----HBV-DNA，不完全的環(huán)狀雙鏈DNA組成（長(zhǎng)鏈----負(fù)鏈，3200個(gè)bp短鏈----正鏈，長(zhǎng)度相當(dāng)于正鏈的50-80%，可變）：HBV基因組有4個(gè)開放讀碼框（openreadingframeORF)：S區(qū)、C區(qū)、P區(qū)和X區(qū)（負(fù)鏈上）。HBV易發(fā)生變異：逆轉(zhuǎn)錄過程中DNA聚合酶中的逆轉(zhuǎn)錄酶缺乏校正功能。

第十四頁，共76頁。S區(qū)S區(qū):前S1、前S2和S三個(gè)編碼區(qū)

↓

↓↓

Pre-S1蛋白

Pre-S2蛋白

HBsAg

大分子蛋白：Pre-S1蛋白，Pre-S2蛋白和HBsAg中分子蛋白：Pre-S2蛋白和HBsAg小分子蛋白：HBsAgHBV基因型：全基因序列差異≥8%或S區(qū)基因序列差異≥4%，A-I9個(gè)基因型，我國(guó)主要是B型和C型。HBsAg血清亞型：10個(gè)；長(zhǎng)江以北adr,長(zhǎng)江以南adr/adw。第十五頁，共76頁。（1）PreS1和抗PreS1：PreS1緊接在HBsAg后出現(xiàn)，持續(xù)陽性提示感染慢性化，是HBV存在和復(fù)制的標(biāo)志?？筆reS1被認(rèn)為是一種保護(hù)性抗體。（2）PreS2和抗PreS2：PreS2是HBV復(fù)制的一個(gè)指標(biāo)。抗PreS2是一種保護(hù)性抗體，急性感染恢復(fù)早期出現(xiàn)，是乙肝疫苗效果觀察的指標(biāo)。以上在臨床上不作為常規(guī)檢測(cè)項(xiàng)目。第十六頁，共76頁。C區(qū)：前C區(qū)----HBeAg；C區(qū)----HBcAg前C區(qū)變異：G1896A點(diǎn)突變，色氨酸（TGG)變成終止密碼子(TAG)，不表達(dá)HBeAg，是最常見的變異位點(diǎn)。BCP區(qū)變異：不表達(dá)HBeAg。BCP區(qū)最常見的變異是A1762T/G1764A聯(lián)合點(diǎn)突變，選擇性地抑制前CmRNA的轉(zhuǎn)錄，降低HBeAg合成。前基因組RNA轉(zhuǎn)錄增強(qiáng)，病毒復(fù)制能力增加。C區(qū)變異：HBcAb陰性乙型肝炎。第十七頁，共76頁。血清學(xué)轉(zhuǎn)換HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換：HBeAg陰轉(zhuǎn)，同時(shí)HBeAb陽轉(zhuǎn)。HBsAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換：HBsAg陰轉(zhuǎn)，同時(shí)HBsAb陽轉(zhuǎn)。第十八頁，共76頁。小三陽比大三陽好yesorNo？YES:HBVDNA陰轉(zhuǎn)，肝功能正常，腹部B超未見明顯異常，往往提示低復(fù)制期、非活動(dòng)期。非活動(dòng)性HBsAg攜帶者。NO：HBVDNA明顯升高，肝功能異常，部分患者發(fā)生肝硬化、肝癌，常常是前C區(qū)、BCP區(qū)變異的結(jié)果。第十九頁，共76頁。P區(qū)----參與病毒的復(fù)制（功能蛋白，DNAP）YMDD變異：YVDD或YIDD(rtM204V或rtM204I)變異。X區(qū)----X蛋白（HBxAg，有反式激活作用（HBV，其他病毒和細(xì)胞的多種調(diào)控基因，如肝癌的發(fā)生，HBV/HIV的復(fù)制等）第二十頁，共76頁。乙肝HBV感染的常用研究模型●HBV人工培養(yǎng)尚未成功●HBV感染動(dòng)物模型：黑猩猩、樹鼩●HBV基因轉(zhuǎn)染細(xì)胞株：G2.2.15細(xì)胞●轉(zhuǎn)基因動(dòng)物：轉(zhuǎn)基因鼠●其他嗜肝DNA病毒感染的動(dòng)物模型第二十一頁，共76頁。HBV的抵抗力：強(qiáng)能耐受熱、低溫、干燥、紫外線和一般濃度的消毒劑0.2%新吉爾滅,0.5%過氧乙酸敏感第二十二頁，共76頁。第一部分乙型病毒性肝炎（一）病原學(xué)（二）流行病學(xué)（三）發(fā)病機(jī)制與病理解剖（四）臨床表現(xiàn)（五）實(shí)驗(yàn)室檢查（六）診斷與鑒別診斷（七）預(yù)后（八）治療（九）預(yù)防第二十三頁，共76頁。㈡流行病學(xué)傳染源急性、慢性乙肝患者和病毒攜帶者急性患者在潛伏期末及急性期有傳染性以慢性患者和病毒攜帶者最為重要第二十四頁，共76頁。傳播途徑

母嬰傳播：可發(fā)生在宮內(nèi)感染，圍生期傳播和分娩后傳播。圍生期感染90%慢性化，嬰幼兒期25-30%慢性化，青少年和成人5-10%慢性化。

血液、體液傳播：其他傳播途徑：第二十五頁，共76頁。正確認(rèn)識(shí)乙肝傳播途徑日常工作或生活接觸，如同一辦公室工作（包括公用計(jì)算機(jī)等辦公用品）、握手、擁抱、同住一宿舍、同一餐廳用餐和公共廁所等無血液暴露接觸，一般不會(huì)傳染HBV。經(jīng)吸血昆蟲（蚊、臭蟲等）傳播未被證實(shí)。慢性乙型肝炎防治指南2005，中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病學(xué)分會(huì)，中華醫(yī)學(xué)會(huì)感染病學(xué)分會(huì)血液和血液制品母嬰破損的皮膚和粘膜性接觸主要傳播途徑——第二十六頁，共76頁。易感人群：抗-HBs陰性者高危人群：HBsAg陽性母親的新生兒、HBsAg陽性者家屬、接觸血液的醫(yī)務(wù)人員、血液透析患者、反復(fù)輸血者、多個(gè)性伴侶、靜脈藥癮者第二十七頁，共76頁。流行特征世界性分布：分為高、中和低度三類流行區(qū)，我國(guó)屬高度流行區(qū)。性別：男性患者和攜帶者多于女性。以散發(fā)為主，有家庭聚集現(xiàn)象，暴發(fā)僅見于輸血后肝炎和血液透析中心。無明顯季節(jié)性。有家庭聚集現(xiàn)象。嬰幼兒感染多見。第二十八頁，共76頁。第一部分乙型病毒性肝炎（一）病原學(xué)（二）流行病學(xué)（三）發(fā)病機(jī)制與病理解剖（四）臨床表現(xiàn)（五）實(shí)驗(yàn)室檢查（六）診斷與鑒別診斷（七）預(yù)后（八）治療（九）預(yù)防第二十九頁，共76頁。（三）發(fā)病機(jī)制第三十頁，共76頁。發(fā)病機(jī)制2、CCCDNA(共價(jià)閉合環(huán)狀CovalentlyclosedcircularDNA)：HBVDNA進(jìn)入肝細(xì)胞核后，在DNA聚合酶作用下，形成CCCDNA。CCCDNA是乙肝病毒前基因組復(fù)制的原始模板。3、HBV復(fù)制過程的特殊性：1）細(xì)胞內(nèi)有穩(wěn)定的CCCDNA存在；2）有一個(gè)反轉(zhuǎn)錄步驟。第三十一頁，共76頁。發(fā)病機(jī)制4、肝細(xì)胞的病變主要取決于機(jī)體的免疫應(yīng)答，尤其是細(xì)胞免疫應(yīng)答。無癥狀攜帶者：免疫耐受狀態(tài)（嬰幼兒）（年齡、遺傳）急性肝炎或成年感染HBV者：免疫正常者。慢性肝炎：免疫低下、不完全耐受、自身免疫反應(yīng)、HBV基因突變等（機(jī)制不清，與遺傳、HBV基因型、機(jī)體的免疫等）重型肝炎：機(jī)體超敏反應(yīng)第三十二頁，共76頁。第三十三頁，共76頁。病例1患者男性，29歲，因“乏力、厭油、尿黃、眼黃”2周就診。查體：T36.7℃，神志清，肝病面容，皮膚鞏膜黃染，未見肝掌、蜘蛛痣，全身未見出血點(diǎn)。心肺（-），腹軟，無壓痛，肝肋下2指，劍突下3指，質(zhì)軟，邊緣光滑，無明顯觸痛，脾肋下未及，肝區(qū)輕度叩痛，移濁（-），雙下肢無水腫。輔助檢查：1，肝功能顯著異常；2，乙肝三系“大三陽”；3，其他病毒學(xué)檢查陰性；4，AFP輕度升高。5，HBVDNA6.3x10^6IU/ml。6，腹部B超：肝臟體積增大，回聲稍增粗。問題：1，該患者可能診斷是什么？2，需要做哪些檢查？3，如何進(jìn)一步治療？第三十四頁，共76頁。病例2患者男，19歲，無任何癥狀，肝功能正常，體檢發(fā)現(xiàn)“大三陽”，HBVDNA7.2x10^7IU/ml，AFP正常，B超未見異常。處于乙肝自然病程哪個(gè)期？是不是攜帶者？HBV攜帶者需要治療嗎？第三十五頁，共76頁。病例3患者男性，45歲，乙肝三系提示“小三陽”，肝功能正常，HBVDNA陰性，AFP正常，腹部B超未見異常。處于乙肝自然病程哪個(gè)期？是不是攜帶者？非活動(dòng)性HBsAg攜帶者需要治療嗎？第三十六頁，共76頁。發(fā)病機(jī)制5、乙型肝炎的肝外損傷主要由免疫復(fù)合物引起：血清?。P(guān)節(jié)痛、皮疹），膜性腎小球腎炎伴發(fā)腎病綜合征，結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎。6、乙肝慢性化機(jī)制1）免疫耐受：免疫系統(tǒng)發(fā)育未成熟；HBeAg大量產(chǎn)生可能導(dǎo)致免疫耐受。2）免疫抑制3）遺傳因素7、HBV與HCC關(guān)系密切:HBV與人染色體整合，X蛋白、前S2/S多肽反式激活，原癌基因（N-ras)激活，抑癌基因（P53)突變。第三十七頁，共76頁。病理解剖各型肝炎基本病理改變：肝細(xì)胞變性、壞死，同時(shí)伴有不同程度的炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)、間質(zhì)增生和肝細(xì)胞再生。肝細(xì)胞變性：氣球樣變、嗜酸性變。壞死：?jiǎn)渭?xì)胞壞死、點(diǎn)狀壞死、灶狀壞死、碎屑狀壞死、橋接壞死、融合壞死。炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)：主要為淋巴細(xì)胞，以CD8+或CD4+T細(xì)胞為主，其他還有單核細(xì)胞、漿細(xì)胞和組織細(xì)胞。間質(zhì)增生：Kupffer細(xì)胞增生，ECM增多，纖維化形成。第三十八頁，共76頁。氣球樣變ballooningdegeneration嗜酸性小體eosinophilicbody單細(xì)胞壞死signalnecrosis點(diǎn)狀壞死spottynecrosis灶狀壞死focalnecrosis碎屑狀壞死piecemealnecrosis,PN橋接壞死bridgingnecrosis,BN融合壞死confluentnecrosis第三十九頁，共76頁。慢性肝炎

慢性肝炎病變的分級(jí)、分期：

炎癥活動(dòng)度的分級(jí)（G）和纖維化程度的分期（S）

慢性肝炎分級(jí)、分期標(biāo)準(zhǔn)：

炎癥活動(dòng)度（G）纖維化程度（S）

級(jí)匯管區(qū)及周圍小葉期纖維化程度0

無炎癥無炎癥0無1匯管區(qū)炎癥變性及少數(shù)1匯管區(qū)纖維化擴(kuò)大、局限竇周點(diǎn)灶狀壞死及小葉內(nèi)纖維化2輕度PN變性、點(diǎn)灶狀壞2匯管區(qū)周圍纖維化，纖維間隔死或嗜酸性小體形成，小葉結(jié)構(gòu)保留3中度PN變性、融合壞死3纖維間隔伴小葉結(jié)構(gòu)紊亂，或見BN無肝硬化4重度PNBN范圍廣，4早期肝硬化

多小葉壞死

第四十頁，共76頁。A：門管區(qū)B：肝小葉慢性肝炎(輕度)第四十一頁，共76頁。第一部分乙型病毒性肝炎（一）病原學(xué)（二）流行病學(xué)（三）發(fā)病機(jī)制與病理解剖（四）臨床表現(xiàn)（五）實(shí)驗(yàn)室檢查（六）診斷與鑒別診斷（七）預(yù)后（八）治療（九）預(yù)防第四十二頁，共76頁。慢性病毒性肝炎定義：急性肝炎病程超過半年；或原有乙、丙、丁型肝炎急性發(fā)作再次出現(xiàn)肝炎癥狀、體征及肝功能異常者。發(fā)病日期不明或雖無肝炎病史，但組織病理學(xué)或臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室影像學(xué)綜合分析符合慢性肝炎表現(xiàn)者。病原體：主要見于HBV、HCV和HDV感染尚無HAV、HEV引起慢性肝炎的證據(jù)★許多病人以慢性肝炎為首發(fā)表現(xiàn)第四十三頁，共76頁。病毒性肝炎的臨床類型2000年西安第十次全國(guó)病毒性肝炎會(huì)議標(biāo)準(zhǔn)急性肝炎急性無黃疸型急性黃疸型慢性肝炎炎癥分級(jí)（G)纖維化分期（S)重型肝炎（肝衰竭）急性重型肝炎亞急性重型肝炎慢加急性重型肝炎慢性重型肝炎分早、中、晚期淤膽型肝炎肝炎肝硬化活動(dòng)性和靜止性慢性無癥狀攜帶者（chronicasymptomaticcarrier,AsC)第四十四頁，共76頁。乙肝臨床特點(diǎn)1.潛伏期：1～6個(gè)月，平均3個(gè)月

2.臨床類型:急性乙型肝炎慢性乙型肝炎病毒感染慢性HBV攜帶者慢性乙型肝炎隱匿性慢性乙肝乙肝肝硬化

第四十五頁，共76頁。慢性乙肝臨床表現(xiàn)輕度：癥狀較輕，乏力、食欲減退、厭油、肝區(qū)不適、肝稍大有輕度觸痛、輕度脾腫大。部分病例癥狀、體征缺如。肝功能1-2項(xiàng)輕度異常。中度：介于輕重之間。重度：明顯或持久的肝炎癥狀，乏力、食欲減退、腹脹、尿黃、便溏，肝病面容、肝掌、蜘蛛痣、脾腫大，ALT和AST反復(fù)持續(xù)升高，白蛋白下降，球蛋白升高。第四十六頁，共76頁。慢性肝炎的實(shí)驗(yàn)室檢查異常程度參考指標(biāo)項(xiàng)目輕中重ALT和/或AST（IU/L）≤正常3倍＞正常3倍＞正常3倍

膽紅素Bilμmol/L≤正常2倍＞正常2倍~＜正常3倍＞正常5倍

白蛋白（A）（g/L）≥35＜35，＞32≤32A/G≥1.41.4~1.0≤1.0Γ-球蛋白≤21%21~26≥26凝血酶原活動(dòng)度（PTA）＞70%70~60＜60~＞40膽堿脂酶（CHE）（U/L）＞5400≤5400~＞2500≤2500重型肝炎：血清膽紅素＞正常10倍，凝血酶原活動(dòng)度＜40慢性肝炎

第四十七頁，共76頁。肝炎肝硬化部分乙肝、丙肝患者可進(jìn)展至肝硬化根據(jù)肝臟炎癥情況分為活動(dòng)性和靜止性肝硬化。根據(jù)肝組織病理及臨床表現(xiàn)分為代償期（Child-PughA級(jí)）和失代償期肝硬化（Child-PughB、C級(jí)）。肝纖維化：未達(dá)到肝硬化。組織病理學(xué)檢查，F(xiàn)ibroscan，肝纖維化指標(biāo)（HA、PⅢP、C-IV、LN)。第四十八頁，共76頁。HBV攜帶者（課本P35）慢性HBV攜帶者：血清HBsAg和HBVDNA陽性，1年內(nèi)隨訪3次以上，血清檢查ALT和AST均在正常范圍，肝組織學(xué)無異常或輕度異常。非活動(dòng)性HBsAg攜帶者：血清HBsAg陽性，HBeAg陰性，HBVDNA檢測(cè)不到，1年內(nèi)隨訪3次以上，血清檢查ALT和AST均在正常范圍，肝組織學(xué)無異?；蜉p度異常。第四十九頁，共76頁。隱匿性慢性乙肝（課本P35)血清HBsAg陰性，但血清和（或）肝組織中HBVDNA陽性，并有慢乙肝表現(xiàn)。第五十頁，共76頁。第一部分乙型病毒性肝炎（一）病原學(xué)（二）流行病學(xué)（三）發(fā)病機(jī)制與病理解剖（四）臨床表現(xiàn)（五）實(shí)驗(yàn)室檢查（六）診斷與鑒別診斷（七）預(yù)后（八）治療（九）預(yù)防第五十一頁，共76頁。實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)尿常規(guī)肝功能甲胎蛋白（AFP）：>500ng/ml（4周以上），200-500（8周以

上），需考慮HCC。肝纖維化指標(biāo)乙肝血清標(biāo)志物HBVDNA:病毒復(fù)制和傳染的直接標(biāo)志。影像學(xué)檢查：肝活檢：隱匿性肝炎的診斷、乙肝的炎癥纖維化分級(jí)等。第五十二頁，共76頁。第一部分乙型病毒性肝炎（一）病原學(xué)（二）流行病學(xué)（三）發(fā)病機(jī)制與病理解剖（四）臨床表現(xiàn)（五）實(shí)驗(yàn)室檢查（六）診斷與鑒別診斷（七）預(yù)后（八）治療（九）預(yù)防第五十三頁，共76頁。診斷流行病學(xué)資料：輸血、不潔性交、與HBV感染者密切接觸史、家庭成員有無HBV感染者、嬰兒母親是否HBsAg陽性。臨床表現(xiàn)：乏力、納差、厭油、皮膚、眼白發(fā)黃。實(shí)驗(yàn)室檢查：乙肝血清學(xué)標(biāo)志物、HBVDNA第五十四頁，共76頁。第一部分乙型病毒性肝炎（一）病原學(xué)（二）流行病學(xué)（三）發(fā)病機(jī)制與病理解剖（四）臨床表現(xiàn)（五）實(shí)驗(yàn)室檢查（六）診斷與鑒別診斷（七）預(yù)后（八）治療（九）預(yù)防第五十五頁，共76頁。慢性乙肝病毒感染的自然史急性HBV感染慢性攜帶者康復(fù)30~50年慢性乙肝穩(wěn)定進(jìn)展肝硬化代償性肝硬化肝癌死亡AdaptedfromFeitelson.LabInvest,1994,andfromEASLConsensusStatement.JHepato,2003,39(S1):S3-25失代償肝硬化(死亡）5年12~25%5年20~23%新生兒時(shí)期>90%成年時(shí)90~95%5年6~15％第五十六頁，共76頁。第一部分乙型病毒性肝炎（一）病原學(xué)（二）流行病學(xué)（三）發(fā)病機(jī)制與病理解剖（四）臨床表現(xiàn)（五）實(shí)驗(yàn)室檢查（六）診斷與鑒別診斷（七）預(yù)后（八）治療（九）預(yù)防第五十七頁，共76頁。慢性乙肝的治療一般治療1）適當(dāng)休息：臥床可以增加肝臟血流量。2）合理飲食：高蛋白、高熱量、高維生素的易消化食物。3）心理平衡：正確的疾病觀，耐心、信心。藥物治療1）改善和回復(fù)肝功能：非特異性護(hù)肝藥、降酶藥、退黃藥物2）免疫調(diào)節(jié)：胸腺肽等3）抗纖維化：丹參、冬蟲夏草等4）抗病毒治療：抑制病毒復(fù)制，減少傳染性；改善肝功能；減輕肝組織病變；提高生活質(zhì)量；減少或延緩肝硬化、肝衰竭和HCC的發(fā)生。(干擾素、核苷類似物、其他）

第五十八頁，共76頁。慢性乙肝抗病毒治療的一般適應(yīng)癥HBVDNA≥105拷貝/ml(HBeAg陰性者為≥104拷貝/ml)；ALT≥2×ULN如用干擾素治療，ALT應(yīng)≤10×ULN，血總膽紅素水平應(yīng)<2×ULN；ALT<2×ULN肝組織學(xué)：KnodellHAI≥4，或≥G2炎癥壞死排除其他因素所致的ALT升高，也排除降酶藥物使用后的ALT暫時(shí)性正常。

具有(1)并有(2)或(3)的患者應(yīng)進(jìn)行抗病毒治療第五十九頁，共76頁?？共《局委煰熜袛嗤耆珣?yīng)答：HBVDNA陰轉(zhuǎn)，ALT正常，HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換；部分應(yīng)答：介于完全應(yīng)答和無應(yīng)答之間；無應(yīng)答：HBVDNA、ALT、HBeAg均無應(yīng)答。第六十頁，共76頁。干擾素a作用機(jī)制：通過誘導(dǎo)宿主產(chǎn)生細(xì)胞因子起作用，在多個(gè)環(huán)節(jié)抑制病毒復(fù)制。有利于干擾素療效的因素：肝炎處于活動(dòng)期、ALT升高、病程短、女性、HBVDNA滴度低、組織病理有活動(dòng)性炎癥存在。治療方案：普通干擾素：500萬單位qod皮下注射1年P(guān)eg-INF:每周一次，皮下注射1年第六十一頁，共76頁。干擾素a不良反應(yīng)：類流感綜合征骨髓抑制（N＜500，PLT＜3萬，應(yīng)停藥）神經(jīng)精神癥狀失眠、皮疹、輕度脫發(fā)誘發(fā)自身免疫性疾病第六十二頁，共76頁。干擾素a以下情況不宜使用：血清膽紅素＞正常值上限2倍失代償期肝硬化有自身免疫性疾病有重要器官病變（嚴(yán)重心、腎疾患，糖尿病，甲亢、甲減，神經(jīng)精神異常等）第六十三頁，共76頁。核苷(酸)類似物抗病毒藥核苷(酸)類似物僅用于乙型肝炎的抗病毒治療，可分為二類核苷類似物:包括拉米夫定、替比夫定、恩替卡韋等；核苷酸類似物:包括阿德福韋酯、特諾福韋等。

作用機(jī)制：作用于HBVDNA聚合酶，通過取代病毒復(fù)制過程中延長(zhǎng)聚合酶鏈所需的結(jié)構(gòu)相似的核苷，終止鏈的延長(zhǎng)，從而抑制病毒復(fù)制。第六十四頁，共76頁。FDA批準(zhǔn)用于慢性乙型肝炎治療的藥物第六十五頁，共76頁。耐藥基因位點(diǎn)都位于反轉(zhuǎn)錄酶區(qū)第六十六頁，共76頁。治療的療程根據(jù)患者情況而定:

HBeAg陽性慢乙肝患者:HBeAg血清轉(zhuǎn)換后繼續(xù)用藥1年以上;

HBeAg陰性慢乙肝患者:至少2年以上；

肝硬化患者:需長(zhǎng)期應(yīng)用。核苷(酸)類抗病毒治療無論在治療中還是治療