產(chǎn)科領(lǐng)域風(fēng)險(xiǎn)化解與防范

產(chǎn)科工作特點(diǎn)孕產(chǎn)婦不認(rèn)為自己是“病人”由一個(gè)人化為“n個(gè)”人圍產(chǎn)期變化大、專業(yè)技術(shù)性強(qiáng)醫(yī)師和護(hù)士工作交叉、難以分割1第一頁(yè)，共31頁(yè)。產(chǎn)房助產(chǎn)士工作特點(diǎn)負(fù)責(zé)正常產(chǎn)婦接產(chǎn)協(xié)助產(chǎn)科醫(yī)師處理難產(chǎn)負(fù)責(zé)計(jì)劃生育、圍產(chǎn)期保健和婦嬰衛(wèi)生的宣教及技術(shù)指導(dǎo)2第二頁(yè)，共31頁(yè)。產(chǎn)科流程控制技術(shù)控制——圍產(chǎn)期：產(chǎn)前、產(chǎn)時(shí)、產(chǎn)后法律控制——善于醫(yī)患/護(hù)患溝通、準(zhǔn)確履行診療義務(wù)3第三頁(yè)，共31頁(yè)。第一步善于醫(yī)患/護(hù)患溝通4第四頁(yè)，共31頁(yè)?！蹲o(hù)士條例》緊急處置權(quán)第十六條護(hù)士執(zhí)業(yè)，應(yīng)當(dāng)遵守法律、法規(guī)、規(guī)章和診療技術(shù)規(guī)范的規(guī)定。第十七條護(hù)士在執(zhí)業(yè)活動(dòng)中，發(fā)現(xiàn)患者病情危急，應(yīng)當(dāng)立即通知醫(yī)師；在緊急情況下為搶救垂危患者生命，應(yīng)當(dāng)先行實(shí)施必要的緊急救護(hù)。

5第五頁(yè)，共31頁(yè)。有效溝通的效果自己的意思得到清晰地闡述對(duì)方樂(lè)于接受自己的觀點(diǎn)自己的想法得到灌輸和執(zhí)行掌控事態(tài)發(fā)展，及時(shí)調(diào)整、反饋6第六頁(yè)，共31頁(yè)。準(zhǔn)確溝通的前提來(lái)自于對(duì)法律的充分理解和掌握知道自己的職業(yè)要求和特點(diǎn)是自己職業(yè)形象、職業(yè)地位、職業(yè)權(quán)威的體現(xiàn)和積累7第七頁(yè)，共31頁(yè)?！懂a(chǎn)前診斷技術(shù)管理辦法》

第十七條孕婦有下列情形之一的，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)當(dāng)建議其進(jìn)行產(chǎn)前診斷：

(一)羊水過(guò)多或者過(guò)少的；(二)胎兒發(fā)育異?；蛘咛河锌梢苫蔚?；(三)孕早期時(shí)接觸過(guò)可能導(dǎo)致胎兒先天缺陷的物質(zhì)的；(四)有遺傳病家族史或者曾經(jīng)分娩過(guò)先天性嚴(yán)重缺陷嬰兒的；(五)年齡超過(guò)35周歲的。第二十條開(kāi)展產(chǎn)前檢查、助產(chǎn)技術(shù)的醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)在為孕婦進(jìn)行早孕檢查或產(chǎn)前檢查時(shí)，遇到本辦法第十七條所列情形的孕婦，應(yīng)當(dāng)進(jìn)行有關(guān)知識(shí)的普及，提供咨詢服務(wù)，并以書(shū)面形式如實(shí)告知孕婦或其家屬，建議孕婦進(jìn)行產(chǎn)前診斷。第二十四條在發(fā)現(xiàn)胎兒異常的情況下，經(jīng)治醫(yī)師必須將繼續(xù)妊娠和終止妊娠可能出現(xiàn)的結(jié)果以及進(jìn)一步處理意見(jiàn)，以書(shū)面形式明確告知孕婦，由孕婦夫妻雙方自行選擇處理方案，并簽署知情同意書(shū)，若孕婦缺乏認(rèn)知能力，由其近親屬代為選擇。涉及倫理問(wèn)題的，應(yīng)當(dāng)交由醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)討論。8第八頁(yè)，共31頁(yè)?！赌笅氡＝》ā返谑藯l經(jīng)產(chǎn)前診斷，有下列情形之一的，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)向夫妻雙方說(shuō)明情況，并提出終止妊娠的醫(yī)學(xué)意見(jiàn)：（一）胎兒患嚴(yán)重遺傳性疾病的；（二）胎兒有嚴(yán)重缺陷的；（三）因患嚴(yán)重疾病，繼續(xù)妊娠可能危及孕婦生命安全或者嚴(yán)重危害孕婦健康的。9第九頁(yè)，共31頁(yè)?！肚謾?quán)責(zé)任法》免責(zé)規(guī)定第六十條：患者有損害，因下列情形之一的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)不承擔(dān)賠償責(zé)任：（一）患者或者其近親屬不配合醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行符合診療規(guī)范的診療；（二）醫(yī)務(wù)人員在搶救生命垂危的患者等緊急情況下已經(jīng)盡到合理診療義務(wù)；（三）限于當(dāng)時(shí)的醫(yī)療水平難以診療。前款第一項(xiàng)情形中，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員也有過(guò)錯(cuò)的，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。10第十頁(yè)，共31頁(yè)。如何證明患者不配合？1、基本病情描述2、處理方案3、如果患者拒絕治療，則須由患者簽字；如果患者拒絕簽字，則須載明：患者拒絕簽字4、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)告知5、后續(xù)處理方案11第十一頁(yè)，共31頁(yè)。12現(xiàn)代醫(yī)患關(guān)系《侵權(quán)責(zé)任法》第五十五條：醫(yī)務(wù)人員在診療活動(dòng)中應(yīng)當(dāng)向患者說(shuō)明病情和醫(yī)療措施。需要實(shí)施手術(shù)、特殊檢查、特殊治療的，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)及時(shí)向患者說(shuō)明醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、替代醫(yī)療方案等情況，并取得其書(shū)面同意；不宜向患者說(shuō)明的，應(yīng)當(dāng)向患者的近親屬說(shuō)明，并取得其書(shū)面同意。醫(yī)務(wù)人員未盡到前款義務(wù)的，造成患者損害的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償責(zé)任。12第十二頁(yè)，共31頁(yè)。手術(shù)定義手術(shù)——以侵襲性治療為手段而達(dá)到有益于患者的治療目的。利益風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)原則13第十三頁(yè)，共31頁(yè)。特殊檢查、特殊治療定義《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則》第六十二條：有一定危險(xiǎn)性，可能產(chǎn)生不良后果的檢查和治療；由于患者體質(zhì)特殊或者病情危篤，可能對(duì)患者產(chǎn)生不良后果和危險(xiǎn)的檢查和治療；臨床試驗(yàn)性檢查和治療；收費(fèi)可能對(duì)患者造成較大經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的檢查和治療。14第十四頁(yè)，共31頁(yè)。產(chǎn)科風(fēng)險(xiǎn)告知特點(diǎn)入院須知/入院評(píng)估表圍手術(shù)期——術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后圍產(chǎn)期——產(chǎn)前、產(chǎn)中、產(chǎn)后如何告知？向誰(shuí)告知？15第十五頁(yè)，共31頁(yè)。授權(quán)委托書(shū)為有利于本人的疾病治療，茲委托（與患者關(guān)系：）為本人的委托代理人（受托人）。聽(tīng)取醫(yī)療機(jī)構(gòu)告知有關(guān)患者的病情、醫(yī)療措施、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、替代醫(yī)療方案等情況，全權(quán)處理本人在診療過(guò)程中的一切事務(wù)，并在手術(shù)同意書(shū)等須患者本人簽名同意的醫(yī)療文書(shū)上簽名，代理本人行使知情同意權(quán)和選擇權(quán)，及同意實(shí)施相關(guān)診療行為。若產(chǎn)生不良后果將由患者本人承擔(dān)。其他：委托人（患者）簽名：年月日委托代理人（受托人）簽名：性別：年齡：身份證號(hào)碼：聯(lián)系電話：聯(lián)系地址：16第十六頁(yè)，共31頁(yè)。近親屬患者為無(wú)民事行為能力人或者限制民事行為能力人——監(jiān)護(hù)人：配偶、子女、父母；兄弟姐妹、祖父母、外祖父母患者為完全民事行為能力人——患者指定的親屬均為1－2人，建議在住院期間固定。17第十七頁(yè)，共31頁(yè)。知情同意書(shū)范本術(shù)前診斷：醫(yī)師建議手術(shù)方案：可供選擇的替代醫(yī)療方案：患者最終選擇方案：麻醉方式：潛在醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)和對(duì)策：其他：患者承諾聲明：18第十八頁(yè)，共31頁(yè)?；颊叱兄Z聲明以上內(nèi)容醫(yī)師已向我（患者）進(jìn)行充分解釋和告知，我表示理解和接受，同時(shí)承擔(dān)在現(xiàn)有醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)條件下無(wú)法預(yù)料或者不能防范的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。我的醫(yī)師已經(jīng)告知我將要進(jìn)行的手術(shù)方式、此次手術(shù)及手術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)、可能存在的其它治療方法并且解答了我關(guān)于此次手術(shù)的相關(guān)問(wèn)題。我同意在手術(shù)中醫(yī)生可以根據(jù)我的病情對(duì)預(yù)定的手術(shù)方式做出調(diào)整。我理解我的手術(shù)需要多位醫(yī)師共同進(jìn)行。我并未得到手術(shù)百分之百成功的許諾。我授權(quán)醫(yī)師對(duì)手術(shù)切除的病變器官、組織或標(biāo)本進(jìn)行處置，包括病理學(xué)檢查、細(xì)胞學(xué)檢查和醫(yī)療廢物處理等?；颊?受托人簽名：告知醫(yī)師簽名：簽字日期：年月日19第十九頁(yè)，共31頁(yè)。前置胎盤(pán)某患者孕33周，因前置胎盤(pán)，陰道出血增多收入產(chǎn)科。產(chǎn)科考慮出血，將孕婦轉(zhuǎn)到待產(chǎn)室。待產(chǎn)室床位緊張，此時(shí)孕婦出血停止?！?0第二十頁(yè)，共31頁(yè)。孕產(chǎn)婦收治流程一般：門診——產(chǎn)科病房——待產(chǎn)室——手術(shù)室特殊：直接待產(chǎn)室直接手術(shù)室問(wèn)題：無(wú)標(biāo)準(zhǔn)——導(dǎo)致患者收治紊亂周轉(zhuǎn)快——導(dǎo)致床位標(biāo)注紊亂多人寫(xiě)——導(dǎo)致病歷書(shū)寫(xiě)錯(cuò)誤——容易引起紛爭(zhēng)21第二十一頁(yè)，共31頁(yè)。關(guān)鍵流程正確銜接無(wú)縫——病房與產(chǎn)房專人負(fù)責(zé)——護(hù)士與醫(yī)師關(guān)于醫(yī)護(hù)溝通——互相配合、分工協(xié)作22第二十二頁(yè)，共31頁(yè)。第二步準(zhǔn)確履行診療義務(wù)23第二十三頁(yè)，共31頁(yè)。胎心變化4月12日16：00，產(chǎn)婦孕38周，胎動(dòng)減少入院待產(chǎn)。4月13日晨2：00，助產(chǎn)士聽(tīng)胎心音80次/分，匯報(bào)醫(yī)師，醫(yī)師醫(yī)囑給予吸氧，左側(cè)臥位處理。胎心音恢復(fù)至120次/分?！?4月13日晨8：00交班時(shí)，測(cè)胎心音90次/分，NST檢查有胎減，立即剖宮產(chǎn)。新生兒腦癱。24第二十四頁(yè)，共31頁(yè)。分析在這起案例中，醫(yī)療有無(wú)過(guò)錯(cuò)，為什么？您認(rèn)為在哪些環(huán)節(jié)可以避免類似問(wèn)題發(fā)生？關(guān)于醫(yī)護(hù)配合問(wèn)題，您有什么經(jīng)驗(yàn)心得？25第二十五頁(yè)，共31頁(yè)。對(duì)《護(hù)士條例》17條理解護(hù)士在執(zhí)業(yè)活動(dòng)中，發(fā)現(xiàn)患者病情危急，應(yīng)當(dāng)立即通知醫(yī)師；在緊急情況下為搶救垂?；颊呱?，應(yīng)當(dāng)先行實(shí)施必要的緊急救護(hù)。護(hù)士發(fā)現(xiàn)醫(yī)囑違反法律、法規(guī)、規(guī)章或者診療技術(shù)規(guī)范規(guī)定的，應(yīng)當(dāng)及時(shí)向開(kāi)具醫(yī)囑的醫(yī)師提出；必要時(shí)，應(yīng)當(dāng)向該醫(yī)師所在科室的負(fù)責(zé)人或者醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)醫(yī)療服務(wù)管理的人員報(bào)告。

26第二十六頁(yè)，共31頁(yè)。27診療義務(wù)《侵權(quán)責(zé)任法》第五十七條：醫(yī)務(wù)人員在診療活動(dòng)中未盡到與當(dāng)時(shí)的醫(yī)療水平相應(yīng)的診療義務(wù)，造成患者損害的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償責(zé)任。分析：何謂診療義務(wù)？——注意、告知如何掌握與當(dāng)時(shí)的醫(yī)療水平相應(yīng)？——軟件、硬件27第二十七頁(yè)，共31頁(yè)。并發(fā)癥與免責(zé)并發(fā)癥：指在原發(fā)疾病的基礎(chǔ)上，由另外的因素引發(fā)的新的疾病。1、由于患方——手術(shù)創(chuàng)傷的打擊，機(jī)體抵御疾病能力減退，機(jī)體特異質(zhì)，或機(jī)體解剖，由手術(shù)帶來(lái)的身體綜合因素改變變異等。2、由于醫(yī)方——手術(shù)操作失誤，觀察失誤等。并發(fā)癥與免責(zé)的關(guān)系——交叉28第二十八頁(yè)，共31頁(yè)。輸尿管生理性狹窄第1個(gè)狹窄在輸尿管起始處，即腎孟與輸尿管的移行部位；第2個(gè)狹窄在越過(guò)髂血管處（相當(dāng)于骨盆上口水平）；第3個(gè)狹窄在穿過(guò)膀胱壁處。29第二十九頁(yè)，共31頁(yè)。產(chǎn)房管理1、在產(chǎn)科主任和護(hù)士長(zhǎng)的領(lǐng)導(dǎo)下及醫(yī)師指導(dǎo)下進(jìn)行工作。2、負(fù)責(zé)正常產(chǎn)婦的接產(chǎn)工作、協(xié)助醫(yī)師進(jìn)行難產(chǎn)的接產(chǎn)工作，做好接產(chǎn)準(zhǔn)備，注意產(chǎn)程進(jìn)展和變化，遇產(chǎn)婦并發(fā)癥或嬰兒窒息時(shí)，應(yīng)采取緊急措施，并報(bào)告醫(yī)師。3、密切觀察產(chǎn)婦分娩前后的情況，嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌、消毒、隔離等技術(shù)操作常規(guī)，注意保護(hù)會(huì)陰及婦嬰安全，嚴(yán)防差錯(cuò)事故發(fā)生。4、認(rèn)真執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)程，正確執(zhí)行醫(yī)囑，準(zhǔn)確及時(shí)地完成各項(xiàng)治療護(hù)理工作，嚴(yán)防差錯(cuò)發(fā)生。

5、填寫(xiě)新生兒登記及嬰兒病案、產(chǎn)程觀察記錄和分娩登記、產(chǎn)后隨防卡。根椐需要進(jìn)行產(chǎn)后隨防。

6、檢查、補(bǔ)充分娩室應(yīng)用的藥品、敷料、器材、手（指）套等