檢體診斷學(xué)課件 病歷書寫

病歷書寫

重慶醫(yī)科大學(xué)附二院急診科肖寧11【病歷的重要性】病歷是醫(yī)療文件病歷是科學(xué)資料病歷是法律文件222【病歷書寫的基本要求】1.病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、及時(shí)。（1）客觀、真實(shí)地反映病情（2）必須及時(shí)完成：入院病歷應(yīng)在患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成；因搶救危急患者未能及時(shí)書寫病歷，應(yīng)在搶救結(jié)束后6

小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，注明搶救完成的時(shí)間和補(bǔ)記時(shí)間3332.格式規(guī)范，項(xiàng)目完整。

病歷具有特定的格式，必須按規(guī)定的格式書寫。一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時(shí)間，采用24小時(shí)制記錄。各種表格欄目必須逐項(xiàng)認(rèn)真填寫，無內(nèi)容者畫/或-。記錄紙必須完整填寫頁眉和頁碼，包括患者姓名、住院號(hào)、科室、床號(hào)度量單位采用我國(guó)法定計(jì)量單位輔助檢查報(bào)告應(yīng)分類按檢查時(shí)間順序整理好歸入病歷4443.描述準(zhǔn)確，用詞恰當(dāng)

用規(guī)范的漢語和漢字書寫使用通用的醫(yī)學(xué)詞匯和醫(yī)學(xué)術(shù)語通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。疾病診斷和手術(shù)名稱的書寫和編碼應(yīng)符合《國(guó)際疾病分類》的規(guī)范要求。藥名應(yīng)用正規(guī)的中文書寫，不得使用化學(xué)分子式。5554．字跡工整，簽名清晰住院病歷書寫應(yīng)當(dāng)用藍(lán)黑墨水、碳素墨水。門（急）診病歷和需復(fù)寫的資料可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆。計(jì)算機(jī)打印的病歷應(yīng)符合病歷保存的要求。病歷書寫結(jié)束時(shí),應(yīng)在右下角簽全名，字跡應(yīng)清楚。知情同意書應(yīng)該有患者或其授權(quán)人或法定代理人簽字。6665、審閱嚴(yán)格，修改規(guī)范。實(shí)習(xí)和試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過本醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊(cè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。保留原記錄清楚可辨，并注明修改時(shí)間。上級(jí)醫(yī)生和下級(jí)醫(yī)生的簽名以/隔開。進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員由醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作實(shí)際情況認(rèn)定后書寫病歷。應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯(cuò)字上，保留原記錄清楚可辨，并注明修改時(shí)間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。7776、法律意識(shí)，尊重權(quán)利對(duì)需取得患者書面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動(dòng)，應(yīng)當(dāng)由患者本人（法定代理人或被授權(quán)人）簽署知情同意書。為搶救患者，在法定代理人或被授權(quán)人無法及時(shí)簽字的情況下，可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字。因?qū)嵤┍Ｗo(hù)性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況的，應(yīng)當(dāng)將有關(guān)情況告知患者近親屬，由患者近親屬（法定代理人或關(guān)系人）簽署知情同意書。888【病歷的種類、格式與內(nèi)容】

病歷種類

門（急）診病歷住院病歷

住院病案首頁、入院記錄、病程記錄、手術(shù)同意書、麻醉同意書、輸血治療知情同意書特殊檢查（治療）同意書、病危（重）通知書、醫(yī)囑單、輔助檢查報(bào)告單、體溫單醫(yī)學(xué)影像檢查資料、病理資料999一．入院記錄的格式與內(nèi)容

1．一般項(xiàng)目姓名性別年齡婚姻職業(yè)民族籍貫家庭住址入院時(shí)間病史采集時(shí)間病史陳述者1010102．主訴主訴：促使患者就診的主要的癥狀（或體征）及持續(xù)時(shí)間若有多個(gè)主要癥狀，須按發(fā)生的先后順序排列。若同時(shí)患有多種主要疾病，應(yīng)分別列出主訴。用癥狀記錄，不用術(shù)語。診斷和入院目的明確而無癥狀的患者可用體征或診斷名詞記錄主訴。簡(jiǎn)明扼要，一般不超過20個(gè)字。1111113．現(xiàn)病史定義：指患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療等方面的詳細(xì)情況，應(yīng)當(dāng)按時(shí)間順序書寫。主要內(nèi)容起病情況主要癥狀的特點(diǎn)及病情的發(fā)展與演變伴隨癥狀診治經(jīng)過及結(jié)果發(fā)病以來的一般情況與鑒別診斷有關(guān)的陰性資料若患者存在兩個(gè)不相關(guān)的未愈疾病，現(xiàn)病史可分段敘述或綜合敘述1212124．既往史

是患者過去的健康和疾病情況。內(nèi)容包括：①既往一般健康狀況②各系統(tǒng)疾病史③傳染病史④預(yù)防接種史⑤外傷手術(shù)史⑥輸血史⑦藥物過敏史及長(zhǎng)期使用史1313135．系統(tǒng)回顧回顧呼吸系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、泌尿生殖系統(tǒng)、造血系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)、肌肉骨骼系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)的主要癥狀或疾病，有無某種病狀均應(yīng)記錄，對(duì)曾患過的疾病應(yīng)記錄起病、診治經(jīng)過、發(fā)展與轉(zhuǎn)歸，重要檢查的陽性結(jié)果。應(yīng)記錄既往各系統(tǒng)中重要的陽性癥狀或有鑒別意義的陰性表現(xiàn)。1414146．個(gè)人史

①出生地、居住地及遷居情況，有無地方病接觸史，有無疫區(qū)居留史②生活、飲食習(xí)慣，有無煙酒嗜好及其用量和持續(xù)時(shí)間。③職業(yè)及勞動(dòng)條件，有無毒物及放射物質(zhì)接觸史。④冶游史1515157．婚姻史

婚姻狀況結(jié)婚年齡配偶健康狀況、子女狀況如喪偶，應(yīng)記錄死亡原因及死亡時(shí)間。1616168．月經(jīng)史、生育史月經(jīng)史記錄方式如下：

經(jīng)期（天）

初潮年齡---------------末次月經(jīng)時(shí)間（或閉經(jīng)年齡）月經(jīng)周期（天）

均以阿拉伯?dāng)?shù)字表示。記錄月經(jīng)量、色澤、性質(zhì)、有無痛經(jīng)及白帶的量和性狀等。生育史

足月分娩數(shù)—早產(chǎn)數(shù)—流產(chǎn)或人流數(shù)—存活數(shù)。例：3—0—2—11717179．家族史直系親屬包括父母、兄弟、姐妹及子女的健康情況。如已死亡、說明死因和時(shí)間。家族中有無類似疾病及遺傳病史。家族中有無傳染性疾病。18181810．體格檢查

體溫、脈搏、呼吸、血壓一般情況皮膚、粘膜全身淺表淋巴結(jié)頭部及其器官頸部191919胸部

（胸廓、肺部、心臟、橈動(dòng)脈、周圍血管征）腹部（肝、脾等）直腸肛門外生殖器脊柱四肢神經(jīng)系統(tǒng)?？魄闆r

20202011．實(shí)驗(yàn)室檢查及其他檢查

入院前與診斷有關(guān)的檢查結(jié)果檢查日期、地點(diǎn)、檢查號(hào)21212112．病史摘要

簡(jiǎn)練扼要，高度概括病史要點(diǎn)

①病史要點(diǎn)②體格檢查、實(shí)驗(yàn)室及其他檢查的陽性結(jié)果及具有鑒別意義的陰性結(jié)果。③字?jǐn)?shù)不超過300字。

22222213．初步診斷要求診斷與病史、體查相符。診斷應(yīng)全面，主次排列合理。病歷書寫者和上級(jí)醫(yī)師的簽名。

診療計(jì)劃

初步診斷

1、

2、

/實(shí)習(xí)醫(yī)師簽名

23232324242525262627272828二．再次或多次住院病歷

是患者因同一種疾病再次或多次住入同一醫(yī)療機(jī)構(gòu)時(shí)，醫(yī)師書寫的住院病歷。

要求及內(nèi)容基本同入院記錄：主訴是記錄患者本次入院的主要癥狀及病程，屬第幾次入院現(xiàn)病史中要求首先對(duì)本次住院前歷次住院診療經(jīng)過進(jìn)行小結(jié)，然后再書寫本次入院的現(xiàn)病史既往史、個(gè)人史、月經(jīng)史、婚姻及生育史、家族史等如無特殊變化或補(bǔ)充，可注明參閱前次病歷。

292929三．病程記錄

病程記錄是病人在整個(gè)住院期間的病情變化和診治過程的全面記錄。病程記錄要求：內(nèi)容要真實(shí)、及時(shí)、全面，重點(diǎn)突出，有分析判斷，前后要連貫反應(yīng)診療水平3030病程記錄內(nèi)容包括：患者病情的變化。重要輔助檢查結(jié)果及臨床意義。上級(jí)醫(yī)師查房的意見。會(huì)診記錄主管醫(yī)師對(duì)病情的分析和判斷。診療措施及效果。醫(yī)囑更改及其理由。向患者及其親屬告知的重要事項(xiàng)。3131病程記錄包括首次病程記錄、日常查房記錄、上級(jí)醫(yī)師查房記錄、疑難病例討論記錄、交接班記錄、轉(zhuǎn)科記錄、階段小結(jié)、搶救記錄、會(huì)診記錄、手術(shù)記錄、出院記錄、死亡記錄等3232321、首次病程記錄首次病程記錄是患者入院后由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫的第一次病程記錄。應(yīng)在患者入院8小時(shí)內(nèi)完成。333333首次病程記錄內(nèi)容：

日期(年、月、日、時(shí))姓名、性別、年齡、職業(yè)病例特點(diǎn)：

主訴、病史要點(diǎn)、體格檢查、輔助檢查。初步診斷、診斷依據(jù)、鑒別診斷診療計(jì)劃。醫(yī)師簽名。

343434是對(duì)患者住院期間診療過程的經(jīng)常性、連續(xù)性記錄書寫日常病程記錄時(shí)，首先標(biāo)明日期，另起一行記錄具體內(nèi)容。病?；颊吒鶕?jù)病情變化隨時(shí)書寫病程記錄，每天至少1次，記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。

病重患者至少每2天記錄一次病程記錄。

病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次病程記錄。住院時(shí)間長(zhǎng)的患者，每個(gè)月作階段小結(jié)。內(nèi)容：入院日期、小結(jié)日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、診療計(jì)劃

352、日常病程記錄

35353、上級(jí)醫(yī)師查房記錄上級(jí)醫(yī)師查房時(shí)對(duì)患者病情、診斷、鑒別診斷、當(dāng)前治療措施療效的分析及下一步診療意見等的記錄主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院48小時(shí)內(nèi)完成。疑難、危重?fù)尵炔∪吮仨毤皶r(shí)有科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)醫(yī)師查房的記錄內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、補(bǔ)充的病史和體征、診斷依據(jù)與鑒別診斷的分析及診療計(jì)劃等。36364、交（接）班記錄是患者經(jīng)治醫(yī)師發(fā)生變更之際，交班醫(yī)師和接班醫(yī)師分別對(duì)患者病情及診療情況進(jìn)行簡(jiǎn)要總結(jié)的記錄。交班記錄應(yīng)當(dāng)在交班前由交班醫(yī)師書寫完成接班記錄應(yīng)當(dāng)由接班醫(yī)師于接班后24小時(shí)內(nèi)完成37375、會(huì)診記錄會(huì)診記錄是指患者在住院期間需要其他科室或者其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)助診療時(shí)，分別由申請(qǐng)醫(yī)師和會(huì)診醫(yī)師書寫的記錄。內(nèi)容包括申請(qǐng)會(huì)診記錄和會(huì)診意見記錄。3838386、轉(zhuǎn)科記錄是患者住院期間需要轉(zhuǎn)科時(shí)，經(jīng)轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師會(huì)診并同意接收后，由轉(zhuǎn)出科室和轉(zhuǎn)入科室分別書寫的記錄。包括轉(zhuǎn)出記錄和轉(zhuǎn)入記錄。內(nèi)容包括入院日期、轉(zhuǎn)入或轉(zhuǎn)出日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、轉(zhuǎn)科目的及注意事項(xiàng)或轉(zhuǎn)科診療計(jì)劃、醫(yī)師簽名等。

3939397、出院記錄

出院記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對(duì)患者此次住院期間診療情況的總結(jié)，應(yīng)當(dāng)在患者出院后24小時(shí)內(nèi)完成。內(nèi)容主要包括一般項(xiàng)目：科別、床號(hào)、住院號(hào)、姓名、性別、年齡、入院日期、出院日期、各種特殊的檢查號(hào)入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過。出院診斷、出院情況、出院醫(yī)囑、醫(yī)師簽名等。

4040407、死亡記錄對(duì)死亡患者住院期間診療和搶救經(jīng)過的記錄。應(yīng)在患者死亡后24小時(shí)內(nèi)完成。內(nèi)容包括入院日期、死亡時(shí)間、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過（重點(diǎn)記錄病情演變、搶救經(jīng)過），死亡原因、死亡診斷等。記錄死亡時(shí)間應(yīng)具體到分鐘。414141【電子病歷】1、概念電子病歷系統(tǒng)是醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部支持電子病歷信息的采集、存儲(chǔ)、訪問、和在線幫助的信息化處理和智能化服務(wù)的計(jì)算機(jī)信息系統(tǒng)。包括臨床信息系統(tǒng)、醫(yī)技科室的信息系統(tǒng)。42422、電子病歷功能

按《病歷書寫基本規(guī)范》的格式和內(nèi)容更方便地“寫出”病歷，并提供臨床、教學(xué)