兒科常見病癥診治

社區(qū)醫(yī)師做什么1、疾病的首診2、初步的處理3、轉(zhuǎn)診的時機4、回歸社區(qū)的隨訪5、疾病的預防第一頁，共99頁?？們?nèi)容急性發(fā)熱診斷處理指南解讀手足口病的診治急性中毒的處理中國兒童普通感冒規(guī)范診治兒童呼吸系統(tǒng)用藥小兒哮喘小兒肺炎腹瀉病第二頁，共99頁。一、0-5歲兒童急性不明的急性發(fā)熱計劃目標人群：0-5歲兒童急性不明的急性發(fā)熱（肛門測溫≥38℃，發(fā)熱時間≤1周。計劃應用人群：兒科醫(yī)生、急診科醫(yī)生和護理人員制定單位：中華醫(yī)學會臨床流行病學分會、兒科學分會，有《中國循證兒科雜志》編輯部組織實施第三頁，共99頁。目的1、掌握發(fā)熱的定義與體溫測量標準2、掌握臨床發(fā)熱的評估3、發(fā)熱的臨床問題第四頁，共99頁。定義正常體溫在1天中有波動，并隨不同年齡和不同體溫測量方法而有所不同。有幾種不同發(fā)熱定義，本指南采用的發(fā)熱定義是指體溫升高超出1天中正常體溫波動的上限。目前大多數(shù)采用直腸溫度≥38℃；腋溫與肛溫至少相差0.5℃，耳溫與肛溫相差0.74-1.34℃，前額化學測溫與肛溫相差1.2℃。第五頁，共99頁。體溫測量體溫測量部位：口腔、直腸、腋下、額部和耳道。體溫測量儀器：玻璃水銀體溫計、電子體溫計、紅外線電子耳道體溫計、紅外線測溫儀和化學標點。玻璃水銀體溫計為傳統(tǒng)的工具，但因其易斷裂并發(fā)水銀泄漏，不主張應用于嬰幼兒；電子體溫計測量準確和快速優(yōu)點。第六頁，共99頁。體溫測量專家共識認為0-5歲兒童不推薦使用口腔或直腸測溫。體溫測量建議：新生兒測體溫應采用腋下電子體溫計測體溫；1月-5歲兒童可采用腋下電子測溫計或紅外線測溫儀測溫。第七頁，共99頁。發(fā)熱的評估發(fā)熱兒童伴隨的臨床癥狀或體征提示嚴重疾病或自限性疾病，臨床醫(yī)生可根據(jù)臨床癥狀或體征來系統(tǒng)預測發(fā)生嚴重疾病的危險性。＜6月的嬰兒與嚴重疾病相關(guān)的癥狀主要包括：嗜睡、活動減少、面色蒼白、喂養(yǎng)困難（食量比平時減少＞50%）、尿量減少（＜4片尿布）和膽汁性嘔吐。提示嚴重細菌感染性疾病相關(guān)癥狀體征：嗜睡、吸氣性凹陷、呼吸頻率＞60次/分、鼻翼扇動、痰鳴、濕羅音、腫塊＞2cm、面色蒼白、一般情況差或前囟飽滿。第八頁，共99頁。關(guān)注幾點體溫升高1℃，心率增加9.6次/分。發(fā)熱程度：不能以發(fā)熱程度預測發(fā)熱病因及疾病嚴重程度，但當3-6月嬰兒體溫≥39℃時，嚴重細菌感染危險性增加，而對于﹤3個月的嬰兒體溫≥38℃即作為嚴重細菌感染的危險因素。發(fā)熱持續(xù)時間：發(fā)熱﹥48h發(fā)生嚴重細菌感染的危險性增加，文獻提示有嚴重細菌感染組的發(fā)熱持續(xù)時間明顯長于非嚴重細菌感染組；而與發(fā)熱＜24h組相比，﹥48h組嚴重細菌感言的危險性沒有增加；發(fā)現(xiàn)膿毒血癥時體溫≥39℃時間亦較短

。第九頁，共99頁。兒童常用的退熱方法當兒童體溫≥38.5℃和（或）出現(xiàn)明顯不適時，建議采用退熱劑。藥物降溫退熱劑有：對乙酰氨基酚、布洛芬、安乃近、阿司匹林尼美舒利。第十頁，共99頁。物理降溫包括直接和間接降溫法，直接降溫有冰水灌腸、乙醇擦身、冰袋降溫、洗冷水澡、冷毛巾擦身、溫水擦身及減少穿著的衣物等；間接降溫有風扇和降低室內(nèi)溫度等。冰水灌腸可引起患兒寒顫、血管收縮、能量消耗及較嚴重的不適感，故不推薦使用。第十一頁，共99頁。3月以上對乙酰氨基酚：10-15mg/KG(每次＜600mg),口服，間隔時間≥4h,每天最多4次，用藥不超過3天；布洛芬5-10mg/kg(＜400mg/d),口服，每6小時1次，每天最多4次第十二頁，共99頁。臨床問題1、兒童高熱時，對乙酰氨基酚和布洛芬單次劑量的退熱效果有無差異？多中心RCT研究顯示，單次劑量布洛芬的退熱作用強，降溫維持時間長。2、對乙酰氨基酚和布洛芬不良反應及主要影響因素：兒童對乙酰氨基酚和布洛芬耐受性相近，不良反應主要為胃腸道出血、胃燒灼感、惡心和嘔吐，不良反應輕微；不良反映與年齡無關(guān)；對乙酰氨基酚不良反應主要是反復多次使用可引起肝炎；布洛芬不良反映無量效關(guān)系。第十三頁，共99頁。臨床問題3、高熱不退時，是否可以聯(lián)合應用退熱劑？方法一：對于嚴重高熱的患兒應用布洛芬10mg/kg，4h后用對乙酰氨基酚15mg/kg,與單用布洛芬退熱效果強方法二：對乙酰氨基酚和布洛芬每4小時一次，交替使用退熱效果比單組藥好。第十四頁，共99頁。臨床問題4、安乃近的退熱效果如何？有何不良反應？安乃近可引起外周中性粒細胞減少和過敏性休克等嚴重不良反應。在美國不使用安乃近作為退熱劑應用于兒童。5、如何評價阿司匹林在兒童發(fā)熱中的應用？阿司匹林退熱效果與其他退熱劑相當，但不良反應較大，可增加胃潰瘍和胃出血的危險，同時還可影響血小板功能。不推薦使用阿司匹林作為退熱劑在兒童中應用。第十五頁，共99頁。臨床問題6、發(fā)熱時單純采用物理降溫是否有效？單純物理降溫的療效較使用對乙酰氨基酚差。7、物理降溫與退熱劑聯(lián)合應用，退熱效果是否更好？物理降溫與對乙酰氨基酚聯(lián)合應用優(yōu)于單用對乙酰氨基酚。8、物理降溫中，乙醇擦身、冰水灌腸和溫水擦身，哪種退熱此熬過更好？冰水灌腸快于溫水擦身，但不良反應明顯高于溫水擦身，乙醇擦身1h的退熱例數(shù)多于溫水擦身，但2h后無差異，但乙醇擦身不良反應明顯高于溫水擦身組。第十六頁，共99頁。臨床問題9、不推薦使用安乃近和阿司匹林作為退熱劑應用于兒童。尼美舒利禁用10、高熱是推薦應用退熱劑與溫水擦身物理降溫法聯(lián)合退熱。11、反對糖皮質(zhì)激素作為退熱劑應用于兒童退熱。第十七頁，共99頁。目錄急性發(fā)熱診斷處理指南解讀手足口病的診治急性中毒的處理中國兒童普通感冒規(guī)范診治兒童呼吸系統(tǒng)用藥第十八頁，共99頁。二、手足口病診治概念發(fā)病機制臨床表現(xiàn)檢查診斷鑒別診斷重癥病例早期識別轉(zhuǎn)診流程預防第十九頁，共99頁。概念手足口病是由腸道病毒(以柯薩奇A組16型(CoxA16)、腸道病毒71型(EV71)多見)引起的急性傳染病，多發(fā)生于學齡前兒童，尤以3歲以下年齡組發(fā)病率最高。病人和隱性感染者均為傳染源，主要通過消化道、呼吸道和密切接觸等途徑傳播。主要癥狀表現(xiàn)為手、足、口腔等部位的斑丘疹、皰疹。少數(shù)病例可出現(xiàn)腦膜炎、腦炎、腦脊髓炎、肺水腫、循環(huán)障礙等，多由EV71感染引起，致死原因主要為重癥腦干腦炎及神經(jīng)源性肺水腫。第二十頁，共99頁。發(fā)病機制一般認為，病毒從呼吸道或消化道侵入，在局部粘膜上皮細胞或淋巴組織中增殖，繼而病毒又侵入局部淋巴結(jié)，由此進入血液循環(huán)引起第一次病毒血癥。隨后，病毒經(jīng)血液循環(huán)侵入帶有病毒受體的靶組織，如網(wǎng)狀內(nèi)皮組織、深層淋巴結(jié)、肝、脾、骨髓等處大量繁殖，并再次進入血液循環(huán)導致第二次病毒血癥。最終病毒可隨血流播散至全身各器官，如皮膚黏膜、中樞神經(jīng)系統(tǒng)、心臟、肺、肝、脾等處，在這些部位進一步繁殖并引起病變。第二十一頁，共99頁。臨床表現(xiàn)潛伏期：多為2-10天，平均3-5天。（一）普通病例表現(xiàn)

急性起病，發(fā)熱，口腔粘膜出現(xiàn)散在皰疹，手、足和臀部出現(xiàn)斑丘疹、皰疹，皰疹周圍可有炎性紅暈，皰內(nèi)液體較少?？砂橛锌人?、流涕、食欲不振等癥狀。部分病例僅表現(xiàn)為皮疹或皰疹性咽峽炎。多在一周內(nèi)痊愈，預后良好。部分病例皮疹表現(xiàn)不典型，如：單一部位或僅表現(xiàn)為斑丘疹。

第二十二頁，共99頁。臨床表現(xiàn)皮疹主要侵犯手、足、口、臀四個部位;臨床上更有不痛、不癢、不結(jié)痂、不結(jié)疤的四不特征。不像水痘、麻疹、猩紅熱和風疹。初期可有輕度上感癥狀。由于口腔潰瘍疼痛，患兒流涎拒食?？谇徽衬ふ畛霈F(xiàn)比較早，起初為粟米樣斑丘疹或水皰，周圍有紅暈，主要位于舌及兩頰部，唇齒側(cè)也常發(fā)生。手、足等遠端部位出現(xiàn)或平或凸的班丘疹或皰疹，皮疹不癢，斑丘疹在5天左右由紅變暗，然后消退;皰疹呈圓形或橢圓形扁平凸起，內(nèi)有混濁液體，長徑與皮紋走向一致，如黃豆大小不等，一般無疼痛及癢感，愈合后不留痕跡。第二十三頁，共99頁。臨床表現(xiàn)第二十四頁，共99頁。臨床表現(xiàn)第二十五頁，共99頁。臨床表現(xiàn)第二十六頁，共99頁。臨床表現(xiàn)第二十七頁，共99頁。臨床表現(xiàn)第二十八頁，共99頁。臨床表現(xiàn)（二）重癥病例表現(xiàn)少數(shù)病例(尤其是小于3歲者)病情進展迅速，在發(fā)病1-5天左右出現(xiàn)腦膜炎、腦炎(以腦干腦炎最為兇險)、腦脊髓炎、肺水腫、循環(huán)障礙等，極少數(shù)病例病情危重，可致死亡，存活病例可留有后遺癥。第二十九頁，共99頁。重癥病例表現(xiàn)

1.神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)：精神差、嗜睡、易驚、頭痛、嘔吐、譫妄甚至昏迷；肢體抖動，肌陣攣、眼球震顫、共濟失調(diào)、眼球運動障礙；無力或急性弛緩性麻痹；驚厥。查體可見腦膜刺激征，腱反射減弱或消失，巴氏征等病理征陽性。

2.呼吸系統(tǒng)表現(xiàn)：呼吸淺促、呼吸困難或節(jié)律改變，口唇紫紺，咳嗽，咳白色、粉紅色或血性泡沫樣痰液；肺部可聞及濕啰音或痰鳴音。

3.循環(huán)系統(tǒng)表現(xiàn)：面色蒼灰、皮膚花紋、四肢發(fā)涼，指(趾)發(fā)紺；出冷汗；毛細血管再充盈時間延長。心率增快或減慢，脈搏淺速或減弱甚至消失；血壓升高或下降

第三十頁，共99頁。社區(qū)可以完善的檢查(一)血常規(guī)。

白細胞計數(shù)正?；蚪档?，病情危重者白細胞計數(shù)可明顯升高。(二)胸X線檢查。

可表現(xiàn)為雙肺紋理增多，網(wǎng)格狀、斑片狀陰影，部分病例以單側(cè)為著。(三)心電圖。

無特異性改變。少數(shù)病例可見竇性心動過速或過緩，Q-T間期延長，ST-T改變。（四）血糖第三十一頁，共99頁。鑒別診斷麻疹水痘藥疹第三十二頁，共99頁。早期識別重癥具有以下特征，尤其3歲以下的患者，有可能在短期內(nèi)發(fā)展為危重病例，應密切觀察病情變化，進行必要的輔助檢查，有針對性地做好救治工作。

(一)持續(xù)高熱不退。

(二)精神差、嘔吐、易驚、肢體抖動、無力。

(三)呼吸、心率增快。

(四)出冷汗、末梢循環(huán)不良。

(五)高血壓。

(六)外周血白細胞計數(shù)明顯增高。

(七)高血糖。第三十三頁，共99頁。社區(qū)的一般治療抗病毒藥物：利巴韋林噴劑、可選用青黛散、雙料喉風散、冰硼散等，1日2—3次藍芩口服液、小兒豉翹清熱顆粒、金蓮清熱泡騰片、抗病毒口服液等紫雪丹或新雪丹，安宮牛黃丸，熱毒寧注射液、喜炎平注射液、丹參注射液，痰熱清注射液第三十四頁，共99頁。轉(zhuǎn)診：

小嬰兒重癥早期第三十五頁，共99頁。預防隔離傳染源通風消毒增強免疫力第三十六頁，共99頁。目錄急性發(fā)熱診斷處理指南解讀手足口病的診治急性中毒的處理中國兒童普通感冒規(guī)范診治兒童呼吸系統(tǒng)用藥第三十七頁，共99頁。三、急性中毒復方苯乙哌啶中毒殺鼠藥中毒第三十八頁，共99頁。復方苯乙哌啶中毒

復方苯乙哌啶又名復方地芬諾酯，由地芬諾酯和硫酸阿托品組成。每片含地芬諾酯2.5mg，硫酸阿托品0.025mg，其中地芬諾酯有類阿片作用。為苯乙哌啶直接作用于腸平滑肌，抑制腸黏膜感受器，消除局部黏膜的蠕動反射而減弱蠕動。其成分中阿托品松弛內(nèi)臟平滑肌，抑制腺體分泌，故達止瀉作用。復方苯乙哌啶中毒后表現(xiàn)分兩期:第一期為阿托品期:表現(xiàn)為高熱，面色潮紅，易激惹，反射降低。第二期為阿片樣期:主要表現(xiàn)為中樞抑制，呼吸抑制。臨床常表現(xiàn)為混合癥狀。第三十九頁，共99頁。中毒途徑：誤服復方苯乙哌啶中毒后表現(xiàn)分兩期:第一期為阿托品期:表現(xiàn)為高熱，面色潮紅，易激惹，反射降低。第二期為阿片樣期:主要表現(xiàn)為中樞抑制，呼吸抑制。臨床常表現(xiàn)為混合癥狀。第四十頁，共99頁。治療但本藥稍有甜味，易造成小兒誤服中毒治療方法對服藥小于12h的患兒均給予洗胃，催吐，導瀉等常規(guī)治療后給予輸液，此時立即予納絡酮靜脈滴注，4h后改為每次0.01mg/kg靜脈滴注，癥狀不緩解，可重復使用。中重度患兒予吸氧，心電監(jiān)護，止痙，抗感染，降顱壓減輕腦水腫，并糾正酸中毒，營養(yǎng)心肌及腦細胞等治療，病情重，服藥多者，需要納絡酮小劑量10～20μg·kg-1·h-1，維持2～3d，以防再次發(fā)生呼吸抑制。第四十一頁，共99頁。轉(zhuǎn)診誤服后無論時間長短一定催吐后轉(zhuǎn)診有癥狀一定轉(zhuǎn)診第四十二頁，共99頁。預防兒童最好別用管理好藥物第四十三頁，共99頁。殺鼠藥中毒

慢性抗凝血藥物：溴敵隆、殺鼠迷、殺鼠靈、大隆等誤服后癥狀輕者：惡心、嘔吐、頭暈、乏力、精神異常重者：出血：皮膚粘膜、消化道、顱內(nèi)第四十四頁，共99頁。社區(qū)檢查血紅蛋白、血小板、紅細胞大便隱血出凝血時間、凝血酶原第四十五頁，共99頁。救治方案催吐、洗胃、導瀉維生素K1、肌注、靜滴，3-7天激素、維生素c第四十六頁，共99頁。目錄急性發(fā)熱診斷處理指南解讀手足口病的診治急性中毒的處理中國兒童普通感冒規(guī)范診治兒童呼吸系統(tǒng)用藥第四十七頁，共99頁。四、中國兒童普通感冒規(guī)范診治

普通感冒是上呼吸道感染的的常見病，也是兒科容易濫用抗菌藥物的疾病，其可發(fā)生于任何年齡尤其年幼兒，年均每人可達5～7次。普通感冒影響兒童的健康和學習，同時也往往因用藥不當引起更多不良反應，甚至對健康造成的危害甚于疾病本身。因而引起人們廣泛關(guān)注。國內(nèi)部分兒科臨床專家，共同制定了《中國兒童普通感冒規(guī)范診治專家共識》第四十八頁，共99頁。病因及危害因素

病毒的病原學地位突出，其中以鼻病毒最常見（30～50%），其次為冠狀病毒（10～15%），還有呼吸道合胞病毒、副流感病毒、腺病毒和腸道病毒等。營養(yǎng)不良、貧血、維生素AD缺乏、過度勞累、著涼或缺乏鍛煉、居住環(huán)境擁擠、大氣污染等均是普通感冒的誘因。特應性體質(zhì)的兒童易患普通感冒，而其鼻炎癥狀又常易與普通感冒相混肴。免疫缺陷病或免疫功能低下的普通感冒患兒癥狀多較嚴重。第四十九頁，共99頁。臨床表現(xiàn)

普通感冒常發(fā)生在季節(jié)交替之際尤其冬春季，起病較急，以鼻炎部卡他癥狀為主，可有噴嚏、閉塞、流清水樣鼻涕、咽部充血等癥狀，始于感染后的10～12h，2～3d達到高峰，之后逐漸減輕，持續(xù)時間7～10d，部分患兒癥狀可持續(xù)到3周甚至更長。年長兒可能主訴咽痛、咽癢和咽部燒灼感?；純嚎梢蚨使茏枞霈F(xiàn)聽力減退，也可有流淚、味覺遲鈍、呼吸不暢、咳嗽和少量咳痰等癥狀，全身癥狀輕、發(fā)熱不明顯或僅有低熱。第五十頁，共99頁。臨床表現(xiàn)需注意的是，嬰幼兒往往鼻咽部卡他癥狀不明顯而全身癥狀較重，可驟然起病，呈高熱、咳嗽、食欲減退，可伴有腹痛、嘔吐、腹瀉、煩躁等，甚至熱性驚厥。第五十一頁，共99頁。并發(fā)癥

多見于嬰幼兒患者，波及鄰近器官或向下蔓延、或可繼發(fā)細菌感染，引起中耳炎、鼻竇炎、扁桃體咽炎、咽后壁膿腫、頸部淋巴結(jié)炎、喉炎、氣管炎、支氣管肺炎等。進之，鏈球菌性扁桃體咽炎者2～4周后可能并發(fā)急性腎炎、風濕熱等。第五十二頁，共99頁。診斷和鑒別診斷

診斷原則普通感冒主要依據(jù)臨床癥狀而診斷，但須排除其他疾病，必須注意小兒多種傳染病的前期癥狀與普通感冒癥狀相似，如麻疹、流腦、猩紅熱、手足口病等。屆時應結(jié)合傳染病的流行病史、接觸史、癥狀和體征以及實驗室資料等綜合分析，并密切觀察病情演變加以鑒別。第五十三頁，共99頁。實驗室檢查

外周血象病毒感染者白細胞總數(shù)不高或偏低，中性粒細胞減少，淋巴細胞比例相對增加，部分患者可有白細胞總數(shù)和淋巴細胞數(shù)下降。細菌感染者白細胞總數(shù)增高，中性粒細胞增高。C-反應蛋白病毒感染者不高。并發(fā)細菌感染者明顯增高。第五十四頁，共99頁。治療及預防

治療原則普通感冒具有一定自限性，癥狀較輕一般不需藥物治療，癥狀較明顯影響日常生活則需服用藥物以對癥治療為主，并注意休息、適當補充水、避免細菌感染等。目前，臨床對普通感冒者存在重復用藥、不恰當聯(lián)合用藥和盲目用藥等問題，如含退熱成分的復方感冒制劑與退熱藥聯(lián)用；給予無發(fā)熱患兒使用含有退熱成分的復方感冒制劑；同時服用兩種以上感冒藥等，以致超量用藥并增加不良反應。第五十五頁，共99頁。治療及預防一般藥物治療首選口服途徑，避免盲目靜脈補液。靜脈補液用于以下情況：因感冒導致患兒原有基礎(chǔ)疾病加重，或出現(xiàn)并發(fā)癥而需要靜脈給藥；因患兒嚴重腹瀉或高熱導致脫水、電解質(zhì)紊亂者；因胃腸不適、嘔吐而進食甚少者。（及時轉(zhuǎn)診）第五十六頁，共99頁。藥物治療病因治療病程早期應用利巴韋林可能有一定益處。一般無需全身應用抗病毒藥物。警惕副作用。霧化，噴劑對癥治療鼻塞——口服偽麻黃堿，或0.5%付麻滴鼻液滴鼻，不超過1周。流涕、打噴嚏——口服撲爾敏。體溫≥38.5℃和（或）出現(xiàn)全身不適時——服用對乙酰氨基酚、布洛芬。小兒不宜用阿司匹林或尼美舒利。低熱___可服用?；撬幔绕涫菋胗變??？人浴兴幹箍忍菨{或含美沙芬的止咳糖漿。有痰者——口服氨溴索等。第五十七頁，共99頁。治療中的幾個問題

抗菌藥物的使用過多使用甚至濫用抗菌藥物是普通感冒治療的誤區(qū)，有資料分析發(fā)現(xiàn)62%普通感冒患兒接受抗菌素治療，認為是不必要的?？共《舅幬锏氖褂媚壳吧袩o專門針對普通感冒的特異性抗病毒藥物。有些復方感冒制劑中加入金剛烷胺，該藥僅對甲型流感病毒有抑制作用，而對普通感冒的鼻病毒、冠狀病毒無抑制作用。中藥中藥的泛用、誤用及其不良反應的報道近年有所增多。應用中藥時應注意：對其組分應有充分認識和了解；選擇適宜的中藥方劑，避免錯誤用藥；注意藥物的配伍和禁忌等。第五十八頁，共99頁。社區(qū)預防

養(yǎng)成良好的健康的生活習慣；與普通感冒者注意相對隔離；勤洗手；普通感冒易發(fā)季節(jié)戴口罩，少去人多擁擠的公眾場所；流感病毒疫苗對普通感冒無效第五十九頁，共99頁。目錄急性發(fā)熱診斷處理指南解讀手足口病的診治急性中毒的處理中國兒童普通感冒規(guī)范診治兒童呼吸系統(tǒng)用藥第六十頁，共99頁。五、兒童呼吸系統(tǒng)合理用藥、第六十一頁，共99頁。使用藥物的目的對病人安全、有效避免不良反應、減少醫(yī)療糾紛第六十二頁，共99頁。背景中國兒童藥物不良反應是成人的2倍，新生兒是成人的4倍，中國每年死于不良用藥者的1/3都是兒童這些藥物不良反應在成人臨床試驗中無法預知。慘痛教訓：氯霉素致“灰嬰綜合癥”，撲爾敏致兒童煩躁，新霉素滴耳液可致嬰兒聽力受損等第六十三頁，共99頁。內(nèi)容一般原則抗菌藥物抗病毒藥物感冒止咳藥物平喘藥物第六十四頁，共99頁。一般原則適應癥劑量途徑療程有效性評價毒副作用檢測第六十五頁，共99頁。一般原則按說明書做一個“說明書集”按教科書或藥品手冊按指南按雜志第六十六頁，共99頁?？咕幬锊灰獮E用第六十七頁，共99頁。新生兒抗菌藥物的安全合理使用新生兒期肝、腎功能未發(fā)育成熟，肝酶分泌不足或缺乏，腎清除功能較差，避免應用經(jīng)腎排泄的氨基糖甙類、萬古霉素、去甲萬古霉素，經(jīng)肝臟代謝的氯霉素第一代頭孢菌素與第三代選擇第六十八頁，共99頁。新生兒抗菌藥物的安全使用避免應用或禁用可能發(fā)生嚴重不良反應的抗菌藥物：——四環(huán)素、喹諾酮類禁用（影響新生兒發(fā)育）——磺胺類和呋喃類避免使用（可導致核黃疸和溶血性黃疸）頭孢曲松鈉——由于新生兒腎功能尚不完善，青霉素、頭孢類需減量使用，以免體內(nèi)蓄積導致嚴重的中樞系統(tǒng)毒性反應發(fā)生第六十九頁，共99頁。不安全超量用藥2歲4患兒，急性感染生理鹽水+五水頭孢唑林1.5g葡萄糖+喜炎平2ml

4歲2月頭孢美唑2g喜炎平4ml第七十頁，共99頁。小兒患者抗菌藥物的應用——氨基糖甙類：小兒患者盡量避免使用（明顯耳、腎毒性）臨床有明確應用指針且又無其他毒性低的抗菌藥物可供使用時，方可選用，并在治療過程中嚴密觀察不良反應，有條件者應進行血藥濃度監(jiān)測，根據(jù)其結(jié)果個體化用藥霧化及外用也避免使用第七十一頁，共99頁。小兒患者抗菌藥物的應用萬古霉素和去甲萬古霉素：小兒僅有明確指針時方可使用（有耳、腎毒性）→簽名四環(huán)素：不可用于8歲以下兒童（可導致四環(huán)素牙）→簽名喹諾酮類：避免18歲以下使用（對骨骼發(fā)育產(chǎn)生不良影響）→簽名 第七十二頁，共99頁。妊娠期/哺乳期抗菌藥物應用——四環(huán)素、喹諾酮、氨基糖甙類，萬古霉素、去甲萬古霉素妊娠期避免使用（對母體和胎兒均有毒性作用）——青霉素、頭孢菌素和磷霉素妊娠期可以使用第七十三頁，共99頁。抗菌藥物使用的安全性提示以說明書為準青、頭孢：過敏皮試第一代：腎毒性，少用或不用大環(huán)內(nèi)酯類：肝毒性，阿奇霉素靜脈滴注？克林霉素：4歲以下盡量不要使用特殊貴重藥品簽字第七十四頁，共99頁。β內(nèi)酰胺類過敏反應與皮試青霉素：明確需要皮試頭孢菌素：過敏與劑量無關(guān)，皮試本身也有危險第七十五頁，共99頁。頭孢曲松不宜和含鈣溶液合用不能混合使用。小于28天，不要同時使用。第七十六頁，共99頁。合并用藥和配伍禁忌隨著合并用藥品種的增多，其不良反應發(fā)生率會增加，如合并使用藥品2-5種，不良反應相互作用發(fā)生率為5.2%，合并用藥品種數(shù)為6-10種，發(fā)生率為7.4%，并用藥品數(shù)為11-15種，發(fā)生率為24%最好不要合并輸液第七十七頁，共99頁?？共《舅幬锝饎傄野罚簝H用于甲流的防治神經(jīng)氨酸酶抑制劑：奧司他韋（達菲）、扎那米韋，用于甲、乙流感利巴韋林：廣譜抗病毒藥物，對DNA、RNA病毒均有效，適用于各種病毒感染，但療效不確切阿昔洛韋：是水痘、單純皰疹、帶狀皰疹的首選，也可用于EBV、CMV更昔洛韋：首選用于EBV、CMV感染，也可用于單純皰疹病毒和水痘帶狀皰疹病毒感染第七十八頁，共99頁。感冒止咳藥第七十九頁，共99頁。感冒、止咳藥物解熱鎮(zhèn)痛藥物抗過敏藥物鼻減充血劑鎮(zhèn)咳藥物祛痰藥物第八十頁，共99頁。解熱鎮(zhèn)痛藥物布洛芬對乙酰氨基酚阿司匹林：僅限于風濕熱，川崎病等免疫疾病尼美舒利：限制使用第八十一頁，共99頁。安乃近：退熱是氨基比林的3倍不良反應：1、過敏反應：嚴重致剝脫性皮炎2、血小板減少，粒細胞減少，嚴重者可出現(xiàn)再障。3、大量肌注致肌注部位無痛性壞死4、與氯丙嗪合用可出現(xiàn)大汗虛脫。5、與氯霉素合用時增加骨髓抑制。不做首先，只有在高熱又無其他藥物使用時使用第八十二頁，共99頁。解熱鎮(zhèn)痛藥物使用注意事項屬對癥治療，診斷不明者慎用避免同時使用多種藥物，可以交替使用，常用布洛芬和對乙酰氨基酚每隔4-6小時一次交替使用一般不推薦注射制劑，尤其6月以下不可濫用激素退熱，除非有嚴重炎癥反應（T＞41℃）第八十三頁，共99頁。高熱抽搐的處理1、止驚：安定0.3mg/kg/次，im或iv.魯米那3-5mg/kg/次，im.2、降溫：溫水擦浴、冰鹽水混合少量地塞米松保留灌腸。3、開放靜脈通路，10%GS50ml維持。4、吸氧。5、心電監(jiān)護。6、全面體格檢查。7、查血常規(guī)。8、酌情使用抗生素或抗病毒藥物。9、抽搐時間＞15分鐘或反復抽搐者酌情給予20%甘露醇2.5ml-5ml/kg/次。10、清醒后口服布洛芬混懸液或?qū)σ阴０被涌诜?。第八十四頁，?9頁?？惯^敏藥物（抗組胺藥）第一代苯海拉明、撲爾敏、異丙嗪（非那根）、賽庚啶第二代氯雷他定、西替利嗪、特非那定、阿司咪唑阿司咪唑可導致嚴重的心律失常已不使用第八十五頁，共99頁?？菇M胺藥物使用撲爾敏為第一代抗組胺藥物，不僅具有抗組胺作用，還具有抗膽堿能、鎮(zhèn)吐及鎮(zhèn)靜作用撲爾敏能夠緩解普通感冒引起的氣道高反應性，減少鼻后滴流，從而間接緩解咳嗽癥狀對于普通感冒引起的咳嗽，第二代抗組胺藥物可能無效第八十六頁，共99頁?？菇M胺藥——非那根由于鎮(zhèn)吐和鎮(zhèn)靜作用，非那根被廣泛使用非那根的鎮(zhèn)靜作用可能錯誤誘導患兒父母應用，以應付孩子的吵鬧不良反應：—煩躁、幻覺、張力異常、嬰