(19)-9-護(hù)理程序-2護(hù)理學(xué)導(dǎo)論

護(hù)理學(xué)導(dǎo)論第九章護(hù)理程序（二）3講授內(nèi)容第一節(jié)、概述第二節(jié)、護(hù)理評(píng)估第三節(jié)、護(hù)理診斷第四節(jié)、護(hù)理計(jì)劃第五節(jié)、實(shí)施第六節(jié)、評(píng)價(jià)

護(hù)理診斷第三節(jié)5

一、護(hù)理診斷的定義護(hù)理診斷是關(guān)于個(gè)人、家庭或社區(qū)對(duì)現(xiàn)存和潛在的健康問題以及生命過程的反應(yīng)的臨床判斷，是護(hù)士為達(dá)到預(yù)期的結(jié)果選擇護(hù)理措施的基礎(chǔ)，這些預(yù)期結(jié)果應(yīng)能通過護(hù)理職能達(dá)到。6項(xiàng)目護(hù)理診斷醫(yī)療診斷臨床判斷的對(duì)象描述的內(nèi)容決策者職責(zé)范圍適應(yīng)范圍數(shù)量穩(wěn)定性對(duì)健康問題/生命過程反應(yīng)的判斷對(duì)健康問題的反應(yīng)護(hù)士在護(hù)理職責(zé)范圍內(nèi)，中心是人個(gè)體、家庭、社會(huì)多個(gè)隨病情變化而變化對(duì)病理生理變化的判斷一種疾病醫(yī)生在醫(yī)療職責(zé)范圍內(nèi)，中心是病個(gè)體一般情況下只有一個(gè)一旦確診則不會(huì)改變護(hù)理診斷與醫(yī)療診斷的區(qū)別7二、護(hù)理診斷的組成1診斷名稱2定義3診斷依據(jù)4相關(guān)因素81.診斷名稱是對(duì)服務(wù)對(duì)象健康狀況的概括性描述。通常會(huì)使用“改變、受損、缺陷、下降、無(wú)效或低效”等限定詞。例如：感知改變、皮膚完整性受損、自理缺陷、低效型呼吸形態(tài)9是對(duì)診斷名稱的清晰地、準(zhǔn)確的表達(dá)，并以此與其他護(hù)理診斷相鑒別。2.定義

名稱相似的護(hù)理診斷可通過定義中彼此的差異而區(qū)分。102.定義例清理呼吸道無(wú)效：個(gè)體處于無(wú)法從呼吸道清除分泌物、排除阻塞，不能維持呼吸道通暢的狀態(tài)氣體交換受損：個(gè)體處于肺泡與微血管之間的氧氣與二氧化碳交換降低的狀態(tài)113.診斷依據(jù)做出該診斷的臨床判斷依據(jù)；是表明該診斷存在的一組癥狀或體征。分為主要依據(jù)和次要依據(jù)：主要依據(jù)：形成某一診斷所應(yīng)具有的一組癥狀和體征及有關(guān)病史，是診斷成立的必要條件；次要依據(jù)：形成某一診斷時(shí)，多數(shù)情況下會(huì)出現(xiàn)的癥狀、體征及病史，對(duì)診斷的形成起支持作用，是診斷形成的輔助條件。12舉例診斷名稱：體溫過高定義：個(gè)體的體溫升高至他(或她)的正常體溫范圍以上的狀態(tài)診斷依據(jù)：主要的：體溫高于正常范圍次要的：皮膚發(fā)紅；觸之有熱感；呼吸增快；心動(dòng)過速；痙攣或驚厥134.相關(guān)因素指引起該健康問題的原因或情境。病理生理方面心理方面治療方面情境方面年齡因素14三、護(hù)理診斷的分類1.現(xiàn)存的護(hù)理診斷：護(hù)理評(píng)估時(shí)已經(jīng)存在的問題。eg：體溫過高、清理呼吸道無(wú)效、疼痛、恐懼2.潛在的護(hù)理診斷：臨床判斷時(shí)不存在，但存在可能導(dǎo)致發(fā)生問題的危險(xiǎn)因素，除非護(hù)士進(jìn)行干預(yù)。eg：有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)、有感染的危險(xiǎn)15三、護(hù)理診斷的分類3.健康的護(hù)理診斷：對(duì)個(gè)人、家庭或社區(qū)具有達(dá)到更高健康水平潛能的描述。eg：執(zhí)行治療方案有效、母乳喂養(yǎng)有效4.綜合的護(hù)理診斷：一組由某種特定的情境或事件所引起的現(xiàn)存的或潛在的護(hù)理診斷。eg：強(qiáng)暴綜合癥16合作性問題—collaborativeproblem護(hù)士需要解決的問題分為：護(hù)士直接采取措施可以解決-護(hù)理診斷護(hù)理人員監(jiān)測(cè)，其他醫(yī)務(wù)人員共同合作解決-合作性問題陳述方式：潛在并發(fā)癥：×××；或PC：×××eg：潛在并發(fā)癥：腫瘤或PC：腫瘤17四、護(hù)理診斷的陳述方式三部分陳述：PES：Problem+Etiology+SignsandSymptoms氣體交換受損：紫紺、呼吸困難、PaO2為70mmHg，與阻塞性肺氣腫有關(guān)

多用于現(xiàn)存的護(hù)理診斷18四、護(hù)理診斷的陳述方式兩部分陳述PE：Problem＋Etiology有受傷的危險(xiǎn)：與痰液粘稠不易咳出有關(guān)有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與局部組織長(zhǎng)期受壓有關(guān)多用于危險(xiǎn)的護(hù)理診斷19四、護(hù)理診斷的陳述方式一部分陳述P：Problem

潛在的精神健康增強(qiáng)母乳喂養(yǎng)有效多用于健康的護(hù)理診斷20五、書寫護(hù)理診斷的注意事項(xiàng)應(yīng)使用統(tǒng)一的護(hù)理診斷名稱，名稱應(yīng)明確、簡(jiǎn)單、規(guī)范一個(gè)護(hù)理診斷針對(duì)一個(gè)健康問題避免用癥狀或體征代替護(hù)理診斷明確找出每一個(gè)護(hù)理診斷的相關(guān)因素“知識(shí)缺乏”在陳述上有其特殊之處避免使用可能引起法律糾紛的語(yǔ)句避免價(jià)值判斷

護(hù)理計(jì)劃第四節(jié)22制定護(hù)理計(jì)劃的步驟護(hù)理診斷排序確定預(yù)期目標(biāo)制定護(hù)理措施書寫護(hù)理計(jì)劃23一、護(hù)理診斷排序首優(yōu)診斷對(duì)生命威脅最大，需要立即采取行動(dòng)解決的問題中優(yōu)診斷不直接威脅生命，但造成身心痛苦，嚴(yán)重影響健康的問題次優(yōu)診斷與特定疾病或其預(yù)后不直接相關(guān)的護(hù)理對(duì)象的需要24排序原則按照Maslow的人類基本需要層次論注重服務(wù)對(duì)象的主觀感受排序不是固定不變重視潛在的護(hù)理診斷25二、確定預(yù)期目標(biāo)定義：預(yù)期目標(biāo)是服務(wù)對(duì)象通過接受照護(hù)后，期望能夠達(dá)到的健康狀態(tài)或行為的改變。意義：明確護(hù)理工作的方向指導(dǎo)護(hù)士制定護(hù)理措施作為評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

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短期目標(biāo)：在相對(duì)較短的時(shí)間內(nèi)（一般為幾小時(shí)或幾天）要達(dá)到的目標(biāo)長(zhǎng)期目標(biāo)：需要相對(duì)較長(zhǎng)時(shí)間（一般在一周以上或更長(zhǎng)）才能實(shí)現(xiàn)的目標(biāo)1、目標(biāo)的種類27舉例長(zhǎng)期目標(biāo)：7天后能夠自我護(hù)理人工肛門短期目標(biāo)：

1天后病人能夠說出學(xué)會(huì)自己護(hù)理假肛的重要性

1天后在護(hù)士為病人護(hù)理假肛時(shí)，病人不回避注視傷口。

3天后在護(hù)士為病人護(hù)理假肛時(shí)，病人能給予配合協(xié)助

5天后病人在護(hù)士協(xié)助下完成假肛的護(hù)理

7天后病人能夠自己護(hù)理假肛2860Kg內(nèi)評(píng)價(jià)時(shí)間＋主語(yǔ)＋條件狀語(yǔ)＋謂語(yǔ)＋行為標(biāo)準(zhǔn)8小時(shí)內(nèi)患者自行排尿200ml4日后病人借助雙拐行走100m住院期間病人體重控制在2、目標(biāo)的陳述方式293.護(hù)理目標(biāo)的注意事項(xiàng)目標(biāo)以服務(wù)對(duì)象為中心目標(biāo)應(yīng)具有明確的針對(duì)性，一個(gè)目標(biāo)中只能出現(xiàn)一個(gè)行為動(dòng)詞目標(biāo)應(yīng)切實(shí)可行目標(biāo)應(yīng)具體，可觀察、可測(cè)量、可評(píng)價(jià)的目標(biāo)應(yīng)具有時(shí)間限制關(guān)于潛在并發(fā)癥的目標(biāo)：并發(fā)癥被及時(shí)發(fā)現(xiàn)并得到及時(shí)處理30護(hù)士任務(wù)：監(jiān)測(cè)并發(fā)癥的發(fā)生目標(biāo)：護(hù)士能及時(shí)發(fā)現(xiàn)（并發(fā)癥）的發(fā)生并積極配合（處理）例：潛在并發(fā)癥：消化道出血目標(biāo)：住院期間病人不發(fā)生消化道出血目標(biāo)：護(hù)士能及時(shí)發(fā)現(xiàn)消化道出血的發(fā)生并積極配合搶救

關(guān)于“潛在并發(fā)癥”的目標(biāo)×√31三、制定護(hù)理措施護(hù)理措施的類型獨(dú)立性措施

不依賴醫(yī)生的醫(yī)囑，護(hù)士能獨(dú)立提出和采取的措施依賴性措施

執(zhí)行醫(yī)囑的護(hù)理活動(dòng)——給藥、更換傷口敷料合作性措施（相互依賴性）

是護(hù)士與其他醫(yī)務(wù)人員共同合作完成的護(hù)理活動(dòng)

—與營(yíng)養(yǎng)師一起制定符合服務(wù)對(duì)象病情的飲食計(jì)劃322.制定護(hù)理措施的注意事項(xiàng)護(hù)理措施應(yīng)具有科學(xué)依據(jù)護(hù)理措施應(yīng)有針對(duì)性護(hù)理措施應(yīng)切實(shí)可行，需要考慮到病人、護(hù)理人員、醫(yī)院設(shè)施、設(shè)備等的情況護(hù)理措施應(yīng)保證服務(wù)對(duì)象的安全護(hù)理措施應(yīng)具體細(xì)致鼓勵(lì)服務(wù)對(duì)象參與制定護(hù)理措施33四、書寫護(hù)理計(jì)劃日期護(hù)理診斷護(hù)理目標(biāo)護(hù)理措施評(píng)價(jià)06-10-16有感染的危險(xiǎn)：與留置尿管有關(guān)。留置尿管期間病人不發(fā)生泌尿系感染。每日監(jiān)測(cè)體溫變化，觀察尿量、尿色，傾聽病人主訴。每日2次進(jìn)行會(huì)陰沖洗。定時(shí)進(jìn)行尿液常規(guī)檢查。指導(dǎo)并協(xié)助病人多飲水06-10-17拔除尿管，病人已自行排尿100ml，無(wú)尿頻、尿痛、尿急等，尿常規(guī)無(wú)異常。06-10-19便秘：與術(shù)后臥床有關(guān)一日內(nèi)病人能排便。指導(dǎo)并協(xié)助病人活動(dòng)，進(jìn)行腹部按摩，有利于腸蠕動(dòng)。進(jìn)食膳食纖維豐富、易消化的食物，多飲水。必要時(shí)給緩瀉劑，協(xié)助排便。06-10-20病人已排便

實(shí)施第五節(jié)35實(shí)施的過程實(shí)施前思考實(shí)施前準(zhǔn)備實(shí)施過程36思考“5W”做什么What何時(shí)做When何地做Where誰(shuí)去做Who怎么做How實(shí)施前思考37審閱和修改護(hù)理計(jì)劃分析所需知識(shí)和技能重新評(píng)估預(yù)測(cè)并發(fā)癥及預(yù)防組織資源護(hù)理實(shí)施前準(zhǔn)備38將所計(jì)劃護(hù)理活動(dòng)加以組織，任務(wù)落實(shí)執(zhí)行醫(yī)囑，保持醫(yī)療和護(hù)理有機(jī)結(jié)合解答服務(wù)對(duì)象及家屬的咨詢問題及時(shí)評(píng)價(jià)實(shí)施的質(zhì)量、效果，觀察病情，處理突發(fā)急癥繼續(xù)收集資料，及時(shí)、準(zhǔn)確地完成護(hù)理記錄，不斷補(bǔ)充和修正護(hù)理計(jì)劃與其他醫(yī)務(wù)人員保持良好關(guān)系，做好交班工作實(shí)施過程

評(píng)價(jià)第六節(jié)40

建立評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)收集資料評(píng)價(jià)預(yù)期目標(biāo)是否實(shí)現(xiàn)重審護(hù)理計(jì)劃一、護(hù)理評(píng)價(jià)的過程41重審護(hù)理計(jì)劃所收集的資料是否準(zhǔn)確、全面？護(hù)理診斷是否正確？預(yù)期目標(biāo)是否正確？護(hù)理措施是否得當(dāng)？執(zhí)行是否有效？病人及家屬是否配