表格式護理記錄單書寫要求

表格式護理記錄單書寫要求

蘇州市立醫(yī)院北區(qū)

一、護理相關規(guī)章一一《醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定》病歷書寫的墓本原則和要求：

1、書寫應當客觀、真實、準確、及時，完整，規(guī)范

2、安全核查記錄是指手術醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護士三方，在麻醉實施前、手術開始前和病人．離室前，共同對病人身份、手術部位、手術方式、麻醉及手術風險、手術使用物品清點等內容進行核對的記錄，輸血的病人還應對血型、用血量進行核對。應有手術醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護士三方核對、確認并簽字‘3、手術清點記錄是指巡回護士對手術患者術中所用血液、器械、敷料等的記錄，應當在手術結束后即時完成。手術清點記錄應當另頁書寫，內容包括患者姓名、住院病歷號、手術日期、手術名稱、術中所用各種器械和敷料數量的清點核對、巡回護士和手術器械護士簽名等。

4、病重患者護理記錄是指護士根據醫(yī)囑和病情對病重患者住院期間護理過程的客觀記錄。病重患者護理記錄應當根據相應?？频淖o理特點書寫。內容包括患者姓名、科別、住院病歷號床位號、頁碼、記錄日期和時間、出入液量、體溫、脈搏、呼吸、血壓等病情觀察〃護理措施和效果、護士簽名等。記錄時間應當具體到分鐘。二、護理病歷書寫基本規(guī)范護理文書包括：1、體溫單2、醫(yī)囑單

3、病程記錄中的手術清點單4、護理記錄單表格式護理記錄單

設：

手術科室護理記錄單非手術科室護理記錄單腦神經科護理記錄單產科護理記錄單另：

24小時進出量記錄單毛細血糖監(jiān)測單不歸檔護理文件整體護理大病歷護理評估單交接記錄單

護理措施執(zhí)行記錄單巡視單等

簡化記錄遵守的原則

一、根據患者病情的需要。臨床護理實踐中，患者個體情況和病情的差異千變萬化，判斷何時書寫護理記錄要根據實際情況靈活掌握，不可機械理解“只有當醫(yī)生下達病危、病重時的醫(yī)囑之時”。

二、醫(yī)、護記錄做到互補、統(tǒng)一。護理記錄應當準確、客觀、專業(yè)，突出生命體征、出入量、體位、管道護理、病情變化及護理措施等指標或客觀描述，應當與醫(yī)生的記錄互為補充，保持一致。管理中值得注意的問題

1、“實施現(xiàn)場管理式”質控模式，避免管理形式化

有效指導護士以患者需求為導向，運用專業(yè)知識和技能，不斷提高護理服務質量。2、如何判斷記錄的情況和時機？

原則性與靈活性的掌握，要有獨立思考能力。

衛(wèi)生行政部們要將整體護理的內涵質量作為重點納入等級醫(yī)院復核評審、大型醫(yī)院巡查等各種形式的檢查或評優(yōu)評獎，給護理記錄以合理導向。

三、表格式護理記錄單書寫具體要求

1、現(xiàn)分為四種：手術科室護理記錄單、非手術科室記錄單、神經科護理記錄單、產科護理記錄單．,

2、需要進行護理記錄的情況為：①危：病危②重：病重③急：有病情變化

④有醫(yī)囑或按?？埔?guī)定監(jiān)測項目執(zhí)行。記錄內容及頻次

1、表格欄：遵醫(yī)囑表格欄內各項應客觀、真實、及時、準確記錄。

2、皮膚情況：根據皮膚出現(xiàn)的異常情況填寫：壓瘡、出血點、破損、皮疹、水腫等。

3、管路情況：導管，名稱寫中文，根據?？菩枰涗浛潭取⑿誀睢⒘考巴〞城闆r。

4、病情觀察及措施：簡要記錄患者病情，以及根據醫(yī)囑或病情變化采取的措施。病情觀察欄內：危重患者每班至少記錄一次，大手術患者術后三天每班應出現(xiàn)記錄一次，一般手術術后24小時內每班應出現(xiàn)記錄一次。有變化及時記錄。、口服的各種食物和飲料、經鼻胃管、腸管輸注的營養(yǎng)液等；出量包括尿、便、嘔吐物、引流物等。24小時進行總結性記錄，在體溫單上正確填寫。

7、級別護理欄內采用羅馬數字書寫，如遇病危、病重請在相應欄內注明后打勾。

8、護理記錄突出患者的生命體征，出入量，管道，體位，引流液的量每班在相應欄內記錄色、量。

9、患者出現(xiàn)特殊情況或病情變化請及時記錄。

。

10、使用特殊藥物或調整藥物的用藥量時或有不良反應時需記錄。

11、疼痛在相應欄內注明級數，如使用藥物治療時應進行記錄，用藥后進行跟蹤評估。

12、給予特殊的護理措施、引流管如有脫落引流不暢等情況應進行記錄。

13、給予特殊用藥后要有一次跟蹤評價。14、輸血三部曲仍需記錄。

15、壓瘡評分數值、跌倒危險因素在相應欄內書寫。如有壓瘡請記錄面積、分級以及處理措施等。

16、有精神病史或神志、精神、情緒改變者必須記錄。

17、手術病人術后一定要把麻醉及手術名稱寫完整，術前可以不用寫。18、所有藥物皮試陰性者只需在體溫單、臨時醫(yī)囑單上體現(xiàn)，藥物皮試陽性及過敏史以及RH者除需在體溫單、臨時醫(yī)囑單上體現(xiàn)還需在護理記錄中進行三班記錄。

19、監(jiān)測血糖、血壓Bid可以寫在體溫單上，若q8h、q6h、q4h則可寫在血糖監(jiān)測單上．如同時使用多功能監(jiān)護，Q1h，均可記在護理記錄單上。監(jiān)測血壓Bid可以寫在體溫單上，若q8h、q6h、q4h、Bid均可記在護理記錄單。20、基礎護理內容可以在基礎護理執(zhí)行單上出現(xiàn)，針對護理問題的措施，可以在護理記錄單上記錄。如壓瘡高風險患者，翻身拍背Q2H。

21、健康教育常規(guī)內容不用記錄，如入院、術前、術后、出院宣教等，但?？谱o理中能影響患者康復、治療的關鍵內容必須做和記。如骨外科的功能鍛練、?？骑嬍承毯驮u價。

22、客觀資料有明顯異常者，應結合患者癥狀體征的改變，重點觀察和記錄。如：體溫、血壓、血糖過高過低等。

23、注重護理、藥物、治療中的第一次觀察和記錄如：禁食后的第一次進食；尿管拔除后有無尿頻尿急、第一次小便能否自解；第一次使用的藥物要觀察其有無副作用。24、簡化內容；

Ⅰ級護理患者不再需要三天九交班和一周兩次的護理記錄。

Ⅱ級護理患者也不再需要一周一次的護理記錄，如有特殊情況或病情變化，請及時記錄。

患者入院、首次記錄如患者某某因——診斷——步行入院等均不需記錄。如何判斷記錄的情況和時機1、特殊治療

輸血、腰穿、腎穿、胸穿、骨穿、化療、各類骨折固定及牽引、血透、腹透、環(huán)磷酰胺沖擊、使用特殊用藥等。2、特殊檢查：

病情突然變化、并發(fā)癥所需做的檢查，如腹痛腹部B超檢查等各類造影、纖支鏡檢查等3、特殊導管：

特殊管道新臵入、維護中有問題者、拔管時及時記錄

各種引流管、中心靜脈導管、胃管、導尿管臵入、VSD持續(xù)負壓術等氣管插管、氣管切開及拔管；頭部引流管及保留導尿拔管后有異常情況；頭皮下積液穿刺引流臵管及拔管；腰大池引流臵管及拔管；深靜脈臵管及拔管；胸管臵管及拔管等等。4、急性癥狀：護理常規(guī)的癥狀護理

?？萍膊∽o理的主要癥狀和體征5、特殊護理問題：

壓瘡護理、高熱、疼痛評估≥8級等

6、風險事件：擅自離院、意外拔管、靜脈炎、自殺、抑郁、皮膚破損、壓瘡、燙傷、跌倒、墜床、靜脈炎、輸液輸血反應、走失、逃逸等意外要寫明匯報處理意見。

記錄中《醫(yī)學術語》的描述

意識：清醒嗜睡昏睡淺昏迷中昏迷深昏迷模糊澹妄朦朧光反應：靈敏遲鈍消失吸氧方式：導管鼻塞面罩

管路名稱：

CVC、PlCC、胃管、腹腔引流、導尿管、傷口引流、T管、空腸營養(yǎng)、胸管、氣切套管、氣管插管、硬膜外引流、硬膜下引流、皮下引流、腦室引流、腰大池引流、胃管、CVC、腹腔引流管、左頸部引流、右頸部引流、左上臂引流、右上臂引流、左前臂引流、右前臂引流、左腋窩引流、右腋窩引流、腹腔引流、腹壁引流、脾窩引流、盆腔引流、左腹股溝引流、右腹股溝引流、左大腿引流、右大腿引流、左腘窩引流、右腘窩引流、左小腿引流、右小腿引流。通暢度：通暢、不暢流血量：正常、異常

流血性質：暗紅、鮮紅、淡紅、紅色、黃色、

傷口敷料：干燥、滲液、滲血、陳舊性滲液、陳舊性滲血疼痛：采用視覺模似評分表

皮膚和粘膜顏色：正常、異常皮膚和粘膜完整性

心律：竇律、起搏、房早、房速、房撲、房顫、室早、室速、室撲、室顫、AVB;陰道流血：無、少量、中等量、大量；尿量血運：

部位：左上肢、左下肢、右上肢、右下肢、雙上肢、雙下肢

顏色：紅潤、暗紅、發(fā)紫、蒼白、灰白皮溫：暖、涼腫脹：-、+、++、+++動脈搏動：觸及、未及CRT：延長、正常產科

傷口情況：干燥、滲血、無紅腫、紅腫泌乳：量少、量中、量多、腫脹、不暢子官收縮情況：

宮底：臍上3、臍上2、臍上1、臍平、臍下1、臍下2、臍下3質地：硬、中、軟流血量：正常、異常流血性質：暗紅、鮮紅、淡紅肛門排氣：已、未宮縮：有、無

膝反射：存在、減弱、消失水腫：-、+、++、+++

陰道流水性質：清、淡黃、黃綠、中黃、胎糞陰道流血性質：暗紅、鮮紅、淡紅排尿情況：未解、已解、不暢留臵導尿：通暢、不暢

護理部20XX年修訂

產科護理記錄單書寫要求

一、產前護理記錄：所有孕婦

記錄要求：1、病危、病重、特別護理和嚴密觀察病情者；

2、生命體征監(jiān)測

3、胎心監(jiān)測，常規(guī)q4h，胎動tid，血壓根據醫(yī)囑4、有以下病情變化及時記錄①發(fā)熱

②有頭暈、眼花等自覺癥狀，特殊主訴③用藥后不良反應④有陰道流血、流液⑤情緒不穩(wěn)定⑥靜脈輸血⑦各種評估⑧擅自外出二、產后護理記錄：所有產婦

記錄要求：1、平產后按護理常規(guī)觀察并記錄宮底、惡露和小便等，常規(guī)記錄

Qlh×6次。

2、剖宮產按術后護理記錄根據醫(yī)囑，常規(guī)記錄24小時。3、生命體征監(jiān)測4、有以下病情變化及時記錄：①發(fā)熱②陰道出血量異常③拔除導尿管后解尿情況④平產后小便自解情況⑤乳房脹痛⑥傷口出血等

⑦情緒不穩(wěn)定、特殊主訴等⑧靜脈輸血

三、新生兒護理記錄：所有在院新生兒

記錄要求：1、每2小時記錄一次。

2、有以下病情變化及時記錄：嘔吐、面色異常、發(fā)熱、皮膚出現(xiàn)膿包、呼吸異常、進食異常。

呼吸科護理記錄單書寫要求

一、病重、病?；颊呙堪嘀辽儆涗浺淮?，按P10模式，不能總結式記錄，有變化及時記錄，轉頁要寫級別護理及神志。二、管道記錄：

1、胸腔穿刺及胸管閉式引流管的記錄1）胸腔穿刺的術前、術后宣教

2）胸腔閉式引流管的記錄，包括臵管的深度，固定的情況，穿刺點及周圍皮膚情況，引流時是否通暢，引流液的性質和量，夾閉后的觀察。

2、深靜脈穿刺及帶入記錄，記錄穿刺部位、通暢情況、固定情況，穿刺點及周圍皮膚情況。

3、各導管有異常情況應及時記錄

1）導管堵塞、回抽不暢、導管脫出、導管破裂漏水

2）穿刺點有紅、腫、觸痛、分泌物、滲出、滲液3）穿刺點周圍皮膚皮疹，穿刺局部紅、腫脹4）拔除胸管及深靜脈管4、其他引流管的記錄

l）胃管：記錄臵入長度，每次鼻飼的量及是否在胃內

2）導尿管：夾管訓練記錄，異常尿液性質的記錄，拔除導尿管要觀察解尿情況三、病情觀察

1、意識、瞳孔改變，生命體征的變化2、病人主訴，用藥后效果評價一次

1）疼痛：記錄疼痛的部位、程度，采取的醫(yī)療護理措施。2）惡心嘔吐：記錄嘔吐的色質量，護理措施如漱口等

3）便秘：護理措施如飲食宣教等，跟蹤至排便

4）腹瀉：腹瀉5次／天及以上要記錄，記錄大便的色質量，護理措施如飲食指導，肛周護理等。

5）血便黑便、嘔血：測血壓脈搏，記錄出血量、顏色，觀察有無頭暈乏力，必要時觀察尿量等。

6）咳嗽咳痰：記錄痰液的色質量，護理措施如有效咳嗽咳痰的方法等。7）胸悶氣急：測呼吸，體現(xiàn)臥位

3、病人癥狀：如水腫寫明部位及程度，輕中度重。

4、異?；?，要有評價

1）白細胞≤×109/L，觀察記錄口腔肛周等感染癥狀及防感染宣教

2）血小板≤50×109/L，觀察皮膚黏膜及其他部位出血情況及防出血宣教3）血色素≤80g/L，觀察記錄有無頭暈乏力等癥狀及防跌倒宣教4）血鉀≤/L，觀察記錄肌力等飲食宣教5）白蛋白≤30g/L，觀察記錄有無水腫及飲食宣教6）血糖過高或過低的觀察記錄及護理措施

5、意外事件：跌倒、壓瘡、燙傷、墜床、靜脈炎、意外拔管、病人自殺、病人擅自離院要記錄，寫明措施、匯報處理意見

6、病人的心理，精神、情緒的改變，長期服抗精神病藥的要記錄，并寫明家屬陪客簽字

7、更改護理級別，更改飲食、轉科

更改飲食后觀察記錄一次進食情況。特殊飲食要宣教并觀察記錄一次進食情況。四、特殊用藥、治療及檢查

1、化療：化療前健康宣教記錄?；煯斕煊涗浕煼磻?、飲食、留臵針的靜脈情況

2、有藥物不良反應時應記錄，使用利尿劑記錄尿量，調整用藥劑量時應記錄3、輸血三步曲

4、氣管鏡檢查的術前宣教、術后宣教及觀察記錄

抽有無胃液），并在管路情況欄內填寫名稱，記錄引流液的色，毫升。

(3）胸管引流：需在護理記錄中體現(xiàn)水柱波動情況，胸管出口皮膚處有無皮下氣腫，如有必須寫明范圍。

5、病情有變化：如病人出現(xiàn)胸悶氣急、出血、咳痰無效、心律失常、少尿、水腫、便秘、高熱等應及時記錄。病人臵入胸管或拔除胸管，CVP測量，停心電監(jiān)護，停吸氧等均應在護理記錄中體一現(xiàn)。

病人出現(xiàn)皮膚破損、壓瘡、燙傷、跌倒、走失或逃逸要寫明匯報處理意見。病人如需使用呼吸機時必須呼吸機的使用模式，插入深度。

搶救病人需將病人的生命體征，使用的搶救藥品、措施全部記錄完整。6、輸血：除輸全血需寫明輸血三部曲，其余只需總結性寫。如有輸血反應應及時記錄。

7．出入量單：(1）入量欄：靜脈途徑根據醫(yī)囑寫大輸液、藥物的名稱及量，靜脈推針全計；胃腸道途徑寫明食物的名稱。出量欄：寫明大便的量，小便的量。

8、轉科、出院病人：轉出、轉入病人需寫轉出、轉入小結；出院病人不需寫小結。

骨科護理記錄單書寫要求

一、監(jiān)測內容

1、神志瞳孔、生命體征

2、長期監(jiān)測血壓、臨時監(jiān)測的血壓、血糖結果3、肢端末梢血運情況、A搏動二、文字記錄1、病情發(fā)生變化：

1）生命體征、神志意識發(fā)生變化

2）出現(xiàn)胸悶、氣急、高血糖、低血糖、嚴重高血壓、低血壓需處理

3）疼痛、惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉、便秘、排尿困難、檢驗危急值等急需處理4）出現(xiàn)過敏癥狀

5）張力性水泡，床邊切開減壓

6）骨筋膜室綜合癥、末梢血運突然出現(xiàn)危象7）傷口敷料滲血滲液、傷口引流液8）靜脈炎、輸液輸血反應

9）發(fā)生或帶入的壓瘡，進展情況跟蹤2、特殊治療、檢查：

1）特殊用藥、輸血、鎮(zhèn)痛泵

2）胃管、胸管、深V臵管、氣管插管、呼吸機、測中心靜脈壓3）起搏器、動態(tài)心電圖、造影4）藥物過敏史、皮試陽性、RH陰性

3、?？浦委煟?）各種牽引

2）紅外線照射、CPM機鍛煉3）下床活動鍛煉情況

4、風險事件：墜床、跌倒、燙傷、擅自離院，請假未歸、拒絕執(zhí)行治療、意外拔管、自殺、抑郁、精神病史、走失、逃逸等意外要注明匯報處理意見5、各病種相關特殊記錄：

1）四肢骨折：患膚疼痛度、活動度、腫脹度、肢端末梢血運情況、皮溫、顏色、外傷情況、患肢抬高度數2）脊髓損傷、脊柱骨折：

A.四肢肌力、疼痛感、麻木感、絕對臥床宣教、軸線翻身B.頸、胸椎損傷注意患者呼吸胸悶情況

3）骨盆骨折：疼痛部位、腹痛腹脹情況、排尿情況及顏色、低坡翻身

4）關節(jié)臵換：記錄三天同四肢骨折、并注明體位擺放。5）功能鍛煉方法參照護理常規(guī)

6）手術日中班記錄功能鍛煉宣教，第一次進食，夜班記錄患者夜間睡眠情況7）術后第一天記錄宣教內容：功能鍛煉、尿管夾管訓練、健康宣教、飲食、疼

痛跟蹤

8）每周三跟蹤記錄壓瘡、跌倒評分，牽引重量

9）每班記錄各種引流液色、澤、量

十七病區(qū)護理記錄單書寫要求

1．病情發(fā)生變化：1）生命體征、意識、瞳孔發(fā)生變化2）出現(xiàn)胸阿、氣急、癲病發(fā)作、高血糖、低血；瞎、嚴重高血壓、低．血壓需處理3）疼痛、惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉、便秘、排尿捌難、黑便、檢驗危急值等急需處理4）出現(xiàn)過敏癥狀5）張力性水泡，床邊切開減壓6）骨筋膜室綜合癥、末梢血運突然出現(xiàn)危象6）傷口敷料滲血滲液、傷口引流液7）靜脈炎、輸液輸血反應8）發(fā)生或帶入＿的壓瘡，進展情況跟蹤9）病危、病重每班至少記錄一次，有病情變化及時記錄2．特殊治療、檢查：1）特殊用藥、輸血、鎮(zhèn)痛泵2）呼吸機、測中心靜脈壓、腰穿、冰毯治療3）起搏器、動態(tài)心電圖、造影4）藥物過敏史、皮試陽性、RH陰性5）各種高危導管、?？茖Ч芘Z管、拔管：如頭部引流管、傷口引流管、胃管、氣管插管、氣管切開、胸管、深崢脈導管、保留導尿管、頭皮下積液穿刺引流管、腰大池引流管＿3．?？浦委煟?）各種牽引2）紅外線照射、CPM機鍛煉3）下床活動鍛煉情況4．風險事件：墜床、跌倒、燙傷、擅自離院、請假未歸、拒絕執(zhí)行治療、意外拔管、．自殺、抑郁、精神病史、走失、逃逸等意外要注明匯報處理意見5各病種相關特殊記錄：1）四膚骨折：患肢疼痛度、活動度、腫脹度、膚端末梢．血運情況、皮溫、顏色，．外傷情況、患肢抬高度數2）脊髓損傷、脊柱骨折：A四肢肌力、疼痛感、麻木感、絕對臥床宣教、軸線翻身、B頸、胸椎損傷注意患者呼吸胸悶情況3）骨盆骨折：疼痛部位、腹痛腹脹情況、排尿情況及顏色、低坡翻身、4）關節(jié)臵換：記錄同四肢骨折、并注明體位擺放。5）功

能鍛煉方法參照護理常規(guī)

6）手術病人連續(xù)記錄三班：手術日中班記錄功能鍛煉宣教，第一次進食，夜班

記錄患者夜間睡眠情況術后第一天記錄宣教內容：功能鍛煉、尿管夾管訓練、健康宣教、飲食，疼痛跟蹤每周二跟蹤記錄壓瘡、跌倒評分，牽引重量。每周二評估神志、瞳孔，肌力、GLS評分持續(xù)心申J監(jiān)測患者每班記錄神志瞳孔肌力一次每班記錄各種引流液色、澤、量、、．了飛．少口、，，矛、lr、且少nU，土月了．00八，，土，土

燒傷整形科護理記錄單書寫要求

1、危重患者每班至少記錄一次，大手術患者術后三天每班記錄一次，一般手術后24h內每班記錄一次，有變化及時記錄。

2、患者出現(xiàn)特殊情況或病情變化及時記錄，并有評價。

3、使用特殊藥物或調整藥物劑量時，或有不良反應時，需記錄。

4、疼痛在相應欄內注明級數，如使用藥物治療時應記錄，用藥后跟蹤評估。5、輸全血需記錄三部曲。

6、給予特殊護理措施應進行記錄，并有評價。7、給予特殊用藥，應有一次跟蹤評價。

8、壓瘡評分數值，跌倒危險因素在相應欄內書寫。如有壓瘡，要記錄面積、分級及處理措施等。

9、級別護理欄內采用羅馬數字書寫，遇病危、病重，在相應欄內注明后打鉤。

10、引流管每班在相應欄內記錄色、量

11、所有藥物皮試陰性者，只需在體溫單、臨時醫(yī)囑單內體現(xiàn)，藥物皮試陽性者、過敏史及Rh者，除需在體溫單、臨時醫(yī)囑單體現(xiàn)外，還需在護理記錄中進行三班記錄。

12、監(jiān)測血糖、血壓bid，可寫在體溫單上，若q8h,q6h,q4h，則可寫在血糖監(jiān)測單及護理記錄單上。

13、護理藥物治療中，第一次要有觀察記錄，如禁食后第一次進食；尿管拔除后第一次小便等。

14、有精神病史，或神志、精神、情緒改變者，必須要有記錄。

15、如遇擅自離院、意外拔管、跌倒、墜床等意外，要寫明匯報，處理意見。16、基礎護理內容，可以在基礎護理執(zhí)行單上出現(xiàn)，針對護理問題的措施，可以在護理記錄單上記錄，如壓瘡高?；颊叻砼谋硄2h。

17、每小時出入量記錄單，詳細記錄每小時入量及出量和生命體征情況，記24h出入量記錄單。

18、燒傷整形科?？骑嬍承碳肮δ苠憻捛闆r執(zhí)行后記錄在護理記錄單上。19、燒傷休克期大量血漿輸入時，每班記錄一次血漿輸入量及輸入后情況。20、患者肢體敷料包扎后，末梢血運、顏色及溫度要有觀察記錄。

蘇州市立醫(yī)院北區(qū)

一、護理相關規(guī)章一一《醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定》病歷書寫的墓本原則和要求：

1、書寫應當客觀、真實、準確、及時，完整，規(guī)范

2、安全核查記錄是指手術醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護士三方，在麻醉實施前、手術開始前和病人．離室前，共同對病人身份、手術部位、手術方式、麻醉及手術風險、手術使用物品清點等內容進行核對的記錄，輸血的病人還應對血型、用血量進行核對。應有手術醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護士三方核對、確認并簽字‘3、手術清點記錄是指巡回護士對手術患者術中所用血液、器械、敷料等的記錄，應當在手術結束后即時完成。手術清點記錄應當另頁書寫，內容包括患者姓名、住院病歷號、手術日期、手術名稱、術中所用各種器械和敷料數量的清點核對、巡回護士和手術器械護士簽名等。

4、病重患者護理記錄是指護士根據醫(yī)囑和病情對病重患者住院期間護理過程的客觀記錄。病重患者護理記錄應當根據相應?？频淖o理特點書寫。內容包括患者姓名、科別、住院病歷號床位號、頁碼、記錄日期和時間、出入液量、體溫、脈搏、呼吸、血壓等病情觀察〃護理措施和效果、護士簽名等。記錄時間應當具體到分鐘。二、護理病歷書寫基本規(guī)范護理文書包括：1、體溫單2、醫(yī)囑單

3、病程記錄中的手術清點單4、護理記錄單表格式護理記錄單

設：

手術科室護理記錄單非手術科室護理記錄單腦神經科護理記錄單產科護理記錄單另：

24小時進出量記錄單毛細血糖監(jiān)測單不歸檔護理文件整體護理大病歷護理評估單交接記錄單

護理措施執(zhí)行記錄單巡視單等

簡化記錄遵守的原則

一、根據患者病情的需要。臨床護理實踐中，患者個體情況和病情的差異千變萬化，判斷何時書寫護理記錄要根據實際情況靈活掌握，不可機械理解“只有當醫(yī)生下達病危、病重時的醫(yī)囑之時”。

二、醫(yī)、護記錄做到互補、統(tǒng)一。護理記錄應當準確、客觀、專業(yè)，突出生命體征、出入量、體位、管道護理、病情變化及護理措施等指標或客觀描述，應當與醫(yī)生的記錄互為補充，保持一致。管理中值得注意的問題

1、“實施現(xiàn)場管理式”質控模式，避免管理形式化

有效指導護士以患者需求為導向，運用專業(yè)知識和技能，不斷提高護理服務質量。2、如何判斷記錄的情況和時機？

原則性與靈活性的掌握，要有獨立思考能力。

衛(wèi)生行政部們要將整體護理的內涵質量作為重點納入等級醫(yī)院復核評審、大型醫(yī)院巡查等各種形式的檢查或評優(yōu)評獎，給護理記錄以合理導向。

三、表格式護理記錄單書寫具體要求

1、現(xiàn)分為四種：手術科室護理記錄單、非手術科室記錄單、神經科護理記錄單、產科護理記錄單．,

2、需要進行護理記錄的情況為：①危：病危②重：病重③急：有病情變化

④有醫(yī)囑或按?？埔?guī)定監(jiān)測項目執(zhí)行。記錄內容及頻次

1、表格欄：遵醫(yī)囑表格欄內各項應客觀、真實、及時、準確記錄。

2、皮膚情況：根據皮膚出現(xiàn)的異常情況填寫：壓瘡、出血點、破損、皮疹、水腫等。

3、管路情況：導管，名稱寫中文，根據?？菩枰涗浛潭?、性狀、量及通暢情況。

4、病情觀察及措施：簡要記錄患者病情，以及根據醫(yī)囑或病情變化采取的措施。病情觀察欄內：危重患者每班至少記錄一次，大手術患者術后三天每班應出現(xiàn)記錄一次，一般手術術后24小時內每班應出現(xiàn)記錄一次。有變化及時記錄。、口服的各種食物和飲料、經鼻胃管、腸管輸注的營養(yǎng)液等；出量包括尿、便、嘔吐物、引流物等。24小時進行總結性記錄，在體溫單上正確填寫。

7、級別護理欄內采用羅馬數字書寫，如遇病危、病重請在相應欄內注明后打勾。

8、護理記錄突出患者的生命體征，出入量，管道，體位，引流液的量每班在相應欄內記錄色、量。

9、患者出現(xiàn)特殊情況或病情變化請及時記錄。

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10、使用特殊藥物或調整藥物的用藥量時或有不良反應時需記錄。

11、疼痛在相應欄內注明級數，如使用藥物治療時應進行記錄，用藥后進行跟蹤評估。

12、給予特殊的護理措施、引流管如有脫落引流不暢等情況應進行記錄。

13、給予特殊用藥后要有一次跟蹤評價。14、輸血三部曲仍需記錄。

15、壓瘡評分數值、跌倒危險因素在相應欄內書寫。如有壓瘡請記錄面積、分級以及處理措施等。

16、有精神病史或神志、精神、情緒改變者必須記錄。