特重型顱腦損傷病人護理查房

特重型顱腦損傷病人的護理

護理查房

ICU唐勇

2016.04.12第一頁，共41頁。目的了解顱腦損傷分級掌握腦脊液漏病人護理第二頁，共41頁。病史介紹

任世金，男，52歲，因患者勞作過程中不慎被重傷砸中頭部從高約2米處墜落，隨即出現(xiàn)昏迷不醒，伴耳、鼻、口腔出血，無伴嘔吐，大小便失禁，四肢抽搐等。急診送入當?shù)乜h醫(yī)院，當?shù)乜h醫(yī)院予氣管插管、導尿，對癥處理。患者傷情重，于2016年4月3日0：55分由急診轉入我院ICU。第三頁，共41頁。病史介紹入院查體：意識昏迷，雙瞳對光反射消失，均0.5cm,T35.8℃，P80次/分，BP129/93mmHg,SPO293%,自主呼吸微弱，雙眼眶青紫腫脹，痛刺激雙上肢屈曲，雙下肢伸直。患者于4月3日下午意識障礙加深，自主呼吸消失，呈深昏迷狀。第四頁，共41頁。診斷入院診斷：1、特重型顱腦損傷（原發(fā)性腦干損傷，外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血，顱前窩骨折伴腦脊液鼻漏，顱中窩骨折伴腦脊液耳漏，外傷性顱內(nèi)積氣，眼眶骨折，顴骨骨折，頭皮挫傷）2、肺部感染第五頁，共41頁。影像學檢查筠連縣人民醫(yī)院CT：廣泛顱內(nèi)積氣，蛛網(wǎng)膜下腔出血，四腦室少量積血，腦干損傷，雙肺半片及毛玻璃影等。第六頁，共41頁。檢驗結果

日期項目

4月3日4日5日6日7日8日Na(mmol/L)146161.4165.3170.6176.7181.5GLU(mmol/L)7.408.2010.088.609.88.7WBc(10*9/L)17.2921.0819.1215.6413.2312.80白蛋白（g/L）29.632.831.629.43131.3血紅蛋白（g/L）859989799198PT(s)15.913.313.116.513.513.2APTT(s)36.233.332.233.933.433.6第七頁，共41頁。治療呼吸機輔助通氣哌拉西林他唑巴坦抗感染泮托拉唑抑酸神經(jīng)節(jié)苷脂營養(yǎng)神經(jīng)氨溴索化痰多索茶堿解痙卡絡磺鈉止血第八頁，共41頁。轉歸病員家屬商量后決定放棄治療，于2016年4月8日17:00自動出院。第九頁，共41頁。Glasgow評分它應用于各種原因引起的昏迷患者，客觀的表達患者的意識狀態(tài)；此表由三部分組成，即睜眼反應、語言反應

、運動反應，通過所得分數(shù)總和判斷意識障礙程度，分數(shù)越低病情越重；正常為15分，8分以下為昏迷，3分以下提示腦死亡或預后不良。第十頁，共41頁。Glasgow評分指令內(nèi)容反映情況得分圖示睜眼（Eyeopening）自動睜眼4呼喚睜眼3痛刺激睜眼2不能睜眼1第十一頁，共41頁。Glasgow評分指令內(nèi)容反映情況得分圖示語言回答（Verbalresponse）回答切題5答非所問4用詞錯亂3只能發(fā)音2不能發(fā)音1第十二頁，共41頁。Glasgow評分指令內(nèi)容反映情況得分圖示運動反應（Mortorresponse）按指示運動6對疼痛能定位5對疼痛能逃避4刺激后雙上肢屈曲3刺激后四肢強直2對刺激無反應1第十三頁，共41頁。顱底骨折多因強烈的間接暴力作用于顱底所致，常為線性骨折；顱底部的硬腦膜與顱骨貼附緊密，故顱底骨折時易撕裂硬腦膜，產(chǎn)生腦脊液外露而成為開放性骨折；顱底骨折常因出現(xiàn)腦脊液漏而確診。第十四頁，共41頁。顱底骨折原因顱蓋骨折延伸而來；暴力作用于附近的顱底平面；頭部擠壓傷，暴力使顱骨普遍彎曲變形所致；個別情況下，垂直方向沖擊頭頂部或從高處墜落時，臀部著地。第十五頁，共41頁。顱底骨折分類顱前窩骨折顱中窩骨折顱后窩骨折第十六頁，共41頁。顱底骨折臨床表現(xiàn)骨折部位腦脊液漏瘀斑部位可能累及的腦神經(jīng)顱前窩鼻漏眶周、球結膜下（熊貓眼征）嗅N、視N顱中窩鼻漏、耳漏乳突區(qū)（Battle征）聽N、面N顱后窩無乳突區(qū)、咽后壁少見第十七頁，共41頁。第十八頁，共41頁。腦脊液漏的鑒別方法將腦脊液滴于白色吸水紙或者紗布上，血跡外周有月暈樣淡紅色浸漬圈；被腦脊液浸濕的手帕，沒有被鼻涕或者組織液滲出浸濕那樣干后變硬的情況；如收集的是血性腦脊液時，不易凝固；腦脊液含糖量高，可以用血糖試紙測量（為血糖值的?-?）第十九頁，共41頁。顱底骨折的治療腦積液漏者，不宜填塞沖洗，不要擤鼻，保持腦脊液不漏體位；著重腦損傷、顱神經(jīng)損傷和其他并發(fā)癥的治療；腦脊液漏持續(xù)2-3周以上或伴顱內(nèi)積氣引起腦受壓，應開顱手術修補漏口；如收集的是血性腦脊液時，不易凝固；合并視N、面N損傷，應早期行神經(jīng)管減壓術。第二十頁，共41頁。顱底骨折的護理一、預防顱內(nèi)感染，促進漏口早日閉合體位：床頭抬高15-30°，頭偏向患側；維持局部清潔；避免顱內(nèi)壓驟升；對于腦脊液鼻漏者，不可經(jīng)鼻腔進行護理操作，緊急做腰穿；注意有無顱內(nèi)感染跡象。第二十一頁，共41頁。顱底骨折的護理二、病情觀察，及時發(fā)現(xiàn)和處理并發(fā)癥明確有無腦脊液漏及腦脊液漏的量；注意有無顱內(nèi)繼發(fā)性損傷；注意顱內(nèi)低壓綜合征：劇烈頭痛，厭食，眩暈，脈搏細弱，血壓偏低，反應遲鈍。第二十二頁，共41頁。顱底骨折的護理1抗3不2要4禁抗生素的治療床頭要抬高15-30°；頭要偏向患側不擤鼻涕；不打噴嚏；不咳嗽禁止做腰穿；禁止外耳道堵塞；禁止滴入藥液禁止沖洗第二十三頁，共41頁。顱腦損傷分級1、輕型傷后昏迷時間O～30分鐘;有輕微頭痛、頭暈等自覺癥狀;神經(jīng)系統(tǒng)和CSF檢查無明顯改變。主要包括單純性腦震蕩，可伴有或無顱骨骨折。第二十四頁，共41頁。顱腦損傷分級2、中型傷后昏迷時間12小時以內(nèi);有輕微的神經(jīng)系統(tǒng)陽性體征;體溫、呼吸、血壓、脈搏有輕微改變。主要包括輕度腦挫裂傷，伴有或無顱骨骨折及蛛網(wǎng)膜下腔出血，無腦受壓者。第二十五頁，共41頁。顱腦損傷分級3、重型傷后昏迷12小時以上，意識障礙逐漸加重或再次出現(xiàn)昏迷;有明顯神經(jīng)系統(tǒng)陽性體征;體溫、呼吸、血壓、脈搏有明顯改變。主要包括廣泛顱骨骨折、廣泛腦挫裂傷及腦干損傷或顱內(nèi)血腫。第二十六頁，共41頁。顱腦損傷分級4、特重型腦原發(fā)損傷重，傷后昏迷深，有去大腦強直或伴有其他部位的臟器傷、休克等;已有晚期腦疝，包括雙側瞳孔散大，生命體征嚴重紊亂或呼吸已近停止。第二十七頁，共41頁。創(chuàng)傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血（TSAH）指顱腦外傷后，腦組織挫裂傷，腦皮層細小血管損傷出血，血液流入蛛網(wǎng)膜下腔。第二十八頁，共41頁。創(chuàng)傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血（TSAH）人腦的表面，有三層被膜，即硬腦膜、蛛網(wǎng)膜與軟網(wǎng)膜；蛛網(wǎng)膜是一層極其菲薄的膜，因其上面布滿網(wǎng)狀的膜而得名；蛛網(wǎng)膜與軟網(wǎng)膜之間的腔隙稱為蛛網(wǎng)膜下腔。第二十九頁，共41頁。TSAH分型腦表面蛛網(wǎng)膜下腔型顱底蛛網(wǎng)膜池型腦表面和蛛網(wǎng)膜池型混合型第三十頁，共41頁。TSAH臨床表現(xiàn)輕者在傷后1-2天出現(xiàn)頭痛、嘔吐、高熱、腦膜刺激征，持續(xù)1-2周；重者有意識障礙如躁動不安、恍惚、定向不清，甚至癲癇、昏迷；原有局灶體征加重或出現(xiàn)腦缺血癥狀和體征；腰椎穿刺腦脊液呈均勻血性，顱內(nèi)壓力增高；CT檢查可作為常規(guī)診斷方法。第三十一頁，共41頁。TSAH治療對輕型者對癥治療，運用適當?shù)逆?zhèn)痛或鎮(zhèn)靜劑以緩解癥狀；早期應用鈣通道阻滯劑、尼莫地平等治療對緩解腦血管痙攣有良好效果；降低顱內(nèi)壓；防治腦血管痙攣；腰椎穿刺，放出血性腦脊液定期CT復查隨訪。第三十二頁，共41頁。護理診斷和問題1、腦疝形成與外傷有關護理措施：①密切觀察患者的瞳孔意識及生命體征情況②監(jiān)測顱內(nèi)壓情況③正確、及時使用脫水藥物，做好用藥護理④做好搶救準備，備好搶救物資第三十三頁，共41頁。護理診斷和問題2、清理呼吸道低下與意識障礙有關護理措施：①加強吸痰保持呼吸道通暢，觀察痰液性狀②加強翻身拍背③觀察呼吸機濕化效果，及時添加呼吸機濕化用水④患者病情穩(wěn)定后可開展振動排痰治療第三十四頁，共41頁。護理診斷和問題3、低效型呼吸形態(tài)與意識障礙、無自主呼吸及肺部感染有關護理措施：①嚴密觀察患者呼吸情況，監(jiān)測氧飽和度情況，觀察病員有無缺氧表現(xiàn)②做好機械通氣護理，合理設置呼吸機參數(shù)③定期監(jiān)測血氣分析情況④預防VAP的發(fā)生：抬高床頭30°，及時傾倒呼吸機冷凝水，使積水杯始終處于最低位。⑤抬高床頭，加強翻身拍背。第三十五頁，共41頁。護理診斷和問題4、水電解質(zhì)紊亂與外傷、腦疝形成有關護理措施：①準確記錄患者出入量情況，合理安排補液速度②密切關注患者水電解質(zhì)情況，及時對癥處理③觀察患者雙眼球結膜出血水腫情況④合理安排補液順序，及時、準確輸入脫水劑第三十六頁，共41頁。護理診斷和問題5、皮膚完整性受損的危險與意識障礙有關護理措施：評估病人全身營養(yǎng)情況，皮膚情況Q2H翻身排背，每班詳細查看患者皮膚情況，班班交接保持皮膚清潔，保持床單元整潔第三十七頁，共41頁。護理診斷和問題6、感染：肺部感染及其他部位感染的危險與誤吸及有創(chuàng)置管有關