糖皮質(zhì)激素在耳鼻喉疾病中合理應(yīng)用

生理性糖皮質(zhì)激素的產(chǎn)生和調(diào)節(jié)

腎上腺下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)激素系統(tǒng)（Hypothalamus-pituitary-adrenalcortexsystem,HPA軸）

第一頁，共39頁。糖代謝：促進(jìn)糖原異生和糖原合成，抑制糖的有氧氧化和無氧酵解，而使血糖來路增加，去路減少，升高血糖。蛋白質(zhì)代謝：促進(jìn)蛋白分解，抑制其合成，形成負(fù)氮平衡。促進(jìn)脂肪分解，抑制其合成。可激活四肢皮下脂酶，使脂肪分解并重新分布于面、頸和軀干部。

水鹽代謝：有弱的MCS樣作用，保鈉排鉀。引起低血鈣，也能增加腎小球?yàn)V過率和拮抗ADH的抗利尿作用。糖皮質(zhì)激素的生理功能

第二頁，共39頁。地塞米松氫化可的松強(qiáng)的松強(qiáng)的松龍甲基強(qiáng)的松龍人工合成糖皮質(zhì)激素第三頁，共39頁。糖皮質(zhì)激素藥理作用抗炎作用：GCS有快速、強(qiáng)大而非特異性的抗炎作用。對(duì)各種炎癥均有效。

免疫抑制作用：GCS抑制巨噬細(xì)胞對(duì)抗原的吞噬和處理；促進(jìn)淋巴細(xì)胞的破壞和解體，促其移出血管而減少循環(huán)中淋巴細(xì)胞數(shù)量；小劑量時(shí)主要抑制細(xì)胞免疫；大劑量時(shí)抑制漿細(xì)胞和抗體生成而抑制體液免疫功能?？剐菘俗饔茫焊纳蒲h(huán)、加強(qiáng)心肌收縮、抗毒作用、抑制體溫中樞刺激骨髓造血功能興奮中樞神經(jīng)系統(tǒng)促進(jìn)胃酸、胃蛋白酶分泌第四頁，共39頁。糖皮質(zhì)激素已經(jīng)在臨床上應(yīng)用了半個(gè)多世紀(jì)，是臨床應(yīng)用最廣的藥物之一。幾乎每一位臨床醫(yī)生都非常熟悉，不少醫(yī)生在日常的醫(yī)療工作中積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)，并形成了各自的激素用藥習(xí)慣。然而，臨床上不正確或不合理使用激素的現(xiàn)象卻非常泛濫。而且在激素的用法上，的確還存在一些似是而非的問題。因此，激素的臨床運(yùn)用，雖然不是一個(gè)新穎的問題，卻是一個(gè)值得討論的話題。第五頁，共39頁。耳部疾病突發(fā)性感音神經(jīng)性聽力障礙咽喉部疾病嬰兒喉氣管支氣管炎(哮吼)急性會(huì)厭炎過敏性喉水腫鼻和鼻竇疾病變應(yīng)性鼻炎慢性鼻竇炎鼻息肉嗜酸細(xì)胞增多性非變態(tài)反應(yīng)性鼻炎鼻竇炎鼻內(nèi)鏡術(shù)后用藥需要用糖皮質(zhì)激素治療的耳鼻喉疾病第六頁，共39頁。作用于炎癥和免疫過程：糖皮質(zhì)激素的大部分治療作用都與它的抗炎、免疫抑制和抗過敏特性有關(guān)，這些特性會(huì)導(dǎo)致下列結(jié)果：－減少炎癥病灶周圍的免疫活性細(xì)胞－減少血管擴(kuò)張－穩(wěn)定溶酶體膜－抑制吞噬作用－減少前列腺素和相關(guān)物質(zhì)的產(chǎn)生(抑制磷脂酶A2的活性)糖皮質(zhì)激素治療耳鼻喉疾病的藥理作用

第七頁，共39頁。糖皮質(zhì)激素?cái)U(kuò)散透過細(xì)胞膜，并與胞漿內(nèi)特異的受體結(jié)合。此結(jié)合物隨后進(jìn)入細(xì)胞核內(nèi)與DNA(染色體)結(jié)合，啟動(dòng)mRNA的轉(zhuǎn)錄，繼而合成各種酶蛋白，糖皮質(zhì)激素最終即通過這些酶發(fā)揮多種作用。糖皮質(zhì)激素治療耳鼻喉疾病的藥理作用

第八頁，共39頁。糖皮質(zhì)激素結(jié)構(gòu)細(xì)胞。。。。。炎癥細(xì)胞嗜酸性細(xì)胞Ｔ-淋巴細(xì)胞肥大細(xì)胞巨噬細(xì)胞樹突狀細(xì)胞上皮細(xì)胞內(nèi)皮細(xì)胞氣道平滑肌腺體細(xì)胞因子介質(zhì)滲漏２受體腺體分泌

數(shù)量（凋亡）細(xì)胞因子數(shù)量細(xì)胞因子數(shù)量第九頁，共39頁。突發(fā)性感音神經(jīng)性聽力障礙◆大多數(shù)原因是病毒感染,以皮質(zhì)激素治療為基礎(chǔ)甲強(qiáng)龍1mg/kg/天靜注一周,繼以7天口服,劑量逐漸減少◆平均聽覺缺失小于90dB是皮質(zhì)醇療法的適應(yīng)人群.按以上方案恢復(fù)幾率從38%提高到78%VanCauwenbergeP.VerhoyeC.LescorticoidessystemiquesenotologieActaThoerIntern.1995:171:3-4第十頁，共39頁。突發(fā)性感音神經(jīng)性聽力障礙LiP,ZengXL,YeJ,et,al.Intratympanicmethylprednisoloneimproveshearingfunctioninrefractorysuddensensorineuralhearingloss:acontrolstudy.AudiolNeurootol,2011;16(3):198-202.IF=2.2第十一頁，共39頁。嬰兒喉氣管支氣管炎◆原因是病毒和細(xì)菌感染,多見三歲以下,抗生素治療外配合激素治療.甲強(qiáng)龍20mg肌肉或靜脈注射,如果未見改善可重復(fù)使用◆如果心率超過140次,呼吸超過40次,應(yīng)該考慮插管甚至氣管切開.VanCauwenbergeP.VerhoyeC.LescorticoidessystemiquesenotologieActaThoerIntern.1995:171:5-6第十二頁，共39頁。急性會(huì)厭炎◆發(fā)展迅速的炎性病變,造成呼吸道的急性阻塞甲強(qiáng)龍2.5-5mg/kg/天并輔以抗生素◆維持氣道通暢是最初的治療目的,必要時(shí)插管或氣管切開VanCauwenbergeP.VerhoyeC.LescorticoidessystemiquesenotologieActaThoerIntern.1995:171:5-6第十三頁，共39頁。急性変應(yīng)性喉水腫◆幾分鐘內(nèi)就有表現(xiàn)癥狀,嘶啞喘鳴甲強(qiáng)龍40mg靜注顯效迅速VanCauwenbergeP.VerhoyeC.LescorticoidessystemiquesenotologieActaThoerIntern.1995:171:5-6第十四頁，共39頁。變應(yīng)性鼻炎第十五頁，共39頁。變應(yīng)性鼻炎◆季節(jié)性或非周期性,常年性上呼吸道變應(yīng)性反應(yīng).常見與鼻結(jié)膜炎,噴嚏陣作,大量鼻涕,鼻發(fā)癢為臨床特點(diǎn).甲強(qiáng)龍0.3mg/kg/天每天早上一次共5天激素不要重復(fù)使用VanCauwenbergeP.VerhoyeC.LescorticoidessystemiquesenotologieActaThoerIntern.1995:171:6-7第十六頁，共39頁。急性鼻-鼻竇炎第十七頁，共39頁。急性鼻-鼻竇炎第十八頁，共39頁。第十九頁，共39頁。伴有鼻息肉的慢性鼻-鼻竇炎第二十頁，共39頁。伴有鼻息肉的慢性鼻-鼻竇炎第二十一頁，共39頁。伴有鼻息肉的慢性鼻-鼻竇炎第二十二頁，共39頁。不伴有鼻息肉的慢性鼻-鼻竇炎第二十三頁，共39頁。慢性鼻-鼻竇炎術(shù)后治療建議第二十四頁，共39頁。我們的經(jīng)驗(yàn)－案例11.患者，男性，40歲2.反復(fù)鼻塞，流涕，噴嚏20余年，嗅覺喪失5年3.10年前曾因“慢性鼻竇炎鼻息肉”行經(jīng)鼻內(nèi)鏡鼻竇開放術(shù)4.有哮喘病史第二十五頁，共39頁。術(shù)后2周術(shù)后4周術(shù)后2月第二十六頁，共39頁?？诜雷繕?24mg,Qd×7天；16mg,Qd×7天第二十七頁，共39頁。我們的經(jīng)驗(yàn)－案例2口服美卓樂,24mg,Qd×14天第二十八頁，共39頁。第二十九頁，共39頁。綜合患者病情及藥物特點(diǎn)，選用適當(dāng)?shù)钠贩N、劑量、療程和給藥途徑等。監(jiān)測(cè)糖皮質(zhì)激素的不良反應(yīng)，注意停藥反應(yīng)和反跳現(xiàn)象。孕婦應(yīng)慎用糖皮質(zhì)激素，大劑量使用糖皮質(zhì)激素者不宜懷孕。糖皮質(zhì)激素類藥物過敏，有嚴(yán)重精神病史，癲癇、骨折、嚴(yán)重高血壓和糖尿病等患者要盡量避免使用糖皮質(zhì)激素。糖皮質(zhì)激素使用原則-基本原則第三十頁，共39頁。糖皮質(zhì)激素使用原則-基本原則應(yīng)選用生物半衰期短的制劑應(yīng)使用鈉潴留作用最少的制劑應(yīng)使用HPA軸抑制作用最小的制劑應(yīng)使用最小有效劑量和最短的可能治療時(shí)間第三十一頁，共39頁。糖皮質(zhì)激素使用原則-緊急治療原則緊急治療—3Ls原則:-不要太晚使用(Don‘tbetooLater) -不要太低（劑量）(Don‘tbetooLow)-不要太長（時(shí)限）(Don‘tbetooLong)第三十二頁，共39頁。糖皮質(zhì)激素使用原則-短期治療短期治療-炎癥加重時(shí)

-治療時(shí)限（<10天）：可以突然停藥，不需減撤藥

-每日一次早晨時(shí)使用

-如果并發(fā)感染：可同時(shí)結(jié)合抗菌治療/抗病毒治療第三十三頁，共39頁。不良反應(yīng)及防治-注意事項(xiàng)妊娠期用藥：糖皮質(zhì)激素能夠通過胎盤，必須使用則可選用潑尼松或潑尼松龍哺乳期用藥：生理劑量或低藥理劑量(強(qiáng)的松5mg)無影響,大劑量不應(yīng)哺乳小兒用藥：必須用藥應(yīng)選用短效或中效制劑，隔日療法兒童劑量應(yīng)按疾病嚴(yán)重程度和對(duì)治療的反應(yīng)而定老年用藥：高血壓和骨質(zhì)疏松第三十四頁，共39頁。不良反應(yīng)及防治-長期應(yīng)用隨訪血糖，尿糖，糖耐量試驗(yàn)小兒應(yīng)定期監(jiān)測(cè)生長發(fā)育情況眼科檢查白內(nèi)障，青光眼，眼部感染定期檢查血清電解質(zhì)和大便隱血定期檢查血壓及骨質(zhì)疏松第三十五頁，共39頁。不良反應(yīng)及防治-禁忌癥絕對(duì)禁忌癥既往病史中或已知有對(duì)激素治療嚴(yán)重過敏反應(yīng)全身性霉菌感染相對(duì)禁忌癥需要特殊的醫(yī)療關(guān)注以及盡量短的治療間期糖尿病不能控制的高血壓結(jié)核精神病史活動(dòng)性潰瘍病第三十六頁，共39頁?？诜行Ъに乇仨毩私庾陨砑に胤置诘纳砬€特征：半夜1~2點(diǎn)鐘是激素水平的低谷，早上8點(diǎn)鐘是激素水平的高峰。如果外源性的激素破壞了半夜的生理性低谷，就不會(huì)產(chǎn)生次晨8點(diǎn)鐘的峰值。每日三次口服中效激素，也會(huì)嚴(yán)重?cái)_亂自身激素分泌的規(guī)律，長期用藥會(huì)損害下丘腦-垂體-腎上腺軸。第三十七頁，共39頁。遠(yuǎn)景我們不懈地追求卓越Werelentlesslypursueexcellence謝謝第三十八頁，共39頁。分泌的調(diào)節(jié)–

糖皮質(zhì)激素的生物節(jié)律*G.Delespesse