髕骨骨折的應(yīng)用解剖及手術(shù)治療

髕骨骨折的手術(shù)治療精選課件髕骨的解剖結(jié)構(gòu)全身最大的籽骨7個關(guān)節(jié)面僅下1/4為非關(guān)節(jié)面部分伸膝裝置的支點處于皮下，只有皮膚、很薄的皮下組織和髕前滑囊覆蓋，易受直接暴力撞擊精選課件髕骨的生物力學(xué)功能髕骨的力學(xué)作用是機械性地使股四頭肌通過髕韌帶對脛骨施加作用力,

以改變其作用方向精選課件生物學(xué)機制Kaufer指出其主要表現(xiàn)在兩方面：首先它作為伸膝裝置的中間結(jié)構(gòu)，將股四頭肌產(chǎn)生的拉力傳向髕腱；其次它有效的增加了伸膝裝置對于膝關(guān)節(jié)屈伸軸點的杠桿力臂，從而增大了股四頭肌的力矩，加強其機械效益。髕骨為膝關(guān)節(jié)提供了伸膝裝置的彎矩作用力臂,

增大了股四頭肌的作用力矩,

在膝關(guān)節(jié)屈曲早期,

伸直時髕骨可增加股四頭肌力臂30%

,

到彎曲30°時增加15%精選課件生物學(xué)機制當膝關(guān)節(jié)伸直時,髕骨受到來自股四頭肌的軸向拉力和髕腱的反向作用力,

受力為張應(yīng)力，當膝關(guān)節(jié)處于屈曲位時,

,髕骨關(guān)節(jié)面與股骨關(guān)節(jié)接觸，髕骨受多個方向力的作用,

除了前方的軸向拉力外,

還有來自后方與股骨髁相抵的壓力,

此時受力為壓應(yīng)力，髕骨關(guān)節(jié)呈三點受力。三點受力導(dǎo)致髕骨前方產(chǎn)生為張力,同時被股四頭肌的收縮而加強。Carpenter等研究證實,

正是屈膝時作用在髕骨上的三向受力進而導(dǎo)致了許多骨折的發(fā)生。

精選課件髕骨的生物力學(xué)功能加大了伸膝裝置的力臂，使伸膝的最大力量增加約30%髕骨承受復(fù)合載荷，包括牽張力、彎曲力和壓縮力在屈膝40°到60°時，髕骨承受最大的張力上樓梯：3.3倍體重下蹲：7.6倍體重精選課件髕骨骨折的分類

發(fā)生率約占全身骨折的1％，

橫形骨折約占髕骨骨折的66%

精選課件AO/OTA分類AO

根據(jù)髕骨骨折的部位和是否損傷伸膝裝置,

將髕骨骨折分為關(guān)節(jié)外骨折、波及部分關(guān)節(jié)面骨折,

以及波及關(guān)節(jié)面和伸膝裝置骨折3

型精選課件治療目的恢復(fù)關(guān)節(jié)面的平整，保證關(guān)節(jié)的活動解剖復(fù)位牢固固定早期活動恢復(fù)力的傳導(dǎo)，保證關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性修補韌帶、腱膜精選課件手術(shù)治療的指征Displaced(>3mm)

fracturefragmentsdisruptionofthearticularsurface(>2mm)lossoftheextensormechanism分離>3mm,無伸膝裝置嵌入關(guān)節(jié)面臺階>2mm伸膝裝置喪失功能開放性骨折精選課件手術(shù)治療方法固定：張力帶鋼絲、環(huán)扎、螺釘……部分切除全部切除精選課件環(huán)扎內(nèi)固定傳統(tǒng)方法,

常用材料為粗絲線及鋼絲。骨折塊向髕骨中心聚集,對抗髕骨周圍的張力,達到復(fù)位、固定之目的。適用于髕骨粉碎骨折或有分離移位的髕骨中段橫行骨折,

骨折復(fù)位后關(guān)節(jié)面尚光滑完整者。精選課件環(huán)扎內(nèi)固定提供均等平衡應(yīng)力和多向內(nèi)聚力無法限制屈伸過程中前方分離移位穩(wěn)定性一般，需輔助外固定精選課件張力帶原理：動力加壓張力帶技術(shù)最早是由Weber

BG推薦應(yīng)用到骨科領(lǐng)域。利用鋼絲張力帶固定時將鋼絲置于髕骨張力側(cè),使之在承受功能狀負荷時,由于肌肉等收縮因素,使張力轉(zhuǎn)變?yōu)閯恿?產(chǎn)生斷端間軸向加壓,不產(chǎn)旋轉(zhuǎn)力,有利于內(nèi)固定的穩(wěn)定，允許早期活動。Pauels首先把張力帶鋼絲作為一種骨折內(nèi)固定方法應(yīng)用于臨床。股四頭肌的牽拉，皮質(zhì)表面的張力

轉(zhuǎn)化為關(guān)節(jié)面的壓力，增加了骨折

端的穩(wěn)定性。精選課件張力帶固定的優(yōu)點符合髕骨生物力學(xué)特點（鷹嘴）簡單可靠，體積小可進行早期功能鍛煉加壓，骨折有很高的愈合率精選課件張力帶的缺點單獨使用，不適于粉碎骨折（結(jié)合螺釘，環(huán)扎……）不適于邊緣撕脫骨折的固定張力帶鋼絲的材料性能精選課件張力帶固定骨折的條件骨折端在生理狀態(tài)下主要承受單方向彎曲應(yīng)力。骨折端壓力側(cè)結(jié)構(gòu)（關(guān)節(jié)面）相對完整，有抗壓作用。髕骨骨折和尺骨鷹嘴骨折是最好的適應(yīng)征。精選課件張力帶固定的技術(shù)要求關(guān)節(jié)內(nèi)骨折解剖復(fù)位克氏針沿拉伸方向固定克氏針固定于張力側(cè)克氏針平行，有一定寬度鋼絲：“8”字形或“O”形纏繞精選課件張力帶形成條件骨骼和骨折能夠承受壓力張力帶對側(cè)有完整的骨皮質(zhì)支撐固定物能承受張力——《骨折治療的AO原則》（第2版）Page195精選課件8字鋼絲張力帶精選課件AO鋼絲張力帶精選課件何為標準的AO髕骨張力帶技術(shù)？

Muller:ModifiedAnteriorTensionBandWiring用具Two1.6-mmKirschnerwiresAn18-gauge(1.2-mm)surgicalwire2-mmdrillbit順向（先復(fù)位，再從近向遠打入K針）逆向（先從骨折端將K針打入近側(cè)骨塊，再復(fù)位，再打入遠側(cè)骨塊）精選課件逆向技術(shù)先近側(cè)骨折塊先2-mm鉆頭鉆孔，starting5mmfromtheanteriorcorticalsurfaceofthepatellaatalineseparatingthepatellaintothirds.從皮質(zhì)表面5mm開始，分成內(nèi)中外3等份插入1.6-mmK針復(fù)位，用巾鉗維持再遠側(cè)骨折塊先2-mm鉆頭鉆孔再更換為2根1.6-mm平行K針：維持復(fù)位，控制旋轉(zhuǎn)，提供鋼絲的著力點精選課件精選課件繞鋼絲的技術(shù)鋼絲的2臂，在髕骨前呈“8”字形，figure-of-eight緩慢的擰緊內(nèi)側(cè)和外側(cè)鋼絲依次、分別擰緊，對這一結(jié)構(gòu)（acrosstheconstruct）施加同等的張力，提供同等的壓力單側(cè)擰緊可能導(dǎo)致不對稱的壓力，也不能減少對側(cè)鋼絲圈的過渡松弛應(yīng)注意不用擰的過緊，這可能導(dǎo)致復(fù)位不良，或骨塊的進一步粉碎.平行的2根K針針尾，扭成180度（160度），埋入髕骨，防止移位精選課件遠側(cè)K針超過髕骨下極1cm精選課件問題？？？髕骨的厚度：1.5~2cm平行K針離髕骨表面的距離：

5mm?

正中間？靠近關(guān)節(jié)面？如果青年人骨量好，直接用K針穿入，而不用鉆頭鉆孔：

K針滑動嗎？張力帶鋼絲能扎緊嗎骨塊嗎？生物力學(xué)上有差別嗎？臨床效果上有差別嗎？精選課件改良AO張力帶精選課件缺點操作方面：術(shù)中易出現(xiàn)克氏針過長，上端彎曲部未敲入骨內(nèi)，鋼絲未貼近克氏針根部環(huán)繞扎緊Kirschnerpins彎頭，刺激局部軟組織；伸入股四頭肌腱和髕韌帶，限制活動，以后需要取出股四頭肌和髕韌帶的間隔，可能會干擾前方張力帶的擰緊隨著軟組織的萎縮，周期性的負荷（行走、屈伸）會引起鋼絲松弛，繼之發(fā)生固定力量減弱和復(fù)位丟失對髕骨粉碎性骨折不易固定。精選課件再改良AO張力帶臨床上各種技術(shù)的進展，越來越多的學(xué)者在改良AO張力帶的基礎(chǔ)又進行了各種各樣的改進，拓寬了張力帶技術(shù)的應(yīng)用前景。魏杰等將克氏針一端做一個環(huán),

環(huán)繞的鋼絲經(jīng)過環(huán),

收緊結(jié)扎后使鋼絲和克氏針構(gòu)成一個鎖定結(jié)構(gòu),

可避免克氏針退出、鋼絲松脫的現(xiàn)象。任永康等]采用多向張力帶治療髕骨粉碎性骨折，根據(jù)骨折類型、骨塊多少及大小采用橫形或斜形穿針法，,將多塊連成大塊,縱形粉碎連成橫形,較大骨塊穿針小骨塊嵌壓復(fù)位,每根針一根鋼絲固定。可靠的固定為膝關(guān)節(jié)活動創(chuàng)造了條件,關(guān)節(jié)早期活動為粉碎性骨折在磨造中愈合奠定了基礎(chǔ),髕股關(guān)節(jié)的早期磨造也降低了創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生精選課件再改良AO張力帶王忠發(fā)等采用絲線環(huán)扎加張力帶固定，此法是在髕骨內(nèi)、外或上、下兩側(cè)垂直、水平或呈梯形鉆孔，絲線穿過骨隧道后在髕前腱膜下穿過，其中兩根分別打結(jié)，另外兩根呈“8”字形交叉打結(jié)固定。該術(shù)式屬于彈性固定，避免了“應(yīng)力遮擋，骨質(zhì)疏松”等現(xiàn)象，不干擾影像學(xué)檢查，不需外固定和二次手術(shù)。但少數(shù)重度粉碎性骨折仍需行一段時間的外固定，影響膝關(guān)節(jié)的早期功能鍛煉。精選課件再改良AO張力帶國內(nèi)胥少汀等又將AO張力帶進行了改良，

改良AO張力帶鋼絲固定

治療髕骨骨折術(shù)中,

有兩根克氏針穿過髕骨

骨折塊,并各有一根鋼絲固定,其固定作用強,不會因固定針在髕骨內(nèi)的位置不對稱而失去穩(wěn)定性。

精選課件臨床上張力帶技術(shù)因其固定可靠，經(jīng)濟低廉成為治療橫斷型骨折和骨折塊較大的粉碎性骨折的首選內(nèi)固定方式，但此種內(nèi)固定也有一定的局限性。在膝關(guān)節(jié)主動伸直時股四頭肌幾乎和髕韌帶平行，此時作用于髕骨的主要是股四頭肌的牽張力，Wu等認為張力帶對此種牽張力無效。臨床上在股四頭肌收縮時常會造成骨片的移位。精選課件空心釘穿鋼絲張力帶AnteriortensionbandWiringThroughParallelCannulatedScrews精選課件Carpenter：JOT，1997,11(5):351-356

BiomechanicalEvaluationofCurrentPatellaFractureFixationTechniques(a)modifiedtensionband(AOtechnique);(b)twoparallel4.5-millimeterlagscrews(c)4mmcannulatedlagscrewswithatensionbandwiredthroughthescrewsmechanicaltesting：2精選課件Carpenter等比較了幾種常見髕骨骨折內(nèi)固定方法,經(jīng)生物力學(xué)測試證實AO張力帶鋼絲、單純拉力螺釘、空心釘結(jié)合張力帶的固定強度為395、554、732

N,結(jié)論為空心拉力螺釘張力帶內(nèi)固定方法的固定力量最強。此外，此方法還具有不壓迫股四頭肌肌腱及髕腱、不影響股四頭肌肌腱、髕腱血運；無鋼絲滑脫、內(nèi)固定失效和骨折再移位的危險等優(yōu)點。精選課件Berg螺釘從頭側(cè)向尾側(cè)方向打入單獨的螺釘固定，在膝關(guān)節(jié)屈曲時，骨折的前方有成角18號鋼絲最后的穩(wěn)定性，被動活動來檢驗術(shù)后限制膝關(guān)節(jié)活動范圍：0to30degrees鼓勵負重和直腿抬高精選課件國內(nèi)（檢索詞：髕骨＋空心釘＋張力帶）林源

王進軍

曲鐵兵：空心釘及張力帶鋼絲治療髕骨體部橫行骨折。中華骨科雜志，2005，25（1）：12-15

首都醫(yī)科大學(xué)附屬朝陽醫(yī)院骨科蔡建丁煥文呂宇思：空心釘結(jié)合張力帶內(nèi)固定治療髕骨橫行骨折?！吨袊C形外科雜志》2000年11月第13卷第22期廣東海豐縣梅隴人民醫(yī)院外科，廣州軍區(qū)廣州總醫(yī)院骨科黃章松,章培峰,傅玲俐：空心釘及張力帶鋼絲治療髕骨體部橫形骨折。中華現(xiàn)代臨床醫(yī)學(xué)雜志，2006

浙江諸暨人民醫(yī)院精選課件林源等認為拉力空心釘及張力帶鋼絲內(nèi)固定技術(shù)其實是純張力帶鋼絲內(nèi)固定技術(shù)與拉力螺釘內(nèi)固定技術(shù)的良好組合。在臨床上，通過空心釘固定牢靠，且具有骨折端初始加壓作用，有利于骨折愈合及早期功能鍛煉。優(yōu)勢：克氏針必須穿出髕骨及髕韌帶，膝關(guān)節(jié)活動時可造成克氏針彎曲，而且克氏針沒有螺紋，有時會出現(xiàn)滑移并刺激周圍軟組織，從而限制了膝關(guān)節(jié)的活動，甚至不得不取出克氏針。張力帶鋼絲由于股四頭肌、髕韌帶等軟組織襯墊，鋼絲不能完全貼附于髕骨骨質(zhì)，在反復(fù)受力作用下，易造成鋼絲松動而失去固定效果?？招募訅郝葆攲钦蹓K間有加壓作用，不會像克氏針那樣出現(xiàn)滑移現(xiàn)象。而且還可以精確測量、選擇適當長度的空心釘,使空心釘尖端完全埋在髕骨骨質(zhì)內(nèi),避免了如克氏針張力帶固定時克氏針尾部經(jīng)常刺激皮膚、影響膝關(guān)節(jié)活動的缺陷。多數(shù)學(xué)者認為髕骨橫行骨折以及二分髕骨采用空心拉力螺釘張力帶鋼絲內(nèi)固定為最佳適應(yīng)證。但因空心釘體積較大,對骨質(zhì)破壞較多,在較嚴重粉碎性骨折的治療中存在一定缺陷。精選課件靜力加壓+張力帶技術(shù)加壓適度，鎖定可靠釘纜一體成本高昂不適合粉碎骨折Cable-pin系統(tǒng)固定精選課件Cable-pin系統(tǒng)固定

(1)

符合張力帶原則,

2枚直徑4

mm半螺釘擰入骨質(zhì)后在骨折端產(chǎn)生加壓作用,

鋼纜包繞在骨面形成張力帶;

(2)

鋼纜的使用方法靈活,

尤其在粉碎骨折時可增加一股環(huán)形結(jié)扎;

(3)

釘和纜的連接既防止了釘?shù)耐顺?

也防止了鋼纜的滑脫和在髕骨表面的移位,

有利于骨折愈合及早期功能鍛煉;

(4)

釘頭部不需露出髕骨皮質(zhì),

對股四頭肌肌腱及髕腱不造成壓迫,

最大限度的減少了對周圍軟組織的刺激;

(5)

鋼纜是通過扭力加壓手柄拉緊,

束縛器鎖定可靠,

兩股鋼纜不會松馳,

使鋼纜產(chǎn)生足夠的張力,

達到堅強的內(nèi)固定,

更好地體現(xiàn)了張力帶原理。精選課件鎳鈦聚髕器內(nèi)固定縱向記憶應(yīng)力持續(xù)加壓創(chuàng)傷小，手術(shù)時間短適宜髕骨極、粉碎性骨折成本較高需準確把握固定器尺寸精選課件鎳鈦聚髕器內(nèi)固定鎳鈦形狀記憶金屬始于上世紀50年代由Bueher[31]首先發(fā)現(xiàn)，在醫(yī)學(xué)方面的應(yīng)用

始于上世紀70年代末，90年代得以迅速發(fā)展精選課件鎳鈦聚髕器內(nèi)固定優(yōu)點：(1)具有良好的組織相容性；(2)具有良好的生物力學(xué)特性；模型所產(chǎn)生的應(yīng)力以縱向主應(yīng)力為主、橫向主應(yīng)力為輔、剪應(yīng)力相對較小，并且應(yīng)力分布比較全面，表明了其對粉碎性髕骨骨折的良好治療作用；髕面部應(yīng)力的存在對維持髕面解剖對位較為有利；髕骨下極的應(yīng)力場證明了NT-PC

對髕尖骨折的獨特治療作用。另外，NT-PC

所產(chǎn)生的主、剪應(yīng)力值的合理分布有利于維持骨折復(fù)位固定并促進骨折愈合。(3)操作簡便,

，放置和取出無需特殊器械,縮短了手術(shù)時間，鉆孔、楔入等醫(yī)源性損傷可以降至最低，持續(xù)的抱聚力同時可大大縮短骨折的愈合周期。精選課件注意事項：①選擇合適的髕骨爪,

過大易造成環(huán)抱不緊,

導(dǎo)致聚髕器松動,

過小易造成爪枝不能完全復(fù)形,

導(dǎo)致脫落。②溶液溫度要適宜,

復(fù)溫時應(yīng)控制在40～

45℃,

溫度過高易造成組織損傷;③術(shù)中髕骨爪應(yīng)緊貼髕骨上下緣，避免術(shù)后功能活動中因髕韌帶及股四頭肌鍵牽張致爪枝脫出。應(yīng)在髕韌帶及股四頭肌腱在髕骨的附著部用尖刀切開至骨質(zhì),

使爪枝緊抓髕骨骨質(zhì)。精選課件髕骨全切除術(shù)及部分切除術(shù)髕骨全切除術(shù)主要適用于嚴重的髕骨粉碎性骨折,

軟骨廣泛破壞,難于將其保留的患者。髕骨在增強股四頭肌肌力方面有著重要作用，髕股關(guān)節(jié)軟骨的適應(yīng)性使其摩擦系數(shù)明顯小于股四頭肌腱或其他替代物,切除髕骨后必然會減少伸膝力矩,股四頭肌肌力需增加30%方能代償。謹慎！?。【x課件鋼絲不同固定方式效果固定方法股四頭肌拉力(kg)髕骨作用力（kg）環(huán)形鋼絲93.261.6張力帶鋼絲126106AO張力帶鋼絲147.2123.6——《實用骨科學(xué)》（第4版）Page1002精選課件鈦纜張力帶與鋼絲張力帶拉力強度和抗疲勞強度為同直徑鋼絲9～48倍功能鍛煉開始時間、患者下地行走時間、膝關(guān)節(jié)屈曲90°時間鈦纜組均優(yōu)于鋼絲組鈦纜組無內(nèi)固定松動、斷裂和皮膚刺激并發(fā)癥價格高昂——碩士學(xué)位論文《鈦纜張力帶與克氏針鋼絲張力帶治療髕骨骨折的療效分析》精選課件鎳鈦聚髕器與AO張力帶根據(jù)髕骨分離位移lmm失效標準，NT-PC固定最大承載力為520N,改良AO張力帶為570N，兩者相差8.7％100200300400500FNT-PC0.108±0.020.201±0.030.313±0.040.448±0.020.705±0.08520NAO張力帶0.103±0.020.208±0.020.298±0.030.453±0.040.695±0.06570N載荷－髕骨位移關(guān)系（mm）——碩士學(xué)位論文《鈦鎳記憶合金聚髕器與AO張力帶治療髕骨骨折的對比研究》精選課件鎳鈦聚髕器與AO張力帶均能滿足人體正常生理載荷，AO克氏針內(nèi)固定承載力更大，較NT-PC優(yōu)越。NT-PC治療粉碎性骨折優(yōu)良率明顯高于AO張力帶，應(yīng)作為首選內(nèi)植物。——碩士學(xué)位論文《鈦鎳記憶合金聚髕器與AO張力帶治療髕骨骨折的對比研究》精選課件CablePin系統(tǒng)與AO張力帶兩方法手術(shù)操作時間、骨折愈合時間無統(tǒng)計學(xué)差異。術(shù)后并發(fā)