起搏器植入術(shù)后病人的護(hù)理

起搏器植入術(shù)病人的護(hù)理心內(nèi)一科2016年5月精選課件概述心臟起搏器，就是一個(gè)人為的“司令部”，它能替代心臟的起搏點(diǎn)，使心臟有節(jié)律地跳動(dòng)起來。心臟起搏器是由電池和電路組成的脈沖發(fā)生器，能定時(shí)發(fā)放一定頻率的脈沖電流，通過起搏電極導(dǎo)線傳輸?shù)叫姆炕蛐氖壹?，使局部的心肌?xì)胞受到刺激而興奮，興奮通過細(xì)胞間的傳導(dǎo)擴(kuò)散傳布，導(dǎo)致整個(gè)心房和（或）心室的收縮。心臟的電信號(hào)使它跳動(dòng)。人工心臟起膊器發(fā)出有規(guī)律的電脈沖，能使心臟保持跳動(dòng)。精選課件心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)正常心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)包括：竇房結(jié)、結(jié)間束及房間束、房室交界區(qū)、希氏束、左右束支和蒲肯耶纖維網(wǎng)。精選課件起搏器類型根據(jù)心臟起搏器系統(tǒng)的導(dǎo)線數(shù)量或植入部位，分為單腔、雙腔及三腔和四腔心臟起搏器。按時(shí)間分為永久性和臨時(shí)起搏器

按功能分為VVI（心室）、AAI（心房）、DDD（右房和右室）、DDTA(雙房+右室)，DDTV(雙室+右房)，DDTA+DDTV（雙房和雙室）。精選課件永久起搏器植入術(shù)適應(yīng)癥常見適應(yīng)癥為癥狀性緩慢性心律失常，包括病態(tài)竇房結(jié)綜合征,二度或三度房室阻滯及束支阻滯；或一些患者平時(shí)心率慢，有惡性室性心律失常，或嚴(yán)重冠心病，這些癥狀必須使用藥物治療，而應(yīng)用藥物又會(huì)使心動(dòng)過緩，或加重不適癥狀，就需要植入起搏器進(jìn)行治療。精選課件臨時(shí)起搏器植入術(shù)適應(yīng)癥適應(yīng)癥：1，永久起搏器植入術(shù)前，反復(fù)發(fā)作阿－斯綜合癥者的過渡治療。

2，已植入永久起搏器失靈或需要更換起搏器的患者有起搏器依賴。

3，因急性或臨時(shí)性因素引起明顯的癥狀性心動(dòng)過緩或傳導(dǎo)阻滯的患者，藥物治療無效。

4，急性心梗合并完全性傳導(dǎo)阻滯，心臟停搏，不穩(wěn)定的逸搏心律，心室率持續(xù)少于45次，藥物治療無效。精選課件手術(shù)過程當(dāng)今的起搏器可以滿足每個(gè)病人的特殊要求。我們所說的起搏器,實(shí)際上是指起搏系統(tǒng),它是由起搏器和起搏導(dǎo)線構(gòu)成。起搏器本身是一個(gè)脈搏發(fā)生器，它由微電子電路和緊湊型電池構(gòu)成。現(xiàn)代的起搏器只有在自主的心臟節(jié)律缺失時(shí)才會(huì)發(fā)揮作用。因此，起搏器必須能夠識(shí)別自主激動(dòng)。當(dāng)起搏器感知不到任何心臟自主跳動(dòng)時(shí)，起搏器就會(huì)釋放一個(gè)電脈沖，心臟就會(huì)收縮一次。

精選課件手術(shù)過程起搏器通過起搏導(dǎo)線與心臟相連。通過起搏導(dǎo)線，電脈沖被傳送至心臟。起搏導(dǎo)線也可以感知心臟自主收縮，并將這個(gè)心臟的收縮信息傳回給起搏器。通過一根導(dǎo)線，只植入一個(gè)心腔的起搏器叫單腔起搏器，通過兩根導(dǎo)線植入兩個(gè)心腔的起搏器叫雙腔起搏器。根據(jù)治療需要，醫(yī)生可以幫助病人選擇單腔或雙腔起搏器。精選課件手術(shù)過程

起搏器植入術(shù)醫(yī)生會(huì)在病人的鎖骨下進(jìn)行局部麻醉，然后將起搏導(dǎo)線小心地通過一條靜脈送入到心臟里。通常情況下，使用X線透視用來操控起搏導(dǎo)線測(cè)試完成后，才能將它與起搏器現(xiàn)連。起搏器被埋植在鎖骨下緊貼皮膚的一個(gè)小囊袋里，最后醫(yī)生用縫合線將傷口縫合。精選課件起搏心電圖起搏信號(hào)刺激信號(hào)又稱釘樣信號(hào)脈寬：0.4ms極向：直立/倒置振幅：雙極脈沖低、單極脈沖高導(dǎo)聯(lián)不同振幅不同精選課件起搏閾值⑴閾值穩(wěn)定、持續(xù)、有效起搏心房、心室的最低能量⑵實(shí)際起搏電壓閾值×2~3（倍）實(shí)際起搏電壓起搏閾電壓2~3倍精選課件有效起搏起搏器按時(shí)發(fā)出的起搏脈沖信號(hào)后應(yīng)跟隨相應(yīng)心腔激動(dòng)波單腔：起搏脈沖后A波或V波雙腔：起搏脈沖后分別跟隨相應(yīng)A波和V波精選課件起搏模式單腔：心房/心室雙腔：右房+右室三腔：右房+左房+右室（雙房同步治療房顫）右房+右室+左室（雙室同步治療心衰）四腔：雙房+雙室（同時(shí)治療房顫和心衰）起搏電極電極導(dǎo)線起搏器精選課件起搏器起搏功能起搏器按一定周期、電壓發(fā)放脈沖使心臟除極，是起搏器最基本功能。心電圖根據(jù)記錄到的起搏脈沖可判斷起搏器是否適時(shí)的發(fā)放了起搏刺激，并根據(jù)起搏脈沖后有無相應(yīng)P波或QRS波群判斷起搏器刺激是否激動(dòng)。起搏功能異常表現(xiàn)為間歇或持續(xù)無效起搏或起搏頻率下降。精選課件感知功能起搏器的感知器通過電極導(dǎo)線的感知電極能夠檢測(cè)自主心電或非心電信號(hào)的功能。起搏器對(duì)自身起搏外信號(hào)進(jìn)行識(shí)別和認(rèn)知，感知功能是最基本和重要的功能之一，也是判斷起搏器功能狀態(tài)的重要指標(biāo)。一方面心房感知器感知后，觸發(fā)心室起搏，另一方面，感知器感知后對(duì)起搏器起搏功能產(chǎn)生抑制，感知不良就是指起搏器對(duì)自身P波或QRS波群不能感知，仍按自身的基礎(chǔ)起搏間期發(fā)生持續(xù)脈沖。精選課件感知功能的心電圖判斷判斷標(biāo)準(zhǔn)：與S-S間期比較

正常：R-S=S-S

異常：⑴R-S>S-S

⑵

R-S<S-S

感知功能異常解決辦法：判斷并調(diào)整感知靈敏度值R-SS-S450msR-S（R-S<

S-S）（R-S=S-S）感知正常感知異常精選課件單腔VVI/AAI

VVI-右室心尖部肌小梁固定（被動(dòng)固定）

AAI-右心耳梳狀肌固定（被動(dòng)固定）

精選課件VVI起搏心電圖起搏信號(hào)后緊跟一個(gè)QRS波QRS波寬大畸形＞0.12s，其形態(tài)取決于心室起搏的部位T波方向與QRS波主波相反正常起搏正常感知R-S=S-S精選課件AAI起搏心電圖1）起搏信號(hào)后有心房起搏圖形（P′波）2）房室傳導(dǎo)好時(shí)，起搏的P′波后跟隨一個(gè)下傳QRS波精選課件雙腔DDD

右心耳+右室心尖部（AAI+VVI）

精選課件雙腔起搏心電圖精選課件DDD起搏心電圖雙腔起搏心房感知、心室起搏精選課件三腔DDTA/DDTV

DDTA雙房+右室目的使雙房電活動(dòng)重新同步治療房顫方法右心房-右心耳 左心房-冠狀竇(CS)精選課件三腔DDTA/DDTVDDTV右房+雙室（右室+左室） 目的治療重癥心衰 方法右室-右室心尖部 左室-冠狀竇精選課件三腔起搏器

精選課件四腔DDTA+DDTV目的同時(shí)治療房顫和心衰方法DDTA-雙房同步

DDTV-雙室同步精選課件并發(fā)癥心律失常

可發(fā)生于安置起搏器的任何時(shí)期，特別在早期。由于電極移位、心內(nèi)膜感染、起搏器故障及性能不同等原因。電極移位及導(dǎo)線斷裂

多發(fā)生于術(shù)后一周內(nèi)，24小時(shí)內(nèi)尤易發(fā)生。可由于右心室過大、電極在心腔內(nèi)張力過大或突然活動(dòng)牽拉及體位改變。移位后可表現(xiàn)為起搏失效。精選課件并發(fā)癥感染及皮膚壞死

為常見的并發(fā)癥，局部感染可因埋藏囊腔積血、炎癥感染或膿腫形成

。起搏系統(tǒng)故障

起搏線路不良、電池不足、連接故障、絕緣損害、電極移位等均可引起起搏失效或心律失常。精選課件并發(fā)癥人工心臟起搏器綜合癥見于心室起搏的患者，由于房室收縮不同步，可使心室充盈量減少，心搏量減少，血壓降低，脈搏減弱，患者出現(xiàn)心慌、血管搏動(dòng)、頭脹、頭昏等癥狀。肢體功能障礙

由于術(shù)后患者對(duì)起搏器不習(xí)慣，或是切口處疼痛的原因，使患者過度約束肢體活動(dòng)，長(zhǎng)此以往，引起肢體肌肉廢用性萎縮，關(guān)節(jié)韌帶粘連，影響正常的肢體功能。精選課件術(shù)前指導(dǎo)1、手術(shù)是在局麻下將起搏器埋入病人胸部皮下，在整個(gè)手術(shù)過程中病人的意識(shí)都是清楚的，有任何的疑問都可以向醫(yī)生和護(hù)士提出。植入起搏器后就可以和健康人一樣快樂的生活，所以告訴病人不用緊張恐懼，只需配合我們的治療。2、及時(shí)增減衣物避免著涼。3、保持切口部位皮膚清潔，做好皮膚準(zhǔn)備，以防止感染的發(fā)生。范圍包括雙側(cè)鎖骨上、下及腋窩、雙側(cè)腹股溝、會(huì)陰部。4、手術(shù)前4小時(shí)禁食、禁水。5、備好大小便器。6、摘掉首飾，貴重物品交交家屬保管，如有假牙，摘掉假牙。7、術(shù)前排空小便。精選課件術(shù)后指導(dǎo)1、術(shù)后心電監(jiān)測(cè)48小時(shí)，以觀察記錄心律、心率的變化，了解起搏器的工作情況。2、術(shù)后切口處沙袋壓迫12小時(shí)，患肢制動(dòng)24小時(shí)（體位限于平臥位或略左側(cè)臥位），臥床休息72小時(shí)，（可取半臥位），防止電極移位。3、術(shù)側(cè)上肢不宜過度活動(dòng)，一般術(shù)后三天患側(cè)上臂緊貼胸壁，只可做前臂活動(dòng)，72小時(shí)后鼓勵(lì)可下床在病室內(nèi)輕度活動(dòng)，上臂稍外展，一周內(nèi)可做上肢及肩關(guān)節(jié)的適當(dāng)活動(dòng)，幅度不宜過大，勿用力咳嗽，如咳嗽應(yīng)用手按壓傷口，以防止因震動(dòng)而致電極脫落。一周后鍛煉上肢及肩關(guān)節(jié)的活動(dòng)，一個(gè)月后可使上肢越過頭摸到對(duì)側(cè)耳垂。4、術(shù)后切口每天換藥一次，應(yīng)注意有無切口滲血滲液，周圍皮膚的顏色，切口有無壓痛及波動(dòng)感，如有不適及時(shí)告訴醫(yī)生。5、術(shù)后應(yīng)進(jìn)食高維生素、高蛋白、粗纖維、易消化、營(yíng)養(yǎng)豐富的食物，以增加身體的抵抗力。6、測(cè)量體溫，預(yù)防感冒。7、如切口愈合良好，術(shù)后第7天拆線，第10天可將傷口敷料揭掉，2周以后可以洗澡，洗澡時(shí)不要揉搓起搏器部位的皮膚。精選課件術(shù)后觀察

注意觀察傷口情況，注意有無出血、滲血，觀察皮下囊袋內(nèi)有無出血，防止發(fā)生血腫。在臥床期間，幫助患者翻身，防止褥瘡發(fā)生，避免右側(cè)臥位，防止起搏器電極脫位協(xié)助患者活動(dòng)術(shù)側(cè)肢體，防止肩關(guān)節(jié)僵硬，肢體末端水腫。但應(yīng)避免患肢上舉或外展動(dòng)作。囑患者每小時(shí)深呼吸1次，防止肺部并發(fā)癥發(fā)生。協(xié)助患者健側(cè)肢體每日活動(dòng)3次，防止血栓形成。由于臥床時(shí)間較長(zhǎng)，應(yīng)嚴(yán)密觀察皮膚受壓情況、床單位應(yīng)保持干燥、無渣。觀察有無滲血、感染以及足背動(dòng)脈搏動(dòng)、足部皮溫情況，應(yīng)保持局部敷料清潔干燥，嚴(yán)格的無菌環(huán)境和無菌操作是預(yù)防感染的重要因素，如有敷料滲濕、脫落應(yīng)及時(shí)更換，交接班時(shí)嚴(yán)格按照床頭交接的制度執(zhí)行。

精選課件起搏器工作狀況的觀察

仔細(xì)觀察心臟起搏器的各種參數(shù)，觀察心電圖變化，床旁備除顫器。結(jié)合患者的自覺癥狀，觀察起搏器安置后的工作狀況。如果（1）有起搏信號(hào)但其后無心電信號(hào)，提示心內(nèi)膜水腫，有導(dǎo)致起搏閾值升高的可能。（2）起搏信號(hào)時(shí)有時(shí)無或完全消失，提示電極固定不良、移位。（3）若出現(xiàn)固定頻率起搏，而未按所需設(shè)定，考慮為起搏器感知不良。（4）若出現(xiàn)起搏頻率奔放，是由于電子元件失效或電池耗竭，線路不穩(wěn)，使脈沖頻率突然增速而引起加速型心動(dòng)過速，如引發(fā)室顫可致患者死亡。（5）人工心臟起搏器綜合征：由于血流動(dòng)力學(xué)和電生理異常所引起的一組綜合征?；颊邥?huì)出現(xiàn)血壓下降、脈搏減低、心悸、頭暈、頭脹痛、血管搏動(dòng)。一旦發(fā)生上述問題，應(yīng)立即通知醫(yī)生及時(shí)進(jìn)行調(diào)整或重新安裝。精選課件健康指導(dǎo)1、飲食指導(dǎo)：多進(jìn)食富含營(yíng)養(yǎng)的水果、蔬菜以防止便秘。禁止吸煙和飲酒，勿進(jìn)食過飽。2、體力活動(dòng)要適量:應(yīng)遵循循序漸進(jìn)的原則,不可操之過急,盡量避免到公共場(chǎng)所。術(shù)后1-3個(gè)月要避免劇烈活動(dòng)，可適當(dāng)從事日常工作和家務(wù)活動(dòng)，也可選擇適當(dāng)?shù)捏w育鍛煉，如散步、慢跑、練氣功、太極拳、種花、養(yǎng)鳥等低強(qiáng)度活動(dòng)為宜。避免從高處往下跳和劇烈甩手等動(dòng)作。囑患者術(shù)側(cè)肢體要避免大幅度活動(dòng)，以避免脈沖發(fā)生器和導(dǎo)線發(fā)生移位。3-6個(gè)月后，體質(zhì)好的中青年可恢復(fù)工作，老年患者如不合并其他嚴(yán)重的心臟病，活動(dòng)量以不出現(xiàn)氣促、胸悶、胸痛和下肢浮腫為度，改善了心臟的泵血功能，使心臟供血得到改善，可適當(dāng)從事日常工作和家務(wù)活動(dòng)，體育鍛煉要量力而行。精選課件健康指導(dǎo)3、日常生活指導(dǎo)：（1）衣服不可穿的過緊，避免對(duì)傷口或心臟起搏器造成壓迫。（2）電器設(shè)備和電磁環(huán)境對(duì)起搏器的影響某些電器設(shè)備和電磁環(huán)境可影響起搏器的正常工作。起搏器一旦受到電磁信號(hào)的干擾，會(huì)暫時(shí)不起搏或起搏頻率加快，嚴(yán)重時(shí)會(huì)導(dǎo)致頭暈，甚至?xí)炟省Ｉ钪兴龅降拇蟛糠值募矣秒娖鞑粫?huì)影響起搏器，但要保證電器具有良好接地，漏電的電器會(huì)對(duì)身體和起搏器造成傷害。只有少部分的電器設(shè)備和場(chǎng)所需要注意和避開。通常情況下，如果您在使用或靠近某些電器設(shè)備時(shí)，感覺脈搏異常（如間歇、過緩或過快）甚至頭暈，應(yīng)立即停止使用該設(shè)備或離開該場(chǎng)所，起搏器即可恢復(fù)正常，癥狀也應(yīng)立即緩解。如果上述措施不能使癥狀緩解，通常不是上述原因造成的，應(yīng)到醫(yī)院檢查。精選課件健康指導(dǎo)4、保持良好的生活規(guī)律，合理安排生活，心情要開朗、樂觀、保持情緒穩(wěn)定、少生氣、戒煙酒，進(jìn)食不宜過飽，保證充足的睡眠。安裝起搏器半年內(nèi)要特別注意睡姿，應(yīng)選擇仰臥位，嚴(yán)禁后側(cè)臥位，以免電極脫位。5、術(shù)后教會(huì)患者自測(cè)脈搏，觸摸脈搏可以間接地檢查起搏器的功能，末期探測(cè)可及早發(fā)現(xiàn)電池剩余能量。應(yīng)每天清晨醒來或靜坐15min。連續(xù)一周以上，每日脈搏比以前慢了7次或以上，應(yīng)立即到醫(yī)院就診。精選課件健康指導(dǎo)6、術(shù)后定期復(fù)查：出院前要測(cè)試一下起搏器，無異常即可出院。手術(shù)后一個(gè)月左右到醫(yī)院復(fù)查，以后每隔3個(gè)月左右復(fù)查一次。手術(shù)第12個(gè)月