危重病人營養(yǎng)與代謝支持策略

危重病人營養(yǎng)與代謝支持策略第1頁，共32頁，2023年，2月20日，星期三危重病人代謝特點(diǎn)交感神經(jīng)興奮→胰高血糖素水平升高→肝糖原分解增加，加速糖原異生→血糖升高。皮質(zhì)激素、生長激素水平升高→抑制周圍組織對葡萄糖的利用→血糖升高。胰島素水平下降、腎上腺皮質(zhì)激素水平升高→脂肪動(dòng)員增加→游離脂肪酸水平升高。蛋白質(zhì)分解加速→肌肉釋放氨基酸增加→糖原異生能力增加→尿氮排泄增加，負(fù)氮平衡。

第2頁，共32頁，2023年，2月20日，星期三臨床營養(yǎng)狀態(tài)評定指標(biāo)

根據(jù)體重、血清白蛋白水平、血紅蛋白及淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)作為營養(yǎng)狀態(tài)評定的主要指標(biāo)，如3個(gè)月內(nèi)體重下降超過10%，血清白蛋白低于30g/L，血紅蛋白低于80g/L,淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)少于1.5×109/L者，認(rèn)為存在有營養(yǎng)不良。第3頁，共32頁，2023年，2月20日，星期三常用的蛋白測定結(jié)果蛋白質(zhì)mg/dl正常濃度輕度營養(yǎng)不良中度營養(yǎng)不良重度營養(yǎng)不良白蛋白3.5-52.8-3.52.1-2.7<2.1轉(zhuǎn)鐵蛋白200-400150-200100-150<100前白蛋白10-405-105-10<5第4頁，共32頁，2023年，2月20日，星期三營養(yǎng)不良的類型蛋白質(zhì)-能量營養(yǎng)不良：總能量不足，內(nèi)臟蛋白產(chǎn)生維持正常，體重下降。腫瘤病人。蛋白質(zhì)營養(yǎng)不良：分解代謝應(yīng)激及營養(yǎng)素?cái)z取量不足，內(nèi)臟蛋白消耗，ALB、前白蛋白降低、免疫功能受損，人體測量值正常。嚴(yán)重應(yīng)激?；旌闲蜖I養(yǎng)不良：慢性疾病及由于高代謝應(yīng)激導(dǎo)致饑餓狀態(tài)的病人。第5頁，共32頁，2023年，2月20日，星期三營養(yǎng)支持的時(shí)機(jī)經(jīng)過短時(shí)間的恢復(fù)（48-72小時(shí)），初步糾正各種內(nèi)穩(wěn)態(tài)失衡后盡早給予代謝支持。水、電解質(zhì)與酸堿平衡紊亂基本糾正；休克復(fù)蘇后，循環(huán)、呼吸功能趨于穩(wěn)定；臨床無大出血情況；血糖平穩(wěn)或能在胰島素控制下趨于平穩(wěn)；肝、腎衰竭經(jīng)過初步處理或經(jīng)血液凈化治療趨于穩(wěn)定；膽道梗阻解除。第6頁，共32頁，2023年，2月20日，星期三營養(yǎng)支持的途徑完全腸外營養(yǎng)支持（TotalParenteralNutrition,TPN）腸外營養(yǎng)支持(ParenteralNutrition,PN)腸內(nèi)營養(yǎng)支持（EnteralNutrition，EN）TPN→PN＋EN→EN或口服飲食第7頁，共32頁，2023年，2月20日，星期三重癥病人營養(yǎng)支持的原則合理供給能量，避免過度營養(yǎng)；非蛋白質(zhì)熱量：25-35kcal/kg/d；碳水化合物（總熱量的40%-50%）：葡萄糖2.5-3g/kg/d，熱卡密度4kcal/g，RQ為1；脂肪（總熱量的20-40%）：補(bǔ)充必須脂肪酸，1-1.5g/kg/d，慢滴監(jiān)測血脂與呼吸商,熱卡密度9kcal/g，RQ為0.7；第8頁，共32頁，2023年，2月20日，星期三重癥病人營養(yǎng)支持的原則降低熱氮比至100-150kcal:1gN，蛋白質(zhì)需要量為1.5-2.5g/kg/d（占總熱量的15-20%），熱卡密度4kcal/g，RQ為0.8；只要胃腸功能及解剖允許，應(yīng)選用腸內(nèi)營養(yǎng)支持的方式，小腸營養(yǎng)支持；如胃腸功能障礙，不能耐受腸內(nèi)營養(yǎng)，盡早給予腸外營養(yǎng)，一旦恢復(fù)及早向腸內(nèi)營養(yǎng)過度。密切監(jiān)測及時(shí)調(diào)整：EN溫開水或鹽水，25%，25ml/h,胃殘留超過75ml,小腸超過200ml。第9頁，共32頁，2023年，2月20日，星期三營養(yǎng)支持的方法-PNPN:系指營養(yǎng)素（如蛋白質(zhì)、脂肪、碳水化合物、電解質(zhì)、維生素、微量元素和液體）經(jīng)過胃腸道以外途徑/靜脈系統(tǒng)補(bǔ)充的營養(yǎng)支持形式。中心靜脈腸外營養(yǎng)（CV-PN）外周靜脈腸外營養(yǎng)（PV-PN）第10頁，共32頁，2023年，2月20日，星期三營養(yǎng)支持的方法-PN碳水化合物-葡萄糖，果糖和山梨醇等；葡萄糖：參與蛋白質(zhì)合成，是紅細(xì)胞、白細(xì)胞、神經(jīng)細(xì)胞所必需的能量物質(zhì)。危重病人存在代謝紊亂及胰島素抵抗，葡萄糖利用受限，輸注速度2-2.5mg/kg/min,總量小于200g/d。補(bǔ)充外源性胰島素。第11頁，共32頁，2023年，2月20日，星期三營養(yǎng)支持的方法-PN強(qiáng)化胰島素治療（80-110mg/dl）：入院血糖＞220mg/dl，RI：4U/h;

入院血糖＞110mg/dl，RI：2U/h;血糖＞140mg/dl，RI增加1-2U/h;血糖110-140mg/dl，RI增加0.5-1U/h;血糖80-110mg/dl，RI保持不變;血糖接近于80-110mg/dl，RI調(diào)整0.1-0.5U/h第12頁，共32頁，2023年，2月20日，星期三營養(yǎng)支持的方法-PN血糖降低超過50%，RI減半;血糖60-80mg/dl，據(jù)前次血糖水平下調(diào)RI;血糖40-60mg/dl，停止RI;血糖＜40mg/dl，停RI，靜推10g葡萄糖;第13頁，共32頁，2023年，2月20日，星期三營養(yǎng)支持的方法-PN一般胰島素治療（180-200mg/dl）：入院血糖＞215mg/dl，RI：1U/h;血糖＞200mg/dl，RI增加1U/h;血糖180-200mg/dl，RI保持不變;血糖＜180mg/dl，下調(diào)RI至血糖維持在180-200mg/dl。第14頁，共32頁，2023年，2月20日，星期三營養(yǎng)支持的方法-PN脂肪乳劑：由大豆油或紅花油與卵磷脂、甘油等混合制成的乳化劑，提供必須脂肪酸。其補(bǔ)充量占非蛋白質(zhì)熱量的30%-50%。較好的節(jié)氮效應(yīng)。長鏈甘油三酯含必需脂肪酸，感染應(yīng)激及肝功能障礙氧化受限。中鏈甘油三酯（MCT）,在嚴(yán)重創(chuàng)傷、感染的重癥病人及肝功能障礙、黃疸病人的營養(yǎng)支持。不含必需脂肪酸。第15頁，共32頁，2023年，2月20日，星期三營養(yǎng)支持的方法-PN氨基酸：營養(yǎng)支持常選用平衡氨基酸溶液，含有八種必需氨基酸（EAA）和非必需氨基酸(NEAA),EAA:NEAA為1:1-1:3。蛋白質(zhì)的合成效率與每種蛋白氨基酸的含量有關(guān)。肝功能障礙：AAA肝臟代謝下降，BCAA在骨骼肌等肝外組織氧化代謝增加。BCAA占45%；精氨酸：高氨血癥，影響應(yīng)激后的蛋白質(zhì)潴留，參與蛋白質(zhì)的合成，免疫增強(qiáng)作用。占入氮量的2-3%。谷氨酰胺：最豐富的游離氨基酸，調(diào)節(jié)與促進(jìn)蛋白質(zhì)的合成及機(jī)體的免疫功能，是許多快速生長細(xì)胞的能源物質(zhì)。第16頁，共32頁，2023年，2月20日，星期三營養(yǎng)支持的方法-PN電解質(zhì)鉀：3-5g/d，應(yīng)用胰島素及利尿時(shí)監(jiān)測。鈉：9-11g/d，出入量、第三間隙、腎衰。磷：0.15mmol/kg/d，嚴(yán)重分解代謝0.5mmol/kg/d，可導(dǎo)致紅、白細(xì)胞功能不良，代謝性酸中毒，骨軟化，心肌及呼吸肌收縮無力。鎂：7.5-10mmol/d。鈣：2-3mmol/d。第17頁，共32頁，2023年，2月20日，星期三營養(yǎng)支持的方法-PN

維生素：維生素C、E、A的抗氧化特性。目前在嚴(yán)重感染、創(chuàng)傷早期0.2-0.3g/kg/d。第18頁，共32頁，2023年，2月20日，星期三營養(yǎng)支持的方法-PN相關(guān)并發(fā)癥及處理：導(dǎo)管與代謝。導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥：氣胸、血胸、大血管損傷：靜脈穿刺失誤；空氣栓塞：病人左側(cè)臥位頭低腳高，必要時(shí)右心室穿刺抽氣。導(dǎo)管栓塞與靜脈栓塞：導(dǎo)管相關(guān)性感染第19頁，共32頁，2023年，2月20日，星期三營養(yǎng)支持的方法-PN代謝性并發(fā)癥糖代謝紊亂：高血糖伴滲透性利尿。營養(yǎng)液或含葡萄糖的液體輸注速度過快，2-2.5mg/kg/min；原發(fā)疾病影響胰島素的分泌及糖代謝，如重癥胰腺炎；某些藥物對血糖的影響，如糖皮質(zhì)激素，生長激素等；第20頁，共32頁，2023年，2月20日，星期三營養(yǎng)支持的方法-PN減低葡萄糖的輸注量，適當(dāng)提高脂肪乳劑在非蛋白質(zhì)熱量中的比例。逐步增加葡萄糖的輸注量，使內(nèi)源性胰島素的分泌量逐漸增加。突然停止PN可出現(xiàn)低血糖。補(bǔ)充外源性胰島素，最好應(yīng)用微量泵。營養(yǎng)液持續(xù)、勻速輸注，避免血糖波動(dòng)。密切監(jiān)測血糖濃度，注意血鉀及尿量的改變。第21頁，共32頁，2023年，2月20日，星期三營養(yǎng)支持的方法-PN脂代謝異常：脂肪酸缺乏必需脂肪酸及維生素E補(bǔ)充不足;持續(xù)的葡萄糖輸注使血清胰島素水平升高或外源性補(bǔ)充大量胰島素，使體內(nèi)儲存脂肪的動(dòng)員受到抑制。輸注脂肪乳；如存在脂肪代謝異常及脂肪利用障礙，應(yīng)降低脂肪的補(bǔ)充量為0.5-1g/kg/d，并由1/3或半量開始，監(jiān)測血脂、脂肪廓清以及呼吸商，調(diào)整用量。第22頁，共32頁，2023年，2月20日，星期三營養(yǎng)支持的方法-PN蛋白質(zhì)和氨基酸代謝紊亂血清氨基酸不平衡；高氨血癥：精氨酸、谷氨酸以及天門冬氨酸不足；血BUN升高：腎前性氮質(zhì)血癥，尤其合并有腎功能不全的病人；第23頁，共32頁，2023年，2月20日，星期三營養(yǎng)支持的方法-PN電解質(zhì)失衡：低血鉀：較高濃度的葡萄糖輸注，以及利用外源性胰島素，促使糖原合成，鉀離子進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)；滲透性利尿或應(yīng)用利尿劑使尿鉀排出增多；鉀的補(bǔ)充不足。高血鉀：鉀的補(bǔ)充過多，大量輸血，堿性液體的輸注，腎功能不全。第24頁，共32頁，2023年，2月20日，星期三營養(yǎng)支持的方法-PN肝功能異常與淤膽：臨床表現(xiàn)肝酶譜與膽紅素升高，發(fā)生在較長時(shí)間TPN支持（3-4周）后。原因：上消化道無食物刺激使縮膽囊素等激素分泌減少，肝臟血流受影響及膽汁分泌量減少，糖脂比例不當(dāng)或葡萄糖輸入過多，氨基酸不符合生理需要。降低非蛋白質(zhì)熱量（熱氮比150:1以下）特別是葡萄糖的熱量，以脂肪乳代替部分葡萄糖；及早地啟用胃腸道哪怕是部分腸內(nèi)營養(yǎng)。第25頁，共32頁，2023年，2月20日，星期三營養(yǎng)支持的方法-ENIfthegutworks,useitItissimpleitischeapanditworks第26頁，共32頁，2023年，2月20日，星期三營養(yǎng)支持的方法-EN維持腸粘膜細(xì)胞的結(jié)構(gòu)與功能完整，減少內(nèi)毒素釋放與細(xì)菌易位，保持腸道固有菌群生長，防止菌群失調(diào)；刺激SIgA以及胃酸與胃蛋白酶的分泌，維護(hù)其機(jī)械、免疫與生物屏障。刺激消化性激素、酶，促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)與膽囊收縮，增加內(nèi)臟血流，減少淤膽及膽石的發(fā)生。營養(yǎng)支持效果優(yōu)于PN，并發(fā)癥少，且費(fèi)用低。第27頁，共32頁，2023年，2月20日，星期三營養(yǎng)支持的方法-EN制劑種類與選擇要素飲食：治療飲食，不含高分子蛋白，不需要或較少需要消化，吸收完全刺激小。營養(yǎng)初始，能全力、愛倫多和百普素。整蛋配方飲食：補(bǔ)充的氮以整蛋白形式提供，經(jīng)過消化才能吸收，一般用于胃腸功能逐漸恢復(fù)，消化吸收良好的危重病人，如安素。勻漿膳：肉、蛋、肝、面包、豆制品及水果蔬菜等加工混合勻漿，成分全面，接近正常飲食。混合奶：牛奶、豆?jié){、雞蛋、奶糕、糖、植物油加工成糊狀。消化道負(fù)擔(dān)小。第28頁，共32頁，2023年，2月20日，星期三營養(yǎng)支持的方法-EN腸內(nèi)營養(yǎng)并發(fā)癥及處理：機(jī)械性并發(fā)癥：導(dǎo)管過粗，材料較硬造成的咽部刺激和粘膜損傷，營養(yǎng)管堵塞及導(dǎo)管異位。呼吸道并發(fā)癥：誤吸與肺部感染，多發(fā)生于昏迷、導(dǎo)管位置及胃排空不良時(shí)。胃腸道并發(fā)癥：如惡心、嘔吐、腹脹、腸痙攣、胃潴留等，可能與不適當(dāng)營養(yǎng)制品配方或輸注速度與濃度有關(guān)。代謝并發(fā)癥：葡萄糖不耐受，電解質(zhì)失衡及某些營養(yǎng)素缺乏或過剩。第29頁，共32頁，2023年，2月20日，星期三危重病人營養(yǎng)支持的監(jiān)測尿氮與氮平衡：24h入氮量=輸注的氨基酸液總氮量+腸內(nèi)途徑補(bǔ)充的蛋白質(zhì)量/6.2524h氮排出量（g）=24h尿素氮+2(糞、汗氮)+2（其他）[禁食狀態(tài)，糞氮不計(jì)]氨基酸制劑標(biāo)明含氮量，如8.4%復(fù)方氨基酸含氮量為

14g/l，11.4%含氮量為18g/l；隨著應(yīng)激水平的提高，尿氮量增加，非應(yīng)激狀態(tài)下饑餓時(shí)尿氮丟失量小于8g/d；輕度應(yīng)激8-12g/d；中度應(yīng)激13-18g/d；重度應(yīng)激大于18g/d；第30頁，共32頁，2023年，2月20日，星期三危重病人營養(yǎng)支持的監(jiān)測液體平衡：準(zhǔn)確測量24小