哮喘的病因和治療課件

患者女性，18歲。因氣急、不能平臥30多小時(shí)而急診入院?；颊哂谧蛉丈衔缦雀斜茄拾W、打噴嚏和流清涕，隨即胸悶、咳嗽、咳粘痰，而后發(fā)生呼吸困難，氣急不能平臥。曾自服氨茶堿片，未見好轉(zhuǎn)。今天上午起氣急轉(zhuǎn)劇，出現(xiàn)張口呼吸，嚴(yán)重喘鳴，以致口唇青紫、大汗淋漓、四肢厥冷，感到十分痛苦，心里十分害怕。雖去當(dāng)?shù)匦l(wèi)生室打針服藥治療（藥名不詳），仍未見好轉(zhuǎn)，故連夜急診就醫(yī)。患者以往有類似發(fā)作史，但均比這次輕。體檢：T37.℃，P124次/分，R32次/分，BP13.3/8kPa。急性病容，端坐位，表情痛苦，精神不佳。口唇發(fā)紺，頸靜脈怒張。胸廓較膨隆，雙側(cè)語(yǔ)顫均減弱，扣診呈過清音。心律齊，心臟無(wú)明顯雜音。肝、脾未觸及。輔助檢查：血液白細(xì)胞計(jì)數(shù)8×109/L，其中中性粒細(xì)胞占70%，淋巴細(xì)胞22%，嗜酸性粒細(xì)胞8%；X線透視見肺氣腫征象，兩肺紋理粗亂。請(qǐng)結(jié)合病例解答：⑴本病例應(yīng)診斷為什么疾??？診斷依據(jù)有什么？⑵該患者的臨床表現(xiàn)程度如何？若得不到及時(shí)有效的處理，該患者可能會(huì)發(fā)生什么情況？⑶該患者存在哪些的主要護(hù)理問題？哮喘的流行病學(xué)概況定義：由嗜酸性粒細(xì)胞、肥大細(xì)胞和T淋巴細(xì)胞等多種炎癥細(xì)胞參與的氣道慢性炎癥。這種炎癥使易感者對(duì)各種激發(fā)因子具有氣道高反應(yīng)性，并導(dǎo)致不同程度的廣泛可逆性氣道阻塞癥狀。

流行病學(xué)情況1.常發(fā)生于過敏體質(zhì)和支氣管反應(yīng)性過度增高的病人。其發(fā)生與變態(tài)反應(yīng)關(guān)系密切,可發(fā)生于任何年齡.但50%以上在12歲以前發(fā)病,部分患者進(jìn)入青春期后可緩解.2.兒童患者男：女=1.5~3.3:1,成年患者男女病率相近,約20%患者有哮喘家族史.3.本病后期可繼發(fā)COPD與肺心病,急性期可并發(fā)氣胸，縱隔氣腫,肺不張,肺炎1、主訴：癥狀、體征及其經(jīng)過時(shí)間；癥狀發(fā)作性喘息或伴有哮鳴音的呼氣性呼吸困難或發(fā)作性胸悶和咳嗽，干咳或白色泡末痰，端坐呼吸。體征雙肺廣泛哮鳴音呼氣音延長(zhǎng)奇脈、胸腹反常運(yùn)動(dòng)、發(fā)紺、意識(shí)障礙并發(fā)癥自發(fā)性氣胸、縱隔氣腫、肺不張、COPD、肺心病等第一部分護(hù)理評(píng)估

哮喘的現(xiàn)代觀點(diǎn)抗原巨噬細(xì)胞/樹突細(xì)胞肥大細(xì)胞中性粒細(xì)胞

Th2細(xì)胞嗜酸性細(xì)胞上皮脫落上皮纖維化感覺神經(jīng)激活膽堿能反射神經(jīng)激活平滑肌收縮，肥大增生黏液栓黏液分泌過多血管擴(kuò)張新血管形成血管滲出水腫

二、癥狀體征評(píng)估1、前驅(qū)癥狀:過敏性哮喘有干咳、打噴嚏、流淚2、發(fā)作期典型表現(xiàn):發(fā)作性呼氣性呼吸困難為突出癥狀，伴咳嗽，哮鳴音；3、體征：端坐位，輔助呼吸肌活動(dòng)明顯增強(qiáng)，可有紫紺、大汗、奇脈、頸靜脈怒張，呼吸音顯著減弱或沉默胸，胸廓脹滿呈吸氣狀態(tài)。三、輔助檢查的評(píng)估1、血常規(guī)：EO升高，合并感染W(wǎng)BC及N升高2、痰檢:EO升高，陳舊痰標(biāo)本中可見庫(kù)氏曼螺旋體.夏課雷登結(jié)晶。3.X-Ray:透亮度增加，肺下界下移。4、肺功能:殘氣量增加，呼氣峰值降低。5、血?dú)夥治?PaO2降低，初期由于過度通氣PaCO2下降，表現(xiàn)為呼堿；重者氣道阻塞PaCO2升高，表現(xiàn)為呼酸；缺氧明顯者可合并代酸。6、過敏原皮膚檢測(cè):(過敏原浸出液)哮喘急性發(fā)作嚴(yán)重度分級(jí)體位心動(dòng)過速或過緩脈搏/分無(wú)喘息喘息胸腹矛盾呼吸輔助呼吸肌和三凹征呼吸頻率嗜睡或意識(shí)模糊精神狀態(tài)講話方式呼吸急促危重臨床特點(diǎn)＞120100-120＜100通常響亮響亮中度，常在呼吸末出現(xiàn)常有常有多無(wú)常＞30/分增快增快經(jīng)常出現(xiàn)煩躁經(jīng)常出現(xiàn)煩躁可有煩躁單字成短語(yǔ)能成句休息時(shí)稍事活動(dòng)走路時(shí)重度中度輕度可平臥喜坐位端坐呼吸不能講話初始吸入支氣管擴(kuò)張劑后PEF占預(yù)計(jì)值或個(gè)人最佳值%奇脈＜50%（100L/分成人）或作用持續(xù)時(shí)間＜2小時(shí)50~70%＞70%成人＞25mmHg兒童20-40mmHg10-25mmHg消失，提示呼吸肌疲勞常有可有無(wú)危重重度中度輕度臨床特點(diǎn)和/或PaCO2≤90%90-95%＞95%SaO2%（吸入空氣）可能出現(xiàn)呼吸衰竭＞45mmHg≤45mmHg＜40mmHg可能有紫紺＜60mmHg60～80mmHg正常PaO2(吸入空氣）pH降低哮喘急性發(fā)作嚴(yán)重度分級(jí)病因與病理生理診斷：病因診斷1、血常規(guī)檢查：嗜酸性粒細(xì)胞比值為8%，它的增高主要見于過敏原因和寄生蟲感染。2、病史分析：患者于昨日上午先感鼻咽癢、打噴嚏和流清涕，其起病表現(xiàn)與過敏的先驅(qū)表現(xiàn)相似。3、過敏性哮喘常在童年，青少年時(shí)發(fā)??；內(nèi)源性哮喘則常發(fā)生于成年人。病理生理診斷1、患者胸悶、咳嗽、咳粘痰，而后發(fā)生呼吸困難，氣急不能平臥。2、胸透結(jié)果顯示為肺氣腫征象，兩肺紋理粗亂。3、氨茶堿是支氣管舒張藥，常用于哮喘的治療，患者此次發(fā)病曾自服氨茶堿片，而且患者以往有類似發(fā)作史。4、體溫與血常規(guī)檢查：體溫稍高，WBC計(jì)數(shù)正常。四、心理社會(huì)評(píng)估1、疾病反復(fù)發(fā)作對(duì)學(xué)習(xí)、工作的影響；2、對(duì)疾病及治療方案認(rèn)識(shí)程度的評(píng)估；3、呼吸困難引起的心理反應(yīng)評(píng)估；4、知識(shí)水平、職業(yè)、經(jīng)濟(jì)狀況的評(píng)估；5、家庭、社會(huì)支持狀況的評(píng)估；6、尋求支持的態(tài)度、積極性的評(píng)估。治療要點(diǎn)1、脫離變應(yīng)原2、藥物支氣管舒張藥（舒張支氣管）：β2受體激動(dòng)劑（長(zhǎng)效、短效）（吸入、口服、靜脈）：是控制急性發(fā)作的首選藥物，只控制癥狀，不降低氣道高反應(yīng)性，不逆轉(zhuǎn)氣道炎癥。吸入：沙丁胺醇、特布他林、沙美特羅（長(zhǎng)效）等?？诜禾夭妓帧嗖继亓_（長(zhǎng)效）茶堿類（口服、靜脈）抗膽堿藥（吸入）（溴化異丙脫品）：多與β2受體激動(dòng)劑聯(lián)合應(yīng)用抗炎藥（阻止氣道炎癥，降低氣道高反應(yīng)性）糖皮質(zhì)激素（吸入、口服、靜脈）：是防治哮喘最有效的抗炎藥物色苷酸鈉（吸入）：非激素抗炎藥，多用于運(yùn)動(dòng)性哮喘其他酮替芬白三烯受體拮抗劑（順爾寧）等非急性發(fā)作期的治療病情嚴(yán)重度分級(jí)每日的哮喘控制藥物其它治療選擇一級(jí)間隙發(fā)作不需任何藥物二級(jí)輕度發(fā)作低劑量吸入型糖皮質(zhì)激素茶堿緩釋片或色甘酸鈉或白三烯受體調(diào)節(jié)劑三級(jí)中度持續(xù)低到中劑量吸入型糖皮質(zhì)激素加吸入型長(zhǎng)效β2激動(dòng)劑中劑量吸入型糖皮質(zhì)激素加茶堿緩釋片或中劑量吸入型糖皮質(zhì)激素加吸入型長(zhǎng)效β2激動(dòng)劑或高劑量吸入型糖皮質(zhì)激素或中劑量吸入型糖皮質(zhì)激素加白三烯受體調(diào)節(jié)劑四級(jí)重度持續(xù)高劑量吸入型糖皮質(zhì)激素加吸入型長(zhǎng)效β2激動(dòng)劑，如果需要可加用以下一種或多種治療：茶堿緩釋片白三烯受體調(diào)節(jié)劑口服長(zhǎng)效β2激動(dòng)劑口服糖皮質(zhì)激素第二部分護(hù)理診斷1、清理呼吸道無(wú)效：2、低效型呼吸型態(tài)或氣體交換受損：3、有體液不足的危險(xiǎn)：定義：個(gè)體處于可能經(jīng)受的血管,細(xì)胞或細(xì)胞間的脫水狀態(tài)。相關(guān)因素：張口呼吸、大汗致體液?jiǎn)适н^多。4、知識(shí)缺乏：定義：病人處于缺乏一些特有信息（有關(guān)自理,疾病處理與保健方面的知識(shí)和技能）的狀態(tài).診斷依據(jù)：自訴缺乏有關(guān)知識(shí)和技能并尋求信息；沒有正確執(zhí)行醫(yī)生、護(hù)士的囑咐；表現(xiàn)出由于缺乏信息和誤解而出現(xiàn)的心理改變。相關(guān)因素：已存在的或新出現(xiàn)的醫(yī)療問題；過去沒有接觸過的事物；認(rèn)知上的限制；文化，語(yǔ)言不同或不熟悉的信息資源。5、焦慮、恐懼：診斷依據(jù)：患者感到十分痛苦，心里十分害怕；引起的原因張口呼吸，嚴(yán)重喘鳴，以致口唇青紫、大汗淋漓、四肢厥冷；P124次/分，R32次/分；相關(guān)因素：呼吸極度困難

第三部分制定護(hù)理計(jì)劃

護(hù)理措施1、協(xié)助患者取舒適的半坐位或坐位；2、給予精神和心理護(hù)理；3、氣促明顯者給予低流量鼻導(dǎo)管吸氧；4、適當(dāng)提高室內(nèi)濕度,減少水分散失；5、出汗多者注意保持身體干燥,避免受涼；6、異常緊張煩躁者可給予安定,水合氯醛等；7、清除積痰,盡量保持呼吸道通暢；8、按醫(yī)囑進(jìn)行靜脈補(bǔ)液,解痙、抗炎治療；9、嚴(yán)密觀察生命體征,深重,尿量，如有異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生；10、對(duì)治療計(jì)劃及出現(xiàn)新的醫(yī)療問題給予解釋說明；11、幫助病人及家屬獲得必備的,及其想了解的有關(guān)哮喘的知識(shí)，使病人了解到通過合理治療，積極預(yù)防，可達(dá)到完全緩解或控制；12、幫助病人識(shí)別過敏原或誘因,教給其預(yù)防方法措施；13、給病人講解合理用藥的意義及其有關(guān)副作用的觀察與處理方法；14、給病人講解,演示吸入器的用法,清洗保養(yǎng)等知識(shí)和技能；15、教給病人病情自我監(jiān)測(cè)方法及出現(xiàn)什么情況應(yīng)及時(shí)就醫(yī)16、藥物治療的護(hù)理

(1)β2受體興奮劑：起效最快，適于IAR患者。

副作用:氣道反應(yīng)性加重，頭痛,心悸等.(2)氨茶堿：適用于各類哮喘，但有心衰之外的心臟病,低BP及甲亢時(shí)慎用

副作用:心律失常、BP降低、癲癇

(3)抗膽堿能藥物:副作用:口干,痰粘稠,尿潴留,瞳孔散大.(4)Ca2+拮抗劑:適于運(yùn)動(dòng)性哮喘(低BP慎用)(5)激素: