妊娠晚期出血

妊娠晚期出血第1頁，共31頁，2023年，2月20日，星期四教學(xué)重點(diǎn):22023/4/6掌握掌握前置胎盤、胎盤早剝的概念。熟悉疾病的分類、病因、臨床表現(xiàn)及對母兒的危害。了解了解疾病的診斷和治療原則。第2頁，共31頁，2023年，2月20日，星期四第一節(jié)胎盤早剝第一節(jié)胎盤早剝Placentalabruption32023/4/6第3頁，共31頁，2023年，2月20日，星期四概念胎盤早剝:

妊娠20周以后或分娩期正常位置的胎盤在胎兒娩出前部分或全部從子宮壁剝離.嚴(yán)重并發(fā)癥起病急、發(fā)展快發(fā)病率：國外1%~2%，國內(nèi)0.46%~2.1%42023/4/6第4頁，共31頁，2023年，2月20日，星期四病因孕婦血管病變機(jī)械性因素宮腔內(nèi)壓力驟降子宮靜脈壓突然升高其他52023/4/6第5頁，共31頁，2023年，2月20日，星期四病理主要病理改變是底蛻膜出血并形成血腫,使胎盤從附著處分離.病理類型:顯性(revealed)隱性(concealed)混合性(mixedbleeding)子宮胎盤卒中(uteroplacentalapoplexy)62023/4/6第6頁，共31頁，2023年，2月20日，星期四子宮胎盤卒中子宮胎盤卒中

又稱庫弗萊爾子宮，是由于胎盤后血腫增大，局部壓力的增加，血液浸入子宮肌層，當(dāng)血液滲透至子宮漿膜層時(shí)，子宮表面呈現(xiàn)紫藍(lán)色瘀斑?？梢鹱訉m肌纖維分離、斷裂甚至變性，收縮力減弱，造成產(chǎn)后出血。72023/4/6第7頁，共31頁，2023年，2月20日，星期四82023/4/6病理生理改變母體血循環(huán)進(jìn)入組織凝血活酶剝離處絨毛和蛻膜釋放激活母體凝血系統(tǒng)導(dǎo)致彌散性血管內(nèi)凝血促凝物質(zhì)的不斷進(jìn)入母血激活纖容系統(tǒng),產(chǎn)生大量FDP繼發(fā)纖溶亢進(jìn)凝血功能障礙消耗性出血第8頁，共31頁，2023年，2月20日，星期四臨床表現(xiàn)及分類:

根據(jù)病情嚴(yán)重程度，Sher將胎盤早剝分為3度

Ⅰ度：多見于分娩期，剝離面積小癥狀：伴輕微腹痛或無腹痛，陰道流血，貧血癥狀不明顯。

體征：子宮軟，大上如孕周，胎位清，胎心好，產(chǎn)后檢查胎盤見凝塊或壓跡。

92023/4/6第9頁，共31頁，2023年，2月20日，星期四臨床表現(xiàn)及分類：Ⅱ度：

胎盤剝離面積達(dá)胎盤面積1／3左右。

癥狀：突發(fā)性持續(xù)性腹痛、腰酸、腰背痛，疼痛程度與胎盤后積血多少成正比。

體狀：子宮大于孕周，宮底可進(jìn)行性增高，子宮壓痛，胎位可及，胎兒存活。102023/4/6第10頁，共31頁，2023年，2月20日，星期四臨床表現(xiàn)及分類：Ⅲ度：胎盤剝離面超過1/2

癥狀較Ⅱ度加重。出現(xiàn)惡心、嘔吐、面色蒼白、四肢濕冷、脈搏細(xì)數(shù)、血壓下降等休克癥狀。

程度與外出血不成比例，體征子宮硬如板狀，宮縮無間隙，胎位不清，胎心消失。伴或不伴凝血障礙。112023/4/6第11頁，共31頁，2023年，2月20日，星期四輔助檢查B型超聲檢查：典型聲像圖：胎盤與子宮壁之間出現(xiàn)邊緣不清的液性低回聲區(qū)，胎盤異常增厚或邊緣“圓形”裂開。

122023/4/6第12頁，共31頁，2023年，2月20日，星期四輔助檢查實(shí)驗(yàn)室檢查：全血細(xì)胞計(jì)凝血功能檢查：腎功能二氧化碳結(jié)合力132023/4/6第13頁，共31頁，2023年，2月20日，星期四診斷與鑒別診斷：根據(jù)臨床表現(xiàn)診斷Ⅰ度應(yīng)與前置胎盤相鑒別Ⅱ度及Ⅲ度應(yīng)與先兆子宮破裂相鑒別142023/4/6第14頁，共31頁，2023年，2月20日，星期四并發(fā)癥并發(fā)癥DIC產(chǎn)后出血急性腎功能衰竭羊水栓塞152023/4/6第15頁，共31頁，2023年，2月20日，星期四對母兒的影響對母兒的影響：貧血、剖宮產(chǎn)率、產(chǎn)后出血率、DIC發(fā)生率均升高。胎兒急性缺氧，新生兒窒息、早產(chǎn)率，圍產(chǎn)兒死亡率約11.9%。162023/4/6第16頁，共31頁，2023年，2月20日，星期四治療應(yīng)及時(shí)診斷，積極治療：糾正休克及時(shí)終止妊娠陰道分娩剖宮產(chǎn)：適應(yīng)征Ⅱ度，初產(chǎn)婦Ⅰ度，有胎兒窘迫

Ⅲ度產(chǎn)婦病情惡化，胎兒已死，產(chǎn)程長破膜后產(chǎn)程無進(jìn)展。

172023/4/6第17頁，共31頁，2023年，2月20日，星期四治療并發(fā)癥的處理凝血功能障礙補(bǔ)充凝血因子肝素的應(yīng)用抗纖溶藥物的應(yīng)用腎衰竭產(chǎn)后出血182023/4/6第18頁，共31頁，2023年，2月20日，星期四第二節(jié)前置胎盤placentaprevia192023/4/6第19頁，共31頁，2023年，2月20日，星期四定義前置胎盤

正常胎盤附著于子宮體的后壁、前壁或側(cè)壁，妊娠28周后，胎盤附著于子宮下段，甚至胎盤下緣達(dá)到或覆蓋宮頸內(nèi)口處，其位置低于胎兒先露部，稱為前置胎盤。發(fā)生率：國外0.5%，國內(nèi)0.20~1.57%;202023/4/6第20頁，共31頁，2023年，2月20日，星期四病因病因不清，可能與以下因素有關(guān)子宮內(nèi)膜病變或損傷胎盤異常受精卵滋養(yǎng)層發(fā)育遲緩212023/4/6第21頁，共31頁，2023年，2月20日，星期四分類:完全性前置胎盤(completeplacentaprevia)部分性（partialplacentalprevia)邊緣性（marginalplacentalprevia)222023/4/6第22頁，共31頁，2023年，2月20日，星期四分類低置胎盤胎盤邊緣極為接近但未達(dá)到宮頸內(nèi)口。類型隨產(chǎn)程而改變，診斷以最后一次檢查結(jié)果決定其分類.232023/4/6第23頁，共31頁，2023年，2月20日，星期四臨床表現(xiàn)癥狀：妊娠晚期或臨產(chǎn)時(shí),發(fā)生的無誘因、無痛性反復(fù)性陰道流血。出血的多少及出血發(fā)生的早晚與前置胎盤種類有關(guān).

貧血程度與出血量有關(guān)。胎兒缺氧窒息發(fā)生較晚。242023/4/6第24頁，共31頁，2023年，2月20日，星期四臨床表現(xiàn)體征：失血體征腹部檢查:

子宮大小與停經(jīng)周數(shù)相符;子宮下段有胎盤占據(jù);胎頭高浮或胎位異常。臨產(chǎn)后宮縮有間歇嚴(yán)重者可胎死宮內(nèi)。252023/4/6第25頁，共31頁，2023年，2月20日，星期四診斷病史及臨床表現(xiàn)輔助檢查：

B型超聲檢查產(chǎn)后檢查胎盤和胎膜262023/4/6第26頁，共31頁，2023年，2月20日，星期四鑒別診斷胎盤早剝臍帶帆狀附著前置血管破裂胎盤邊緣血竇破裂宮頸病變等272023/4/6第27頁，共31頁，2023年，2月20日，星期四對母兒的影響對母兒的影響產(chǎn)后出血植入性胎盤產(chǎn)褥感染早產(chǎn)及圍生兒死亡率高282023/4/6第28頁，共31頁，2023年，2月20日，星期四處理處理原則：

抑制宮縮、止血、糾正貧血和預(yù)防感染

綜合考慮，作出合適的處理方法。期待療法

目的是提高圍生兒存活率，前提是必須在保證孕婦安全的情況下，延長孕周以達(dá)到或接近足月。

適用于妊娠＜34周，胎兒體重＜2000g。

292023/4/6第29頁，共31頁，2023年，2月20日，星期四處理期待療法

方法：1、住院，絕對臥床休息（左側(cè)臥位），減少刺激，避免出血2、定時(shí)吸氧，3次/日,1小時(shí)/次3、適當(dāng)給予鎮(zhèn)靜劑4、宮縮抑制劑5、促胎肺成熟地塞米松10mg2