低血糖與糖尿病金華

低血糖與糖尿病金華第1頁，共30頁，2023年，2月20日，星期三DCCT:

低血糖發(fā)生率與HbA1c達(dá)標(biāo)率及糖尿病并發(fā)癥相關(guān)HbA1c(%)5.56.06.57.07.58.08.59.09.510.0糖尿病微血管并發(fā)癥低血糖10.5DCCTResearchGroup.N.Eng.J.Med.1993;329:977–986.第2頁，共30頁，2023年，2月20日，星期三ACCORD事后流行病學(xué)分析

嚴(yán)重低血糖與糖尿病病程，年齡，BMI，血肌酐水平，神經(jīng)病變相關(guān)第3頁，共30頁，2023年，2月20日，星期三VADT

低血糖是心血管事件的重要危險因素對心血管有益對心血管有害EASD2008風(fēng)險化第4頁，共30頁，2023年，2月20日，星期三一次嚴(yán)重的醫(yī)源性低血糖或由此誘發(fā)的心血管事件可能會抵消一生維持血糖在正常范圍所帶來的益處第5頁，共30頁，2023年，2月20日，星期三人體對低血糖與高血糖的容忍度不同MetabolicSyndromeandRobustnessTradeoffs.Diabetes.2004Dec;53Suppl3:S6-S15.低血糖高血糖第6頁，共30頁，2023年，2月20日，星期三嚴(yán)重神經(jīng)低血糖癥意識水平降低驚厥昏迷神經(jīng)生理學(xué)機(jī)能障礙誘發(fā)的反應(yīng)癥狀發(fā)作自發(fā)的神經(jīng)低血糖抑制內(nèi)源性胰島素分泌4.6mmol/L拮抗激素釋放胰高血糖素腎上腺素3.8mmol/L3.2-2.8mmol/L3.0-2.4mmol/L2.8mmol/L認(rèn)知功能障礙無法完成復(fù)雜任務(wù)EEG改變發(fā)作3.0mmol/L<1.5mmol/L不同血糖水平的低血糖反應(yīng)第7頁，共30頁，2023年，2月20日，星期三低血糖的定義、診斷和分級由多種原因引起的血糖濃度過低狀態(tài)；血糖降低并出現(xiàn)相應(yīng)的癥狀及體征時，稱為低血糖癥診斷標(biāo)準(zhǔn)：美國糖尿病學(xué)會、加拿大糖尿病學(xué)會、歐洲藥品管理局的最新診斷標(biāo)準(zhǔn)血糖水平≤3.9mmol/L(70mg/dl)即可診斷為低血糖低血糖的臨床分級DiabetMed,2008,25:245-254;JClinEndocrinolMetab,2009,94:709-7第8頁，共30頁，2023年，2月20日，星期三ADA和ENDO的糖尿病低血糖分類嚴(yán)重低血糖癥狀性低血糖無癥狀低血糖可能的癥狀性低血糖假性低血糖第9頁，共30頁，2023年，2月20日，星期三低血糖的危險因素傳統(tǒng)危險因素、對抗低血糖的防衛(wèi)機(jī)制減弱的危險因素社會因素：醫(yī)療衛(wèi)生體制不健全、城市與農(nóng)村資源配置懸殊醫(yī)保覆蓋血糖儀和試紙、落后地區(qū)藥品配給不足患者依從性差、缺乏自我管理能力第10頁，共30頁，2023年，2月20日，星期三低血糖的發(fā)生率1型糖尿病多不能避免，每周2次癥狀性低血糖，一生中可發(fā)作數(shù)千次30~40%患者每年均發(fā)生嚴(yán)重低血糖（發(fā)生率1~1.7次[患者/年]），可伴癲癇或昏迷2型糖尿病發(fā)生率較T1DM低，病程早期不常見嚴(yán)重低血糖事件胰島素治療最初幾年，低血糖風(fēng)險相對較低，病程后期風(fēng)險增高，強(qiáng)化治療低血糖發(fā)生率增加Diabetologia,2007,50:1140-1147；NEnglJMed,1993,329:977-986.;DiabetMed,2006,23:750-756；DiabetMed,2005,22:749-755;DiabetMed,2003,20:1016-1021；Lancet,2009,373:1765-1772.第11頁，共30頁，2023年，2月20日，星期三低血糖的危害持續(xù)性嚴(yán)重低血糖會引起意識喪失，造成永久性神經(jīng)損傷，甚至死亡；低血糖是2型糖尿病患者達(dá)到血糖控制的主要障礙，尤其是胰島素治療的患者；反復(fù)低血糖將導(dǎo)致高血糖狀態(tài)而增加糖尿病并發(fā)癥風(fēng)險，降低患者生活治質(zhì)量、增加醫(yī)療花費(fèi)。第12頁，共30頁，2023年，2月20日，星期三低血糖的處理原則降糖治療者血糖驟降或<3.9mmol/L時，采取措施、調(diào)整治療方案；反復(fù)發(fā)生低血糖者，考慮各種引發(fā)低血糖的危險因素；發(fā)生無感知低血糖者，應(yīng)放寬血糖控制目標(biāo)，嚴(yán)格避免再次發(fā)生；低血糖的治療方法：神智清醒可吞咽者，推薦進(jìn)食碳水化合物，不能安全進(jìn)食者則需胃腸道外給糖或藥糾正低血糖第13頁，共30頁，2023年，2月20日，星期三低血糖處理方法大多數(shù)無癥狀性或輕、中度癥狀性低血糖可由患者自行治療口服15~20g葡萄糖，臨床癥狀一般在15~20min內(nèi)緩解；胰島素誘發(fā)者，口服葡萄糖后血糖升高的時間據(jù)胰島素藥效維持時間有所不同；在血糖水平升高后不久，如使用長效口服降糖藥或中長效胰島素者應(yīng)多進(jìn)食點(diǎn)心或進(jìn)餐，并連續(xù)監(jiān)測血糖無法口服碳水化合物者，通過胃腸外途徑進(jìn)行治療。標(biāo)準(zhǔn)治療方法-靜脈注射葡萄糖；標(biāo)準(zhǔn)初始計量-25g傳統(tǒng)方法（50ml50%葡萄糖）葡萄糖濃度大，對組織毒性大；重要的是葡萄糖的總量，推100ml25%，150~250ml10%的葡萄糖更安全盡早改為進(jìn)食，監(jiān)測血糖第14頁，共30頁，2023年，2月20日，星期三低血糖處理流程意識障礙者意識清楚者口服15~20g糖類食品(葡萄糖為佳)給予50%葡萄糖液20~40ml靜推,或胰高血糖素0.5~1mg，肌注血糖仍≤3.9mmol/L，再給予葡萄糖口服或靜推血糖仍≤3.0mmol/L，繼續(xù)給予50%葡萄糖60ml靜脈注射每15min監(jiān)測血糖1次低血糖已糾正:●了解發(fā)生低血糖的原因,調(diào)整用藥。伴意識障礙者，還可放松短期內(nèi)的血糖控制目標(biāo)●注意低血糖癥誘發(fā)的心、腦血管疾病●建議患者經(jīng)常進(jìn)行自我血糖監(jiān)測，有條件者可進(jìn)行動態(tài)血糖監(jiān)測●對患者實(shí)施糖尿病教育,攜帶糖尿病急救卡，兒童或老年患者的家屬要進(jìn)行相關(guān)培訓(xùn)懷疑低血糖時立即測定血糖水平，以明確診斷；無法測定血糖時暫按低血糖處理血糖在3.9mmol/L以上，但距離下一次就餐時間在1h以上，給予含淀粉或蛋白質(zhì)食物低血糖未糾正：●靜脈注射5%或者10%的葡萄糖，或加用糖皮質(zhì)激素●注意長效磺脲類藥物或中、長效胰島素所致低血糖不易糾正，且持續(xù)時間較長，可能需要長時間葡萄糖輸注●意識恢復(fù)后至少監(jiān)測血糖24~48h第15頁，共30頁，2023年，2月20日，星期三低血糖的預(yù)防

HbA1控制目標(biāo)個體化安全前提下，盡可能降低HbA1c，通常定在7%以下；HbA1c很低者，應(yīng)注意發(fā)生低血糖的可能；糖尿病病程>15年、有無感知低血糖病史、嚴(yán)重伴發(fā)病或全天血糖波動較大并反復(fù)出現(xiàn)低血糖癥狀者，難以設(shè)定HbA1c靶目標(biāo)。重在避免低血糖，HbA1c控制在7%~9%。中華內(nèi)分泌代謝雜志，2011,27:371-374第16頁，共30頁，2023年，2月20日，星期三血糖控制目標(biāo)HbA1c<7.0%(平均血糖150-160mg/dl[8.3-8.9mmol/l])空腹血糖<130mg/dl(7.2mmol/l)餐后血糖<180mg/dl(10.0mmol/l)DiabetesCare,

Diabetologia.19

April2012血糖控制的目標(biāo)ADA-EASDPositionStatement:ManagementofHyperglycemiainT2DM個體化治療是關(guān)鍵年輕健康者應(yīng)有嚴(yán)格的血糖控制（6.0-6.5%)長者、合并癥患者、易患低血糖者(7.5-8.0%+)避免低血糖第17頁，共30頁，2023年，2月20日，星期三低血糖的預(yù)防

患者的管理和教育與患者保持隨訪和聯(lián)系，跟蹤和監(jiān)測治療情況；加強(qiáng)患者教育，幫助正確認(rèn)識和識別低血糖，以預(yù)防發(fā)生；關(guān)注低血糖情況，尤其是使用胰島素和胰島素促泌劑的患者；與家屬溝通發(fā)現(xiàn)低血糖線索第18頁，共30頁，2023年，2月20日，星期三低血糖的預(yù)防

自我血糖監(jiān)測（SMBG）建議所有糖尿病患者都進(jìn)行SMBG，尤胰島素治療者；胰島素治療者每日至少3次SMBG，可根不同治療制定個體化監(jiān)測方案；有低血糖表現(xiàn)隨時測血糖；出現(xiàn)不可解釋的空腹高血糖或夜間低血糖，應(yīng)監(jiān)測夜間血糖；SBMG指導(dǎo)下仍無法解釋的低血糖、T1DM患者、胰島素強(qiáng)化治療的T2DM，建議行動態(tài)血糖監(jiān)測。х需監(jiān)測血糖的時間點(diǎn)√可酌情選擇監(jiān)測血糖的時間點(diǎn)第19頁，共30頁，2023年，2月20日，星期三各種治療方案的低血糖風(fēng)險回顧和推薦2型糖尿病口服降糖藥物治療胰島素治療1型糖尿病胰島素治療糖尿病治療方案抗高血糖治療二甲雙胍噻唑烷二酮a-糖苷酶抑制劑降糖治療磺脲類格列奈類胰島素第20頁，共30頁，2023年，2月20日，星期三2型糖尿病口服降糖藥物治療與低血糖

一些胰島素促泌劑易導(dǎo)致低血糖風(fēng)險升高不同促泌劑低血糖發(fā)生風(fēng)險存在差異，傳統(tǒng)磺脲類藥物低血糖發(fā)生率相對較高對于低血糖高危人群，推薦使用低血糖風(fēng)險較小的藥物一些新的降糖藥物如DPP-4抑制劑、GLP-1受體激動劑低血糖的發(fā)生風(fēng)險有所降低第21頁，共30頁，2023年，2月20日，星期三格列苯脲相對于其他促泌劑低血糖風(fēng)險較高入選1966-2005年間的平行隨機(jī)對照研究，比較格列苯脲和其他促泌劑（磺脲類和格列奈類）單藥治療的低血糖發(fā)生風(fēng)險和其他的促泌劑相比，格列苯脲治療發(fā)生至少一次低血糖的風(fēng)險增加了52%DiabetesCare30:389–394,2007第22頁，共30頁，2023年，2月20日，星期三ADVANCE以格列齊特緩釋片為基礎(chǔ)的降糖治療嚴(yán)重低血糖年發(fā)生率低于UKPDS采用格列本脲和氯磺丙脲為基礎(chǔ)的降糖治療（1b級,1b級）嚴(yán)重低血糖事件發(fā)生率(每100患者/年),%Lancet.1998;352:837-853NEnglJMed.2008;358:2560-2572.4.6%第23頁，共30頁，2023年，2月20日，星期三格列美脲較格列苯脲低血糖風(fēng)險更小隨機(jī)雙盲、平行對照、多中心的研究納入577例既往接受磺脲或飲食治療、但血糖控制不佳的T2DM隨機(jī)接受格列美脲或格列苯脲治療１年結(jié)果顯示，格列美脲與格列苯脲組的HbA1c分別降低0.85%和0.83%在德國進(jìn)行的一項(xiàng)為期4年的前瞻性、人群研究血糖數(shù)據(jù)來自德國一所大型3級醫(yī)院的30768例2型糖尿病患者嚴(yán)重低血糖：血糖<2.8mmol/L，需要靜脈注射葡萄糖或胰高血糖素HormMetabRes.1996;28(9):426-9DiabetesMetabResRev.2001;17(6):467-73.第24頁，共30頁，2023年，2月20日，星期三類別主要生理作用優(yōu)點(diǎn)缺點(diǎn)雙胍類↓肝葡萄糖產(chǎn)生應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)豐富無體重增加無低血糖可能↓心血管事件(UKPDS)胃腸道副作用(腹瀉,腹絞痛)乳酸性酸中毒(少見)維生素B12缺乏多種禁忌癥:CKD,酸中毒,缺氧,脫水等磺脲類↑胰島素分泌應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)豐富↓微血管事件(UKPDS)低血糖體重增加?減弱心肌缺血預(yù)適應(yīng)耐久性低格列奈類↑胰島素分泌↓餐后血糖波動給藥靈活低血糖體重增加?減弱心肌缺血預(yù)適應(yīng)頻繁用藥噻唑烷二酮↑胰島素敏感性無低血糖耐久性↑HDL-C↓甘油三酯(吡格列酮)?↓心血管事件(ProACTIVE吡格列酮)體重增加水腫/心衰骨折↑LDL-C(羅格列酮)?↑心肌梗塞(薈萃分析羅格列酮)?↑膀胱癌(吡格列酮)α-糖苷酶抑制劑延緩腸道碳水化合物的消化/吸收無低血糖↓餐后血糖波動?↓心血管事件(STOP-NIDDM)非全身HbA1c的療效一般不高胃腸道副作用(脹氣,腹瀉)頻繁用藥DPP-4抑制劑↑胰島素分泌(葡萄糖依賴)↓胰高糖素分泌(葡萄糖依賴)無低血糖耐受良好HbA1c的療效一般不高蕁麻疹/血管性水腫?胰腺炎GLP-1受體激動劑↑胰島素分泌(葡萄糖依賴)↓胰高糖素分泌(葡萄糖依賴)減緩胃排空↑飽腹感無低血糖減重?可能改善β細(xì)胞數(shù)量/功能?心血管保護(hù)作用胃腸道副作用(惡心/嘔吐)?急性胰腺炎動物中C細(xì)胞增生/甲狀腺髓質(zhì)腫瘤注射給藥需要培訓(xùn)2012ADA/EASD共識第25頁，共30頁，2023年，2月20日，星期三2型糖尿病胰島素治療與低血糖可顯著增加患者低血糖尤其是嚴(yán)重低血糖的發(fā)生風(fēng)險。與人胰島素相比，胰島素類似物可降低2型糖尿病患者低血糖風(fēng)險長效胰島素類似物的使用可降低2型糖尿病患者所有低血糖事件速效胰島素類似物可降低2型糖尿病患者夜間低血糖的發(fā)生與預(yù)混胰島素相比基礎(chǔ)-餐時的胰島素強(qiáng)化治療不增加低血糖風(fēng)險第26頁，共30頁，2023年，2月20日，星期三1型糖尿病胰島素治療與低血糖對于包括兒童、成人及妊娠期婦女在內(nèi)的1型糖尿病患者,均推薦采用基礎(chǔ)+餐時胰島素治療方案；以長效胰島素類似物作為基礎(chǔ)量,餐時推薦使用速效胰島素類似物，盡可能減少低血糖事件的發(fā)生；每日多次胰島素注射(MDIs)或持續(xù)胰島素輸注(CSII)的低血糖風(fēng)險,目前尚不明確。近期Meta分析顯示使用CSII的患者輕度、夜間、嚴(yán)重低血糖,與使用MDI患者相比,存在改善的趨勢,但無統(tǒng)計學(xué)意義。與人胰島素相比，胰島素類似物顯著降低低血糖風(fēng)險