糖尿病、肥胖、痛風(fēng)的營(yíng)養(yǎng)治療

糖尿病的營(yíng)養(yǎng)治療4/8/20231

糖尿病是一種遺傳因素和環(huán)境因素長(zhǎng)期共同作用導(dǎo)致的全身慢性代謝性疾病。由于體內(nèi)胰島素相對(duì)或絕對(duì)不足而引起糖、脂肪、蛋白質(zhì)代謝紊亂。臨床特征：“三多一少”。并發(fā)癥多。定義4/8/20232治療五大措施糖尿病教育病情監(jiān)測(cè)飲食治療運(yùn)動(dòng)治療藥物和胰島素4/8/20233飲食治療是基本治療措施輕型：不需服藥或少服藥中重型：減少用藥疾病恢復(fù),減輕胰島負(fù)擔(dān)維持患者生理及活動(dòng)需要營(yíng)養(yǎng)治療目的糾正代謝紊亂防止并發(fā)癥使維持正常體重保證兒童青少年正常發(fā)育血糖控制是降低慢性并發(fā)癥的關(guān)鍵營(yíng)養(yǎng)治療在糖尿病治療中起到關(guān)鍵作用降低并發(fā)癥的危險(xiǎn)度保持血糖穩(wěn)定良好的血糖控制4/8/20236控制餐后血糖的重要性調(diào)節(jié)餐后血糖在血糖控制中的重要性升高的餐后血糖使心血管疾病以及其并發(fā)癥的發(fā)生率升高2型糖尿病患者主要是餐后血糖的胰島素分泌下降，從而導(dǎo)致餐后血糖升高合理的飲食和必要的藥物可以幫助降低餐后高血糖的發(fā)生率4/8/20237餐后高血糖可導(dǎo)致代謝綜合癥高血糖和高胰島素血癥可以增加心血管疾病發(fā)生的危險(xiǎn)動(dòng)脈壓升高提高纖維原水平和VII因子心室肥大提高Pal－I及其抗體的活性降低高密度脂蛋白和組織血漿酶原水平4/8/20238營(yíng)養(yǎng)治療原則4/8/20239能量控制能量是首要原則根據(jù)病情、血糖、尿糖、年齡、性別、身高、體重、勞動(dòng)強(qiáng)度理想體重計(jì)算公式為：

理想體重(kg)=身高(cm)-105=[身高(cm)-100]×0.9根據(jù)BMI評(píng)價(jià)WHO的標(biāo)準(zhǔn)18.5－24.92000年亞太地區(qū)的標(biāo)準(zhǔn)：肥胖：BMI≧25正常范圍：18.5-232001年中國(guó)肥胖問題專家組≥24超重；≥28肥胖4/8/202311成年糖尿病每天能量供給(kcal/kg）

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體型極輕輕中重

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正常20～25

30

35

40

消瘦**30

3540

45～50

肥胖**

15

20～253035━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━

*老年人活動(dòng)量極少者規(guī)定每天每千克體重84kJ(20kcal)。

**消瘦為<正常體重20%;肥胖為>正常體重20%勞動(dòng)強(qiáng)度分級(jí)輕體力勞動(dòng)強(qiáng)度：辦公室職員、教師、售貨員、鐘表修理工；中等體力勞動(dòng)強(qiáng)度：學(xué)生、司機(jī)、電工、外科醫(yī)生；重體力勞動(dòng)強(qiáng)度：農(nóng)民、建筑工、搬運(yùn)工、伐木工、舞蹈演員4/8/202313

糖類

增加糖類：提高胰島素敏感性糖類數(shù)量：55～65%、250～350g糖類質(zhì)量血糖指數(shù)抗性淀粉食物纖維脂肪降低脂肪:防心腦血管并發(fā)癥脂肪:20%～30%;0.7～1.0g/kg/d脂肪質(zhì)量：限制S,增加P，P/S=1.5～2.5減少Tch，<300mg/d60%~70%的能量由碳水化合物和以單不飽和脂肪酸

(MUFAs)為主的脂肪共同提供;飽和脂肪酸提供的能量<10%如果低密度脂蛋白(LDL)>100mg/dL(2.6mmol/L)則<7%多不飽和脂肪酸提供的能量<10%目前ADA推薦標(biāo)準(zhǔn)4/8/202316MUFAs“好的”脂肪橄欖油,菜籽油和花生油,花生,山核桃,杏仁,腰果,橄欖,鱷梨,芝麻籽4/8/202317MUFAs的作用低CHO高M(jìn)UFA飲食可改善代謝控制:改善血糖反應(yīng)

降低胰島素需求量改善血脂水平總膽固醇和LDL

HDL

血漿甘油三酯

膽固醇/HDL比值

4/8/202318

蛋白質(zhì)負(fù)氮平衡,增加蛋白質(zhì)成人:1.0～1.5g/KG/d孕婦或乳母

:1.5～2.0g/KG/d兒童糖尿病:2.0～3.0g/KG/d腎功能不全:0.5～0.8g/KG/d質(zhì)量：動(dòng)物蛋白>33%,補(bǔ)豆類維生素

維生素B1:保護(hù)神經(jīng)系統(tǒng)維持生理代謝維生素A：防止視網(wǎng)膜病變維生素C：保護(hù)血管

礦物質(zhì)和微量元素

限鈉：防高血壓、冠心病、腎功不全增加鎂：防視網(wǎng)膜病變鈣的補(bǔ)充：防止骨質(zhì)疏松

三價(jià)鉻：葡萄糖耐量因子

胰島素輔助因子

鋅：參與胰島素合成酒精

代謝不需胰島素飲酒增加肝、心血管并發(fā)癥酒精：7Kcal/g餐次分配比例

常用餐次能量分配臨床體征早餐上午中餐下午晚餐睡前

不用藥病情穩(wěn)定者

204040

或者按333034

用胰島素病情穩(wěn)定

20

40

30

10

用胰島素病情多變者201020103010

或者按

2828

2816

膳食習(xí)慣、血糖尿糖升高、服用降糖藥、

注射胰島素的時(shí)間

糖尿病飲食分型分型體征碳水化合物(%)蛋白質(zhì)(%)脂肪(%)

A輕型糖尿病

601624B血糖尿糖均高

551827C合并高膽固醇

601822D合并高甘油三酯502030E合并腎功能不全

66826F合并高血壓

562618G合并多種并發(fā)癥

582418

食譜制訂程序總能量=以MJ(能量系數(shù))×體重確定生熱營(yíng)養(yǎng)素比例,重量餐次分配比例,計(jì)算每餐營(yíng)養(yǎng)素量配膳步驟：主食,蔬菜,葷菜、烹調(diào)油及調(diào)味品食物品種和數(shù)量,定出具體的食譜供廚師烹調(diào)舉例：體重80kg，身高170cm，60歲，輕體力勞動(dòng)，糖尿病，血糖尿糖均高

理想體重：170－105＝65kg。實(shí)際體重80kg，超理想體重23％，屬肥胖。能量供給量：65kg×20～25kcal＝1300～1625kcal。根據(jù)病人年齡將能量供給量定為1300kcal。計(jì)算三大營(yíng)養(yǎng)素供給量糖類55％，脂肪27％，蛋白質(zhì)18％。糖類：1300×55％÷4＝180g

脂肪：1300×27％÷9＝39g

蛋白質(zhì)：1300×18％÷4＝234g

餐次安排：按一日三餐，1/5，2/5，2/5

4/8/202326食譜內(nèi)容舉例

早餐牛奶250g，饅頭（面粉50g）,拌豆腐干25g午餐米飯（大米）75g，炒豆芽菜150g，瘦肉25g，菠菜湯100g，油10g晚餐瘦肉25g，白菜100g，煮面條（面粉75g），豆腐絲25g，拌芹菜150g，油5g。4/8/202327食品交換法將糖尿病病人常用

的食品分成6大類糖尿病食品交換法第一類富含碳水化合物的谷類第二類富含礦物質(zhì)、維生素和食物纖維的蔬菜類第三類富含礦物質(zhì)、維生素和果糖的水果類第四類富含蛋白質(zhì)的瘦肉類第五類含有蛋白質(zhì)、脂肪、和碳水化合物的豆乳類第六類提供脂肪的油脂類糖尿病飲食食物分配表

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總能量總谷類粳米蔬菜青菜瘦肉牛肉豆乳牛油脂豆油

kJ交換重量類重量類重量類奶類重量

(kcal)單位單位(g)單位

(g)單位

(g)單位

(g)單位(g)

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4184(1000)12615015002100222019

5021(1200)14.582001500210022201.513.5

5858(1400)16.592251500315022201.513.5

6694(1600)18.5102501500420022201.513.5

7531(1800)2112300150042002220218

8368(2000)23.51435015004.52252220218

9205(2200)25.51640015004.52252220218

10042(2400)2818450150052502220218

━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━肥胖癥營(yíng)養(yǎng)與飲食治療

指人體脂肪的過量?jī)?chǔ)存，表現(xiàn)為脂肪細(xì)胞增多和（或）細(xì)胞體積增大，即全身脂肪組織塊增大，與其他組織失去正常比例的一種狀態(tài)。常表現(xiàn)為體重超過了相應(yīng)身高所確定的標(biāo)準(zhǔn)值20％以上。

肥胖4/8/202331發(fā)病情況歐洲中年人肥胖率為15％～20％東歐有些國(guó)家婦女的肥胖率可高達(dá)40％～50％美國(guó)的體重超重率已達(dá)33.3％，肥胖率22％美籍非洲人和墨西哥人婦女的肥胖率則高達(dá)40％在某些發(fā)展中國(guó)家，如加勒比海地區(qū)、南美和東南亞肥胖病正急劇增多，而在澳大利亞土著居民中和波利尼西亞肥胖率高達(dá)80％。4/8/202332發(fā)病情況

中國(guó)衛(wèi)生部疾病控制司2004年報(bào)告我國(guó)成人超重率為22.8％，其中7.1％為肥胖者，估計(jì)人數(shù)分別為2億和6000多萬。大城市成人超重率與肥胖現(xiàn)患率分別高達(dá)30％和12.3％，兒童肥胖率已達(dá)8.1％。肥胖癥預(yù)防和控制已成為中國(guó)公共衛(wèi)生事業(yè)刻不容緩的任務(wù)。4/8/202333病因遺傳因素環(huán)境因素社會(huì)因素（家用電器、交通、便利設(shè)施）飲食因素（胚胎期，出生后）行為心理因素4/8/202334

危害

病死率

合并癥：糖尿病

高血壓

異常脂質(zhì)血癥

冠心病4/8/202335

診斷

在流行病學(xué)調(diào)查和一般臨床減肥中，建議采用BMI來估測(cè)人體肥胖程度，同時(shí)用腰圍或腰臀比等方法估測(cè)其體脂分布，必要時(shí)還輔以皮褶厚度法測(cè)量三頭肌、肩胛下等部位的皮下脂肪厚度。

4/8/202336BMI＝身高（kg）/[身高（m）]2

BMI18.5～25正常

BMI<18.5慢性營(yíng)養(yǎng)不良

≥25超重或肥胖體質(zhì)指數(shù)法BMI4/8/202337肥胖癥飲食營(yíng)養(yǎng)治療原則1.供給量<實(shí)際耗能,低能飲食,

熱能負(fù)平衡,體重恢復(fù)正常,

注意控制熱能攝入與消耗平衡２.熱能具體數(shù)據(jù)據(jù)情而定治療前日常飲食熱能老人與兒童３.控制熱能,循序漸進(jìn)逐步降低,適可而止,

忌猛降至最低安全水平。

4.增強(qiáng)體育鍛煉,特別青春期,防神經(jīng)性厭食。

5.限制飲食量,須營(yíng)養(yǎng)平衡。肥胖癥飲食治療.高蛋白高脂低糖類生酮型：痛風(fēng)癥、高脂血癥.高蛋白低脂低糖類.高糖類低蛋白低脂：水果、蔬菜、谷類、脫脂奶。不平衡低熱能飲食饑餓每日能量<200kcal2.7kg/w，體液，脂肪，蛋白質(zhì)4/8/202342極低能量膳200～800kcal較劇烈，適用于BMI>30的肥胖者。20kg，12~15w。需在監(jiān)護(hù)下進(jìn)行。4/8/202343均衡低熱能飲食.總熱能:每天>1100-1200Kcal成人輕度肥胖:0.5-1.0kg/m，每天負(fù)能250-1050KJ成人中度肥胖:0.5-1.0kg/w，每天負(fù)能2310-4620KJ

.蛋白質(zhì):25%，60g/d

食物特別動(dòng)力作用：

Pro30%,CHO5%-6%,Fat4%-5%.脂肪:20%.糖類:50%.纖維素：可溶性纖維素不可溶性纖維4/8/202345飲食習(xí)慣.餐次.時(shí)間.咀嚼時(shí)間.食物選擇:高能改為低能.飲食環(huán)境:減肥者一起進(jìn)食禁食食品:熱能高,營(yíng)養(yǎng)少.酒精:白酒、啤酒.飽和脂肪酸.簡(jiǎn)單糖

總結(jié)肥胖長(zhǎng)期熱能入超治療堅(jiān)持足夠時(shí)間持之以恒地改變?cè)猩睢嬍沉?xí)慣長(zhǎng)期控制熱能攝入和增加消耗徹底糾正熱能代謝入超治療要有耐心,不急于求成痛風(fēng)癥營(yíng)養(yǎng)與飲食治療定義

與遺傳有關(guān)的嘌呤代謝紊亂所引的疾病。4/8/202350病因嘌呤代謝紊亂,尿酸升高內(nèi)源性尿酸

:肝內(nèi)合成,

核蛋白分解核蛋白→核酸→嘌呤→尿酸外源性尿酸:高嘌呤食物4/8/202351

癥狀

..反復(fù)發(fā)作急性關(guān)節(jié)炎..痛風(fēng)石..關(guān)節(jié)強(qiáng)直或畸形..腎實(shí)質(zhì)損害..尿路結(jié)石..高尿酸血癥正常值157～420μmol/L

臨床分型..原發(fā)性痛風(fēng)..繼發(fā)性痛風(fēng)營(yíng)養(yǎng)治療目的..控制外源性嘌呤的攝入..促進(jìn)尿酸排泄..繼發(fā)痛風(fēng)對(duì)癥對(duì)因治療..控制住痛風(fēng)急性發(fā)作..阻止其病情加重和發(fā)展..逐步改善體內(nèi)嘌呤代謝..降低血尿酸,減少沉積,防并發(fā)癥

急性痛風(fēng)癥治療原則..限制嘌呤:正常600～1000mg

低嘌呤飲食<150mg/d..限制熱能:1500～1800kcal..適量蛋白質(zhì):40～65g/d

植物蛋白為主動(dòng)物蛋白用牛奶、雞蛋..限制脂肪:每天50g左右..足量維生素..多供給蔬菜水果,限鹽..多喝水:>2000ml/d,最好3000ml..