椎管內(nèi)麻醉需關(guān)注的一些問題

椎管內(nèi)麻醉需關(guān)注的一些問題第1頁，共38頁，2023年，2月20日，星期五椎管內(nèi)麻醉要關(guān)注的一些問題□局麻藥的心血管毒性□局麻藥的神經(jīng)毒性□短暫性神經(jīng)綜合征□延遲性骶神經(jīng)感覺障礙□馬尾神經(jīng)綜合征□脊髓圓椎損傷第2頁，共38頁，2023年，2月20日，星期五局麻藥的心血管毒性

--劑量依賴特性！

□神經(jīng)系統(tǒng)介導(dǎo)的心血管毒性

?抑制延髓孤束核，自主神經(jīng)反射

--竇性心動過緩、外周血管擴(kuò)張

□心臟介導(dǎo)的心血管毒性

?心肌抑制與電生理毒性

鈉離子通道、鉀離子通道(kp2)和L型鈣離子通道

?抑制線粒體的能量代謝（CAMP、ATP）椎管內(nèi)麻醉要關(guān)注的一些問題第3頁，共38頁，2023年，2月20日，星期五?出現(xiàn)心血管毒性反應(yīng)的血藥濃度為致驚厥所需血藥濃度的3倍。

?局麻藥引起心臟毒性所需的劑量大于CNS毒性的劑量，但心臟毒性的表現(xiàn)卻往往早于CNS癥狀。（有報道布比卡因的中樞神經(jīng)毒性和心血管系統(tǒng)毒性同時出現(xiàn)）椎管內(nèi)麻醉要關(guān)注的一些問題第4頁，共38頁，2023年，2月20日，星期五□實驗研究：

?心臟功能抑制*：

B：R：L=4:3:1

?心肌電生理毒性**：

B:R:L

=15:6.7:l

?單次心肌收縮效能抑制**：

B:L:R=2.1:1.2:1

*MorrisonSG,etal.AnesthAnalg2000;90:1308-1314**LefrantJ-Y,etal.AnesthAnalg2001;93:1598-1605椎管內(nèi)麻醉要關(guān)注的一些問題第5頁，共38頁，2023年，2月20日，星期五*GrobanL,etal.AnesthAnalg2001;92:37-43局麻藥致狗心跳停止后復(fù)蘇的實驗研究椎管內(nèi)麻醉要關(guān)注的一些問題第6頁，共38頁，2023年，2月20日，星期五椎管內(nèi)麻醉要關(guān)注的一些問題處理:

?細(xì)心的觀察(ECG,HR,BP)

?維護(hù)心血管功能多巴胺、麻黃素、阿托品、腎上腺素?補充容量?適度鎮(zhèn)靜第7頁，共38頁，2023年，2月20日，星期五

局麻藥的神經(jīng)系統(tǒng)毒性

□

中樞神經(jīng)毒性

?早期表現(xiàn)為頭暈?zāi)垦＃p度頭痛，聽力障礙，視力障礙（復(fù)視），耳鳴。?隨中毒程度加重，出現(xiàn)煩燥不安，定向力障礙，眼球震顫，語言不清。

?更嚴(yán)重者可出現(xiàn)嗜睡，肌肉抽搐，繼之發(fā)展為驚厥，呼吸抑制和衰竭椎管內(nèi)麻醉要關(guān)注的一些問題第8頁，共38頁，2023年，2月20日，星期五

1985-92(MayoClinic),n=25,697區(qū)域麻醉技術(shù)

總例數(shù)

驚厥例數(shù)驚厥比例(‰)骶部(僅成人) 1295 9 6.9

臂叢 7532 15 2.0-腋路 66208 1.2-肌間隙659 5 7.6-鎖骨上 253 2 7.9

硬膜外(用于手術(shù))16870 2 0.1

發(fā)現(xiàn):布比卡因是與驚厥發(fā)作相關(guān)性最高的局麻藥*BrownDLetal.AnesthAnalg1995;81:321-8椎管內(nèi)麻醉要關(guān)注的一些問題第9頁，共38頁，2023年，2月20日，星期五

□周圍神經(jīng)毒性

?與濃度相關(guān)；?與劑量相關(guān)；

?出現(xiàn)生理功能與臨床癥狀改變；

?伴有或不伴有神經(jīng)組織病理學(xué)改變；?脊髓、馬尾神經(jīng)、神經(jīng)根更易受損；椎管內(nèi)麻醉要關(guān)注的一些問題第10頁，共38頁，2023年，2月20日，星期五

脊神經(jīng)毒性:利多卡因=丁卡因>布比卡因>羅哌卡因

.椎管內(nèi)麻醉要關(guān)注的一些問題第11頁，共38頁，2023年，2月20日，星期五

局麻藥對淡水蝸牛離體培養(yǎng)神經(jīng)細(xì)胞的毒性作用研究:

丁卡因＞利多卡因＞布比卡因=羅哌卡因＞普魯卡因KasabaT,et,al.AnesthAnalg,2003,97:85-90.椎管內(nèi)麻醉要關(guān)注的一些問題第12頁，共38頁，2023年，2月20日，星期五

□局麻藥產(chǎn)生神經(jīng)毒性的可能機制

1.

局麻藥對脊神經(jīng)的直接損害

?破壞神經(jīng)纖維膜的磷脂和蛋白結(jié)構(gòu)；

?破壞細(xì)胞氧化磷酸化過程,促進(jìn)神經(jīng)元程序化死亡；

?脊髓脊索空泡形成,運動神經(jīng)元染色質(zhì)溶解破壞；KitaganaN,et,al.Anesthesiology,2004,100:962-967.椎管內(nèi)麻醉要關(guān)注的一些問題第13頁，共38頁，2023年，2月20日，星期五

2.神經(jīng)局部缺血和血-神經(jīng)屏障的破壞。3.使細(xì)胞內(nèi)鈣離子濃度增加,且升高的程度與局麻藥的神經(jīng)毒相一致。4.腦源性神經(jīng)營養(yǎng)因子(BDNF)缺乏,可能是神經(jīng)延遲損傷的作用機制。SaitoS,et,al.Anesthesiology,2001,95:726-733.椎管內(nèi)麻醉要關(guān)注的一些問題第14頁，共38頁，2023年，2月20日，星期五

短暫性神經(jīng)綜合征(Transientneurologicalsyndrome，TNS)

1993年,Schneider等人首先報道了四例術(shù)后經(jīng)歷了臂部和下肢隱痛和刺痛的病例。四例患者均以5%利多卡因行持續(xù)蛛網(wǎng)膜下腔麻醉。之后，TNS被文獻(xiàn)正式描述。SchneiderM,et，al.AnesthAnalg,1993,76:1154-1157.椎管內(nèi)麻醉要關(guān)注的一些問題第15頁，共38頁，2023年，2月20日，星期五

□TNS的特點?麻醉作用消失后數(shù)小時至24小時內(nèi)出現(xiàn)多見；?表現(xiàn)為臀部疼痛并且向雙下肢放散；?為燒灼樣痛、壓榨樣痛或者放射性痛；?疼痛程度不一，VAS評分為2～9；?一般在術(shù)后5天內(nèi)癥狀通常會自然消失；?神經(jīng)系統(tǒng)檢查,核磁共振均無異常；椎管內(nèi)麻醉要關(guān)注的一些問題第16頁，共38頁，2023年，2月20日，星期五

□TNS的發(fā)生率?術(shù)中采取截石位,TNS的發(fā)生率為30%～36%；?仰臥位為4-8%；?膝關(guān)節(jié)手術(shù)18-22%；?使用利多卡因麻醉高于其他麻醉藥椎管內(nèi)麻醉要關(guān)注的一些問題第17頁，共38頁，2023年，2月20日，星期五14項研究，meta分析：

1347例患者，發(fā)生TNS117例

?TNS發(fā)生率4.35%（95%可信區(qū)間：1.98%～9.54%）

?利多卡因出現(xiàn)的風(fēng)險是布比卡因等藥的7倍DusankaZaric,MD.etal..AnesthAnalg2005;100:1811-6椎管內(nèi)麻醉要關(guān)注的一些問題第18頁，共38頁，2023年，2月20日，星期五

□TNS的原因分析?局麻藥脊神經(jīng)毒性,特別是利多卡因；?腰麻可刺激神經(jīng)根而引起的神經(jīng)根炎；?神經(jīng)缺血；?穿刺損傷；?手術(shù)體位導(dǎo)致坐骨神經(jīng)過度牽拉；

椎管內(nèi)麻醉要關(guān)注的一些問題第19頁，共38頁，2023年，2月20日，星期五?肌肉痙攣和肌筋膜扳擊點形成；?穿刺針尖位置,加入葡萄糖使局麻藥的分布不勻或再次分布；?患者早期活動。椎管內(nèi)麻醉要關(guān)注的一些問題第20頁，共38頁，2023年，2月20日，星期五□TNS的治療

?一般無需特殊處理；?可用非甾體類抗炎藥；

?溫?zé)岱螅?適當(dāng)調(diào)整體位等對癥處理。椎管內(nèi)麻醉要關(guān)注的一些問題第21頁，共38頁，2023年，2月20日，星期五延遲性骶神經(jīng)感覺障礙

?主要表現(xiàn)為會陰部感覺異常；

?病程可能遷延，恢復(fù)時間可能較長；

?即使常規(guī)劑量的局麻藥也會出現(xiàn)；

?發(fā)病率高于CES。

椎管內(nèi)麻醉要關(guān)注的一些問題第22頁，共38頁，2023年，2月20日，星期五□預(yù)防

?采用最低有效濃度局麻藥；

?避免使用縮血管藥；

?手術(shù)取截石位者應(yīng)避免使用利多卡因；

?脊麻失敗避免再行穿刺；?腰-硬聯(lián)合麻醉時，硬外應(yīng)常規(guī)試驗劑。椎管內(nèi)麻醉要關(guān)注的一些問題第23頁，共38頁，2023年，2月20日，星期五□治療

?神經(jīng)營養(yǎng)藥（B族維生素）；?糖皮質(zhì)激素；?消炎鎮(zhèn)痛藥（NSAIDs）；?三環(huán)抗抑郁藥；椎管內(nèi)麻醉要關(guān)注的一些問題第24頁，共38頁，2023年，2月20日，星期五■馬尾神經(jīng)綜合征（Caudaequinasyndrome,CES）

1991年Rigler首先報告了4例連續(xù)脊麻后出現(xiàn)的馬尾神經(jīng)綜合征

1例是用20G

硬膜外導(dǎo)管行連續(xù)脊麻，其它3

例是用28G

連續(xù)脊麻用導(dǎo)管。4

例患者都因感覺阻滯區(qū)域局限,為擴(kuò)大阻區(qū)域而追加了局麻藥(利多卡因或丁卡因)RiglerML,.AnesthAnalg,1991,72:275-281.椎管內(nèi)麻醉要關(guān)注的一些問題第25頁，共38頁，2023年，2月20日，星期五□CES的臨床表現(xiàn)

?

感覺障礙：表現(xiàn)為雙下肢及會陰部麻木、減弱或消失

?括約功能障礙：表現(xiàn)為排尿排便乏力、尿潴留、大小便失禁，男性還可出現(xiàn)陽萎。

?

下肢肌力減退,運動障礙。椎管內(nèi)麻醉要關(guān)注的一些問題第26頁，共38頁，2023年，2月20日，星期五□CES的原因分析

?

局麻藥的毒性

利多卡因，高濃度局麻藥，血管收縮劑，

?

穿刺損傷馬尾神經(jīng)

?

硬膜外血腫

?存在骨科因素：椎管狹窄：骨性狹窄，椎間盤突出/脫出?脊髓動脈缺血椎管內(nèi)麻醉要關(guān)注的一些問題第27頁，共38頁，2023年，2月20日，星期五□CES的預(yù)防措施?避免高濃度局麻藥行腰麻；?避免硬外針誤穿蛛網(wǎng)膜下腔，減少損傷；?穿刺點寧選L3-4，不選L2-3；絕不允許選L1-2?單次腰麻效果不確切，避免再次行腰麻；?腰麻注藥不宜過慢，15-30′為佳；?使用7.5%以下葡萄糖配麻醉藥；?凝血功能異常禁忌硬外和腰麻。椎管內(nèi)麻醉要關(guān)注的一些問題第28頁，共38頁，2023年，2月20日，星期五□CES的治療

?局麻藥的毒性引起無特效治療方法；

?神經(jīng)營養(yǎng)藥：B族維生素（B1、B6、B12）

維樂生（三維B片）：

1-2#tid1-2周彌可保（甲鈷胺）：

500ugtid1-2周

500ugimqd1-2周椎管內(nèi)麻醉要關(guān)注的一些問題第29頁，共38頁，2023年，2月20日，星期五椎管內(nèi)麻醉要關(guān)注的一些問題?外源性神經(jīng)生長因子：蘇肽生（注射用鼠神經(jīng)生長因子）：30ugimqd4周一療程?神經(jīng)節(jié)苷脂：神經(jīng)節(jié)苷脂鈉注射液開始：100mgivgtt

2-3周維持：20mgim4-6周

第30頁，共38頁，2023年，2月20日，星期五椎管內(nèi)麻醉要關(guān)注的一些問題?糖皮質(zhì)激素；?高壓氧治療；?物理治療；?中藥輔助治療：當(dāng)歸，桃仁，紅花，丹參?手術(shù)減壓。

電生理檢查（肌電圖、誘發(fā)電位）

第31頁，共38頁，2023年，2月20日，星期五脊髓圓椎損傷椎管內(nèi)麻醉要關(guān)注的一些問題第32頁，共38頁，2023年，2月20日，星期五□臨床表現(xiàn):