變應(yīng)性鼻炎及其對(duì)哮喘的影響課件

變應(yīng)性鼻炎及其對(duì)哮喘的影響變應(yīng)性鼻炎與哮喘的相關(guān)性變應(yīng)性鼻炎的定義和分類變應(yīng)性鼻炎的診斷白三烯調(diào)節(jié)劑在哮喘及哮喘合并變應(yīng)性鼻炎中的應(yīng)用變應(yīng)性鼻炎的治療變應(yīng)性鼻炎的定義和分類變應(yīng)性鼻炎的分類中至重度以下1項(xiàng)或多項(xiàng)睡眠受到影響影響日?；顒?dòng)、運(yùn)動(dòng)、娛樂工作和學(xué)習(xí)無法正?；辛钊藷赖陌Y狀持續(xù)性

≥4天/周且≥4周輕度睡眠正常不影響日?；顒?dòng)、運(yùn)動(dòng)、娛樂工作和學(xué)習(xí)正常有癥狀但未達(dá)到令人煩惱程度間歇性

<4天/周或<4周AllergicRhinitisanditsImpactonAsthma(ARIA)2008.Allergy2008;63(Suppl86)變應(yīng)性鼻炎的診斷變應(yīng)性鼻炎的診斷變應(yīng)性鼻炎的診斷建立在典型的過敏史和診斷試驗(yàn)相一致的基礎(chǔ)上典型的癥狀包括：流涕、打噴嚏、鼻塞和鼻癢眼部癥狀（如眼癢、流淚）常見，特別是對(duì)室外變應(yīng)原過敏的患者診斷試驗(yàn)證實(shí)皮膚或血液中存在變應(yīng)原特異性IgE檢測(cè)總的IgE對(duì)變應(yīng)性鼻炎無幫助變應(yīng)性鼻炎的診斷流程水樣鼻涕和打噴嚏患者有變應(yīng)性鼻炎的可能是否患者不太可能有變應(yīng)性鼻炎鼻塞每年的同一時(shí)間出現(xiàn)癥狀雙側(cè)眼部癥狀：?

癢±

流淚±充血鼻涕倒流鼻涕有色和/或面部疼痛懷疑慢性鼻竇炎患者可能有變應(yīng)性鼻炎患者有變應(yīng)性鼻炎的可能性非常大⊕⊕⊕⊕⊕采用皮膚試驗(yàn)和/或血清特異性IgE確診變應(yīng)性鼻炎耳鼻喉科檢查和CT掃描確診鼻竇炎AllergicRhinitisanditsImpactonAsthma(ARIA)2008.Allergy2008;63(Suppl86)變應(yīng)性鼻炎的綜合治療避免接觸過敏原應(yīng)盡可能做到藥物治療安全有效易行免疫治療有效?？漆t(yī)生的處方可能會(huì)改變疾病的自然病程患者教育常規(guī)要求費(fèi)用AllergicRhinitisanditsImpactonAsthma(ARIA)2008.Allergy2008;63(Suppl86)變應(yīng)性鼻炎的治療藥物第二代口服或鼻用H1抗組胺藥：用于成人和兒童變應(yīng)性鼻炎的治療鼻用糖皮質(zhì)激素：用于成人和兒童變應(yīng)性鼻炎的治療，是治療變應(yīng)性鼻炎最有效的藥物外用色甘酸類藥物：用于變應(yīng)性鼻炎的治療，但療效一般。孟魯司特：用于2歲以上季節(jié)性變應(yīng)性鼻炎的治療鼻用異丙托溴銨：用于變應(yīng)性鼻炎相關(guān)的流涕治療鼻用減充血?jiǎng)嚎啥唐谟糜谥囟缺侨幕颊?，一般不超過10天口服減充血?jiǎng)ɑ蚺c口服H1抗組胺藥聯(lián)合）：可用于成人變應(yīng)性鼻炎的治療，但副作用常見變應(yīng)性鼻炎治療的證據(jù)強(qiáng)度干預(yù)措施季節(jié)性變應(yīng)性鼻炎常年性變應(yīng)性鼻炎成人兒童成人兒童口服抗組胺藥AAAA鼻用抗組胺藥AAAA鼻用糖皮質(zhì)激素AAAA鼻用色甘酸類AAAB鼻用減充血?jiǎng)〤CCC口服減充血?jiǎng)〢白三烯調(diào)節(jié)劑AA

(>2歲)皮下SITAAAA舌下SITAAAA抗IgEAA(>12歲)AA(>12歲)避免接觸變應(yīng)原DDDDSIT：變應(yīng)原特異性免疫治療AllergicRhinitisanditsImpactonAsthma(ARIA)2008.Allergy2008;63(Suppl86)診斷為變應(yīng)性鼻炎進(jìn)行哮喘相關(guān)檢查，特別是對(duì)重度和/或持續(xù)性鼻炎患者癥狀間歇癥狀持續(xù)變應(yīng)性鼻炎的治療流程輕度無優(yōu)先順序口服H1抗組胺藥或鼻用H1抗組胺藥和/或減充血?jiǎng)┗騆TRA中至重度輕度無優(yōu)先順序口服H1抗組胺藥或鼻用H1抗組胺藥和/或減充血?jiǎng)┗虮怯肅S或LTRA（或色甘酸類）如治療失敗：治療升級(jí)如癥狀改善：繼續(xù)治療1個(gè)月對(duì)于持續(xù)性鼻炎患者2~4周后應(yīng)進(jìn)行再次評(píng)估

中至重度

按優(yōu)先順序鼻用CSH1抗組胺藥或LTRA2~4周后進(jìn)行再次評(píng)估改善失敗治療降級(jí)且維持治療1個(gè)月以上評(píng)估診斷評(píng)估依從性排除感染或其他因素加用或增加鼻用CS劑量有鼻涕，加用異丙托溴銨有鼻塞，加用減充血?jiǎng)┗蚩诜﨏S（短期應(yīng)用）治療失敗至?？崎T診避免接觸變應(yīng)原和刺激因素可能有益考慮特異性免疫治療CS：糖皮質(zhì)激素LTRA：白三烯調(diào)節(jié)劑ARIA2008.Allergy2008;63(Suppl86)治療選擇

口服或鼻用H1抗組胺藥和/或減充血?jiǎng)┗虬兹┱{(diào)節(jié)劑輕度間歇性鼻炎AllergicRhinitisanditsImpactonAsthma(ARIA)2008.Allergy2008;63(Suppl86)中至重度持續(xù)性鼻炎階梯式方法

鼻用CS治療H1抗組胺藥或白三烯調(diào)節(jié)劑加用鼻用CS或增加鼻用CS劑量有鼻塞，加用減充血?jiǎng)┗蚩诜﨏S有鼻涕，加用異丙托溴銨2~4周后再次評(píng)估，若仍有癥狀，則進(jìn)行診斷和依從性的再評(píng)估，并排除感染或其他原因AllergicRhinitisanditsImpactonAsthma(ARIA)2008.Allergy2008;63(Suppl86)變應(yīng)性鼻炎的治療小結(jié)

輕度間歇性輕度持續(xù)性中至重度間歇性避免接觸變應(yīng)原和刺激因素免疫治療鼻用減充血?jiǎng)?<10天)或口服減充血?jiǎng)┥仕犷惐怯锰瞧べ|(zhì)激素口服或鼻用H1抗組胺藥白三烯調(diào)節(jié)劑中至重度持續(xù)性AllergicRhinitisanditsImpactonAsthma(ARIA)2008.Allergy2008;63(Suppl86)變應(yīng)性鼻炎與哮喘的相關(guān)性絕大多數(shù)哮喘患者有鼻炎鼻炎患者中哮喘的患病率增加，特別是在持續(xù)性鼻炎和/或中至重度鼻炎患者中變應(yīng)性與鼻炎和哮喘相關(guān)職業(yè)因素可導(dǎo)致鼻炎和哮喘變應(yīng)性和非變應(yīng)性鼻炎是哮喘的危險(xiǎn)因素鼻炎與非特異性支氣管高反應(yīng)性相關(guān)鼻炎與哮喘并存對(duì)哮喘控制可以產(chǎn)生不利影響流行病學(xué)變應(yīng)性鼻炎與哮喘的相關(guān)性多數(shù)哮喘患者伴有變應(yīng)性鼻炎約80%的哮喘患者伴有變應(yīng)性鼻炎變應(yīng)性鼻炎與哮喘的相關(guān)性單純哮喘單純變應(yīng)性鼻炎變應(yīng)性鼻炎

+

哮喘BousquetJetal.JAllergyClinImmunol2001;108(Suppl5):S147-S334..鼻炎與哮喘是一個(gè)綜合征

在呼吸道2個(gè)部分的表現(xiàn)鼻炎和哮喘的嚴(yán)重度同步增加上呼吸道疾病的嚴(yán)重度下呼吸道疾病的嚴(yán)重度鼻炎鼻竇炎哮喘總的綜合征嚴(yán)重度變應(yīng)性鼻炎與哮喘的相關(guān)性AllergicRhinitisanditsImpactonAsthma(ARIA)2008.Allergy2008;63(Suppl86)變應(yīng)性鼻炎使哮喘患者的

住院治療風(fēng)險(xiǎn)增高50%0.80.70.60.50.40.30.20.10每年住院患者,%0.76哮喘合并變應(yīng)性鼻炎患者(n=4,611)0.45哮喘患者(n=22,692)P<0.006變應(yīng)性鼻炎與哮喘的相關(guān)性PriceDetal.ClinExpAllergy2005;35:282–287.變應(yīng)原經(jīng)鼻激發(fā)增加氣道高反應(yīng)性aPC20值越低表明氣道反應(yīng)性越高CorrenJetal.JAllergyClinImmunol1992;89:611–618.變應(yīng)性鼻炎與哮喘的相關(guān)性基線值210PC20幾何均值

（乙酰甲膽堿,

mg/mL）安慰劑(n=5)

變應(yīng)原(n=5)激發(fā)后0.5h激發(fā)后4.5hP=0.011P=0.0009PC20a較基線值的改變變應(yīng)性鼻炎與哮喘有相似的炎癥過程嗜酸粒細(xì)胞浸潤變應(yīng)性鼻炎哮喘鼻粘膜氣道粘膜Eos=嗜酸粒細(xì)胞；neut=中性粒細(xì)胞；MC=肥大細(xì)胞；Ly=淋巴細(xì)胞；MP=巨噬細(xì)胞BousquetJetal.JAllergyClinImmunol2001;108(Suppl5):S147-S334.組織病理學(xué)顯示嗜酸粒細(xì)胞浸潤支氣管粘膜BousquetJetal.NEnglJMed1990;323:1033-9.ChanezPetal.AmJRespirCritCareMed1999;159:588-595.鼻腔粘膜變應(yīng)性鼻炎與哮喘的相關(guān)性哮喘和鼻炎患者鼻部和支氣管炎癥的異同鼻部粘膜（鼻炎/哮喘）支氣管粘膜（哮喘）上皮脫落不一定，通常極少常見，特別是重度疾病化生有時(shí)候非常罕見基底膜IV型膠原正常正常III和V型膠原，纖維蛋白可能發(fā)生假性增厚，但有限假性增厚非常多見粘膜下嗜酸粒細(xì)胞常存在常存在CD4+T細(xì)胞通常增加通常增加CD8+T細(xì)胞數(shù)量少數(shù)量少彈性蛋白酶+細(xì)胞有時(shí)候數(shù)量增加通常數(shù)量少CD68+細(xì)胞有時(shí)候數(shù)量增加數(shù)量常增加膠原沉積可能有多見但不廣泛成纖維細(xì)胞數(shù)量可能增加數(shù)量增加肌成纖維細(xì)胞？存在平滑肌無（除了血管周圍）增生和化生變應(yīng)性鼻炎與哮喘的相關(guān)性AllergicRhinitisanditsImpactonAsthma(ARIA)2008.Allergy2008;63(Suppl86)相互作用機(jī)制變應(yīng)原鼻呼吸口呼吸吸入神經(jīng)反射淋巴結(jié)循環(huán)骨髓消化變應(yīng)性鼻炎與哮喘的相關(guān)性炎癥刺激因子作用于鼻部或支氣管粘膜

導(dǎo)致全身性反應(yīng)AllergicRhinitisanditsImpactonAsthma(ARIA)2008.Allergy2008;63(Suppl86)變應(yīng)性鼻炎和哮喘對(duì)生活質(zhì)量的影響P<0.001P<0.001P<0.001P<0.0010102030405060平均評(píng)分體力狀況精神狀況變應(yīng)性鼻炎(N=297)對(duì)照(N=448)哮喘+變應(yīng)性鼻炎(N=76)LeynaertBetal.AmJRespirCritCareMed2000;162:1391-1396.變應(yīng)性鼻炎與哮喘的相關(guān)性患者不知道是否有哮喘患者被診斷為哮喘如果任何一個(gè)問題的回答是“是”，那么患者可能有哮喘如果任何一個(gè)問題的回答是“是”，那么患者的哮喘未控制建議患者去看醫(yī)生變應(yīng)性鼻炎合并哮喘的診斷變應(yīng)性鼻炎與哮喘的相關(guān)性4個(gè)簡單問題：你有過喘息或反復(fù)發(fā)生喘息嗎？你有令人討厭的咳嗽，特別是晚上嗎？你有運(yùn)動(dòng)后咳嗽或喘息嗎？你有胸部緊縮感嗎？

以下1項(xiàng)或多項(xiàng)：你有因哮喘癥狀導(dǎo)致睡眠障礙嗎？白天你有哮喘癥狀嗎？哮喘影響你的日?；顒?dòng)（如做家務(wù)、工作或?qū)W習(xí)）嗎？你需要每天使用吸入性緩解藥物超過1次嗎？

AllergicRhinitisanditsImpactonAsthma(ARIA)2008.Allergy2008;63(Suppl86)應(yīng)同時(shí)治療變應(yīng)性鼻炎和哮喘口服H1抗組胺藥不推薦單獨(dú)使用鼻用糖皮質(zhì)激素在減少哮喘急性發(fā)作和住院率方面可能有效孟魯司特是治療2歲以上變應(yīng)性鼻炎合并哮喘有效的藥物皮下免疫治療用于成人哮喘合并變應(yīng)性鼻炎，但存在副作用抗IgE單克隆抗體對(duì)變應(yīng)性鼻炎和哮喘均有效變應(yīng)性鼻炎合并哮喘的治療方法變應(yīng)性鼻炎與哮喘的相關(guān)性小結(jié)變應(yīng)性鼻炎與哮喘是一種炎癥性疾病，在流行病學(xué)、病理生理學(xué)和治療方法上存在相關(guān)性，在臨床上被稱為“同一氣道疾病”變應(yīng)性鼻炎增加哮喘患者的癥狀、治療和就診的需求，不利于哮喘控制持續(xù)性變應(yīng)性鼻炎患者應(yīng)接受哮喘的評(píng)估；哮喘患者應(yīng)接受變應(yīng)性鼻炎的評(píng)估ARIA推薦對(duì)變應(yīng)性鼻炎和哮喘進(jìn)行同時(shí)治療白三烯調(diào)節(jié)劑在哮喘及哮喘合并變應(yīng)性鼻炎中的應(yīng)用白三烯調(diào)節(jié)劑在哮喘及哮喘合并

變應(yīng)性鼻炎中的應(yīng)用白三烯調(diào)節(jié)劑在哮喘治療中的地位白三烯調(diào)節(jié)劑在哮喘合并變應(yīng)性鼻炎中的作用Kraftetal.Chest2006;130;1726-32.FEV1自基線的改變（L）P=0.008孟魯司特治療組FEV1平均提高160ml-0.1-0.0500.050.10.150.2安慰劑孟魯司特第2級(jí)

白三烯調(diào)節(jié)劑單一治療可使

輕到中度哮喘患者達(dá)到哮喘控制第2級(jí)

白三烯調(diào)節(jié)劑單一給藥可有效控制運(yùn)動(dòng)誘發(fā)哮喘

2小時(shí)即顯效且持續(xù)至24小時(shí)PearlmanDSetal.AnnAllergyAsthmaImmunol2006;97(1):98-104.孟魯司特10mg安慰劑51.6%保護(hù)47.8%保護(hù)50.6%保護(hù)單一給藥后的時(shí)間（h）療效增加FEV1下降最大百分比（LS-平均值±標(biāo)準(zhǔn)誤）第3級(jí)

低劑量ICS不能控制的患者

白三烯調(diào)節(jié)劑+ICS與加倍劑量ICS一樣有效控制哮喘440430420410400390380PEF=呼氣峰流速a

給予研究藥物前的平均測(cè)量值PriceDBetal.Thorax2003;58:211–216.清晨PEF（L/min）a–141484隨機(jī)分組后天數(shù)–7072128354256637077孟魯司特10mg+布地奈德800μg(n=448)布地奈德1600μg(n=441)

ICS＋LABA孟魯司特＋I(xiàn)CS＋LABAcP<0.001DupontLetal.CurrMedResOpin2005;21:863–869.第4級(jí)

ICS+LABA不能控制的患者

白三烯調(diào)節(jié)劑與ICS+LABA聯(lián)用能更好地控制哮喘夜間覺醒覺醒時(shí)癥狀日?；顒?dòng)受限呼吸急促喘息緊急使用SABA癥狀評(píng)分均值（0-6量表）a

患者應(yīng)用鼻用激素、抗組胺藥或其他鼻炎治療藥物PriceDBetal.Allergy2006;61:737–742.04812P=0.017周孟魯司特10mg+布地奈德800μg(n=33)a布地奈德1600μg(n=23)a6040200–20清晨PEF自基線的改變（L/min）哮喘合并變應(yīng)性鼻炎的患者

白三烯調(diào)節(jié)劑與ICS聯(lián)用控